Sozialpolitik I (Soziale Sicherung) Wintersemester 2005/ Vorlesung: Gesundheit

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1 Sozialpolitik I (Soziale Sicherung) Wintersemester 2005/06 6. Vorlesung: Gesundheit Dr. Wolfgang Strengmann-Kuhn Strengmann@wiwi.uni-frankfurt.de 1

2 Gliederung 5. Gesundheit 5.1 Begründungen für staatliche Eingriffe 5.2 Probleme bei der Ausgestaltung von Verträgen 5.3 Grundsätzliche Ausgestaltungmöglichkeiten 5.4 Gesetzliche Krankenversicherung in Deutschland 5.5 Reformbedarf und -vorschläge 2

3 Begründungen für staatliche Eingriffe Gesundheit ist im Grunde genommen ein privates Gut Warum werden Gesundheitsgüter nicht auf dem freien Markt gehandelt? - ethische Motive - spezielle Eigenschaften von Gesundheitsgütern - Versagen von Versicherungsmärkten 3

4 Begründungen für staatliche Eingriffe Ethische Motive Gesundheit ist ein zentrales Gut für die individuelle Wohlfahrt häufig hat die Gesundheitsversorgung Auswirkungen auf Leben und Tod, zumindest auf die Lebensdauer. Solidarität im Bereich Gesundheitsversorgung besonders hoch, da - Krankheiten oft zufallsabhängig sind und mehr oder weniger jeden treffen können - Leiden Anderer Auswirkungen auf das eigene Wohlbefinden hat 4

5 Begründungen für staatliche Eingriffe Ethische Motive Dass die Lebensdauer oder auch die Gesundheit allgemein von dem Preis abhängt, den jemand zu zahlen bereit oder fähig ist, ist für die Meisten ethisch nicht vertretbar. gleicher Zugang zur Gesundheitsversorgung für Alle (Ablehnung einer "Zwei-Klassen"-Medizin). Krankheitsrisiken sind ungleich verteilt (zum Teil schon von Geburt an) - Marktlösung: höhere Gesundheitskosten bzw. Beiträge für Krankenversicherungen für Personen mit einem höherem Krankheitsrisiko - Dies kann als ungerecht empfunden werden, insbesondere wenn dieses höhere Risiko unverschuldet zu Stande kommt. 5

6 Begründungen für staatliche Eingriffe spezielle Eigenschaften von Gesundheitsgütern externe Effekte bei übertragbaren Krankheiten Beispiel: Nutzen einer Impfung ist größer als der individuelle Nutzen Humankapital wird durch Krankheit entwertet gesamtwirtschaftliche Auswirkungen hoher Optionswert, d.h. wichtig ist nicht nur die tatsächliche Versorgung im Krankheitsfall, sondern auch die potenzielle Versorgung im Bedarfs-/Notfall flächendeckende Versorgung von Ärzten, Krankenhäusern, freie Krankenhausbetten etc. Charakter eines öffentlichen Gutes 6

7 Begründungen für staatliche Eingriffe spezielle Eigenschaften von Gesundheitsgütern fehlende Markttransparenz Unterschiede zu anderen Gütern: - Mangelnde Möglichkeit, Erfahrungswissen anzuhäufen manche Dienstleistungen werden nur einmal in Anspruch genommen, Erfahrungen anderer nur bedingt übertragbar - häufig kein offensichtlicher Kausalzusammenhang zwischen Behandlung und Erfolg - Gesundheitsleistungen sind häufig Informationen Macht der Anbieter über die Nachfrager - Mangelnde Möglichkeit zur Qualitätsbeurteilung - medizinische Leistungen sind Expertengüter Übertragung von Kontrollrechten an Dritte (staatliche Einrichtungen, Krankenkassen etc.) 7

8 Begründungen für staatliche Eingriffe Versagen von Versicherungsmärkten Adverse Selektion Den Versicherungen ist das genaue Krankheitsrisiko der Versicherten in der Regel nicht bekannt Pool-Lösung, d.h. einheitliche Prämie für alle Versicherten anhand des durchschnittlichen Risikos lohnt sich für Personen mit geringerem Risiko nicht Ausstieg aus der Versicherung durchschnittliches Risiko steigt Prämie steigt weitere Personen steigen aus Durchschnitt steigt Prämie steigt usw. 8

9 Begründungen für staatliche Eingriffe Versagen von Versicherungsmärkten Lösung zu adverse selection: genauere Feststellung des Krankheitsrisikos und Einteilung in Risikogruppen mit unterschiedlichen Prämien Kriterien: Alter, Geschlecht, Beruf, bisherige Krankengeschichte da viele Krankheiten genetisch bedingt sind: Krankheitsgeschichte der Eltern, genetische Untersuchungen Probleme: - Grenzen aufgrund des Datenschutzes und rechtlicher Bestimmungen - Volle Einbeziehung des Krankheitsrisikos in die Berechnung der Prämien würde den Gedanken der Krankenversicherungen ad absurdum führen Risiko hoher Behandlungskosten wird durch das Risiko hohe Beiträge/ Prämien zahlen zu müssen ersetzt (Prämienrisiko). 9

10 Prämienrisiko Begründungen für staatliche Eingriffe Versagen von Versicherungsmärkten das Prämienrisiko, also die Gefahr hohe Prämien zahlen zu müssen, entsteht dadurch, dass Krankheiten möglicherweise Folgekosten verursachen theoretisch müssten zu Beginn des Lebens die erwarteten Krankheitskosten inklusive der Folgekosten versichert werden Diese werden in der Regel nicht von vornherein mitversichert, weil - Der Zusammenhang zur Ursprungskrankheit oft nicht klar ist bzw. umgekehrt die Folgekosten unklar sind - Die Höhe der Kosten aufgrund des technischen Fortschritts nicht vorhersehbar Selbst, wenn das möglich wäre, gäbe es noch das Problem, dass bei angeborenem hohen Gesundheitsrisiko die Prämien sehr hoch wären 10

11 Probleme bei der Ausgestaltung von Verträgen moral hazard Anbieter induzierte Nachfrage treten sowohl bei privat als auch bei staatlich organisierten Gesundheitssystemen auf führen beide zu einer Ausdehnung des Leistungsumfangs und erhöhen dadurch die Kosten 11

12 Probleme bei der Ausgestaltung von Verträgen moral hazard moral hazard ex ante: Individuen tun zu wenig, um Auftreten des Schadensfalls zu verringern ungesunde Ernährung, gesundheitsschädliche oder riskante Aktivitäten Lösung: Prämienzuschläge bei entsprechendem Verhalten moral hazard ex post Individuen tun bei eingetretenem Schadensfall zu wenig, um die Folgekosten niedrig zu halten. eine Möglichkeit: Selbstbeteiligung der Patienten, um Anreiz zu kostengünstigen Behandlungen zu bieten Selbstbeteiligung der Ärzte? 12

13 Probleme bei der Ausgestaltung von Verträgen Anbieter induzierte Nachfrage Informationsgefälle zwischen Ärzten und Patienten Individuen sind auf die Empfehlungen der Ärzte angewiesen Ärzte können die von ihnen erbrachten Leistungen weitgehend selbst bestimmen ökonomischer Anreiz, die Leistungen auszudehnen von besonderer Bedeutung: hohe technische Ausstattung ("Apparatemedizin") hohe Fixkosten Anreiz/ finanzieller Druck Geräte auch einzusetzen 13

14 Probleme bei der Ausgestaltung von Verträgen Anbieter induzierte Nachfrage Lösungsmöglichkeiten: bessere Kontrolle (auch gegen Missbrauch wie Abrechnungen nicht erbrachter Leistungen) stärkere Maßstäbe für angemessene Behandlung aber bei zu starren Regeln: Eingriff in die Interessen der ÄrztInnen und PatientInnen Änderung der ökonomischen Anreize Wettbewerb zwischen den Anbietern 14

15 Grundsätzliche Ausgestaltungsmöglichkeiten Finanzierungsseite Direktzahlungen nur vertretbar, wenn es sich um geringfügige Kosten handelt, ansonsten nur bei Wohlhabenden möglich Private Krankenversicherung (PKV) Beitritt freiwillig, Kosten werden ganz oder teilweise übernommen, Preis der Versicherung (Prämie) ist risikoabhängig Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) Pflichtversicherung, Finanzierung durch Kosten deckende Beiträge (Kostendeckungsprinzip), Beiträge sind nicht risiko-, sondern einkommensabhängig (Solidarprinzip) Staatshaushalt (Steuern) Finanzierung aus dem Staatshaushalt aus allgemeinen Steuermitteln, Gesundheitsleistungen werden kostenlos zur Verfügung gestellt 15

16 Grundsätzliche Ausgestaltungsmöglichkeiten Leistungsseite Privatwirtschaftliche Anbieter - Unternehmen (z.b. Pharmaindustrie), Freiberufler (ÄrztInnen, ApothekerInnen), private und gemeinnützige Einrichtungen (Krankenhäuser) - evtl. staatliche Regelungen zur Leistungs- und Preisgestaltung - Finanzierung: private Direktzahlungen, private oder gesetzliche Krankenkassen Einrichtungen der Krankenkassen - Krankenkassen erstellen Leistungen in eigener Regie, stellen ÄrztInnen an, unterhalten kasseneigene Laboratorien, Röntgeninstitute oder Gesundheitszentren etc. - Finanzierung: Krankenkassen staatliche Einrichtungen - Staat übernimmt die Leistungserstellung. ÄrztInnen, Pflegepersonal etc. sind staatliche Angestellte - Finanzierung: Steuern 16

17 Gesetzliche Krankenversicherung Versicherte Leistungen Organisation und Finanzierung 17

18 Versicherungspflicht Gesetzliche Krankenversicherung Versicherte ArbeitnehmerInnen, deren regelmäßiges Arbeitsentgelt die Jahresarbeitsentgeltgrenze nicht übersteigt (Versicherungspflichtgrenze: Euro=3.937,50 Euro pro Monat), während der Berufsausbildung gegen Entgelt Beschäftigte RentnerInnen, wenn sie bestimmte Versicherungszeiten in der GRV als Arbeitnehmer angesammelt haben 18

19 Versicherungspflicht Gesetzliche Krankenversicherung Versicherte Personen, die Arbeitslosengeld 1, Arbeitslosengeld 2, oder Sozialhilfe beziehen Landwirte und mithelfende Familienangehörige (Krankenversicherung der Landwirte) KünstlerInnen und PublizistInnen (Künstlersozialversicherung) Studierende bis zum Abschluss des 14. Fachsemesters, längstens jedoch bis zum vollendeten 30. Lebensjahr und solange keine Familienversicherung besteht Behinderte, die in Werkstätten für Behinderte tätig sind 19

20 Versicherungsfreiheit Gesetzliche Krankenversicherung Versicherte ArbeitnehmerInnen über der Jahresarbeitsentgeltgrenze BeamtInnen, RichterInnen, Soldaten, Geistliche, Personen in beamtenähnlicher Stellung sowie Pensionäre alle Selbständigen mit Ausnahme der Landwirte und KünstlerInnen Personen, die ausschließlich geringfügig beschäftigt sind 20

21 Gesetzliche Krankenversicherung Versicherte Befreiung von der Versicherungspflicht Bestimmte Gruppen können sich von der Versicherungspflicht befreien lassen, u.a.: ArbeitnehmerInnen, die versicherungspflichtig werden, weil: die Versicherungspflichtgrenze erhöht wird sie eine Teilzeitbeschäftigung während des Erziehungsurlaubs aufnehmen 21

22 Gesetzliche Krankenversicherung Versicherte Freiwillige Versicherung ehemals Pflichtversicherte, soweit sie in den letzten fünf Jahren ihrer Pflichtmitgliedschaft mindestens 24 Monate versichert waren BerufsanfängerInnen, die wegen Überschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze sofort versicherungsfrei sind, Schwerbehinderte, wenn sie, ein Elternteil oder ihr Ehegatte in den letzten fünf Jahren vor dem Beitritt mindestens drei Jahre versichert waren ArbeitnehmerInnen, die innerhalb von zwei Monaten nach Rückkehr aus dem Ausland wieder eine Beschäftigung aufnehmen. 22

23 Familienversicherung Gesetzliche Krankenversicherung Versicherte Beitragsfrei mitversichert sind der Ehegatte und die Kinder, es sei denn sie sind: pflichtversichert, freiwillig versichert, hauptberuflich selbstständig erwerbstätig, versicherungsfrei oder von der Versicherungspflicht befreit Kinder heißt: bis 18 Jahre, bis 23 (wenn nicht erwerbstätig), bis 25 (wenn in Ausbildung oder freiwilliges soziales Jahr), durch Wehr- oder Zivildienst erhöht sich die Altersgrenze entsprechend 23

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25 Gesetzliche Krankenversicherung Leistungen Sachleistungen (85% der Gesamtausgaben): Sachleistungsprinzip zur Verhütung von Krankheiten zur Früherkennung von Krankheiten zur Behandlung einer Krankheit zur medizinischen Rehabilitation Geldleistungen Krankengeld Mutterschaftshilfe und -geld Fahrtkosten (seit nur noch in Ausnahmefällen) 25

26 Gesetzliche Krankenversicherung Leistungen Verhütung von Krankheiten: Ärztliche Behandlung und Versorgung mit Arzneimitteln etc. zur Beseitigung von Schwächen der Gesundheit oder zur Vermeidung von Pflegebedürftigkeit Prophylaktische Verhütung von Zahnkrankheiten durch Maßnahmen in Kindergärten und Schulen sowie eine zahnärztliche Untersuchung pro Jahr für 6-18 jährige. Kuren, falls ambulante ärztliche Behandlungen nicht ausreichen (mit Eigenbeteiligung) Vorsorgekuren für Mütter (ebenfalls mit Eigenbeteiligung) 26

27 Gesetzliche Krankenversicherung Leistungen Früherkennung von Krankheiten: Früherkennungsuntersuchungen für Kinder Frauen vom Beginn des 20. Lebensjahres und Männer vom Beginn des 45. Lebensjahres: einmal jährlich Anspruch auf eine Untersuchung zur Früherkennung von Krebserkrankungen. nach Vollendung des 35. Lebensjahrs: jedes zweite Jahr Anspruch auf eine ärztliche Gesundheitsuntersuchung zur Früherkennung von Herz-, Kreislauf- und Nierenerkrankungen sowie der Zuckerkrankheit. 27

28 Gesetzliche Krankenversicherung Leistungen Krankenbehandlung und Rehabilitation: ärztliche Behandlung zahnärztliche Behandlung einschließlich der kieferorthopädischen Behandlung und der Versorgung mit Zahnersatz psychotherapeutische Behandlung Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln häusliche Krankenpflege und Haushaltshilfe Krankenhausbehandlung Leistungen zur künstlichen Befruchtung (ab : Frauen Jahre, Männer Jahre, Hälfte der Kosten müssen selbst getragen werden) medizinische und ergänzende Leistungen zur Rehabilitation 28

29 Gesetzliche Krankenversicherung Leistungen ärztliche Behandlung - Unentgeltliche Behandlung durch zugelassene Ärztinnen und Ärzte - umfasst alle vertragsärztlichen Tätigkeiten, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Krankheiten "nach den Regeln der ärztlichen Kunst" ausreichend und zweckmäßig sind. - Praxisgebühr (seit ): o o o 10 Euro pro Quartal bei dem jeweils ersten Besuch bei einem Arzt, Zahnarzt oder Psychotherapeuten (nur Erwachsene) bei Überweisung zu einem Facharzt entfällt die Gebühr keine Gebühr bei Vorsorgeuntersuchungen, Schutzimpfungen und jährliche Zahnarztprophylaxe 29

30 Gesetzliche Krankenversicherung Leistungen Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln - bei Arzneimitteln - manche Arzneimittel sind per Gesetz ausgeschlossen, z.b. für Erkältungskrankheiten und grippalen Infekten - bei Heilmitteln (z.b. Krankengymnastik, Massagen, Sprachtherapie) Zuzahlung von 15% ab dem 18. Lebensjahr - bei manchen Heilmitteln (geringer therapeutischer Wert, geringe Kosten) kann die Kostenübernahme per Rechtsverordnung ausgeschlossen werden - Hilfsmittel (Brillen, Hörgeräte, Prothesen, Rollstühle) bis auf wenige Ausnahmen ohne Zuzahlung 30

31 Gesetzliche Krankenversicherung Leistungen Zuzahlungen seit : - Arzneimittel, Verbandmittel, Hilfsmittel: 10% Zuzahlung (mindestens 5, höchstens 10 Euro) - Heilmittel: 10% + 10 Euro pro Rezept - jährlich max. 2% des Haushaltseinkommens - Für Brillen keine Zuschüsse mehr (außer Kinder, Jugendliche und stark sehbehinderte Erwachsene) 31

32 Gesetzliche Krankenversicherung Leistungen zahnärztliche Behandlung - weitgehend unentgeltliche Behandlung - in bestimmten Fällen zum Teil erhebliche Zuzahlungen, insbesondere bei Zahnersatz (50%) häusliche Krankenpflege - Falls Krankenhausbehandlung erforderlich, aber nicht möglich ist, oder wenn sie durch häusliche Krankenpflege vermieden oder verkürzt werden kann Anspruch auf Grund- und Behandlungspflege - seit : Zuzahlung wie bei Heilmitteln Haushaltshilfe - Voraussetzung: Weiterführung des Haushalts ist nicht möglich und es gibt mindestens ein Kind unter 12 Jahren oder ein behindertes Kind im Haushalt - seit : Zuzahlung 10%, pro Tag mindestens 5 und höchstens 10 Euro 32

33 Gesetzliche Krankenversicherung Leistungen Krankenhausbehandlung - falls Behandlungsziel nicht durch ambulante Behandlung oder häusliche Pflege erreicht werden kann - Zuzahlung ab dem 18. Lebensjahr: seit : 10 Euro pro Tag, maximal 280 Euro (28 Tage); vorher: für höchstens 14 Tage, 9 Euro pro Kalendertag, 33

34 Gesetzliche Krankenversicherung Leistungen Hospizversorgung - Ziel: Ermöglichung eines menschenwürdigen Lebens für unheilbar Kranke - Mischfinanzierung: Krankenkassen, Pflegeversicherung, Sozialhilfe, Spenden und Eigenleistungen - Zuschuss durch die Krankenversicherung, falls Unterbringung in einem Hospiz erforderlich und eine Krankenhausbehandlung nicht notwendig ist Rehabilitation - Falls ambulante ärztliche Behandlung nicht ausreichend, können ambulante oder stationäre Rehabilitationskuren genehmigt werden (Eigenbeteiligung wie bei Krankenhausbehandlung) sonstige Sachleistungen - psychotherapeutische Behandlung - Soziotherapie - Leistungen zur künstlichen Befruchtung 34

35 Gesetzliche Krankenversicherung Leistungen Krankengeld Lohnersatzleistung im Fall von Krankheit nach Ablauf der Lohnfortzahlung im Krankheitsfall, also ab der 7. Krankheitswoche oder für Arbeitslose mit Anspruch auf Unterstützungsleistungen Höhe der Unterstützungsleistung 70% des Bruttoeinkommens, maximal 90% des Nettoeinkommens Beitragspflicht zur Arbeitslosen- und Rentenversicherung (50% Kassen, 50% Versicherte) Beschränkung auf 78 Wochen innerhalb von 3 Jahren für ein- und dieselbe Krankheit, aber Verlängerung nach dieser Dreijahresfrist möglich bei Pflege von Kindern unter 12 Jahren, kann Krankengeld bis zu 10 Tage im Jahr pro Elternteil (20 Tage bei Alleinerziehenden) gewährt werden ab : alleinige Finanzierung durch Arbeitnehmer, Leistung ändert sich nicht 35

36 Mutterschaftsgeld Gesetzliche Krankenversicherung Leistungen 6 Wochen vor und 8 Wochen nach der Entbindung (bei Mehrlings- und Frühgeburten 12 Wochen) nur für abhängig Beschäftigte kalendertäglich durchschnittliches Entgelt, aber maximal 13 Euro pro Tag darüber liegende Differenz wird vom Arbeitgeber bezahlt Fahrtkosten für Fahrten, wenn sie im Zusammenhang mit einer Leistung der Krankenkasse notwendig sind, seit : nur noch Ausnahmefälle, Beteiligung: 10%, min. 5 Euro, max. 10 Euro 36

37 Gesetzliche Krankenversicherung Leistungen 37