Robert-Koch-Krankenhaus Clausthal- Zellerfeld

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für Robert-Koch-Krankenhaus Clausthal- Zellerfeld für das Berichtsjahr 2006 IK: Datum:

2 Einleitung Einleitung Photo Nationalpark Die ASKLEPIOS Harzkliniken GmbH unterhält drei örtlich nahe beieinander liegende Krankenhäuser der Grund - und Regelversorgung und verfügt insgesamt über 467 in den Krankenhausplan aufgenommene Betten. Das Dr.-Herbert-Nieper-Krankenhaus in Goslar stellt als Akuthaus der Region 333 Bettplätze, das Fritz-König-Stift in Bad Harzburg verfügt über 90 Betten und das Robert-Koch-Krankenhaus in Clausthal- Zellerfeld sichert mit 42 Betten die Grundversorgung im Oberharz. Photo Robert - Koch - KH Das Dr. Herbert-Nieper-Krankenhaus Goslar bietet standortübergreifend mit dem Fritz-König-Stift in Bad Harzburg und dem Robert-Koch- Krankenhaus in Clausthal-Zellefeld ein Zentrum für Innere Medizin mit den Behandlungsschwerpunkten Kardiologie, Rheumatologie, Angiologie, Pulmologie, Diabetologie, Gastroenterologie sowie der Onkologie und Hämatologie. Photo Aussenbereich Neben der Sicherstellung der Notfall und Basisversorgung des Oberharzes werden in der Chirurgie im Robert-Koch-Krankenhaus überregionale Schwerpunkte angeboten, bspw. die Behandlung des Venensystems (Phlebologie) alle modernen minimalinvasiven endovaskulären Therapieverfahren bei Arterienverkalkungen und Schlagadererweiterungen sowie die interdisziplinären Therapie des diabetischen Fußsyndroms. Alle großen Bauch - und Gefäßchirurgischen Eingriffe werden bei Patienten in enger Kooperation mit der Allgemein Chirurgie des Dr. Herbert-Nieper- Krankenhauses in Goslar durchgeführt. Neben der medizinisch-technischen Betreuung wird dabei der persönlichen Zuwendung großes Gewicht beigemessen. Der Patient wird mit all seinen Sorgen und Ängsten kooperativ in das Behandlungskonzept einbezogen, um durch seine aktive Mitwirkung den optimalen Behandlungserfolg zu erzielen. Im Anschluss an die stationäre Behandlung bieten wir unseren Patienten ein umfangreiches Nachsorgekonzept an. Die Ambulanten Dienste der ASKLEPIOS Harzkliniken GmbH (zertifiziert nach der DIN EN ISO 9001:2000) sowie die ambulanten Pflegedienste und Einrichtungen in unserer Stadt versorgen unsere Patienten in den eigenen vier Wänden. Das Angebot umfasst zusätzlich soziale Beratung, Stoma - und Inkontinenzberatung sowie Essen auf Rädern.

3 Besteht nach dem Krankenhausaufenthalt noch ein erheblicher Pflegebedarf (Pflegeeinstufung) besteht die Möglichkeit als Gast in unserer Kurzzeitpflegeeinrichtung der ASKLEPIOS Harzkliniken GmbH in Goslar zu verbleiben. Mit der Sicherheit der Klinik im Hintergrund möchten wir unseren Patienten den Übergang in die häusliche Umgebung erleichtern und ermöglichen. Als akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Göttingen versorgen wir unsere Patientinnen und Patienten auf medizinisch hohem Niveau. In den ASKLEPIOS Harzkliniken GmbH gewährleisten wir angehenden Ärzten eine praxisnahe Ausbildung. Da wir wissen, dass unsere Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter unsere wichtigste Ressource sind, sorgen wir nicht nur für gut ausgestattete Arbeitsplätze sondern auch für ein umfangreiches Fortbildungsangebot in unserem einrichtungsinternen Bildungszentrum. Ziel unserer Arbeit ist es Vertrauen sichtbar zu machen und im Interesse unserer Patienten eine kontinuierliche Verbesserung der Behandlungsergebnisse zu erreichen. Dazu gehört eine ständige Qualitätsverbesserung im personellen medizinisch - technischen Bereich genauso wie die weitere Steigerung des Unterbringungsstandards. Gleichzeitig möchten wir unseren Patienten den Klinikaufenthalt durch ein freundliches Klima so angenehm wie möglich gestalten um auch auf diesem Wege den Genesungsprozess zu fördern. Mit der Verlängerung des Gütesiegels der KTQ (Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen) haben wir, die ASKLEPIOS Harzkliniken GmbH, erneut unsere Qualitätsorientierung unter Beweis gestellt. Dies wollen wir auch in Zukunft tun.

4 Inhaltsverzeichnis Einleitung A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) A-4 Name und Art des Krankenhausträgers A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V (Stichtag des Berichtsjahres) A-13 Fallzahlen des Krankenhauses B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1 Innere Medizin B-1.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-1.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-1.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-1.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD B-1.7 Prozeduren nach OPS B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-1.11 Apparative Ausstattung B-1.12 Personelle Ausstattung B Ärzte B Pflegepersonal B Spezielles therapeutisches Personal B-2 Allgemeine Chirurgie B-2.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-2.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-2.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-2.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-2.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-2.6 Hauptdiagnosen nach ICD B-2.7 Prozeduren nach OPS B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-2.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-2.11 Apparative Ausstattung B-2.12 Personelle Ausstattung B Ärzte

5 B Pflegepersonal B Spezielles therapeutisches Personal C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate C-1.2 Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem BQS-Verfahren C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements

6 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Name: Robert-Koch-Krankenhaus Clausthal-Zellerfeld Straße: Windmühlenstraße 1 PLZ / Ort: Clausthal-Zellerfeld Telefon: / Telefax: / clausthal-zellerfeld@asklepios.com Internet: A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses Institutionskennzeichen: A-3 Standort(nummer) Standortnummer: 00 00: Dies ist der einzige Standort zu diesem Institutionskennzeichen. A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Träger: Art: Internetadresse: Asklepios Kliniken GmbH privat A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Lehrkrankenhaus: Universität: ja Georg-August-Universität Göttingen A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Organigramm Harzkliniken und Robert-Koch-Krankenhaus A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Verpflichtung besteht: nein A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses Das Leistungsspektrum für die Klinik ist unter A9 dargestellt. A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot MP04 Atemgymnastik MP07 Beratung / Betreuung durch Sozialarbeiter MP08 Berufsberatung / Rehabilitationsberatung MP12 Bobath-Therapie MP14 Diät- und Ernährungsberatung MP15 Entlassungsmanagement MP17 Fallmanagement / Case Management / Primary Nursing / Bezugspflege

7 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot MP21 Kinästhetik MP22 Kontinenztraining / Inkontinenzberatung MP24 Lymphdrainage MP25 Massage MP31 Physikalische Therapie MP32 Physiotherapie / Krankengymnastik MP37 Schmerztherapie / -management MP45 Stomatherapie und -beratung MP48 Wärme- u. Kälteanwendungen MP51 Wundmanagement MP52 Zusammenarbeit mit / Kontakt zu Selbsthilfegruppen Wundmanagement Die Haut umgibt uns wie ein schützender Mantel aber von aufgeschlagenen Knien im Kindesalter bis zum schlecht heilenden Druckgeschwür im Alter begleiten uns Wunden ein Leben lang. Das Krankheitsbild des diabetischen Fußes ist eines der vernachlässigten Folgeprobleme, die bei langjährigem Diabetes mellitus entstehen. Gerade diese Vernachlässigung kostet viele Menschen buchstäblich den Fuß, weil zu häufig und zu schnell amputiert wird. Am Anfang eines Ulcus cruris venosum, oft einfach Ulcus cruris oder "offenes Bein genannt, steht eine Venenschwäche. Viele Menschen, nahezu 10 Prozent, haben auch einen Defekt an den Venenklappen. Werden Kapillaren zerstört, so kann das Gewebe nicht mehr ausreichend mit Sauerstoff und Nährstoffen versorgt werden. Hautzellen und Gewebezellen sterben ab und es kommt zu einer dauerhaften Stoffwechselstörung. Das zeigt sich äußerlich durch eine bräunliche Verfärbung der Haut. Ist die Veränderung erst einmal so weit fortgeschritten, kann schon eine kleine Verletzung zu einem Beingeschwür, einem Ulcus cruris führen. Das liegt daran, dass eine Wunde, auch wenn sie klein ist, nicht mehr zuheilen kann. Viele chronische Wunden sind infiziert und heilen schlecht. Bakterien, Viren und Pilze fühlen sich in Wunden so richtig wohl. Und auch sonst kann eine Menge schief gehen... Was können wir für Sie tun? Ganzheitliche Beratung von Patientinnen und Patienten, ihren Angehörigen und Pflegekräften auch in häuslicher Umgebung. Enge Kooperation mit allen Behandelnden durch theoretische und praktische Anleitung für Patientinnen und Patienten, deren Angehörige und Pflegepersonal aus ambulanten, teilstationären und vollstationären Einrichtungen. Sicherheit für Sie durch Wundversorgung auf der Grundlage wissenschaftlicher Erkenntnisse. Unser Anliegen ist die kontinuierliche Behandlung Ihrer Wunde, damit aus der Lücke eine Brücke entsteht. Nahtloser Übergang von der stationären zur ambulanten Behandlung durch unsere Wundsprechstunde. Durchweg kompetente Ansprechpartner haben Sie in uns - auch nach Ihrem Klinikaufenthalt.

8 A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot SA01 Räumlichkeiten: Aufenthaltsräume SA06 Räumlichkeiten: Rollstuhlgerechte Nasszellen SA08 Räumlichkeiten: Teeküche für Patienten SA10 Räumlichkeiten: Zwei-Bett-Zimmer SA11 Räumlichkeiten: Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle SA13 Ausstattung der Patientenzimmer: Elektrisch verstellbare Betten SA14 Ausstattung der Patientenzimmer: Fernsehgerät am Bett / im Zimmer SA17 Ausstattung der Patientenzimmer: Rundfunkempfang am Bett SA18 Ausstattung der Patientenzimmer: Telefon SA20 Verpflegung: Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) SA21 Verpflegung: Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) SA23 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Cafeteria SA28 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Kiosk / Einkaufsmöglichkeiten SA29 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum) SA33 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Parkanlage SA34 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Rauchfreies Krankenhaus SA39 Persönliche Betreuung: Besuchsdienst / "Grüne Damen" SA41 Persönliche Betreuung: Dolmetscherdienste SA42 Persönliche Betreuung: Seelsorge A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses Das Zentrum Innere Medizin besitzt die volle Weiterbildungszulassung zum internistischen Facharzt, Im Kliniksverbund der Asklepios Harzkliniken besteht in der allgemeinen Chirurgie eine Weiterbildungsermächtigung Basischirurgie für zwei Jahre, zum Facharzt für Viszeralchirurgie für vier Jahre und zur Zusatzbezeichnung Proktologie für ein Jahr. Die Klinik für Unfall-, Wiederherstellungs- und Handchirurgie besitzt für zwei Jahre die Weiterbildungszulassung Basischirurgie und 30 Monate zum Facharzt für Unfallchirurgie/Orthopädie. Die Abteilung für Anästhesie besitzt die volle Weiterbildungszulassung zum Facharzt für Anästhesie In Kooperation mit dem Verein zur Pflege von Gesundheitsberufen und der Privat- Nerven-Klinik Dr. med. Kurt Fontheim haben die Asklepios Harzkliniken das Krankenpflegeschulzentrum Goslar gegündet. Hier wird der "Nachwuchs" der Krankenund Gesundheitspfleger/innen ausgebildet. Die praktische Ausbildung erfolgt sowohl in den drei Akutkrankenhäusern der Asklepios Harzkliniken wie in der psychiatrischen Klinik. Die Asklepios Harzkliniken legen großen Wert auf eine hohe Qualifikation ihrer Mitarbeiter. Sie haben ein eigenes Bildungszentrum, das alljährlich ein anspruchsvolles, Fort-und Weiterbildungsprogramm für alle Berufsgruppen anbietet. Die Veranstaltungen sind offen für externe Interessenten.

9 A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V (Stichtag des Berichtsjahres) Bettenzahl: 44 A-13 Fallzahlen des Krankenhauses Stationäre Patienten: Ambulante Patienten: - Patientenzählweise: 6.171

10 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen 1 Innere Medizin 2 Allgemeine Chirurgie

11 B-1 Innere Medizin B-1.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Name: Innere Medizin Schlüssel: Innere Medizin (0100) Art: Hauptabteilung Chefarzt: Dr. med. Dipl. Biol. Andreas Hoyer Straße: Windmühlenstraße 1 PLZ / Ort: Clausthal-Zellerfeld Telefon: / Telefax: / c.richter@asklepios.com Internet: B-1.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin VI01 Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten VI02 Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes VI03 Diagnostik und Therapie sonstiger Formen der Herzkrankheit VI04 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren VI07 Diagnostik und Therapie der Hypertonie VI15 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge B-1.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Das Leistungsangebot der Klinik ist unter A9 dargestellt B-1.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Das Serviceangebot der Klinik ist unter A10 dargestellt B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 949 Teilstationäre Fallzahl: 0 Anzahl Betten: 22 B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD Bezeichnung Fallzahl 1 I50 Herzschwäche (=Herzinsuffizienz) J18 Lungenentzündung durch unbekannten Erreger 44 3 I10 Bluthochdruck ohne bekannte Ursache 41 4 I20 Anfallartige Schmerzen in der Herzgegend mit Beengungsgefühl(=Angina pectoris) 5 1 I21 Frischer Herzinfarkt N39 Sonstige Krankheiten des Harnsystems (z.b. Harnwegsinfektion, unfreiwilliger Harnverlust) 7 F10 Psychische oder Verhaltensstörungen durch Alkohol

12 Rang ICD Bezeichnung Fallzahl 8 I48 Herzrhythmusstörung in den Herzvorhöfen (=Vorhofflattern oder Vorhofflimmern) 9 R55 Anfallsartige, kurz dauernde Bewusstlosigkeit (=Ohnmacht) und Zusammensinken 10 G45 Kurzzeitige Hirndurchblutungsstörung mit neurologischen Funktionsstörungen oder verwandte Syndrome B-1.7 Prozeduren nach OPS Rang OPS Bezeichnung Fallzahl Kontinuierliche elektronische Überwachung (über Bildschirm) von Atmung, Herz und Kreislauf Spiegelung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarmes Entnahme einer Gewebeprobe des oberen Verdauungstrakts, der Gallengänge oder der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung Transfusion von Vollblut, Konzentraten roter Blutkörperchen oder Konzentraten von Blutgerinnungsplättchen Dickdarmspiegelung Lagerungsbehandlung Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel Computertomographie des Brustkorbs mit Kontrastmittel Computertomographie des Bauchraums mit Kontrastmittel Legen, Wechsel oder Entfernung eines Katheters in Venen, die direkt zum Herzen führen B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Notfallambulanz Art der Ambulanz: Angebotene Leistung Behandlung internistischer Notfälle Privatambulanz Art der Ambulanz: Ambulanz für privat versicherte Patientinnen und Patienten und selbst Zahlende Angebotene Leistung Alle ambulant angebotenen Leistungen des Zentrums innere Medizin B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Trifft nicht zu bzw. entfällt. B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft þ Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden stationäre BG-Zulassung

13 B-1.11 Apparative Ausstattung Nr. Apparative Ausstattung 24h* Kommentar / Erläuterung AA01 Angiographiegerät AA03 Belastungs-EKG / Ergometrie AA08 Computertomograph (CT) þ Der Computertomograph wird im Dr.-Herbert-Nieper- Krankenhaus vom Radiologiezentrum Nordharz betrieben AA12 Endoskop AA13 Geräte der invasiven Kardiologie (z.b. Herzkatheterlabor, Ablationsgenerator, Kardioversionsgerät, Herzschrittmacherlabor) Das Herzkatheterlabor wird von der kardiologischen Praxis Engelhardt/Reynen im Dr. Herbert-Nieper-Krankenhaus betrieben AA16 Geräte zur Strahlentherapie Im Ärztehaus, das einen direkten Zugang zum Dr. Herbert-Nieper-Krankenhaus hat,wird die Strahlentherapie von einer Praxis durchgeführt AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) þ Der Magnetresonanztomograph wird im Dr.-Herbert-Nieper- Krankenhaus vom Radiologiezentrum Nordharz betrieben AA27 Röntgengerät / Durchleuchtungsgerät (z.b. C-Bogen) AA29 Sonographiegerät / Dopplersonographiegerät þ Die Röntgenabteilung wird vom Radiologiezentrum Nordharz in den Räumen des Krankenhauses berieben. Ein C-Bogen ist im Operationssaal vorhanden. * 24h: Notfallverfügbarkeit 24 Stunden am Tag sichergestellt (---: bei diesem Gerät nicht anzugeben) B-1.12 Personelle Ausstattung B Ärzte Ärzte Anzahl Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 7 Davon Fachärzte 4 Belegärzte (nach 121 SGB V) 0 Bei den Belegärzten ist die Anzahl der Personen, sonst die Anzahl der Vollkräfte angegeben Fachexpertise der Abteilung - Facharztqualifikationen Facharztqualifikationen Innere Medizin und Allgemeinmedizin (Hausarzt) Innere Medizin und SP Hämatologie und Onkologie Innere Medizin und SP Pneumologie

14 B Pflegepersonal Pflegekräfte Anzahl (Vollkräfte) Pflegekräfte insgesamt 12 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung) Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung) B Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Personal SP04 Diätassistenten SP11 Kinästhetikbeauftragte SP12 Kinästhetikmentoren SP21 Physiotherapeuten SP25 Sozialarbeiter SP27 Stomatherapeuten SP28 Wundmanager 12 0

15 B-2 Allgemeine Chirurgie B-2.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Name: Allgemeine Chirurgie Schlüssel: Allgemeine Chirurgie (1500) Art: Hauptabteilung Chefarzt: Dr. med. Günter Bauermeister Straße: Windmühlenstraße 1 PLZ / Ort: Clausthal-Zellerfeld Telefon: / Telefax: / m.mueller@asklepios.com Internet: B-2.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Individuelle Behandlung auf fachlich hohem Niveau Sie treffen auf ein Team von eng zusammen arbeitenden Spezialisten, die aus leitenden Funktionen an Unikliniken ihre Erfahrungen auf folgenden Gebieten mitbringen: Chirurgie Innere Medizin Radiologie Unfallchirurgie Onkologie Viszeralchirugie Gastroenterologie Lungenheilkunde Gefäßchirurgie Diabetisches Fußzentrum Phlebologie Ambulante Operationen Photo Zahnräder Die medizinisch-technische Ausstattung entspricht den neuesten Erkenntnissen der Medizin. Neben der medizinisch-technischen Betreuung wird dabei der persönlichen Zuwendung großes Gewicht beigemessen. Der Patient wird mit all seinen Sorgen und Ängsten kooperativ in das Behandlungskonzept einbezogen, um durch seine aktive Mitwirkung den optimalen Behandlungserfolg zu erzielen. Hohe Qualitätsstandards Unser Konzept basiert auf der Kooperation einer kleinen Gruppe spezialisierter Fachärzte, die für hohe Qualitätsstandards garantieren. Mehr als das medizinisch Machbare Unser Ziel ist das Wohlbefinden und die Lebensqualität unserer Patienten zu verbessern und nicht einfach nur das medizinisch Machbare durchzuführen! Wir bieten Ihnen - persönliche Betreuung - moderne Ausstattung - kurze Wege - keine langen Wartezeiten Bei uns sind Sie keine Nummer, sondern das Zentrum unserer Arbeit. Wir sind für Sie da!

16 Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Chirurgie VC17 Gefäßchirurgie/Viszeralchirurgie: Offen chirurgische und endovaskuläre Behandlung von Gefäßerkrankungen VC18 Gefäßchirurgie/Viszeralchirurgie: Konservative Behandlung von arteriellen Gefäßerkrankungen VC19 Gefäßchirurgie/Viszeralchirurgie: Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen (z.b. Thrombosen, Krampfadern) und Folgeerkrankungen (z.b. Ulcus cruris / offenes Bein) VC22 Gefäßchirurgie/Viszeralchirurgie: Magen-Darm-Chirurgie VC23 Gefäßchirurgie/Viszeralchirurgie: Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie VC26 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Metall-/ Fremdkörperentfernungen VC27 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Bandrekonstruktionen / Plastiken VC28 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Gelenksersatzverfahren / Endo-Prothetik VC29 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Behandlung von Dekubitalgeschwüren VC32 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes VC35 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des Beckens VC36 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes VC37 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes VC38 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand VC39 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels VC40 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels VC41 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes VC42 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen VC55 Allgemein: Minimal-invasive laparoskopische Operationen VC58 Allgemein: Spezialsprechstunde Venen Die Krampfader-Erkrankung stellt eine weit verbreitete und nicht zu unterschätzende Störung des Venensystems dar. Häufig führt sie zu ernst zu nehmenden Problemen, wie Venenentzündungen, Hautschäden und Thrombosen. Deshalb ist es besonders wichtig, eine Venenerkrankung frühzeitig zu erkennen. Photo Beine Wir bieten Ihnen: - schnelle schmerzlose Untersuchung mit modernster Ultraschall-Technik (ohne Röntgen!) - Behandlung durch langjährig erfahrene Venenspezialisten (Phlebologen) - Verödung von Krampfadern und Besenreisern (u.a. Schaumverödung) - Laserbehandlung EVLT (Endovenöse Lasertherapie)

17 - Klassische Strippingoperation - Venenerhaltende Technik nach CHIVA - Venengymnastik/Venenwalking Lasertherapie der Venen Speziell mit der Lasertherapie der Krampfadern haben wir mehrjährige gute Erfahrung (EVLT ). Dabei legen wir besonderen Wert auf den optisch-kosmetischen Effekt der Behandlung. Transplantationen Wir behandeln offene Beine (Ulcus cruris) mit speziellen Methoden wie Laser, Shaving und Hauttransplantationen. Bei Erkrankungen des tiefen Venensystems, mit Verschlüssenund zerstörten Venenklappen, kann in geeigneten Fällen eine aus körpereigenen Stammzellen hergestellte neue Vene oder Venenklappe implantiert werden. Diese Klappen werden in Zusammenarbeit mit der Forschungsabteilung der Med. Hochschule Hannover hergestellt und in Clausthal-Zellerfeld transplantiert. Photo OP-Team in Blau Gefäße Es werden nahezu alle Erkrankungen des Arterien- und Venensystems diagnostiziert und behandelt. Neben den bekannten Operationsverfahren (Bypässe, Ausschälung etc.) werden vor allem die minimalinvasiven, endovaskulären Therapieverfahren wie Ballondilatation, Stents, Stentprothesen, Stentbypässe oder Auflösung von Blutgerinnseln durchgeführt. Angioplastie und Stent - Beckenarterienstenose - Nierenarterienstenose, - Karotisstenose Stentgraft EVAR - Aortenaneurysma (abdominal, thorakal, Aortenbogen) Offene Bypasschirurgie: - Carotis, Vertebralis, Becken und Beine - Aneurysmen aller Regionen - Dialyseshunt, Dialysekatheter, etc. B-2.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Das Leistungsangebot der Klinik ist unter A9 dargestellt B-2.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Das Serviceangebot der Klinik ist unter A10 dargestellt. B-2.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: Teilstationäre Fallzahl: 0 Anzahl Betten: 22

18 B-2.6 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD Bezeichnung Fallzahl 1 M20 Erworbene (d.h. nicht angeborene) Verformung der Finger und Zehen 2 S06 Verletzungen innerhalb des Schädels (v.a. Gehirnerschütterung) 3 S82 Knochenbruch des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes 4 I70 Arterienverkalkung (v.a. an den Beinen) 52 5 K40 Leistenbruch 37 6 I83 Krampfadern an den Beinen 35 7 S72 Oberschenkelbruch 29 8 M23 Binnenschädigung des Kniegelenkes (v.a. Meniskusschäden) 9 1 K80 Gallensteinleiden M18 Rhizarthrose [Arthrose des Daumensattelgelenkes] 26 B-2.7 Prozeduren nach OPS Rang OPS Bezeichnung Fallzahl Arthrodese Operationen an den Mittelfußknochen oder den Zehengliedern Entfernung von Knochenstabilisierungsmaterial Operation am Gelenkknorpel oder an den sichelförmigen Knorpelscheiben (=Menisken) mittels Gelenkspiegel (=Arthroskop) Dickdarmspiegelung Operative Vereinigung von Knochenfragmenten durch Anbringen von Knochenstabilisierungsmaterial (z.b. Drähte, Schrauben, Platten, externer Fixateur) innerhalb oder außerhalb des Knochens Unterbindung, Entfernen oder Herausziehen von Krampfadern B Stellungskorrektur eines mehrteiligen Knochenbruches ohne intakte Weichteilbedeckung (=offene Reposition) im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens mittels Knochenstabilisierungsmaterial (z.b. Drähte, Schrauben, Platten, externer Fixateur) Verschluss von Eingeweidebrüchen (=Hernien), die im Leistenbereich austreten Einsetzen eines Gelenkersatzes (=Gelenkendoprothese) am Hüftgelenk Privatambulanz Art der Ambulanz: Ambulante Behandlungsmöglichkeiten

19 Angebotene Leistung Alle ambulant durchführbaren medizinischen Leistungen der Abteilung, insbesondere die Diagnostik vor der Operation Gefäßambulanz Art der Ambulanz: Angebotene Leistung Gefäßdiagnostik chirurgische Ambulanz Art der Ambulanz: Angebotene Leistung Ambulante Behandlung durch Krankenhausärzte 116 SGB V Ambulante Behandlung durch Krankenhausärzte 116 SGB V Diagnostik und Therapie bei viszeralchirurgischen Erkrankungen Gastroskopische Untersuchungen Unfallchirurgische Ambulanz Art der Ambulanz: Angebotene Leistung Behandlung von Arbeitsunfällen Ambulante Behandlung durch Krankenhausärzte 116 SGB V Diagnostik und Therapie von unfallchirurgischen Erkrankungen B-2.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Rang OPS Bezeichnung Fallzahl Unterbindung, Entfernen oder Herausziehen von Krampfadern Dickdarmspiegelung Entfernung von Knochenstabilisierungsmaterial Sonstige Operationen an Blutgefäßen (z.b. Einführung eines Katheters in ein Blutgefäß; Implantation von venösen Katheterverweilsystemen zur Chemotherapie / Schmerztherapie) Operation mit Auflösung von Nervenzellen oder Druckentlastung von Nerven (z.b. bei chronischen Schmerzen) Operation am Gelenkknorpel oder an den sichelförmigen Knorpelscheiben (=Menisken) mittels Gelenkspiegel (=Arthroskop) Operationen an Bändern der Hand Andere Operationen an der Hand Durchtrennung von Muskel, Sehne und Faszie Stellungskorrektur eines Knochenbruches ohne freie Verbindung des Bruches zur Körperoberfläche (=geschlossene Reposition) oder einer Lösung der Knochenenden von Röhrenknochen mittels Knochenstabilisierungsmaterial (z.b. Drähte, Schrauben, Platten, externe Wiederholungsoperation am Gelenk mittels Gelenkspiegel (=Arthroskop) B-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft

20 þ Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden stationäre BG-Zulassung B-2.11 Apparative Ausstattung Nr. Apparative Ausstattung 24h* Kommentar / Erläuterung AA01 Angiographiegerät AA03 Belastungs-EKG / Ergometrie AA05 Bodyplethysmographie AA07 Cell Saver (im Rahmen einer Bluttransfusion) AA08 Computertomograph (CT) þ Der Computertomograph wird im Dr.-Herbert-Nieper- Krankenhaus vom Radiologiezentrum Nordharz betrieben AA12 Endoskop AA13 Geräte der invasiven Kardiologie (z.b. Herzkatheterlabor, Ablationsgenerator, Kardioversionsgerät, Herzschrittmacherlabor) þ Das Herzkatheterlabor wird von der kardiologischen Praxis Engelhardt/Reynen im Dr. Herbert-Nieper-Krankenhaus betrieben AA16 Geräte zur Strahlentherapie Im Ärztehaus, das einen direkten Zugang zum Dr. Herbert-Nieper-Krankenhaus hat,wird die Strahlentherapie von einer Praxis durchgeführt AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) þ Der Magnetresonanztomograph wird im Dr.-Herbert-Nieper- Krankenhaus vom Radiologiezentrum Nordharz betrieben AA27 Röntgengerät / Durchleuchtungsgerät (z.b. C-Bogen) AA29 Sonographiegerät / Dopplersonographiegerät þ AA31 Spirometrie / Lungenfunktionsprüfung Die Radiologie wird im Dr.- Herbert-Nieper-Krankenhaus vom Radiologiezentrum Nordharz betrieben. Der C- Bogen befinden sich in den OPs. * 24h: Notfallverfügbarkeit 24 Stunden am Tag sichergestellt (---: bei diesem Gerät nicht anzugeben) B-2.12 Personelle Ausstattung B Ärzte Ärzte Anzahl Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 7 Davon Fachärzte 4 Belegärzte (nach 121 SGB V) 0 Bei den Belegärzten ist die Anzahl der Personen, sonst die Anzahl der Vollkräfte angegeben

21 Fachexpertise der Abteilung - Facharztqualifikationen Facharztqualifikationen Allgemeine Chirurgie Gefäßchirurgie Orthopädie und Unfallchirurgie Viszeralchirurgie Fachexpertise der Abteilung - Zusatzweiterbildungen Zusatzweiterbildungen Phlebologie B Pflegekräfte Pflegepersonal Anzahl (Vollkräfte) Pflegekräfte insgesamt 12 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung) Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung) B Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Personal SP04 Diätassistenten SP11 Kinästhetikbeauftragte SP12 Kinästhetikmentoren SP21 Physiotherapeuten SP25 Sozialarbeiter SP27 Stomatherapeuten SP28 Wundmanager 11 0

22 C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate Leistungsbereich Fallzahl Dok.-Rate Kommentar Ambulant erworbene Pneumonie ,00% Cholezystektomie ,00% Geburtshilfe < 20 0,00% Leistungsbereich wird im Krankenhaus nicht erbracht Gynäkologische Operationen < 20 0,00% Leistungsbereich wird im Krankenhaus nicht erbracht Herzschrittmacher-Aggregatwechsel < 20 0,00% Herzschrittmacher-Implantation < 20 0,00% Herzschrittmacher-Revision / Systemwechsel / Explantation < 20 0,00% Herztransplantation < 20 0,00% Leistungsbereich wird im Krankenhaus nicht erbracht Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation ,00% Hüft-Totalendoprothesen-Wechsel und -komponentenwechsel < 20 0,00% Hüftgelenknahe Femurfraktur < ,00% Karotis-Rekonstruktion < 20 92,90% Knie-Totalendoprothesen- Erstimplantation Knie-Totalendoprothesen-Wechsel und -komponentenwechsel Koronarangiographie und perkutane Koronarintervention (PCI) < ,00% < ,00% < 20 95,20% Mammachirurgie < 20 95,50% Lebertransplantation < 20 0,00% Leistungsbereich wird im Krankenhaus nicht erbracht Leberlebendspende < 20 0,00% Leistungsbereich wird im Krankenhaus nicht erbracht Nierentransplantation < 20 0,00% Leistungsbereich wird im Krankenhaus nicht erbracht Nierenlebendspende < 20 0,00% Leistungsbereich wird im Krankenhaus nicht erbracht

23 Leistungsbereich Fallzahl Dok.-Rate Kommentar Pflege: Dekubitusprophylaxe mit Kopplung an die Leistungsbereiche isolierte Aortenklappenchirurgie, Hüft- Endoprothesen-Erstimplantation, Hüft-TEP-Wechsel und - komponentenwechsel, hüftgelenknahe Femurfraktur, Knie-TEP- Erstimplantation, Knie-TEP-Wechsel und -komponentenwechsel, kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie, isolierte Koronarchirurgie (1) Gesamt ,00% (1) Da das BQSVerfahren zur Dekubitusprophylaxe an die Leistungsbereiche isolierte Aortenklappenchirurgie, Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation, Hüft-TEP-Wechsel und - komponentenwechsel, hüftgelenknahe Femurfraktur, Knie-TEP-Erstimplantation, Knie- TEP-Wechsel und -komponentenwechsel, kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie und isolierte Koronarchirurgie gekoppelt ist, existieren hier keine gesonderten Angaben über Fallzahlen und Dokumentationsrate. Fallzahl und Dokumentationsrate im Leistungsbereich Dekubitusprophylaxe können aus den Angaben in den jeweiligen Leistungsbereichen abgelesen werden. C-1.2 C-1.2 A C-1.2 A.I Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem BQS- Verfahren Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt

24 Gallenblasenentfernung: Klärung der Ursachen angestaute Gallenflüssigkeit vor der Gallenblasenentfernung Präoperative Diagnostik bei extrahepatischer Cholestase Leistungsbereich: Qualitätsindikator Kennzahlbezeichnung Bewertung durch Strukt. Dialog 8 29,2-100 Vertrauensbereich Ergebnis (Einheit) Zähler / Nenner Referenzbereich (bundesweit) Kommentar / Erläuterung 100% entf. =100% Klärung der Ursachen für angestaute Gallenflüssigkeit vor der Gallenblasenentfernung Qualitätsaussage: Je höher, desto besser Bei Verschluss der großen Gallenwege, zum Beispiel durch Gallengangsteine kann es zu einem Rückstau von Gallensäure bzw. einem verminderten Abfluss von Galle in den Darm kommen (extrahepatitische Cholestase). Je nach Ursache unterscheiden sich die therapeutischen Konsequenzen zum Teil erheblich. Deshalb ist vor ei-ner Operation (präoperativ) eine differenzierte Diagnostik erforderlich. Ziel ist es eine Abklärung der Gallen-wege vor der Operation bei möglichst allen Patienten, bei denen die Gallenwege mechanisch verlegt sind, durchzuführen.

25 Gallenblasenentfernung: Feingewebliche Untersuchung der entfernten Gallenblase Erhebung eines histologischen Befundes Gallenblasenentfernung: Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Reinterventionsrate Leistungsbereich: Qualitätsindikator Kennzahlbezeichnung Bewertung durch Strukt. Dialog 8 88,0-100,0 8 0,0-24,8 Vertrauensbereich Ergebnis (Einheit) 100% 29 / 29 Zähler / Nenner Referenzbereich (bundesweit) Kommentar / Erläuterung =100% Feingewebliche Untersuchung der entfernten Gallenblase Qualitätsaussage: Je höher, desto besser Die Gallenblase wird nach der Operation feingeweblich (histologisch) untersucht. Diese Untersuchung soll routinemäßig durchgeführt werden und dient der Überprüfung der Diagnose und den Ausschluss einer bösartigen Grunderkrankung 0% 0 / 13 1,5% Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikationen Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Wenn Komplikationen auftreten, ist unter Umständen ein Zweiteingriff, eine Reintervention, erforderlich. Gründe für eine Reintervention sind beispielsweise belassene Gallengangsteine, Gallengangsverletzungen, Blutungen und Entzündungen.

26 Hüftgelenkersatz: Ausrenkung des künstlichen Hüftgelenkes nach der Operation Endoprothesenluxation Hüftgelenkersatz: Entzündung des Operationsbereichs nach der Operation Postoperative Wundinfektion Leistungsbereich: Qualitätsindikator Kennzahlbezeichnung Bewertung durch Strukt. Dialog 8 0,1-22,9 8 0,0-15,5 Vertrauensbereich Ergebnis (Einheit) Zähler / Nenner Referenzbereich (bundesweit) Kommentar / Erläuterung 4,5% entf. <=5 Ausrenkung des künstlichen Hüftgelenkes nach der Operation Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Eine Luxation ist eine Verschiebung von zwei durch ein Gelenk verbundenen Knochen bzw. Prothesenteile.. Ein Ausrenken des Gelenkes (Luxation) nach der Operation gehört zu den schwerwiegenden Komplikationen und muss vermieden werden 0,0% 0 / 22 <=3 Entzündung des künstlichen Hüftgelenkes Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Eine Entzündung im Operationsgebiet ist eine gefürchtete Komplikation. Der Einsatz von Fremdmaterialien, wie der eines künstlichen Hüftgelenkes, erhöht das Risiko einer Infektion. Kommt es häufig zu postoperativen Wundinfektionen, kann dies auf ein Qualitätsproblem hinweisen.

27 Hüftgelenkersatz: Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Reinterventionen wegen Komplikation Halsschlagaderoperation: Entscheidung zur Operation einer Verengung der Halsschlagader ohne erkennbare Krankheitszeichen Indikation bei asymptomatischer Karotisstenose Leistungsbereich: Qualitätsindikator Kennzahlbezeichnung Bewertung durch Strukt. Dialog 8 0,1-22, Vertrauensbereich Ergebnis (Einheit) Zähler / Nenner Referenzbereich (bundesweit) Kommentar / Erläuterung 4,5% entf. <=9,0 Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Auftretende Komplikationen, wie Entzündungen oder Nachblutungen machen ggf. eine erneute Operation, eine Reintervention, erforderlich. 100% entf. 80% Entscheidung zur Operation einer Verengung der Halsschlagader ohne erkennbare Krankheitsanzeichen Qualitätsaussage: Je höher, desto besser Die Karotisstenose kann sich langsam entwickeln und ohne Symptome bleiben (asymptomatische Stenose). Bei der Indikationsstellung zur Operation muss eine sorgfältige Abwägung zwischen dem Risiko der Operati-on und dem Risiko eines möglichen Schlaganfalles ohne Operation erfolge. In einer Leitlinie wurde durch die medizinischen Fachgesellschaft beschrieben, wann eine operative Behandlung der verengten Halsschlagader durchgeführt werden soll.

28 Halsschlagaderoperation: Entscheidung zur Operation einer Verengung der Halsschlagader mit erkennbaren Krankheitszeichen Indikation bei symptomatischer Karotisstenose Leistungsbereich: Qualitätsindikator Kennzahlbezeichnung Bewertung durch Strukt. Dialog 8 77,8-100 Vertrauensbereich Ergebnis (Einheit) Zähler / Nenner Referenzbereich (bundesweit) Kommentar / Erläuterung 0% 0 / 0 90% Entscheidung zur Operation einer Verengung der Halsschlagader mit erkennbaren Krankheitsanzeichen Qualitätsaussage: Je höher, desto besser Treten vorübergehende Ausfallerscheinungen, wie beispielsweise eine kurzzeitige Lähmung eines Armes o-der Beines, Schwindelanfällen oder Sehstörungen auf, wird die Erkrankung als symptomatische Karotisstenose, als kleiner Schlaganfall, bezeichnet.auch hier muss eine sorgfältige Abwägung zwischen dem Operationsrisiko und dem Risiko eines möglichen Schlaganfalles ohne Operation erfolgen. Die Entscheidung sollte sich an den Leitlinie der medizinischen Fachgesellschaft orientieren.

29 Halsschlagaderoperation: Schlaganfälle oder Tod infolge einer Operation zur Erweiterung der Halsschlagader Perioperative Schlaganfälle oder Tod risikoadjustiert nach logistischem Karotis- Score I: Risikoadjustierte Rate nach logistischem Karotis-Score I Leistungsbereich: Qualitätsindikator Kennzahlbezeichnung Bewertung durch Strukt. Dialog Vertrauensbereich Ergebnis (Einheit) Zähler / Nenner Referenzbereich (bundesweit) Kommentar / Erläuterung % 0 / 4 8,5%(95%- Schlaganfälle oder Perzentile) Tod infolge einer Operation zur Erweiterung der Halsschlagader Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Ein Schlaganfall, der im Zusammenhang mit der Operation der Halsschlagader, zur Invalidität oder gar zum Tod des Patienten führt, stellt eine schwerwiegende Komplikation dar. Damit der Patient von der Operation profitiert, darf sich diese Komplikation nicht bzw. nur äußerst selten ereignen. Das Risiko, während oder nach der Thrombendarteriektomie (TEA) einen Schlaganfall zu erleiden, wird u.a. durch die Qualität der durchgeführten Therapie beeinflusst. Aber auch patientenbezogene Risikofaktoren wie beispielsweise das Alter, der Stenosegrad oder der körperliche Zustand der Patienten, spielen eine Rolle. Um das unterschiedliche Risiko der Patienten, die in den Kliniken behandelt werden, berücksichtigen zu kön-nen, werden sogenannte risikoadjustierte Raten ermittelt.

30 Leistungsbereich: Qualitätsindikator Kennzahlbezeichnung Bewertung durch Strukt. Dialog Herzkatheteruntersuchung und -behandlung: Entscheidung für die Herzkatheter- Untersuchung Indikation zur Koronarangiographie Ischämiezeichen 8 94,2-99,9 Vertrauensbereich Ergebnis (Einheit) Zähler / Nenner Referenzbereich (bundesweit) Kommentar / Erläuterung 100% entf. 80% Entscheidung für die Herzkatheteruntersuchung Qualitätsaussage: Je höher, desto besser Ob die Herzkranzgefäße ausreichend durchblutet sind, lässt sich mit einer Herzkatheter Untersuchung feststellen. Über einen Herzkatheter, der von der Leiste aus bis in das Herz herangeschoben wird, werden die Herzkranzgefäße während der Untersuchung mit einem Kontrastmittel gefüllt. Diese Kontrastmittelfüllung wird mittels Röntgenstrahlen sichtbar gemacht. Eine Herzkatheteruntersuchung ist nicht ohne Risiko für den Patienten, daher sollte für die Durchführung dieser Untersuchung eine eindeutige Notwendigkeit bestehen, wie deutliche Beschwerden des Patienten im Herzbzw. Brustkorbbereich oder eine Durchblutungsstörung, die bei Durchführung eines Belastungs - EKG auftritt.

31 Herzkatheteruntersuchung und -behandlung: Entscheidung für die Herzkatheter-Behandlung Indikation zur PCI Herzkatheteruntersuchung und -behandlung: Wiederherstellung der Durchblutung der Herzkranzgefäße Erreichen des wesentlichen Interventionsziels bei PCI: Alle PCI mit Indikation akutes Koronarsyndrom mit ST-Hebung bis 24 h Operation an den Herzkranzgefäßen: Sterblichkeitsrate während des stationären Aufenthaltes Letalität: Risikoadjustierte In- Hospital-Letalität nach logistischem KCH-SCORE Leistungsbereich: Qualitätsindikator Kennzahlbezeichnung Bewertung durch Strukt. Dialog Vertrauensbereich Ergebnis (Einheit) Zähler / Nenner Referenzbereich (bundesweit) Kommentar / Erläuterung % 0 / 0 10% Entscheidung für die Herzkatheter - Behandlung Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Inwieweit die Darstellung der Herzkranzgefässe angemessen war, wird auch anhand Anzahl der Therapieempfehlungen, die sich in der Folge ergeben, geprüft. Es wird bestimmt, ob sich aus dem Befund der Herz-katheter Untersuchung eine Konsequenz für die weitere Diagnostik oder Therapie ergibt. 8 90, % entf. 85% Wiederherstellung der Durchblutung der Herzkranzgefäße Qualitätsaussage: Je höher, desto besser Ein verengtes oder verschlossenes Herzkranzgefäß kann aufgedehnt (Katheterintervention, Ballondilation) oder überbrückt (Stentimplantation) werden. Diese Eingriffe werden als perkutane koronare Interventionen (PCI) bezeichnet. 9-0 / 0 6,7%(95%- Kein Bestandteild des Perzentile) Versorgungsauftrages des Krankenhauses Legende zur Spalte Bewertung durch Strukt. Dialog 8 = Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich

32 9 = Sonstiges (In diesem Fall ist auch der dem Krankenhaus zur Verfügung gestellte Kommentar zu übernehmen.) Hinweis zur Spalte Zähler / Nenner : diese Angabe entfällt, falls Zähler oder Nenner kleiner oder gleich fünf ist. C-1.2 A.II Trifft nicht zu bzw. entfällt. C-1.2 B C-1.2 B.I Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind Vom Gemeinsamen Bundesausschuss eingeschränkt zur Veröffentlichung empfohlene Qualitätsindikatoren / Qualitätsindikatoren mit eingeschränkter methodischer Eignung Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt Ambulant erworbene Pneumonie: Erste Blutgasanalyse oder Pulsoxymetrie Erste Blutgasanalyse oder Pulsoxymetrie: Alle Patienten Leistungsbereich: Qualitätsindikator Kennzahlbezeichnung Bewertung durch Strukt. Dialog Vertrauensbereich Ergebnis (Einheit) 100% 61 / 61 Zähler / Nenner Referenzbereich (bundesweit) Kommentar / Erläuterung 100% Rasche Durchführung von Untersuchungen zur Feststellung des Sauerstoffgehaltes im Blut Qualitätsaussage: Je höher, desto besser Bei der Aufnahme des Patienten sollte der Sauerstoffgehalt des Blutes ermittelt werden. Diese Information gibt dem behandelnden Arzt Hinweise auf den Schweregrad der Pneumonie, die Therapiemöglichkeiten und das Behandlungsrisiko

33 Ambulant erworbene Pneumonie: Antimikrobielle Therapie Antimikrobielle Therapie: Ausschluss von Patienten, die aus einem anderen Krankenhaus aufgenommen wurden Ambulant erworbene Pneumonie: Bestimmung der klinischen Stabilitätskriterien Bestimmung der klinischen Stabilitätskriterien: Alle Patienten, die regulär entlassen wurden Leistungsbereich: Qualitätsindikator Kennzahlbezeichnung Bewertung durch Strukt. Dialog 8 98, ,7-99,7 Vertrauensbereich Ergebnis (Einheit) 100% 59 / 59 97,9% 48 / 49 Zähler / Nenner Referenzbereich (bundesweit) > = 78,3% Kommentar / Erläuterung Rascher Behandlungsbeginn mit Antibiotika Qualitätsaussage: Je höher, desto besser Eine Lungenentzündung wird fast immer mit Antibiotika behandelt. Mit dieser Therapie sollte so schnell wie möglich, innerhalb von 8 Stunden nach der Aufnahme in das Krankenhaus, begonnen werden. So kann das Risiko, an einer Lungenentzündung zu versterben verringert werden. 100 % Durchführung festgelegter Untersuchungen vor der Entlassung Qualitätsaussage: Je höher, desto besserder Gesundheitszustand der Patienten, die klinische Stabilität, wird anhand von Kriterien wie Herz und A-temfrequenz, Sauerstoffsättigung und Blutdruck eingeschätzt. Diese Einschätzung soll vor der Entlassung durchgeführt werden.

34 Ambulant erworbene Pneumonie: Klinische Stabilitätskriterien Klinische Stabilitätskriterien: Alle Patienten, die regulär entlassen wurden und vollständig gemessenen Stabilitätskriterien Leistungsbereich: Qualitätsindikator Kennzahlbezeichnung Bewertung durch Strukt. Dialog 8 97,8-100 Vertrauensbereich Ergebnis (Einheit) 100% 48 / 48 Zähler / Nenner Referenzbereich (bundesweit) Legende zur Spalte Bewertung durch Strukt. Dialog 8 = Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich Kommentar / Erläuterung >=95%Entlassung des Patienten im stabilen Gesundheitszustand Qualitätsaussage: Je höher, desto besser Patienten mit Lungenentzündung sollten nur dann aus dem Krankenhaus entlassen werden, wenn ihr Gesundheitszustand stabil ist. Dies ist der Fall, wenn die klinischen Stabilitätskriterien wie Herz und Atemfre-quenz, Sauerstoffsättigung und Blutdruck bei Entlassung erfüllt sind. C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene eine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an den vereinbarten Qualitätssicherungsmaßnahmen nicht teil. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V Das Krankenhaus nimmt nicht an Disease-Management-Programmen teil. C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Trifft nicht zu bzw. entfällt. C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V Das Krankenhaus hat in den Bereichen, für die Mindestmengen festgelegt sind, keine Leistungen erbracht. C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) Das Krankenhaus hat die festgelegten Mindestmengen nicht unterschritten.

35 D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Qualitätspolitik Folgende Grundsätze sowie strategische und operative Ziele der Qualitätspolitik werden im Krankenhaus umgesetzt: Qualitätsmanagement ist in der Unternehmensstrategie der ASKLEPIOS-Gruppe verankert und hat damit einen hohen Stellenwert in unserer Klinik. Im Sinne der ASKLEPIOS Unternehmensgrundsätze Mensch - Medizin - Mitverantwortung betreiben wir in unserer Klinik ein Qualitätsmanagement, das die Interessen und das Wohl der Kunden in den Vordergrund stellt. Die Sicherstellung einer hochwertigen medizinischen, pflegerischen und therapeutischen Patientenversorgung ist unsere erste und wichtigste Aufgabe. Die Qualität unserer Leistung überprüfen wir ständig, um sie auf einem hohen Niveau zu halten und bei Bedarf zu verbessern. Sechs Organisationsprinzipen bilden die tragenden Säulen der Firmenphilosophie und folgen einem dezentralen Konzept. - Patientenorientierung - Mitarbeiterorientierung - Innovative Medizin - Gesunderhaltung und Prävention - Ökologie - Integrität Unser Leitbild der ASKLEPIOS Harzkliniken GmbH wurde aus diesen Grundsätzen abgeleitet und im Rahmen einer Projektgruppe mit Mitarbeitern aus allen Berufs- und Hierarchieebenen gemeinsam entwickelt, um einen breit akzeptierten Orientierungsrahmen zur Weiterentwicklung der Klinik zu schaffen. Ausschnitte aus unserem Leitbild: Mensch... Patientenorientierung Im Mittelpunkt unserer Leistungen steht der Patient. Wert und Würde menschlichen Lebens sind Maßstab unseres Handelns. Wir achten Patienten unabhängig von Religion, Volkszugehörigkeit, Geschlecht oder gesellschaftlichem Ansehen gleichermaßen. Die therapeutischen und diagnostischen Maßnahmen werden den Patienten und ihren Angehörigen erklärt, um sie aktiv in die Behandlung und Pflege einzubeziehen. Den Maßstab für unsere Leistung setzt der Kunde. Mitarbeiterorientierung Wir begegnen uns mit gegenseitigem Respekt und achten die Persönlichkeit und Leistung des anderen. Das Gespräch und die enge Zusammenarbeit zwischen allen Mitarbeitern und Bereichen sowie flache Hierarchien und kurze Entscheidungswege sichern das Erreichen der gemeinsamen Ziele. Medizin...