AltersTraumaZentrum DGU

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1 Informationen zur Zertifizierung als AltersTraumaZentrum DGU Zertifizierung mit System Anmeldung - Onlinecheckliste - Auditvorbereitung - Auditdurchführung - Auditnachbereitung - Zertifikaterstellung/Logos/Siegel - Register

2 Sehr geehrte Damen und Herren, mit dem vorliegenden Merkblatt möchten wir Sie transparent über das Zertifizierungsverfahren AltersTraumaZentrum DGU informieren. Mit diesem Zertifizierungsverfahren hat die Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) ein Qualitätssiegel etabliert, bei dem es um mehr als nur die Erteilung eines Zertifikates geht. Die Auditierung in einem "peer to peer"-verfahren durch Fachexperten auf Augenhöhe wird Ihnen bei der kontinuierlichen Verbesserung Ihrer Behandlungsqualität eine Hilfe sein. Die Teilnahme am AltersTraumaRegister DGU ermöglicht Ihnen ein Benchmarking und belegt die Fortschritte Ihrer interdisziplinären Behandlung sowie den Nutzen für Ihre Patienten. Die Anwendung eines Kriterienkatalogs im Zertifizierungsverfahren AltersTraumaZentrum DGU hat zum Ziel, unfallchirurgisch-geriatrische Interdisziplinarität bei der Behandlung des Alterstraumas zu fördern, die Behandlungsqualität und die Ergebnisse zu verbessern und mit dem AltersTraumaRegister DGU Daten für die externe Qualitätssicherung und die Versorgungsforschung zur Verfügung zu stellen. Für Ihre Qualitätsarbeit und Zertifizierungsvorbereitung wünschen wir Ihnen viel Erfolg! Prof. R. Hoffmann Prof. J. Sturm G. Gehret Generalsekretär DGU Geschäftsführer AUC Geschäftsführer CERT iq GmbH

3 Inhalt Vorteile und Besonderheiten Seite 1 Vom Antrag bis zum Zertifikat Seite 3 AltersTraumaRegister DGU Seite 7 Oft gestellte Fragen Seite 8 Beispiel Auditplan Seite 13 Ihre Ansprechpartner Seite 16

4 Vorteile und Besonderheiten Vorteile eines zertifizierten AltersTraumaZentrum DGU Die Zertifizierung als AltersTraumaZentrum DGU ist ein Indiz für Kompetenz und Glaubwürdigkeit Ihrer Klinik und damit ein starkes Argument gegenüber Patienten und Partnern. Durch die regelmäßige Überprüfung der Behandlungsabläufe im Rahmen der Zertifizierung werden diese Prozesse kontinuierlich optimiert. Die Zentren können regelmäßig einen Onlinebericht mit Qualitätsmerkmalen/-indikatoren aus dem AltersTraumaRegister DGU abrufen. Durch die Teilnahme am AltersTraumaZentrum DGU kann die Klinik ihr Profil schärfen und eine positive Außenwirkung erzielen und verschafft sich so einen Wettbewerbsvorteil gegenüber anderen Kliniken. Das Audit wird im peer-to-peer -Verfahren gemeinsam durch einen ärztlichen Fachexperten (Geriater oder Unfallchirurg) und einen Systemauditoren durchgeführt. Lernen und Erfahrungsaustausch während des Audits durch kollegialen Austausch auf Augenhöhe Beim Audit kann der Zusatzkatalog GFK-relevante Inhalte überprüft werden, in dem die Anforderungen zur Abrechnung der Komplexpauschale gelistet sind. 1

5 Vorteile und Besonderheiten Besonderheiten des Zertifizierungsverfahrens Es ist deutschlandweit das größte Verfahren zur Zertifizierung alterstraumatologischer Zentren. Die Umsetzung erfolgt im Auftrag der DGU durch die AG Alterstraumatologie und die AUC, welche profunde Erfahrung in der Umsetzung von Zertifizierungsverfahren und Registern vorweisen kann. Der Kriterienkatalog AltersTraumaZentrum DGU gibt den fachlichen Rahmen für die Zertifizierung alterstraumatologischer Zentren vor. Die Unabhängigkeit des Zertifizierungsverfahrens ist durch die Auswahl eines von der DAkkS akkreditierten Zertifizierungsunternehmens garantiert. Die Zertifizierung schafft Voraussetzungen, die GFK-Abrechnung (OPS 8-550*) mit den Krankenkassen zu verhandeln (bietet keine Garantie!). Eine Mitgliedschaft in einem Verband oder einer Fachgesellschaft ist keine Voraussetzung für eine Zertifizierung. Das Zertifizierungsverfahren ist eigenständig, es ist kein bestehendes zertifiziertes Qualitätsmanagementsystem (z.b. DIN ISO 9001, KTQ) erforderlich, allerdings wird ein fachspezifisches erwartet und ein QM-Handbuch vorausgesetzt. Es erfolgt eine vergleichende Bewertung der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität durch die Erhebung von Daten im AltersTraumaRegister DGU. Dies dient dem Benchmarking und der Qualitätssicherung der Zentren. Darüber hinaus leisten die Zentren damit einen wichtigen Beitrag zur Versorgungsforschung auf institutioneller und nationaler Ebene. Die interdisziplinäre Zusammenarbeit im Alterstraumazentrum auf Augenhöhe wird unterstützt, u.a. durch regelmäßige gemeinsame Teamsitzungen, Fallbesprechungen und Morbiditäts-/Mortalitätskonferenzen. Durch die im Kriterienkatalog geforderten umfangreichen und kontinuierlichen Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen wird eine gleichbleibend hohe Behandlungsqualität in den Alterstraumazentren gefördert. 2

6 Vom Antrag bis zum Zertifikat Anmeldung Wenn Sie an einer Zertifizierung als AltersTraumaZentrum DGU interessiert sind, setzen Sie sich bitte zunächst telefonisch mit der AUC - Akademie der Unfallchirurgie GmbH, Geschäftsstelle Netzwerke und Versorgungsstrukturen Bereich ATZ (089/ , atz@auc-online.de) in Verbindung. Der Zertifizierungsprozess erfolgt onlinebasiert. Zur Anmeldung im TraumaPortal werden folgende Informationen benötigt: Klinikname und Anschrift (bei mehreren klinischen Organisationseinheiten ggf. weitere Kliniknamen mit Anschrift) Geschäftsführer mit -Adresse (bei mehreren klinischen Organisationseinheiten ggf. weitere Geschäftsführer mit -Adresse) Abteilungsnamen aller beteiligten klinischen Organisationseinheiten Ärztliche Leiter aller klinischen Organisationseinheiten mit -Adresse und Telefonnummer Ansprechpartner für das AltersTraumaZentrum mit -Adresse und Telefonnummer TraumaPortal Sobald die vollständigen Daten (per an: atz@auc-online.de) eingegangen sind, wird Ihr AltersTraumaZentrum im TraumaPortal angelegt. Die Ansprechpartner erhalten umgehend eine Information und die Zugangsdaten per . Unter dem Link intern/de/login/index.jsp können sich die Ansprechpartner mit den mitgeteilten Daten einloggen. Der gesamte Prozess wird dort abgebildet (linkes Menü AltersTraumaZentrum DGU ). Unter Einrichten ATZ finden Sie alle den Prozess betreffenden Informationen sowie unter Informationen/ Download weitere nützliche Unterlagen. Zertifizierungsunternehmen Mit der Zertifizierung Ihres Zentrums beauftragt die AUC das unabhängige externe Zertifizierungsunternehmen CERT iq Zertifizierungsdienstleistungen GmbH, welches durch die Deutsche Akkreditierungsstelle GmbH (DAkkS) akkreditiert ist. 3

7 Vom Antrag bis zum Zertifikat Vertrag Bitte laden Sie den Vertrag im TraumaPortal unter Einrichten ATZ herunter. Klicken Sie dazu das rote PDF-Symbol auf der rechten Seite der Zeile Vertrag. Bitte senden Sie den von allen Parteien unterschriebenen Vertrag an folgende Adresse: AUC Akademie der Unfallchirurgie GmbH Geschäftsstelle Netzwerke und Versorgungsstrukturen Wilhelm-Hale-Straße 46b München Der Eingang des Vertrags wird im TraumaPortal mit Eingangsdatum vermerkt. Zertifizierungsvertrag Mit Unterschrift des Vertrags mit der AUC stimmen Sie auch dem Zertifizierungsvertrag der CERT iq zu. Dieser enthält u.a. Nutzungsbedingungen der ausgegebenen Zertifikate und Logos. Sie erhalten im TraumaPortal unter Informationen/Download Einsicht in den Zertifizierungsvertrag. Bitte bestätigen Sie zusätzlich nach Eingang des Vertrags mit der AUC die Einsichtnahme in den Zertifizierungsvertrag im passwortgeschützten Bereich auf der Internetseite der CERT iq. Die Zugangsdaten dazu erhalten Sie nach Eingang des Vertrags bei der AUC direkt durch das Zertifizierungsunternehmen. Rechnung Nach Vertragseingang geht Ihnen durch die AUC - Akademie der Unfallchirurgie GmbH eine Rechnung über die Zertifizierungsgebühr zu. Bitte beachten Sie, dass eine Prüfung Ihrer zur Auditvorbereitung eingereichten Unterlagen erst nach Zahlungseingang erfolgt. 4

8 Vom Antrag bis zum Zertifikat Onlinecheckliste Nachdem ein Zugang zum TraumaPortal generiert wurde, können Sie unverzüglich mit dem Ausfüllen der Checkliste und dem Vorbereiten und Hochladen der zur Auditvorbereitung notwendigen Unterlagen (eine Auflistung finden Sie unter dem Menüpunkt Informationen/Download ) beginnen. Dazu muss der Vertrag noch nicht vorliegen. Die Prüfung der eingereichten Unterlagen startet nach Zahlungseingang durch CERT iq und wird nach spätestens 10 Werktagen abgeschlossen. Nach Prüfung der Unterlagen erhalten Sie eine Rückmeldung durch CERT iq. Sollten die eingereichten Unterlagen nicht den Anforderungen entsprechen, kann die Checkliste erneut zur Bearbeitung im Portal freigeschaltet werden. Nach abschließender positiver Prüfung der Unterlagen erhalten Sie durch CERT iq eine abschließende Bewertung der Onlinecheckliste. Diese Bewertung kann Hinweise zu noch offenen Aufgaben bzw. fehlenden Dokumenten haben. Diese sind ausgewiesen und mit einer Frist zur Bearbeitung (spätestens zum Zertifizierungsaudit) versehen. Auditvorbereitung Audittermin CERT iq wird Sie zur Vereinbarung des Termins für die Begehung vor Ort (Audit) kontaktieren. Dabei wird sichergestellt, dass ein Audit maximal 6 Monate nach abschließender Bewertung der Onlinecheckliste stattfindet. Selbstbewertung ATZ Zur abschließenden Vorbereitung auf das Audit steht Ihnen nach Vertragseingang und Zahlung der Zertifizierungsgebühr eine Selbstbewertung ATZ zum Herunterladen im TraumaPortal zur Verfügung. Bitte laden Sie diese unter Einrichten ATZ herunter. Klicken Sie dazu bitte das rote PDF-Symbol auf der rechten Seite der Zeile Selbstbewertung ATZ. Diese dient Ihnen als IST-Analyse und soll als internes Audit durchgearbeitet werden. Die ausgefüllte Selbstbewertung ATZ muss spätestens 4 Wochen vor dem geplanten Audittermin an CERT iq per unter Angabe Ihrer ATZ-Nummer (an alterstraumazentrum@cert-iq.de) gesendet werden. Das Zertifizierungsunternehmen leitet die Unterlagen zur Vorbereitung an die für das Audit ausgewählten Auditoren weiter. Auswahl Auditoren Das Audit wird von einem Systemauditoren und einem klinisch tätigen Fachexperten durchgeführt. Dieser besitzt unfallchirurgische oder geriatrische Expertise und wurde durch CERT iq geschult. Auditplan Nach Terminfindung und Auditorenauswahl erhalten Sie einen Auditplan. Dieser enthält genaue Angaben zum zeitlichen Ablauf sowie eine Liste der vorzuhaltenden Dokumente. Einen beispielhaften Auditplan wurde diesem Merkblatt beigefügt (Seite 13). Der Auditplan wird Ihnen 2-3 Wochen vor dem geplanten Audittermin zur Verfügung gestellt. 5

9 Vom Antrag bis zum Zertifikat Auditdurchführung und Nachbereitung Auditbesuch und Bericht Am Tag des Audits kommen der für Sie zuständige Systemauditor und der Fachexperte zu Ihnen in die Klinik, um sich vor Ort ein Bild von Ihrem Haus bzw. Ihrem Alterstraumazentrum zu machen. Der Termin dauert in der Regel 7 Stunden. Nach dem Audit wird durch die Auditoren ein ausführlicher Auditbericht verfasst. Dieser enthält eine abschließende Bewertung mit Darstellung eventueller Abweichungen, Feststellungen oder Empfehlungen. Nacharbeit Wird während des Audits festgestellt, dass wesentliche Abweichungen von den zu erfüllenden Vorgaben vorliegen oder im Audit vorzulegende Dokumente fehlen, kann der Auditor eine Nacharbeit fordern. Die Klinik muss der Nacharbeit innerhalb von 8 Wochen und unaufgefordert nachkommen. Nachaudit Sollte während des Audits festgestellt werden, dass wesentliche Abweichungen von den zu erfüllenden Vorgaben vorliegen, deren Behebung oder Verbesserung nur durch eine erneute Bewertung vor Ort überprüft werden kann, findet ein Nachaudit statt. Diese erneute Bewertung der Konformität findet durch den Fachexperten vor Ort spätestens 6 Monate nach erfolgtem ersten Audit statt. Zertifikatserstellung / Logos Nach der erfolgreichen Auditierung Ihres Zentrums wird das Zertifikat durch CERT iq erstellt und Ihnen zur Prüfung zugesendet. Nachdem Sie das Zertifikat geprüft und freigegeben haben, wird dieses gedruckt, unterschrieben und an Sie versendet. Nach erfolgreicher Zertifizierung erhalten Sie durch die AUC per ein Logo für Ihr AlterstraumaZentrum. Dies steht zu Ihrer freien Verfügung. Das Erstzertifizierungsverfahren ist damit abgeschlossen. Das Zertifikat hat eine Laufzeit von 3 Jahren. Neun Monate vor Ablauf Ihres Zertifikats erhalten Sie von der AUC eine -Benachrichtigung, dass Sie mit den Vorbereitungen für die Re-Zertifizierung Ihres Alterstraumazentrums beginnen können. Eine Übersicht über die bereits erfolgreich zertifizierten AltersTraumaZentren finden Sie unter 6

10 AltersTraumaRegister DGU Eine erfolgreiche Zertifizierung als AltersTraumaZentrum DGU setzt die Erfassung von Kennzahlen voraus, insbesondere solche zur vergleichenden Bewertung der Struktur-, Prozessund Ergebnisqualität. Neben den Kennzahlen, die in den Zentren zur internen Qualitätskontrolle erhoben werden (vgl. S. 10), verpflichten sich die erfolgreich zertifizierten Zentren zur Eingabe von Daten in das AltersTraumaRegister DGU. Jedes AltersTraumaZentrum DGU leistet damit auch einen wichtigen Beitrag zur Versorgungsforschung und Qualitätssicherung auf institutioneller und nationaler Ebene. Seit dem 01. Januar 2016 steht analog zum Vorgehen im TraumaRegister DGU ein AltersTraumaRegister DGU bereit, in das Daten zur Indikatorverletzung "coxale Femurfraktur" eingepflegt werden. Die online eingepflegten anonymisierten Daten werden für wissenschaftliche Studien und vergleichbare systematische Auswertungen verwendet. Zur externen Qualitätskontrolle und zum Benchmark besteht für die AltersTraumaZentren die Möglichkeit, tagesaktuell einen Online-Bericht unter Verwendung der klinikeigenen Daten über das TraumaPortal abzurufen. Darüber hinaus erhalten die AltersTraumaZentren einen Jahresbericht, welcher die Datenlage sowohl des eigenen Zentrums als auch des gesamten Registers bis zum Ende der jeweiligen Berichtsperiode widerspiegelt. Das AltersTraumaRegister DGU wird von der AUC Geschäftsstelle Register und Forschungskoordination mit Sitz in Köln betreut und koordiniert. Bei Fragen wenden Sie sich bitte an: AUC - Akademie der Unfallchirurgie GmbH Geschäftsstelle Register und Forschungskoordination Krankenhaus Köln-Merheim, Haus 32 Ostmerheimer Str Köln Tel.: Fax: support-atr@auc-online.de Ansprechpartner: Ulrike Isserstedt und Michael Kalsen 7

11 Oft gestellte Fragen Anmeldung Wer ist unser Ansprechpartner für den Zertifizierungsprozess? Bei Fragen zu Vertrag, Anmeldung, TraumaPortal, Rechnung und grundsätzlichen Informationen zu Kriterienkatalog und dem Verfahren stehen Ihnen die Ansprechpartnerinnen der AUC gerne zur Verfügung. Zu Fragen, die die Checklistenprüfung oder den Ablauf und die Planung des Vor-Ort-Besuchs betreffen, können Sie sich gerne an CERT iq wenden. Was kostet die Zertifizierung? Bei ein bis zwei beteiligten klinischen Organisationseinheiten beträgt das Entgelt 4.600,00 zzgl. USt. Ab der dritten klinischen Organisationseinheit erhöht sich das Entgelt pro Einheit um zusätzlich 2.300,00 zzgl. USt. Eine Rechnung über die angefallenen Reisekosten des Systemauditors und Fachexperten erhalten Sie nach dem Audit. Darüber hinaus fällt eine jährliche Gebühr für das AltersTraumaRegister DGU an. Bei ein bis zwei beteiligten klinischen Organisationseinheiten beträgt diese 600,00 zzgl. USt. Ab der dritten beteiligten klinischen Organisationseinheit erhöht sich diese pro Einheit um zusätzlich 300,00 zzgl. USt. Warum bekommen wir 2 Wochen nach Beauftragung (Vertragseingang) einen Service-Anruf der Zertifizierungsstelle? CERT iq möchte für eine reibungslose Kommunikation sicherstellen, dass in der Vorbereitungsphase die richtigen Ansprechpartner benannt und dokumentiert sind. Durch eine erneute Überprüfung können im Vorfeld Unklarheiten und Unsicherheiten ausgeräumt und unnötige Verzögerungen verhindert werden. An wen wenden wir uns bei Problemen mit dem TraumaPortal? Bei Problemen mit dem TraumaPortal wenden Sie sich bitte an die AUC - Akademie der Unfallchirurgie GmbH, Geschäftsstelle Netzwerke und Versorgungsstrukturen Bereich ATZ (Telefon: , atz@auc-online.de). Onlinecheckliste Welche Pflichtdokumente müssen eingereicht werden? Zur Vereinfachung der Abläufe müssen mit der onlinebasierten Checkliste folgende Dokumente (mögliche Formate: ".jpg", ".pdf", ".png", ".txt") in das Portal hochgeladen werden: 1) Geschäftsordnung des Alterstraumazentrums/Regularien des Leitungsgremiums 2) Facharzturkunden: Orthopädie und Unfallchirurgie mit Zusatzweiterbildung Spezielle Unfallchirurgie oder Chirurgie mit dem Schwerpunkt Unfallchirurgie Facharzturkunde (z.b. Innere Medizin ) mit Schwerpunkt Klinische Geriatrie oder Zusatzweiterbildung Geriatrie 3) Weiterbildungsermächtigungen: Orthopädie und Unfallchirurgie und Spezielle Unfallchirurgie Schwerpunkt Geriatrie oder Zusatzweiterbildung Geriatrie 8

12 Oft gestellte Fragen 4) SOP: Frakturen des coxalen Femur Frakturen des proximalen Humerus Wirbelkörperfrakturen Periprothetische Frakturen Beckenfrakturen nicht-operationsfähige Patienten Sicherstellung der Beachtung geriatrischer Behandlungsgrundlagen im Notfall und außerhalb von Regeldienstzeiten Frühmobilisation und Physiotherapie Schmerz Delir Sturz Ernährung Osteoporose Geriatrische Versorgung 5) Nachweis einer geriatrischen Zusatzqualifikation in der Pflege (geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung) 6) Ergebnisbericht/Qualitätssynopse QS-Reha Verfahren (geriatrische Rehabilitation) 7) Organigramm des therapeutischen Teams 8) Pflegekonzept (aktivierend-therapeutische Pflege) 9) Vertretungsregelung und ggf. Notfallkonzept der Unfallchirurgie und der Geriatrie 10) Screening-Konzept zur Identifikation geriatrischer Patienten bei unfallchirurgischer Aufnahme Eine Auflistung der Pflichtdokumente finden Sie auch im TraumaPortal unter Punkt Informationen/ Download. Müssen alle Pflichtdokumente bereits zur Bewertung der Online-Checkliste zur Verfügung stehen? Ja, denn nur so kann eine erfolgreiche Zertifizierung sichergestellt werden. Sollten Dokumente fehlen, werden Sie von CERT iq darüber informiert. Wie erhalten wir Rückmeldung nach Einreichung der Onlinecheckliste? Die Mitarbeiter der CERT iq bewerten die Inhalte der Onlinecheckliste und geben Ihnen innerhalb von 10 Werktagen eine Rückmeldung per . Welche Kriterien soll eine Geschäftsordnung erfüllen? Ein Ansichtsexemplar der Geschäftsordnung steht im TraumaPortal im internen Bereich unter Punkt Informationen/Download zur Verfügung. 9

13 Oft gestellte Fragen Welche Kennzahlen sind für die Erstzertifizierung relevant? Neben den Daten, die nach Zertifizierung Ihres Zentrums in das AltersTraumaRegister DGU übertragen werden, müssen in Ihrem Zentrum zur internen Qualitätskontrolle Kennzahlen erhoben werden, die im Audit überprüft werden. Die AG Alterstraumatologie der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie gibt folgende Kennzahlen vor: 1. Anzahl der ATZ-Patienten gesamt 2. Präoperative Verweildauer 3. Komplikationsrate bei coxalen Femurfrakturen 4. Anteil an GfK bei coxalen Femurfrakturen 5.Beginn der GfK am wievielten postoperativen Tag Zusätzlich dazu empfiehlt die AG Alterstraumatologie der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie die Erhebung folgender Kennzahl: Anzahl der Patienten, bei denen eine Ostheoporosetherapie während des stationären Verlaufs initiiert und im Brief empfohlen wurde Darüber hinaus können weitere interessierende Kennzahlen erhoben werden. Auditvorbereitung Selbstbewertung ATZ Welchen Zweck erfüllt die Selbstbewertung ATZ? Die Selbstbewertung ATZ dient Ihnen zum einen zur IST-Analyse Ihres Zentrums. Daneben dient sie der Vorbereitung auf das Audit. Zu diesem Zweck soll sie als internes Audit durchgearbeitet werden. Bis wann muss die ausgefüllte Selbstbewertung ATZ der Zertifizierungsstelle zur Verfügung stehen? Die ausgefüllte Selbstbewertung ATZ muss spätestens 4 Wochen vor dem geplanten Audittermin unter Angabe Ihrer ATZ-Nummer an CERT iq per (an alterstraumazentrum@cert-iq.de) gesendet werden. Terminierung und Auditorenauswahl Wie lange sollte der Vorlauf zwischen Einreichen der Onlinecheckliste und Audittermin betragen? Sie sollten eine Zeitspanne von 6-8 Wochen einplanen. Wie viele und welche Auditoren betreuen das Zertifizierungsaudit? Sie werden von 2 Auditoren, einem Systemauditoren und einem Fachexperten, betreut. Der Systemauditor erfüllt die Anforderungen an einen leitenden Auditoren (akkreditierte QM-Systeme) und der Fachexperte ist als Unfallchirurg oder Geriater mit Erfahrung im Aufbau eines Alterstraumazentrums qualifiziert. Vorbereitung der Akteneinsicht Wie erfolgt die Vorbereitung auf die Akteneinsicht? Ca. 4 Wochen vor dem Audittermin benötigt CERT iq eine anonymisierte Übersicht der Patienten der letzten 3 Monate inkl. Diagnosen und Kennzeichnung von nicht-op-fähigen Patienten. Am Audittag werden die entsprechenden Stichproben vor Ort vom Fachexperten benannt. 10

14 Oft gestellte Fragen Fachspezifisches QM-System Ist eine Basiszertifizierung nach z.b. ISO 9001 oder KTQ notwendig? Nein, eine Zertifizierung nach DIN ISO 9001 oder KTQ ist keine Voraussetzung für eine erfolgreiche Zertifizierung als AltersTraumaZentrum DGU. Das Zertifikat wird in einem eigenständigen Verfahren vergeben und ist nicht als Add-On konzipiert. Wie ist das fachspezifische QM-System lt. Kriterienkatalog definiert? Das Alterstraumazentrum muss einem Qualitätssicherungssystem mit an die Forderungen des Kriterienkatalogs angepassten Strukturen, Maßnahmen und Prozessen folgen. Daneben wird die Hinterlegung eines fachspezifischen Qualitätsmanagementsystems (z.b. TraumaNetzwerk DGU, Endoprothesenzentrum oder Qualitätssiegel Geriatrie) gefordert und das Vorliegen eines QM-Handbuchs vorausgesetzt. Wird das QM-System überprüft? Der Systemauditor überprüft im Verlauf des Audits die relevanten QM-Aspekte z.b. die Patientensicherheit betreffend. Dies geschieht sowohl auf der unfallchirurgischen/geriatrischen Station als auch in der OP-Abteilung (vgl. den beispielhaften Auditplan, Seite 15). Auditdurchführung und Nachbereitung Wie lange dauert das Zertifizierungsaudit? Der Vor-Ort-Besuch dauert in der Regel 7 Stunden. Ein beispielhafter Auditplan wurde diesem Merkblatt beigefügt (Seite 13ff). Gibt es Besonderheiten bei Audits an zwei Standorten (Unfallchirurgie und Geriatrie)? Ja, der Auditplan wird entsprechend geändert und Transferzeiten eingeplant. Grundsätzlich ist eine längere Auditzeit von ca. 1 Stunde notwendig. Welche Teilnehmer der Klinik sind beim Audit notwendig? Die Teilnehmer des Audits werden im Auditplan ausgewiesen. Im Auditplan werden nur die Funktionen angegeben - Sie entscheiden dann, wer konkret am Audit teilnimmt. Bekommen wir bereits am Ende des Audits eine Information über den Abschluss des Verfahrens? Das Auditteam informiert Sie am Ende des Audits über Empfehlungen, Stärken, Verbesserungspotenzial und ggf. Feststellungen, die innerhalb einer Frist zu bearbeiten sind. Die Auditoren können die Zertifizierung zu diesem Zeitpunkt nur empfehlen. Der Zertifizierungsausschuss der CERT iq nimmt die abschließende Bewertung vor. 11

15 Oft gestellte Fragen Können die Logos uneingeschränkt genutzt werden? Ja, bitte beachten Sie dabei die Richtlinien des Zertifizierungsunternehmens. Diese können im TraumaPortal unter Informationen/Download eingesehen werden Gibt es Vorgaben zur Zertifikaterstellung? Ja, die Vorgaben sind im aktuellen Vertrag zwischen der AUC und den Kliniken (V2.0.1) geregelt. Wir möchten Sie bitten, die folgende Regel zu beachten: Der Auftraggeber kann in Absprache mit den beteiligten Kliniken für das in Vorbereitung befindliche AltersTraumaZentrum DGU einen Eigennamen festlegen. Unzulässig sind dabei Eigennamensbestandteile, die regionale oder überregionale Bezeichnungen (z.b. AltersTraumaZentrum Bayern) beinhalten, die eine alleinige Kompetenz für eine ganze Region oder überregionale Netzwerkstruktur suggerieren (z.b. AltersTraumaVerbund Schmidtkliniken GmbH) und solche, die eine Gebietshoheit suggerieren (z.b. AltersTraumaZentrum Berlin). Die Hinzunahme von Stadtnamen ist unter Umständen mit zusätzlicher Benennung der Klinik zulässig (z.b. AltersTraumaZentrum Uniklinik Musterstadt). Wie lange ist das Zertifikat gültig? Ein Zertifikat hat eine Gültigkeit von 3 Jahren. Nach Ablauf dieser Zeit muss das Alterstraumazentrum erneut zertifiziert werden. Zu diesem Zweck kann frühestens zwei Monate vor Ablauf ein Re-Audit stattfinden. Bei erfolgreicher Re-Zertifizierung verlängert sich die Laufzeit des Zertifikats um 3 Jahre, ausgehend vom Ablaufdatum des vorherigen Zertifikats und unabhängig vom Audittermin. Finden Überwachungsaudits statt? Es finden keine Überwachungsaudits statt. Erst mit Ablauf des Zertifikats muss das AltersTraumaZentrum DGU erneut auditiert werden. AltersTraumaRegister DGU Sind wir verpflichtet, Daten in das Register einzugeben? Ja, zertifizierte Zentren haben sich vertraglich zur Dateneingabe in das AltersTraumaRegister DGU verpflichtet. Die Daten dienen der externen Qualitätssicherung und wissenschaftlichen Forschung. Zertifizierte Zentren erhalten einmal jährlich einen Bericht und können tagesaktuell online einen Zwischenbericht abrufen. 12

16 Beispiel Auditplan 9.00 Uhr 9.30 Uhr Moderation: SA Begrüßung Besprechung des Auditablaufes [Auswahl 10 Patientenakten zur späteren Dokumentationsüberprüfung] 9.30 Uhr Uhr Moderation: SA Audit: SA/FE Auditierung des Aufbaus und Struktur des Alterstraumazentrums Interdisziplinarität in der Behandlung des Alterstraumas Kompetenzteam für Alterstraumatologie Leitungsgremium, Geschäftsordnung Hinweis an das ATZ: Erstellung einer Zentrumspräsentation unter Berücksichtigung der o.g. Themen ist zweckmäßig. Bitte stellen Sie uns, sofern nicht schon geschehen, Dokumente und Aufzeichnungen lt. beigefügter Liste zum Audit zur Verfügung. Prozess der QM-Steuerung, Steuerung der Ressourcen [personell, strukturell, finanziell] Ergebnisbewertung Kommunikation im Zentrum Ergebnisbewertung im ATZ mit Kooperationspartnern Archivierung und Kennzahlerfassung für das ATZ Zusammenführung der Informationen Fort- und Weiterbildung Ärzte Pflege Therapeuten Uhr Uhr Kurze Besprechung der Auditoren Uhr Uhr Anmoderation: SA Audit: FE Auditierung des Alterstrauma-Managements in der Notfallaufnahme Kompetenzteam [Unfallchirurgie, Pflege Notaufnahme, Anästhesie, Radiologie] Identifikation des ATZ-Patienten Schmerztherapie Medikation Delir Dekubitus Pfade für UCH-Indikationsgruppen Geriatrie Verfügbarkeit Pfad nicht OP-fähige Patienten Kennzahlerfassung für das ATZ Fort- und Weiterbildung Ärzte Pflege Therapeuten Ergebnisbewertung im ATZ mit Kooperationspartnern Uhr Uhr Pause 13

17 Beispiel Auditplan Uhr Uhr Anmoderation: SA Audit: FE Auditierung der unfallchirurgischen geriatrischen Station zum Alterstraumamanagement inkl. Schnittstelle Physiotherapie Ergotherapie Entlassmanagement Kompetenzteam [Koordinatoren Ergo Logopädie Physiotherapie Neuropsychologie Sozialdienst] Pfade für Indikationsgruppen geriatrische und unfallchirurgische Verfügbarkeit Pfad Früh-Reha Schmerztherapie Osteoporose Ernährung Medikation [Polypharmazie und Multimorbidität] Delir Sturzprophylaxe Entlassmanagement Hilfsmittelversorgung Verlaufsdokumentation - Entlassbrief [Info erst- und weiterbehandelnde Ärzte und Pflege] Archivierung und Kennzahlerfassung für das ATZ Zusammenführung der Informationen Fort- und Weiterbildung Ärzte Pflege Therapeuten Ergebnisbewertung im ATZ mit Kooperationspartnern 14

18 Beispiel Auditplan Uhr Uhr Moderation: SA Audit: SA Paralellauditierung ab Uhr Auditierung der unfallchirurgischen geriatrischen Station zum Alterstraumamanagement zum Thema Umsetzung gesetzlicher Anforderungen und Patientensicherheit - Arbeitssicherheit - Hygiene - MedProdukte - Brandschutz Begehung der Station unter dem Aspekt Patientensicherheit Sturzgefährdung Uhr Uhr Kurze Besprechung der Auditoren Uhr Uhr Patientenakten Dokumentenprüfung Moderation: FE Audit: FE Paralellauditierung Information: bitte auch Auswahl kompletter Therapieverläufe vorhalten UCH GER [Papier und KIS]. Das Auditverfahren verlangt ein strukturiertes Vorgehen zu einer Vielzahl von Themenschwerpunkten, deren Umsetzung sich am Besten anhand der Aktenprüfung nachvollziehen lässt Uhr Uhr Anmoderation: SA Audit: SA Paralellauditierung Auditierung der OP-Abteilung zum Alterstraumamanagement Lagerungsstandards OP-Standards Hygienemanagement Aufbereitung und Sterilisation Verfügbarkeit von Endoprothesen Hinweis: Die Auditierung des OP kann außerhalb des OP in der Patientenschleuse stattfinden Uhr Uhr Vorbereitung des Abschlussgespräches Moderation: SA Uhr Uhr Abschlussgespräch Moderation: SA Uhr Ende des Audits 15

19 Ihre Ansprechpartner AUC - Akademie der Unfallchirurgie GmbH Geschäftsstelle Netzwerke und Versorgungsstrukturen - Bereich ATZ Wilhelm-Hale-Str. 46b München Tel.: Fax: Ansprechpartner: Dr. Ulla Krause Leiterin der AUC Geschäftsstelle Netzwerke und Versorgungsstrukturen Katrin Jung AUC Geschäftsstelle Netzwerke und Versorgungsstrukturen Kontakt atz@auc-online.de CERT iq Zertifizierungsdienstleistungen GmbH Melli-Beese-Str Fürth Tel.: Fax: Ansprechpartner: Andrea Tinder Leiterin der Zertifizierungsstelle Günther Gehret Branchenverantwortlicher AltersTraumaZentrum DGU Ines Fritzsch Assistentin der Zertifizierungsstelle Marina Sander Büroassistentin Kontakt alterstraumazentrum@cert-iq.de 16

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