Universität Ulm Medizinische Fakultät

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1 , Anhang F Universität Ulm Medizinische Fakultät Universitätsklinikum Zentrum für Innere Medizin, D Ulm Klinik für Innere Medizin III Hämatologie, Onkologie, Rheumatologie und Infektionskrankheiten Ärztlicher Direktor: Prof. Dr. H. Döhner Robert-Koch-Straße 8, D Ulm Telefon: 0731/ Telefax: 0731/ Privatambulanz: 0731/ Telefonzentrale: 0731/ Patienteninformation Fassung vom: Version: 4 Titel der Studie: AMLSG 07-04: Standardarm: Randomisierte Phase II/III-Studie zu All-trans-Retinsäure bei der Induktions- und Konsolidierungstherapie sowie Pegfilgrastim in der Konsolidierungstherapie bei jüngeren Patienten mit neu diagnostizierter akuter myeloischer Leukämie Randomisierter Vergleich der Studie der AMLSG ULM mit dem gemeinsamen Standardtherapie-Arm der German AML Intergroup Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, die Behandlung der akuten myeloischen Leukämie (AML) umfaßt die Gabe von Chemotherapie, wobei Zytostatika (Medikamente mit hemmender Wirkung auf die Zellteilung) mit unterschiedlichem Wirkmechanismus kombiniert werden. In dieser klinischen Prüfung werden Chemotherapeutika eingesetzt, die sich seit Jahren in der Behandlung der AML bewährt haben. Die erste Chemotherapie in der Behandlung der AML wird Induktionstherapie genannt, da durch diese Therapie eine Remission der Erkrankung induziert werden soll. Unter Remission versteht man die Normalisierung des Knochenmarks mit regelrechter Blutbildung. Durch die Kombinationschemotherapie in der Induktionstherapie ist es möglich geworden, bei ca. 70% der Patienten im Alter zwischen 16 und 60 Jahren eine Remission der Erkrankung zu erzielen. Allerdings ist ohne weitere chemotherapeutische Behandlung das Risiko sehr hoch, Patienteninformation AMLSG Studie vom zur Protokollversion 4 vom , Seite 1

2 dass nach kurzer Zeit ein Rückfall auftritt (Rezidiv). Deshalb schließt sich an die Induktionstherapie die Konsolidierungstherapie an, mit welcher der Behandlungserfolg gesichert bzw. konsolidiert werden soll. Trotz der heutzutage üblichen intensiven Konsolidierungschemotherapie erleiden ca. zwei Drittel der Patienten ein Rezidiv der AML. Die Aussichten, nach einem Rezidiv erneut auf die Chemotherapie anzusprechen, sind in dieser Situation wesentlich geringer als bei der Erstdiagnose. Deshalb ist es von entscheidender Bedeutung, ein Rezidiv der Erkrankung zu verhindern. Studienablauf der AMLSG Studie Die moderne Hämatologie verfügt über unterschiedlich aggressive Therapieverfahren, welche alle in der Konsolidierungstherapie eingesetzt werden können. Diese reichen von der konventionell dosierten Chemotherapie über die Hochdosischemotherapie bis hin zur Transplantation autologer (patienteneigener) oder allogener (vom Geschwisterspender oder vom Fremdspender) Blutstammzellen nach einer hochdosierten Therapie. Da diese verschiedenen Therapieformen mit sehr unterschiedlich starken Nebenwirkungen einhergehen, ist es dringend notwendig, die Intensität der Konsolidierungstherapie dem individuellen Krankheitsverlauf (Prognose) anzupassen. In dieser Studie wird während der Induktionstherapie eine Risikobewertung vorgenommen. Patienten, die auf die erste Induktionstherapie nicht ansprechen, haben eine sehr schlechte Prognose. Deshalb werden diese Patienten nach der ersten Chemotherapie in einer separaten Studie behandelt. Zeigt sich nach der zweiten Induktionstherapie keine komplette Remission der AML oder finden sich prognostisch sehr ungünstige Chromosomenveränderungen, ist anschließend ebenfalls eine Behandlung in separaten Studien vorgesehen. In der Gruppe von Patienten ohne ungünstige oder ganz ohne Chromosomenveränderungen (normaler Karyoytp) scheint die allogene Transplantation (vom Familien- oder Fremdspender) in definierten Subgruppen wirksamer als die Chemotherapie zu sein. Deshalb ist in dieser Studie bei diesen Patienten eine allogene Transplantation vorgesehen. Alle übrigen Patienten werden in der Konsolidierungstherapie mit 3 Zyklen hochdosierter Chemotherapie behandelt. Das Hauptaugenmerk dieser Studie liegt auf der Kombination von Chemotherapeutika mit krankheitsmodulierenden Medikamenten. Wirkung und Nebenwirkungen von All-trans-Retinsäure All-trans-Retinsäure ist ein Abkömmling der natürlich vorkommenden Vitamin A-Säure. Bei Patienten mit einer speziellen Form der AML, der akuten Promyelozytenleukämie, konnte durch die Therapie mit All-trans-Retinsäure die Prognose der Patienten wesentlich verbessert werden. In ersten Therapiestudien zeigt sich auch eine Wirksamkeit von All-trans- Patienteninformation AMLSG Studie vom zur Protokollversion 4 vom , Seite 2

3 Retinsäure bei den anderen Formen der AML. Bisher konnten wir in einer Studie bei Patienten im Alter über 60 Jahren eine Verbesserung der Prognose durch die Kombination von Chemotherapie mit All-trans-Retinsäure nachweisen. An Nebenwirkungen durch All-trans-Retinsäure sind bekannt: Fieber, Hautausschlag, Trockenheit von Haut und Schleimhäuten, Anstieg der weißen Blutkörperchen, Flüssigkeitsansammlung im Rippfell, Kopfschmerzen, Herzrhythmusstörungen, Depression, Juckreiz und Knochenschmerzen. All-trans-Retinsäure wird in der vorliegenden Studie nur drei Tage hochdosiert eingesetzt (45 mg/m²), anschließend folgt eine Dosisreduktion auf 15 mg/m². Bei 122 Patienten mit AML im Alter über 60 Jahren wurde All-trans-Retinsäure in der gleichen Dosierung eingesetzt, wobei es zu keinen schweren durch All-trans-Retinsäure bedingten Nebenwirkungen kam. Nebenwirkungen der Induktions- und Konsolidierungstherapie mit Zytostatika Die Zytostatika greifen nicht nur die Leukämiezellen an, sondern wirken auch auf normalen Zellen des Körpers. Sie treffen besonders Zellen, die sich stark vermehren. Das sind neben den Leukämiezellen Zellen des Magen-Darm-Traktes, der Haare und der normalen Blutbildung. Die häufigsten Nebenwirkungen treten daher in diesen Bereichen auf: Übelkeit, Erbrechen, Entzündung der Mund- und Darmschleimhaut, Reizung der Blase, Haarausfall, Verschlechterung der Blutwerte, die ohnehin schon durch die Leukämie beeinträchtigt sind. Weiterhin kann das Risiko einer späteren Entstehung von anderen bösartigen Erkrankungen ansteigen. Die Nebenwirkungen von Seiten des Magen-Darm-Traktes treten vor allem in unmittelbarem Zusammenhang mit der Chemotherapie auf. Der Haarausfall bildet sich nach etwa 3-6 Monaten bei fast allen Patienten vollständig zurück. Die gravierendsten Nebenwirkungen der Chemotherapie beruhen auf der Hemmung der Blutbildung. Die Reduktion der roten Blutkörperchen kann zu Müdigkeit und Leistungsminderung führen. Durch die Transfusion von roten Blutkörperchen kann diesem Zustand entgegengewirkt werden. Bedrohlicher ist der Abfall der Blutplättchen, weil es dadurch zu Blutungen kommen kann, die lebensbedrohlich sein können. Durch die Transfusion von Blutplättchen kann diesem Zustand entgegengewirkt werden. Die Verminderung der weißen Blutzellen birgt die Gefahr der Entstehung von Infektionen. Durch die vorbeugende Behandlung mit Antibiotika in diesen Therapiephasen wird versucht, Infektionen vorzubeugen bzw. deren Ausmaß zu verringern. Ein Risiko bleibt dennoch bestehen. Wichtig für Sie ist jedoch zu wissen, dass die möglichen Nebenwirkungen weniger bedrohlich sind als der Krankheitsverlauf ohne Behandlung. Patienteninformation AMLSG Studie vom zur Protokollversion 4 vom , Seite 3

4 Standardarm im Rahmen des Kompetenznetzes Akute und chronische Leukämien Die AMLSG arbeitet eng mit den anderen deutschen Studiengruppen in der German AML Intergroup zusammen. Dabei wurde ein Therapieschema entwickelt, das sich vor allem in den USA bewährt hat. Ein kleiner Teil (10%) der Patienten aus jeder deutschen AML Studie wird durch initiale Randomisation zufällig diesem Studienarm zugeteilt. Er besteht aus (jeweils 7 Tage Cytarabin, 3 Tage Daunorubicin) HD Cytarabin HD Cytarabin HD Cytarabin (Hochdosis-Cytarabin). Randomisiation In dieser Studie soll der Effekt von All-trans-Retinsäure auf die Prognose geprüft werden. Die Patienten werden durch zufällige Auslosung (Randomisation) in 2 Gruppen geteilt: Eine Gruppe in Therapiearm A erhält Standardchemotherapie, die Gruppe in Therapiearm B erhält Chemotherapie in Kombination mit All-trans-Retinsäure. Das Verfahren der Randomisation ist notwendig, um eine möglichst hohe wissenschaftliche Aussagekraft der Untersuchung zu ermöglichen. Die 2 Therapiearme sind nach heutigem Wissensstand in der Induktionsbehandlung beide wirksam. Jedoch ist unklar, ob ein Unterschied im Rückfallrisiko und der Nebenwirkungsrate zwischen den zwei Therapiearmen besteht. Um diese Frage zu klären, ist eine zufällige Zuordnung (Randomisation) zu einem der 2 Therapiearme notwendig. Nur durch diese zufällige Zuordnung kann anschließend der Einfluss der jeweiligen Therapie auf die Prognose festgestellt werden, da durch die Randomisation einer gezielten Auswahl von Patienten für einen der Therapiearme entgegengewirkt wird. Behandlungsplan Im Rahmen dieser Therapiestudie erhalten alle Patienten mit neu diagnostizierter akuter myeloischer Leukämie eine Basis-Induktionstherapie mit ICE (Idarubicin, Cytosin-Arabinosid, Etoposid), je nach Randomisation in Kombination mit All-trans-Retinsäure. Spricht die Erkrankung auf diese Therapie an, wird ein zweiter Zyklus desselben Schemas verabreicht. Spricht die Erkrankung mit einer kompletten Remission an und liegen günstige genetische Veränderungen vor, so erhalten die Patienten zur Konsolidierung des Behandlungserfolges 3 Zyklen Chemotherapie mit hochdosiertem Cytosin-Arabinosid, je nach anfänglicher Randomisation in Kombination mit All-trans-Retinsäure. An Tag 10 nach jeder Konsolidierungstherapie erfolgt eine subkutane Injektion mit einem Wachstumsfaktor, um die Zeit der Infektgefährdung zu verkürzen. Patienten ohne Chromosomenveränderungen und mit einem guten Ansprechen auf die Chemotherapie wird die allogene Transplantation vom Familien- oder Fremdspender empfohlen. Patienteninformation AMLSG Studie vom zur Protokollversion 4 vom , Seite 4

5 1. Induktionstherapie Cytarabin 100 mg/m² kont. i.v. Tag 1-7 Idarubicin 12 mg/m² i.v. Tag 1,3,5 Etoposid 100 mg/m² i.v. Tag 1-3 ± ATRA 45 mg/m² p.o. Tag 6-8 jeweils zu oder kurz nach den Mahlzeiten verteilt auf 3 Tagesdosen ATRA 15 mg/m² p.o. Tag 9-21 jeweils zu oder kurz nach den Mahlzeiten verteilt auf 3 Tagesdosen 2. Induktionstherapie Cytarabin 100 mg/m² kont. i.v. Tag 1-7 Idarubicin 12 mg/m² i.v. Tag 1+3 Etoposid 100 mg/m² i.v. Tag 1-3 ± ATRA 45 mg/m² p.o. Tag 6-8 jeweils zu oder kurz nach den Mahlzeiten verteilt auf 3 Tagesdosen ATRA 15 mg/m² p.o. Tag 9-21 jeweils zu oder kurz nach den Mahlzeiten verteilt auf 3 Tagesdosen Konsolidierungstherapie: In Vorgängerstudien konnte gezeigt werden, dass eine zeitliche Verkürzung der Gabe von Cytarabin (Tag 1,2,3 anstatt Tag 1,3,5) die Zeitspanne verringert, während der die weißen Blutkörperchen vermindert sind. Dadurch wird mit hoher Wahrscheinlichkeit auch die Gefahr von Infektionen während dieser kritischen Phase reduziert. Im Rahmen der AMLSG Studie soll die Wirksamkeit zeitlich unterschiedlich aufgebauter Konsolidierungsschemata miteinander verglichen werden. Deshalb werden die Patienten während der Konsolidierungstherapie in zwei Gruppen aufgeteilt: Gruppe 1: Cytarabin 3g/m² 2x/die i.v. Tag 1,3,5 Pegfilgrastim 6mg s.c Tag 10 ± ATRA 15mg/m² p.o. Tag 6-21 Gruppe 2: Cytarabin 3g/m² 2x/die i.v. Tag 1,2,3 Pegfilgrastim 6mg s.c Tag 8 ± ATRA 15mg/m² p.o. Tag 4-21 (i.v., intravenös; p.o., per os) Patienteninformation AMLSG Studie vom zur Protokollversion 4 vom , Seite 5

6 Untersuchungen vor, während und nach der Studienteilnahme Folgende Untersuchungen werden im Rahmen der Studie durchgeführt: Bei Studieneinschluss: Knochenmarkpunktion mit Entnahme von Knochenmarkblut peripheres Blut Abstriche der Wangenschleimhaut Röntgenuntersuchung der Brustorgane (Röntgen Thorax) Ultraschalluntersuchung der Leber (Lebersonographie) falls ein Befall durch die Leukämie außerhalb des Knochenmarks und des peripheren Bluts vorliegt (extramedulläre Manifestation), feingewebliche Untersuchung dieses Befalls. Gewebstypisierung (HLA-Typisierung) der Patienten und der Angehörigen 1. Grades, um die Möglichkeit einer Blutstammzelltransplantation vom Familienspender zu überprüfen. Im Verlauf des ersten Zyklus: Knochenmarkpunktion mit Entnahme von Knochenmarkblut an Tag 15. Im Verlauf jedes Zyklus: tägliche Blutbildkontrollen, 2x/Woche Leberwerte und Gerinnung. Bei Abschluss jedes Zyklus: Knochenmarkpunktion mit Entnahme von Knochenmarkblut. peripheres Blut. falls ein Befall durch die Leukämie außerhalb des Knochenmarks und des peripheren Bluts vor dem jeweiligen Zyklus vorlag (extramedulläre Manifestation), feingewebliche Untersuchung dieses Befalls. Nachuntersuchungen in den ersten 2 Jahren alle 3 Monate mit Knochenmark- und Blutentnahme. Nachuntersuchungen in den folgenden 3 Jahren alle 6 Monate mit Knochenmark- und Blutentnahme. Zu diesen Zeitpunkten werden studienbegleitende Spezialuntersuchungen durchgeführt, insbesondere die chromosomalen Charakteristika der Leukämiezellen bei Erstdiagnose betreffend, deren Ergebnisse Sie auf Rückfrage bei Ihrem betreuenden Arzt erfahren können. Patienteninformation AMLSG Studie vom zur Protokollversion 4 vom , Seite 6

7 Anlage von Zell- und Serumbanken im Rahmen der zentralen Diagnostik Bei Studieneinschluss und im Therapieverlauf werden Blut-/Knochenmark- und Serumproben sowie Abstriche der Mundschleimhaut zur Diagnostik abgenommen. Die zu verschiedenen Zeitpunkten (d.h. zum Zeitpunkt der Diagnose, während und nach Abschluss der Behandlung) gewonnenen Proben/Abstriche werden in den zentralen Diagnostiklabors für Molekulare und Zytogenetische Diagnostik (Universitätsklinikum Hannover und Universitätsklinikum Ulm) zum Teil eingefroren und in Zellbanken aufbewahrt, um später damit wissenschaftliche Untersuchungen durchzuführen. Dabei werden auch Informationen zu Ihrer Person in pseudonymisierter Form gespeichert. Die zentral asservierten Patientenproben werden für Forschung im Rahmen des wissenschaftlichen Begleitprogramms der Studien verwendet. Durch genetische, biologische, biochemische und andere Analysen an Tumorzellen sollen neue Erkenntnisse über die Krankheitsentstehung gewonnen werden. Diese Informationen können z.b. zur Entwicklung neuer Wirkstoffe, neuer Therapiestrategien oder zur Entdeckung neuer biologischer Mechanismen führen. Die Studien beinhalten auch mögliche Analysen, inwiefern Veränderungen (sog. Polymorphismen) in bestimmten Genen (z.b. Enzymen) mit dem Stoffwechsel und der Wirkung von Medikamenten (vor allem der zytostatischen Medikamente) im Zusammenhang stehen. Ergebnisse aus derartigen Studien können wertvolle Erkenntnisse liefern, warum Patienten hinsichtlich Wirkungen und Nebenwirkungen z.t. ganz unterschiedlich auf Medikamente reagieren. Dies kann in Zukunft zu einer Individualisierung, mithin zu einer besseren Wirksamkeit und besseren Verträglichkeit der medikamentösen Behandlung führen. Diese Forschung soll ggf. auf der Grundlage noch abzuschließender Verträge in Zusammenarbeit mit Industriepartnern durchgeführt werden. Um eventuelle Entdeckungen möglichst effektiv für Patienten einsetzen zu können, kann eine kommerzielle Nutzung der gewonnenen Ergebnisse erforderlich werden. Sie haben jederzeit - auch nachträglich - das Recht, Ihr Einverständnis zu widerrufen und den Übereignungsvertrag ganz oder teilweise zu kündigen. Dies wird keinen Einfluss auf Ihre weitere Behandlung haben. Die asservierten Körpermaterialien werden in diesem Fall ganz oder teilweise vernichtet. Andere Behandlungsmöglichkeiten Für die Behandlung Ihrer Erkrankung mit der Zielsetzung der Heilung gibt es zur Chemotherapie keine Alternativen. Die Kombinationstherapie innerhalb dieser Studie mit All-trans- Retinsäure ist eine Weiterentwicklung der bisherigen Strategie. Eine Therapie mit der Zielsetzung der Verbesserung beziehungsweise der Erhaltung der Lebensqualität beinhaltet rein unterstützende Maßnahmen, die keinen Einfluß auf den Erkrankungsverlauf haben. Patienteninformation AMLSG Studie vom zur Protokollversion 4 vom , Seite 7

8 Ethik-Kommission Das Studienprotokoll wurde der Ethik-Kommission der Universität Ulm vorgelegt. Diese Kommission beurteilt, ob berufsethische oder berufsrechtliche Bedenken gegen diese Therapiestudie bestehen. Die Ethik-Kommission der Universität Ulm hat die Studie überprüft. Die Verantwortung verbleibt beim Studienleiter. Neue Informationen zur Behandlung Ihrer Erkrankung Wichtige neue Informationen, die im Laufe dieser Studie bekannt werden, und die Ihre Bereitschaft zur Teilnahme an dieser Studie beeinflussen könnten, werden Ihnen durch den behandelnden Arzt mitgeteilt. Freiwilligkeit Die Teilnahme an dieser klinischen Prüfung ist freiwillig. Ihr Einverständnis kann jederzeit und ohne Angabe von Gründen widerrufen werden. Dieser eventuelle Widerruf hat keine Auswirkungen auf Ihre weitere medizinische Betreuung. Erreichbarkeit des Prüfarztes Sollten während des Verlaufes der klinischen Prüfung Fragen auftauchen, so können Sie jederzeit als Ansprechpartner Herrn Dr. med. Richard F. Schlenk unter der Telefonnummer erreichen. In Notfällen muss der hämatologische Hintergrunddienst über die Telefonzentrale des Klinikums Ulm verständigt werden: Die private Telefonnummer des Prüfarztes ist Versicherung: Für Schäden, die aus dieser klinischen Prüfung resultieren können, ist zu Ihren Gunsten eine Probandenversicherung abgeschlossen worden. Der Versicherer ist: Gerling, Vertrieb Industrie Deutschland GmbH, Niederlassung West, Prinzenallee 21, Düsseldorf, Tel: , Police-Nummer Die Versicherungssumme beträgt bis zu Euro im Einzelfall. Einen Schaden, der Ihrer Meinung nach auf die klinische Prüfung zurückzuführen ist, melden Sie bitte unverzüglich der Versicherung und dem Prüfarzt. Eine anderweitige ärztliche Behandlung, welche die Behandlung im Rahmen dieser klinischen Prüfung beeinflussen könnte, darf (ausgenommen im Notfall) nur in Absprache mit dem Prüfarzt unternommen werden. Patienteninformation AMLSG Studie vom zur Protokollversion 4 vom , Seite 8

9 Schweigepflicht/Datenschutz: Alle Personen, die Sie im Rahmen dieser klinischen Prüfung betreuen, unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht und sind auf das Datengeheimnis verpflichtet. Die studienbezogenen Untersuchungsergebnisse werden in der Krankenakte festgehalten. Sie sollen in anonymisierter Form in wissenschaftlichen Veröffentlichungen verwendet werden. Die erhobenen Daten können auch an autorisierte Personen weitergegeben werden. Die erhobenen Daten müssen 15 Jahre lange aufgehoben werden. Dies gilt auch, wenn Sie Ihr Einverständnis zurückziehen. Allerdings sind Ihre Daten dann für die Auswertung gesperrt. Soweit es zur Kontrolle der korrekten Datenerhebung erforderlich ist, dürfen autorisierte Personen (z.b der Universität oder von Aufsichtsbehörden) auch Einsicht in die studienrelevanten Teile der Krankenakte nehmen. Deutsche und andere Aufsichtsbehörden dürfen zu Überwachungszwecken kraft Gesetzes Kopien von den Unterlagen der klinischen Prüfung (außer personenbezogene Daten) fertigen. Datum Name des/der aufklärenden Arztes/Ärztin Patienteninformation AMLSG Studie vom zur Protokollversion 4 vom , Seite 9

10 Anhang G Universität Ulm Medizinische Fakultät Universitätsklinikum Zentrum für Innere Medizin, D Ulm Klinik für Innere Medizin III Hämatologie, Onkologie, Rheumatologie und Infektionskrankheiten Ärztlicher Direktor: Prof. Dr. H. Döhner Robert-Koch-Straße 8, D Ulm Telefon: 0731/ Telefax: 0731/ Privatambulanz: 0731/ Telefonzentrale: 0731/ EINWILLIGUNGSERKLÄRUNG AMLSG 07-04: Standardarm: Randomisierte Phase II/III-Studie zu All-trans-Retinsäure bei der Induktions- und Konsolidierungstherapie sowie Pegfilgrastim in der Konsolidierungstherapie bei jüngeren Patienten mit neu diagnostizierter akuter myeloischer Leukämie Randomisierter Vergleich der Studie der AMLSG ULM mit dem gemeinsamen Standardtherapie-Arm der German AML Intergroup Inhalt, Vorgehensweise, Risiken und Ziele der oben genannten Studie wurden mir von Dr. med.... ausreichend erklärt. Ich hatte Gelegenheit, Fragen zu stellen und habe hierauf Antwort erhalten. Ich hatte ausreichend Zeit, mich für oder gegen die Teilnahme am Projekt zu entscheiden. Eine Kopie der Patienteninformation habe ich erhalten und sorgfältig gelesen. Ich willige in die Teilnahme am Forschungsprojekt ein.... (Name des Patienten) Ort, Datum (eigenhändig vom Patienten) (Unterschrift des Patienten) Information und Einwilligungserklärung zum Datenschutz: Bei wissenschaftlichen Studien werden persönliche Daten und medizinische Befunde über Sie erhoben. Die Weitergabe, Speicherung und Auswertung dieser studienbezogenen Daten erfolgt nach gesetzlichen Bestimmungen und setzt vor Teilnahme an der Studie folgende freiwillige Einwilligung voraus: Ich erkläre mich damit einverstanden, dass im Rahmen dieser Studie erhobene Daten/Krankheitsdaten auf Fragebögen und elektronischen Datenträgern aufgezeichnet und ohne Einwilligungserklärung AMLSG Studie vom zur Protokollversion 4 vom , Seite 1

11 Namensnennung weitergegeben werden an a) die Studienzentrale der AMLSG, Abt. Innere Medizin III, Medizinische Universitätsklinik Ulm, Robert-Koch-Strasse 8, D Ulm b) die zuständige Überwachungsbehörde (Landesamt oder Bezirksregierung) oder Bundesoberbehörde (Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte, Bonn) zur Überprüfung der ordnungsgemäßen Durchführung der Studie. Ich erkläre mich damit einverstanden, dass ein autorisierter und zur Verschwiegenheit verpflichteter Beauftragter der Studienzentrale der AMLSG, Abt. Innere Medizin III, Medizinische Universitätsklinik Ulm, Robert-Koch-Strasse 8, D Ulm der zuständigen deutschen und ausländischen Überwachungsbehörde oder der zuständigen Bundesoberbehörde in meine beim Prüfarzt vorhandenen personenbezogenen Daten Einsicht nimmt, soweit dies für die Überprüfung der Studie notwendig ist. Für diese Maßnahme entbinde ich den Prüfarzt von der ärztlichen Schweigepflicht. Ich erkläre mich damit einverstanden, dass in der AMLSG, Abt. Innere Medizin III, Medizinische Universitätsklinik Ulm, Robert-Koch-Strasse 8, D Ulm eine Patientenliste mit Patientenidentifikationsnummer, Name, Vorname und Geburtsdatum vertraulich geführt wird, um eine zweifelsfreie Zuordnung der im Rahmen der zentralen Diagnostik erhobenen Befunde zu ermöglichen. Ich habe die Versicherungsunterlagen erhalten Ort, Datum (eigenhändig vom Patienten) (Unterschrift des Patienten) Einwilligungserklärung AMLSG Studie vom zur Protokollversion 4 vom , Seite 2

12 Anhang H Universität Ulm Medizinische Fakultät Universitätsklinikum Zentrum für Innere Medizin, D Ulm Klinik für Innere Medizin III Hämatologie, Onkologie, Rheumatologie und Infektionskrankheiten Ärztlicher Direktor: Prof. Dr. H. Döhner Robert-Koch-Straße 8, D Ulm Telefon: 0731/ Telefax: 0731/ Privatambulanz: 0731/ Telefonzentrale: 0731/ Übereignungsvertrag Studientitel: Randomisierte Phase II/III-Studie zu All-trans-Retinsäure bei der Induktionsund Konsolidierungstherapie sowie Pegfilgrastim in der Konsolidierungstherapie bei jüngeren Patienten mit neu diagnostizierter akuter myeloischer Leukämie Dieser Übereignungsvertrag betrifft Patientenproben, die im Rahmen der o.g. Therapiestudie entnommen werden. Zwischen der Universität Ulm, handelnd für die Abteilung Innere Medizin III, vertreten durch Herrn/Frau Dr.... und (Name der Patientin/ des Patienten) wird folgendes vereinbart: Frau/Herr (Name der Patientin/ des Patienten) wird der Universität Ulm das Eigentum an folgendem Körpermaterial unentgeltlich übertragen: Einmalig bei Studieneinschluss: ml Knochenmark * und / oder ml Venenblut* innerhalb der ersten 4 Wochen Abstriche der Wangenschleimhaut* bzw. bei Verlaufsuntersuchungen. Die Abstände der Probenentnahme betragen in der Regel 3 bis 12 Monate und sind u.a. abhängig vom klinischen Verlauf der Erkrankung: Venenblut - 20 bis 40 ml* und / oder Knochenmarkblut - 5 bis 10 ml* und / oder 1. Die o.g. Patientenproben werden zur Untersuchung und Anlage von Tumorzell- und Serumbanken an die zentralen Labors der AMLSG in Hannover und Ulm versandt. An diesen Gewebeproben werden Untersuchungen zu Veränderungen von Genen und Eiweißmolekülen (Proteine) im Rahmen des studienbegleitenden wissenschaftlichen Programms durchgeführt. Diese Forschung wird unter Umständen in Zusammenarbeit mit Industriepartnern durchgeführt. Übereignungsvertrag AMLSG Studie vom zur Protokollversion 4 vom , Seite 1

13 2. Die o.g. Patientenproben können von den zentralen Forschungslabors der AMLSG gemeinsam im Rahmen der Multicenter-Studie AMLSG genutzt werden. 3. Informationen zu Ihrer Person werden nur in anonymisierter Form gespeichert. 4. Für Forschungsergebnisse, welche aus den o.g. Analysen entstehen, wird die Universität so weit rechtlich möglich Schutzrechte begründen und industriellen Kooperationspartnern hieran Nutzungsrechte einräumen. 5. Sie haben jederzeit - auch nachträglich - das Recht, Ihr Einverständnis zu widerrufen und den Übereignungsvertrag ganz oder teilweise zu kündigen. Dies wird keinen Einfluss auf Ihre weitere Behandlung haben. Die asservierten Körpermaterialien werden in diesem Fall ganz oder teilweise vernichtet. Ulm, den Unterschrift Patient(in) Unterschrift Arzt (* unzutreffendes streichen) Übereignungsvertrag AMLSG Studie vom zur Protokollversion 4 vom , Seite 2