Anregung zur Bestellung eines Betreuers

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1 Vorname/Name Straße/Nr. PLZ Ort Telefonnummer Amtsgericht -Betreuungsgericht- Krankenhausstr D a c h a u Anregung zur Bestellung eines Betreuers Sehr geehrte Damen und Herren, Ich rege an, für Herrn/Frau Vorname, Name, Geburtsdatum, Anschrift, Telefonnummer einen Betreuer zu bestellen. Als Aufgabenkreise des Betreuers schlage ich vor: [ ] Aufenthaltsbestimmung [ ] Aufenthaltsbestimmung für nervenärztliche Behandlung [ ] Gesundheitsfürsorge [ ] Gesundheitsfürsorge für nervenärztliche Behandlung [ ] Vermögenssorge [ ] Wohnungsangelegenheiten [ ] Abschluss, Änderung und Kontrolle der Einhaltung des Heim-, Pflegevertrages [ ] Vertretung gegenüber Behörden, Versicherungen, Renten- und Sozialleistungsträgern [ ]Entgegennahme, Öffnen und Anhalten der Post, Entscheidung über Fernmeldeverkehr [ ] Organisation der ambulanten Versorgung [ ] Geltendmachung von Rechten d. Betroffenen gegenüber seinem Bevollmächtigten [ ] Alle Angelegenheiten, incl. Entgegennahme, Öffnen und Anhalten der Post, sowie Entscheidung über Fernmeldeverkehr [ ] D. Betroffene ist krankheitsbedingt nicht in der Lage, insoweit für sich selbst zu sorgen. Er/Sie leidet an [ ] einem hirnorganischen Psychosyndrom [ ] einer Schizophrenie [ ] einer senilen Demenz [ ] einer Psychose aus dem [ ] vom Alzheimer Typ schizophrenen Formenkreis [ ] vaskulärer Genese [ ]

2 Schilderung des Krankheitsbildes [ ] Eile ist geboten, weil [ ] Anliegend überreiche ich ein ärztliches Zeugnis über die Erkrankung. [ ] Ein ärztliches Zeugnis reiche ich nach. [ ] Hausarzt ist meines Wissens Vorname, Name, Anschrift der Arztpraxis, Telefonnummer [ ] D. Betroffene hat von dieser Anregung Kenntnis. [ ] D. Betroffene ist mit der Betreuerbestellung einverstanden. [ ] Die Einwilligungserklärung werde ich nachreichen. [ ] D. Betroffene ist mit der Betreuerbestellung nicht einverstanden. [ ] D. Betroffenen hat von dieser Anregung keine Kenntnis. [ ] D. Betroffene befindet sich z. Zt. nicht in seiner üblichen Umgebung, sondern voraussichtlich bis in derzeitige Anschrift d. Betroffenen, Telefonnummer [ ] D. Betroffene befindet sich voraussichtlich ab in voraussichtliche künftige Anschrift d. Betroffenen, Telefonnummer

3 D. Betroffene ist mit der Anhörung in seiner üblichen Umgebung [ ] einverstanden. [ ] nicht einverstanden. Zur Anhörung und zur Untersuchung kann d. Betroffene zum Gericht bzw. Sachverständigen [ ] kommen. [ ] nicht kommen. [ ] Bei der Anhörung der Betroffenen können sich für das Gericht folgende Schwierigkeiten ergeben: [ ] Schwerhörigkeit [ ] Sehbehinderung [ ] mangelnde Sprachkenntnisse [ ] [ ] Ein Anhörungs- und Untersuchungstermin kann vermittelt werden durch: [ ] Soweit mir bekannt ist, gehören folgende Personen zu den nächsten Angehörigen und Bekannten: Vorname, Name, Geburtsdatum, Anschrift, Telefonnummer und Verwandtschaftsgrad [ ] Als besondere Vertrauensperson kommt in Betracht: [ ] Um d. Betroffenen kümmert sich

4 : Betreuervorschlag: [ ] Ich bin bereit, die Betreuung zu übernehmen. [ ] Ich weiß niemanden der bereit und/oder geeignet ist, die Betreuung zu übernehmen. [ ] Ich schlage vor, zum Betreuer zu bestellen: [ ] D. Betroffene ist mit dem Betreuervorschlag [ ] einverstanden. [ ] Eine entsprechende Erklärung [ ] liegt bei. [ ] reiche ich nach. [ ] nicht einverstanden [ ] hat sich hierzu nicht geäußert. [ ] Soweit mir bekannt ist, bestehen [ ] Vollmachten für [ ] Betreuungsverfügungen für [ ] Altervorsorgevollmachten für (Kopien hiervon bitte beilegen!) [ ] Soweit mir bekannt ist hat d. Betroffene [ ] kein Vermögen. [ ] Vermögen in Höhe von ca. EUR. Weitere Bemerkungen/Anregungen/Vorschläge/Hinweise: Ich/wir schließe/n mich/uns der Anregung einen Betreuer zu bestellen, an.

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