BDZ Senioren. Merkblatt 1: Pflegeversicherung (Stand: 1. Juli 2008)

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1 BDZ Senioren Merkblatt 1: Pflegeversicherung (Stand: 1. Juli 2008) Im Rahmen der Serviceleistungen für unsere Mitglieder teilen wir Ihnen in Merkblättern Informationen für Senioren mit. Den Auftakt dieser Reihe bildete unser Merkblatt zum Thema Pflegepflichtversicherung (BDZ magazin Januar/Februar 2007). Es enthält Hinweise zum Begriff der Pflegebedürftigkeit, zur Antragstellung und zu Leistungsfragen in der sozialen und in der privaten Pflegpflichtversicherung sowie zu beihilferechtlichen Fragen. Am 1. Juli 2008 ist die Reform der Pflegeversicherung in Kraft getreten. Unser Merkblatt 1 musste deshalb aktualisiert werden. Pflegebedürftigkeit Pflegebedürftig sind Personen, die nach ärzlicher Feststellung wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen. Die Pflegebedürftigkeit wird durch ein ärztliches Gutachten festgestellt, das von einem Arzt des Medizinischen Dienstes der sozialen bzw. privaten Pflegepflichtversicherung erstellt wird. Die dazu erforderliche Untersuchung wird grundsätzlich im Wohnbereich des Pflegebedürftigen durchgeführt, bei stationärer Pflege in einem Pflegeheim. Für die Leistungshöhe sind drei Pflegestufen maßgebend: > Pflegestufe I: Erheblich pflegebedürftig sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder Mobilität für wenigstens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen mindestens einmal täglich der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Der Hilfsbedarf für die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung muss pro Tag mindestens 1,5 Stunden betragen, wobei auf die Grundpflege mehr als 45 Minuten entfallen müssen. > Pflegestufe II: Schwer pflegebedürftig sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Der Hilfsbedarf für die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung muss pro Tag mindestens drei Stunden betragen, wobei auf die Grundpflege mindestens zwei Stunden entfallen müssen. > Pflegestufe III: Schwerstpflegebedürftig sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität täglich rund um die Uhr, auch nachts, der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Der Hilfsbedarf für die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung

2 muss pro Tag mindestens fünf Stunden betragen, wobei auf die Grundpflege mindestens vier Stunden entfallen müssen. > Härtefall: Die Pflegekassen können in besonders gelagerten Einzelfällen zur Vermeidung von Härten Pflegebedürftige der Pflegestufe III als Härtefall anerkennen, wenn ein außergewöhnlich hoher Pflegeaufwand vorliegt, der das übliche Maß der Pflegestufe III weit übersteigt. Antragstellung Wenn Sie der Ansicht sind, dass für Sie die Leistungen der Pflegepflichtversicherung in Frage kommen könnten, stellen Sie bitte einen Antrag. Als Antrag wird jede, an keine Form gebundene Erklärung, die ein Leistungsbegehren zum Ausdruck bringt, gewertet. Verändert sich die Pflegebedürftigkeit, zum Beispiel durch eine Verschlimmerung, ist ein erneuter Antrag auf Änderung der Leistungen aus der Pflegeversicherung erforderlich. Gleiches gilt für jede Gewährung anderer Leistungen oder Hilfsmittel. Antragsberechtigt in der sozialen Pflegeversicherung ist der versicherte Pflegebedürftige (sofern er das 15. Lebensjahr vollendet, ansonsten sein gesetzlicher Vertreter), gegebenenfalls ein von diesen Personen Bevollmächtigter und in der privaten Pflegeversicherung der Versicherungsnehmer bzw. sein Bevollmächtigter. Ein Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung soll möglichst sofort nach Eintritt der Pflegebedürftigkeit gestellt werden. Damit die Leistungen bereits ab Eintritt der Pflegebedürftigkeit zuerkannt werden können, ist der Antrag spätestens binnen eines Monats nach Eintritt der Pflegebedürftigkeit zu stellen. Wird der Antrag später als einen Monat nach Eintritt der Pflegebedürftigkeit gestellt, werden Leistungen erst vom Beginn des Monats der Antragstellung gewährt. Der Antrag ist bei der für Sie zuständigen sozialen bzw. privaten Pflegeversicherung zu stellen. > Bitte beachten: Anträge auf Leistungen aus der Pflegeversicherung können formlos (auch telefonisch) gestellt werden. Nach Eingang der ersten (formlosen) Meldung verschickt die Kasse in der Regel ein Antragsformular. Der Antrag gilt aber bereits mit Kenntnisnahme der ersten gegebenenfalls telefonischen Meldung als gestellt. Zu diesem Zeitpunkt muss man sich noch nicht auf bestimmte Pflegeleistungen festlegen. Es reicht zunächst aus, wenn aus einer Erklärung hervorgeht, dass überhaupt Pflegeleistungen erforderlich sind. Wenn über den Antrag dem Grunde nach entschieden wurde, kann der Antragsteller mitteilen, welche Leistungen beansprucht werden. Wenn der tatsächliche Pflegebedarf zugenommen hat, kann ein Antrag auf eine Höherstufung und eine erneute Begutachtung gestellt werden. Wie beim Erstantrag kann dies zunächst formlos erfolgen. Antragsberechtigt ist der Pflegebedürftige selbst oder eine bevollmächtigte Person. Eine Änderung bzw. ein Wechsel der Leistungsart, zum Beispiel ein Wechsel von häuslicher zu stationärer Pflege, ist grundsätzlich kein Anlass für eine neue Begutachtung. Nur wenn sich gleichzeitig der Pflegebedarf entsprechend erhöht bzw. dies zum Beispiel der Grund für den Wechsel der Wohnumgebung ist, sollte ein Antrag auf Einstufung in eine höhere Pflegestufe gestellt werden.

3 Vorgesehene Leistungen Beihilfeberechtigte erhalten diese grundsätzlich anteilig. > Erstattung der Kosten einer geeigneten Pflegekraft Die Kosten der Pflegeeinsätze durch geeignete und von der sozialen bzw. privaten Pflegepflichtversicherung anerkannte Pflegekräfte werden pro Kalendermonat erstattet, und zwar für Pflegebedürftige der Pflegestufe I: bis zu 420 Euro Pflegestufe II: bis zu 980Euro Pflegestufe III: bis zu Euro In besonders gelagerten Einzelfällen können zur Vermeidung von Härten Pflegebedürftige bei ärztlich festgestelltem außergewöhnlich hohem Pflegebedarf, der die Pflegestufe III weit übersteigt, die Kosten für Pflegeeinsätze bis zu insgesamt Euro monatlich erstattet werden. > Pflegegeld für sonstige Pflegepersonen Anstelle der Kostenerstattung kann ein Pflegegeld gezahlt werden, wenn damit die erforderliche Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung durch eine sonstige Person, zum Beispiel durch Angehörige oder Freunde, sichergestellt wird. Das monatliche Pflegegeld beträgt in der Pflegestufe I: 215 Euro Pflegestufe II: 420 Euro Pflegestufe III: 675 Euro Bei den Pflegestufen I und II muss mindestens ein Mal halbjährlich und bei der Pflegestufe III mindestens einmal vierteljährlich ein Beratungseinsatz durch einen Pflegedienst erfolgen. Die Aufwendungen dieses Einsatzes werden in den Pflegestufen I und II bis zu 16 Euro, in Pflegestufe III bis zu 26 Euro erstattet. > Kombinationsleistung Entsprechend dem persönlichen Pflegebedarf kann die Kostenerstattung in einer Pflegestufe ganz oder teilweise in Anspruch genommen werden. Bei nur teilweiser Inanspruchnahme können Sie zusätzlich einen entsprechenden Anteil vom Pflegegeld erhalten. An die Entscheidung, in welchem Verhältnis Kostenerstattung und Pflegegeld zueinander stehen sollen, sind Sie für sechs Monate gebunden.

4 > Anmerkung: Beihilfeberechtigte, die bei einer sozialen Pflegekasse versichert sind und von dieser die gesetzlichen Pflegeleistungen zur Hälfte erhalten, wird ergänzend hierzu eine Beihilfe gewährt. Beihilfeberechtigte, die einer privaten Pflegeversicherung angehören, erhalten zu den beihilfefähigen Aufwendungen eine Beihilfe auf der Grundlage des ihnen jeweils zustehenden Beihilfebemessungssatzes. Die private Pflegeversicherung gewährt Leistungen im gesetzlich vorgesehenen Rahmen. >Welche Leistungen zur sozialen Sicherung einer Pflegeperson gibt es? Pflegepersonen sind Menschen, die Pflegebedürftige ohne das Ziel des Erwerbs von Einkommen pflegen. Zur sozialen Sicherung einer Pflegeperson können Rentenbeiträge entrichtet werden, soweit die Pflegeperson die Pflege nicht gewerbsmäßig ausübt regelmäßig nicht mehr als 30 Stunden pro Woche neben der Pflege erwerbstätig ist keine Altersrente bezieht und außerdem mindestens 14 Stunden pro Woche die Pflege übernimmt. Es muss ein entsprechender Antrag gestellt werden. Erfüllt der Pflegende diese Voraussetzungen, ist er außerdem bei allen Tätigkeiten, die mit der Pflege zusammenhängen, über den zuständigen Unfallversicherungsträger gesetzlich unfallversichert. > Häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson Bei Urlaub, Krankheit oder sonstiger Verhinderung der ehrenamtlichen Pflegeperson werden die Kosten für eine notwendige Ersatzpflegekraft für längstens vier Wochen pro Kalenderjahr übernommen. Die Aufwendungen werden bis zu Euro erstattet. Voraussetzung ist, dass die Pflegeperson die/den Pflegebedürftige(n) vor der erstmaligen Verhinderung mindestens zwölf Monate in ihrer/seiner häuslichen Umgebung gepflegt hat. > Pflegehilfsmittel und technische Hilfen Die Leistungen bei häuslicher Pflege werden ergänzt um Leistungen für notwendige Pflegehilfsmittel und technische Hilfen: Für Pflegehilfsmittel, die zum Verbrauch bestimmt sind, werden je Kalendermonat bis zu 31 Euro gezahlt. Technische Hilfsmittel werden leihweise zur Verfügung gestellt. Ist dies nicht möglich, werden bei über 18-jährigen Personen die Kosten unter Abzug eines Selbstbehalts von 10 Prozent (maximal 25 Euro je Hilfsmittel) erstattet. In Härtefällen kann die Selbstbeteiligung entfallen. Außerdem können unter Berücksichtigung eines einkommensabhängigen Eigenanteils Zuschüsse bis zu Euro je Maßnahme zur pflegegerechten Umgestaltung des individuellen Wohnumfeldes gezahlt werden.

5 > Kurzzeitpflege Wenn die häusliche Pflege zeitweise nicht, noch nicht oder nicht in erforderlichem Umfang erbracht werden kann, besteht die Möglichkeit, Kurzzeitpflege in einer vollstationären Einrichtung für längstens vier Wochen im Kalenderjahr in Anspruch zu nehmen. Die Kosten hierfür werden bis zu Euro erstattet. Die Leistungen können für eine Übergangszeit im Anschluss an eine stationäre Behandlung oder in sonstigen Krisensituationen beansprucht werden, in denen vorübergehend häusliche oder teilstationäre Pflege nicht möglich oder nicht ausreichend ist. > Teilstationäre Pflege Wenn häusliche Pflege nicht in ausreichendem Umfang sichergestellt ist, können bei Unterbringung in Einrichtungen der Tages- oder Nachtpflege (Unterbringung nur tagsüber oder nur nachts) je nach Pflegestufe monatliche Kosten bis zu 420 Euro, 980 Euro oder Euro geltend gemacht werden. Auch hier ist eine Kombination mit Pflegegeld möglich. > Vollstationäre Pflege Bei stationärer Pflege in anerkannten Pflegeeinrichtungen werden die pflegebedingten Aufwendungen, die Aufwendungen der sozialen Betreuung und die Aufwendungen für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege für Pflegebedürftige der Pflegestufe I: bis zu Euro Pflegestufe II: bis zu Euro Pflegestufe III: bis zu Euro pauschal pro Kalendermonat erstattet. In bestimmten Ausnahmefällen sind zur Vermeidung von Härten Leistungen bis zu Euro möglich. Zusatzleistung für Demenzkranke Erstmals werden Demenzkranke in die Pflegeversicherung aufgenommen. Altersverwirrte, psychische Kranke oder geistig behinderte Menschen erhalten eine ergänzende Zusatzleistung von bis zu Euro jährlich, auch wenn sie lediglich einen Betreuungsbedarf, aber noch keinen erheblichen Pflegebedarf haben. Unterbringungskosten Unterbringungskosten und sonstige, nicht unmittelbar pflegebedingte Kosten, sind bei Kurzzeitpflege, teil- und vollstationärer Pflege nicht erstattungsfähig. Hinweise zur Beihilfegewährung: > Begriff der Beihilfegewährung Die Beihilfefähigkeit umfasst die bei einer häuslichen, teilstationären und stationären

6 Pflege entstehenden Aufwendungen für Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung. Aufwendungen für eine notwendige Behandlungspflege sind daneben beihilfefähig. > Antragserfordernis Den Antrag auf Beihilfe ist ein Nachweis über die Pflegebedürftigkeit und die Zuordnung zu einer bestimmten Pflegestufe beizufügen. Für Versicherte der privaten oder sozialen Pflegeversicherung hat deren Versicherung die Pflegebedürftigkeit und die Stufe der Pflegebedürftigkeit feststellen zu lassen (gesetzliche Verpflichtung). Diese Feststellung ist auch für die Beihilfefestsetzungsstelle maßgebend und ist dieser in geeigneter Weise zugänglich zu machen, zum Beispiel durch Abschrift des Gutachtens, gegebenenfalls durch Vorlage der schriftlichen Leistungszusage. Ohne einen derartigen Nachweis ist die Bearbeitung des Antrags nicht möglich. Es sollte daher zuerst ein Antrag bei der Pflegeversicherung gestellt werden. > Eigenanteil Denken Sie daran, dass ein Eigenanteil zu leisten ist, der unterschiedlich hoch sein kann. Die persönlichen Verhältnisse spielen dabei eine Rolle. Die den Eigenanteil übersteigenden Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung einschließlich der Investitionskosten werden als Beihilfe gezahlt. Unser dringender Rat: Bitte zur Beihilfe in Pflegefällen rechtzeitig Ihre für Sie zuständige Beihilfestelle einschalten. Nur diese kann verbindliche Auskunft erteilen. Dies könnte auch unter Einschaltung der sogenannten Auskunftsstellen (Beratungsstellen) bei dafür zur Verfügung stehenden Zolldienststellen geschehen. > Beratung Neben der Veränderung der persönlichen Lebensqualität wird die Erfüllung vieler erforderlicher Formalitäten als Belastung empfunden. Unterstützung bekommen Sie in der Regel bei der zuständigen Pflegekasse, den Trägern der privaten Pflegepflichtversicherung und bei qualifizierten Pflegedienstleistern. Als Mitglied im BDZ erhalten Sie auch von Ihrer Gewerkschaft nähere Informationen. Erster Ansprechpartner sollte Ihr Ortsverband sein. Für Fragen stehen auch die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Bundesgeschäftstelle des BDZ zur Verfügung. Leistungen der Pflegeversicherung Das monatliche Pflegegeld (ambulant) beträgt: Pflegestufe ab ab ab Stufe I: 215 Euro 225 Euro 235 Euro Stufe II: 420 Euro 430 Euro 440 Euro Stufe III*: 675 Euro 685 Euro 700 Euro 2. Die monatlichen Sachleistungsbeträge in der häuslichen Pflege betragen:

7 a. ambulanter Dienst oder Tagespflege Pflegestufe ab ab ab Stufe I: 420 Euro 440 Euro 450 Euro Stufe II: 980 Euro Euro Euro Stufe III*: Euro Euro Euro b. ambulanter Dienst kombiniert mit Tagespflege Pflegestufe ab ab ab Stufe I: 630 Euro 660 Euro 675 Euro Stufe II: Euro Euro Euro Stufe III*: Euro Euro Euro * Die Leistung in der Stufe III - Härtefälle in Höhe von Euro bleibt unverändert. 3. Die monatlichen Leistungsbeträge bei vollstationärer Pflege betragen: Pflegestufe * ab ab ab Stufe III: Euro Euro Euro Stufe III (Härtefall) Euro Euro Euro * Die Leistungen in den Stufen I und II in Höhe von bzw Euro bleiben unverändert.