Qualitätsbericht für das Jahr 2015 Ev. Krankenhaus Castrop-Rauxel

Transkript

1 Qualitätsbericht für das Jahr 2015 Ev. Krankenhaus Castrop-Rauxel Lesbare Version der an die Annahmestelle übermittelten XML-Daten des strukturierten Qualitätsberichts nach 137 Abs. 3 SGB V über das Jahr 2015 Übermittelt am: Automatisiert erstellt am: Auftraggeber: Verband der Privaten Krankenversicherung e.v.

2 Vorwort Krankenhäuser, die für die Behandlung gesetzlich Versicherter zugelassen sind ( 108 SGB V), müssen jedes Jahr strukturierte Qualitätsberichte erstellen ( 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V). Die Berichte sollen Patienten dabei helfen, ein für die Behandlung ihrer Erkrankung geeignetes Krankenhaus zu finden. Ärzte und Krankenversicherungen können Patienten mit Hilfe der Berichte leichter Empfehlungen für geeignete Krankenhäuser aussprechen. Zudem dienen die Qualitätsberichte Krankenhäusern als Informationsplattform, um Behandlungsschwerpunkte, Serviceangebote und Ergebnisse der Qualitätssicherung öffentlich darstellen zu können. Die Qualitätsberichte werden nach Vorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses ausgestaltet. Neben allgemeinen Informationen zum Versorgungsangebot eines Krankenhauses (u. a. der Betten, Fallzahlen, apparative und personelle Ausstattung) werden auch spezielle Daten der Fachabteilungen und Qualitätsindikatoren erhoben. Hinweis zu Textpassagen in blauer Schrift: Der maschinenverwertbare Qualitätsbericht wird vom Krankenhaus in einer Computersprache verfasst, die sich nur sehr bedingt zum flüssigen Lesen eignet. Daher wurden im vorliegenden Bericht Ergänzungen und Umstrukturierungen für eine bessere Orientierung und erhöhte Lesbarkeit vorgenommen. Alle Passagen, die nicht im originären XML-Qualitätsbericht des Krankenhauses oder nicht direkt in den G-BA-Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser enthalten sind, wurden wie hier durch blaue Schriftfarbe gekennzeichnet. Das blaue Minuszeichen bedeutet, dass an dieser Stelle im XML-Qualitätsbericht keine Angaben gemacht wurden. So kann es beispielsweise Fälle geben, in denen Angaben nicht sinnvoll sind, weil ein bestimmter Berichtsteil nicht auf das Krankenhaus zutrifft. Zudem kann es Fälle geben, in denen das Krankenhaus freiwillig ergänzende Angaben zu einem Thema machen kann, diese Möglichkeit aber nicht genutzt hat. Es kann aber auch Fälle geben, in denen Pflichtangaben fehlen. Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 2

3 Inhaltsverzeichnis - Einleitung... 6 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts... 7 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 7 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers... 7 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus... 8 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... 8 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses... 9 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses A-7 Aspekte der Barrierefreiheit A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-9 der Betten im gesamten Krankenhaus A-10 Gesamtfallzahlen A-11 Personal des Krankenhauses A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-13 Besondere apparative Ausstattung B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen 41 B-1 Innere Medizin B-2 Geriatrie B-3 Geriatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze) B-4 Gastroenterologie B-5 Allgemeine Chirurgie B-6 Frauenheilkunde und Geburtshilfe B-7 Neurologie B-8 Psychiatrie und Psychotherapie B-9 Allgemeine Psychiatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze) B-10 Anästhesiologie Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 3

4 B-11 Radiologie C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V (a.f.) C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V (a.f.) C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 SGB V Anhang Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 4

5 Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 5

6 - Einleitung Verantwortlich für die Erstellung des Qualitätsberichts Funktion: Leiter Controlling Titel, Vorname, Name: Diplom-Ökonom Andreas Jacoby Telefon: 02323/ Fax: 02323/ Verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit des Qualitätsberichts Funktion: Geschäftsführer Titel, Vorname, Name: Diplom-Ökonom Heinz-Werner Bitter Telefon: 02323/ Fax: 02323/ Weiterführende Links Link zur Homepage des Krankenhauses: Link zu weiterführenden Informationen: (vgl. Hinweis auf Seite 3) Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 6

7 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Krankenhaus Krankenhausname: Ev. Krankenhaus Castrop-Rauxel Hausanschrift: Grutholzallee Castrop-Rauxel Institutionskennzeichen: Standortnummer: 00 Telefon: / Fax: / URL: Ärztliche Leitung Funktion: Ärztlicher Direktor Titel, Vorname, Name: Dr. med. Martin Montag Telefon: 02305/ Fax: 02305/ m.montag@evk-castrop-rauxel.de Pflegedienstleitung Funktion: Pflegedirektorin Titel, Vorname, Name: Beate Schlüter-Rickert Telefon: 02323/ Fax: 02323/ b.schlueter-rickert@evkhg-herne.de Verwaltungsleitung Funktion: Verwaltungsdirektor Titel, Vorname, Name: Wilfried Diekmann Telefon: 02305/ Fax: 02305/ w.diekmann@evk-castrop-rauxel.de A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 7

8 Art: Freigemeinnützig A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Lehrkrankenhaus: Universität: Ja Universität Essen-Duisburg A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Psychiatrisches Krankenhaus: Regionale Versorgungsverpflichtung: Ja Ja Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 8

9 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. MP03 MP04 MP05 MP10 MP11 MP12 MP13 MP14 MP15 MP16 MP19 MP22 MP24 MP25 MP26 MP31 MP32 MP34 MP35 MP36 MP37 MP41 MP43 MP44 MP45 MP47 MP48 MP50 MP51 MP52 MP59 MP63 Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Atemgymnastik/-therapie Spezielle Angebote zur Betreuung von Säuglingen und Kleinkindern Bewegungsbad/Wassergymnastik Sporttherapie/Bewegungstherapie Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder) Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen Diät- und Ernährungsberatung Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege Ergotherapie/Arbeitstherapie Geburtsvorbereitungskurse/Schwangerschaftsgymnastik Kontinenztraining/Inkontinenzberatung Manuelle Lymphdrainage Massage Medizinische Fußpflege Physikalische Therapie/Bädertherapie Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik Säuglingspflegekurse Schmerztherapie/-management Spezielles Leistungsangebot von Entbindungspflegern und/oder Hebammen Stillberatung Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie Stomatherapie/-beratung Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik Wärme- und Kälteanwendungen Wochenbettgymnastik/Rückbildungsgymnastik Wundmanagement Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives Training/ Konzentrationstraining Sozialdienst Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 9

10 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Ev. Krankenhaus Castrop-Rauxel Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link NM02 NM03 NM07 NM09 NM10 NM11 NM14 NM15 NM17 Ein-Bett-Zimmer Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Rooming-in Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich) Zwei-Bett-Zimmer Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Fernsehgerät am Bett/im Zimmer Internetanschluss am Bett/im Zimmer Rundfunkempfang am Bett NM18 Telefon am Bett Flatrate f. deutsches Festnetz und deutsche Mobilfunknetze NM19 NM30 NM36 NM42 NM49 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen Schwimmbad/Bewegun gsbad Seelsorge Informationsveranstaltun gen für Patienten und Patientinnen Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 10

11 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekt der Barrierefreiheit BF04 BF06 BF07 BF08 BF09 BF10 BF24 BF26 Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen Diätetische Angebote Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal z.b. Russisch, Englisch A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Nr. FL01 FL03 FL04 FL09 A-8.2 Forschung und akademische Lehre Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten Studentenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten Doktorandenbetreuung Ausbildung in anderen Heilberufen Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen HB01 HB07 HB15 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin Operationstechnischer Assistent und Operationstechnische Assistentin (OTA) Anästhesietechnischer Assistent und Anästhesietechnische Assistentin (ATA) Ausbildung im Ausbildungsverbund mit der Augusta- Krankenanstalt Bochum Ausbildung im Ausbildungsverbund mit der Augusta- Krankenanstalt Bochum A-9 der Betten im gesamten Krankenhaus Betten: 370 Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 11

12 A-10 Gesamtfallzahlen (vgl. Hinweis auf Seite 3) A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit für Ärzte und Ärztinnen beträgt 42 Stunden. Ärzte/innen (ohne Belegärzte/innen) insgesamt : 82,6 Stationär 77,36 Ambulant 5,24 Direkt 82,6 Davon Fachärzte/innen insgesamt : 45,68 Stationär 40,44 Ambulant 5,24 Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 12

13 Direkt 45,68 Ärzte/innen (ohne Belegärzte/innen) ohne Fachabteilungszuordnung (vgl. Hinweis auf Seite 3) Davon Fachärzte/innen ohne Fachabteilungszuordnung (vgl. Hinweis auf Seite 3) Belegärzte/innen in Personen zum Stichtag 31. Dezember des Berichtsjahres : 0 A-11.2 Pflegepersonal Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit beträgt 38,5 Stunden. Gesundheits- und Krankenpfleger(innen) Ausbildungsdauer: 3 Jahre Personal insgesamt : 226,54 Stationär 218,78 Ambulant 7,76 Direkt 226,54 Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist : 23,01 Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 13

14 Stationär 16,16 Ambulant 6,85 Direkt 23,01 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger(innen) Ausbildungsdauer: 3 Jahre Personal insgesamt : 2,97 Stationär 2,97 Ambulant 0 Direkt 2,97 Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist (vgl. Hinweis auf Seite 3) Altenpfleger und Altenpflegerinnen Ausbildungsdauer: 3 Jahre Personal insgesamt : 6,77 Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 14

15 Stationär 6,77 Ambulant 0 Direkt 6,77 Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist (vgl. Hinweis auf Seite 3) Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Ausbildungsdauer: 2 Jahre Personal insgesamt : 13,99 Stationär 13,95 Ambulant 0,04 Direkt 13,99 Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist : 4,7 Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 15

16 Stationär 4,7 Ambulant 0 Direkt 4,7 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Ausbildungsdauer: 1 Jahre Personal insgesamt : 8,52 Stationär 8,52 Ambulant 0 Direkt 8,52 Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist : 0 Stationär 0 Ambulant 0 Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 16

17 Direkt 0 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Ausbildungsdauer: ab 200 Std. Basiskurs Personal insgesamt : 0 Stationär 0 Ambulant 0 Direkt 0 Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist (vgl. Hinweis auf Seite 3) Entbindungspfleger und Hebammen Ausbildungsdauer: 3 Jahre Personal insgesamt : 5,94 Stationär 5,94 Ambulant 0 Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 17

18 Direkt 5,94 Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist (vgl. Hinweis auf Seite 3) Belegentbindungspfleger und Beleghebammen Ausbildungsdauer: 3 Jahre Belegentbindungspfleger und Beleghebammen in Personen zum Stichtag 31. Dezember des Berichtsjahres : 0 Operationstechnische Assistenten(innen) Ausbildungsdauer: 3 Jahre Personal insgesamt : 2,68 Stationär 2,38 Ambulant 0,3 Direkt 2,68 Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist (vgl. Hinweis auf Seite 3) Medizinische Fachangestellte Ausbildungsdauer: 3 Jahre Personal insgesamt Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 18

19 : 21,07 Stationär 7,77 Ambulant 13,3 Direkt 21,07 Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist : 17,33 Stationär 4,03 Ambulant 13,3 Direkt 17,33 A-11.3 Ausgewähltes therapeutisches Personal in Psychiatrie und Psychosomatik Diplom-Psychologen(innen) : 2,81 Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 19

20 Stationär 2,81 Ambulant 0 Direkt 2,81 Psychologische Psychotherapeuten(innen) : 1,76 Stationär 1,76 Ambulant 0 Direkt 1,76 Psychotherapeuten und Psychotherapeutinnen in Ausbildung : 4,7 Stationär 4,7 Ambulant 0 Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 20

21 Direkt 4,7 Ergotherapeuten : 4,92 Stationär 4,92 Ambulant 0 Direkt 4,92 Bewegungstherapeuten, Krankengymnasten, Physiotherapeuten : 0,78 Stationär 0,78 Ambulant 0 Direkt 0,78 Sozialarbeiter, Sozialpädagogen Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 21

22 : 4,8 Stationär 4,8 Ambulant 0 Direkt 4,8 A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal SP04 - Diätassistent und Diätassistentin : 2,83 Stationär 2,83 Ambulant 0 Direkt 2,83 SP05 - Ergotherapeut und Ergotherapeutin : 7,77 Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 22

23 Stationär 7,77 Ambulant 0 Direkt 7,77 SP13 - Kunsttherapeut und Kunsttherapeutin : 1,6 Stationär 1,6 Ambulant 0 Direkt 1,6 SP14 - Logopäde und Logopädin/ Klinischer Linguist und Klinische Linguistin/Sprechwissenschaftler und Sprechwissenschaftlerin/Phonetiker und Phonetikerin : 2,64 Stationär 2,64 Ambulant 0 Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 23

24 Direkt 2,64 SP15 - Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/Medizinische Bademeisterin : 1,92 Stationär 1,6 Ambulant 0,32 Direkt 1,92 SP16 - Musiktherapeut und Musiktherapeutin : 0,91 Stationär 0,91 Ambulant 0 Direkt 0,91 SP21 - Physiotherapeut und Physiotherapeutin Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 24

25 : 9,85 Stationär 8,38 Ambulant 1,47 Direkt 9,85 SP23 - Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin : 2,81 Stationär 2,81 Ambulant 0 Direkt 2,81 SP24 - Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische Psychotherapeutin : 1,76 Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 25

26 Stationär 1,76 Ambulant 0 Direkt 1,76 SP25 - Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin : 7,28 Stationär 7,28 Ambulant 0 Direkt 7,28 SP28 - Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement : 0,75 Stationär 0,75 Ambulant 0 Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 26

27 Direkt 0,75 SP31 - Gymnastik- und Tanzpädagoge/ Gymnastik- und Tanzpädagogin : 0,03 Stationär 0,03 Ambulant 0 Direkt 0,03 SP32 - Personal mit Zusatzqualifikation nach Bobath oder Vojta : 4,23 Stationär 4,23 Ambulant 0 Direkt 4,23 SP42 - Personal mit Zusatzqualifikation in der Manualtherapie Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 27

28 : 2,17 Stationär 0 Ambulant 2,17 Direkt 2,17 SP55 - Medizinisch-technischer Laboratoriumsassistent und Medizinisch-technische Laboratoriumsassistentin (MTLA) : 9,11 Stationär 9,11 Ambulant 0 Direkt 9,11 SP56 - Medizinisch-technischer-Radiologieassistent und Medizinisch-technische- Radiologieassistentin (MTRA) : 3,43 Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 28

29 Stationär 3,43 Ambulant 0 Direkt 3,43 SP58 - Psychotherapeuten und Psychotherapeutinnen in Ausbildung während der praktischen Tätigkeit : 4,7 Stationär 4,7 Ambulant 0 Direkt 4,7 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 A Qualitätsmanagement Verantwortliche Person Funktion: Leiter Qualitätsmanagement Titel, Vorname, Name: Dr. med. Harald Rau Telefon: 02323/ Fax: 02323/ h.rau@evkhg-herne.de Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 29

30 A Lenkungsgremium Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz des Gremiums: Qualitätskommission: Geschäftsführung, die Betriebsleitungen der Krankenhäuser, (Ärztlicher Direktor, Pflegedirektorin, Verwaltungsdirektor), ein Mitglied der MAV, der Leiter der Abteilung Qualitätsmanagement, der Qualitätsbeauftragte der Ev. Krankenhausgemeinschaft. monatlich A-12.2 A Angaben zur Person: Klinisches Risikomanagement Verantwortliche Person Entspricht den Angaben zum Qualitätsmanagement Funktion: Leiter Qualitätsmanagement Titel, Vorname, Name: Dr. med. Harald Rau Telefon: 02323/ Fax: 02323/ h.rau@evkhg-herne.de A Lenkungsgremium Lenkungsgremium / Steuerungsgruppe: Beteiligte Abteilung / Funktionsbereich: Tagungsfrequenz des Gremiums: Ja - Arbeitsgruppe nur Risikomanagement Risikokommission bestehend aus: Geschäftsführung, einer Chefärztlichen Vertretung d. Krankenhäuser, den Verwaltungsdirektoren der Krankenhäuser, der Pflegedirektion, 1 Mitglied der MAV, der Leitung Abt. Qualitätsmanagement, dem Qualitätsbeauftragten der Ev. Krankenhausgemeinschaft. halbjährlich Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 30

31 A Instrumente und Maßnahmen Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben RM01 RM02 RM03 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen Mitarbeiterbefragungen Name: Das Dokumentationsmanagement erfüllt die DIN EN ISO 9001:2008 und DIN EN und ist im QM-Handbuch geregelt. Die Dokumentationsqualität sowie das strukturierte Berichtswesen des QM-Systems werden jährlich überprüft und sind Gegenstand der jährlich durchgeführten Managementbewertung. Datum: RM04 Klinisches Notfallmanagement Name: Standards zur Reanimation und Alarmierung bei bestehendem Rea-Team, Standards zur Rea- Ausrüstung sowie Checklisten zur Überprüfung werden im drei Jahresrhythmus aktualisiert. Datum: RM05 Schmerzmanagement Name: Eine Schmerzkommission u.- ausschüsse sind etabliert. Schmerzkonzepte u. -standards liegen vor. Die Qualität der Schmerzerfassung und -therapie wird in der Patientenbefragung mittels Fragenkomplex überprüft und die Ergebnisse ausgewertet. Die Zertifizierung Akutschmerztherapie erfolgte am Datum: RM06 Sturzprophylaxe Name: Die Umsetzung des Expertenstandards Sturzprophylaxe erfolgt. Weitere Pflegestandards zur Sturzprophylaxe und Sturzerfassung sowie deren Auswertung sind erstellt. Datum: RM07 RM08 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege ) Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen Name: Umsetzung des Expertenstandards zur Dekubitusprophylaxe erfolgt. Verfahrensanweisungen und Standards liegen für alle Mitarbeiter im QM-Handbuch vor. Datum: Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01) Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 31

32 RM09 RM10 Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/- konferenzen Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01) Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen Qualitätszirkel RM11 RM12 RM13 RM14 RM15 RM16 RM17 Standards zur sicheren Medikamentenvergabe Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen Anwendung von standardisierten OP- Checklisten Präoperative Zusammenfassung vorhersehbarer kritischer OP-Schritte, OP Zeit- und erwartetem Blutverlust Präoperative, vollständige Präsentation notwendiger Befunde Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen Standards für Aufwachphase und postoperative Versorgung Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01) Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01) Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01) Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01) Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01) RM18 Entlassungsmanagement Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01) A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems Internes Fehlermeldesystem: Ja Regelmäßige Bewertung: Ja Tagungsfrequenz des Gremiums: wöchentlich Verbesserung Patientensicherheit: Umsetzung des Patientenrechtegesetztes, Umsetzung von Handlungsempfehlungen des Aktionsbündnis Patientensicherheit e.v. (APS) wie Eingriffsverwechslung in der Chirurgie, synonym dazu Eingriffsverwechslung in der Endoskopie, Umsetzung Handlungsempfehlungen jeder Tupfer zählt, Umsetzung Expertenstandards - Sturz - Entlassung - Dekubitus - Zentrales Wundmanagement, Schmerzmanagement, Ernährungsmanagement. Aktion Saubere Hände - Keine Keime - Hygienemanagement Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 32

33 Nr. Instrument und Maßnahme Zusatzangaben IF01 IF03 IF02 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen quartalsweise quartalsweise A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen Übergreifendes Fehlermeldesystem: Nein A-12.3 A Hygienepersonal Hygienebezogene und infektionsmedizinische Aspekte Hygienepersonal Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen Fachgesundheits- und Krankenpfleger und Fachgesundheits- und Krankenpflegerinnen Fachgesundheits- und Kinderkrankenpfleger Fachgesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen für Hygiene und Infektionsprävention Hygienefachkräfte (HFK) (Personen) Hygienebeauftragte in der Pflege 25 mit Zentralen Funktionsdiensten Hygienekommission eingerichtet: Tagungsfrequenz des Gremiums: Ja halbjährlich Hygienekommission Vorsitzender Funktion: Vorsitzender Titel, Vorname, Name: Prof. Dr. med. Eckhard Müller Telefon: 02323/ Fax: 02323/ e.mueller@evk-herne.de Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 33

34 A A Weitere Informationen zur Hygiene Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen 1. Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor. Der Standard thematisiert insbesondere (vgl. Hinweis auf Seite 3) a) Hygienische Händedesinfektion: Nein b) Adäquate Hautdesinfektion der Kathetereinstichstelle: Nein c) Beachtung der Einwirkzeit: Nein d) Weitere Hygienemaßnahmen: (vgl. Hinweis auf Seite 3) - sterile Handschuhe: Nein - steriler Kittel: Nein - Kopfhaube: Nein - Mund-Nasen-Schutz: Nein - steriles Abdecktuch: Nein Standard durch Geschäftsführung/Hygienekom. autorisiert: Nein 2. Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern liegt vor. Standard durch Geschäftsführung/Hygienekom. autorisiert: Nein A Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor. Leitlinie an akt. hauseigene Resistenzlage angepasst: Leitlinie durch Geschäftsführung/Arzneimittel-/Hygienekom. autorisiert: Nein Nein Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor. 1. Der Standard thematisiert insbesondere: (vgl. Hinweis auf Seite 3) a) Indikationsstellung zur Antibiotikaprophylaxe: Nein b) Zu verwendende Antibiotika: Nein Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 34

35 c) Zeitpunkt/Dauer der Antibiotikaprophylaxe: Nein 2. Standard durch Geschäftsführung/Arzneimittel-/Hygienekom. autorisiert: Nein 3. Antibiotikaprophylaxe bei operierten Patienten strukturiert überprüft: Nein A Umgang mit Wunden Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel liegt vor. Der interne Standard thematisiert insbesondere: (vgl. Hinweis auf Seite 3) a) Hygienische Händedesinfektion: Nein b) Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen: Nein c) Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden: Nein d) Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage: Nein e) Meldung/Dokumentation bei Verdacht auf postoper. Wundinfektion: Nein A Standard durch Geschäftsführung/Arzneimittel-/Hygienekom. autorisiert: Händedesinfektion Nein Der Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde erhoben. Händedesinfektionsmittelverbrauch: (vgl. Hinweis auf Seite 3) - auf allen Intensivstationen (ml/patiententag): 109,00 - auf allen Allgemeinstationen (ml/patiententag): 26,00 Stationsbezogene Erfassung des Verbrauchs: Nein A Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE) Standardisierte Information (MRSA) erfolgt z. B. durch Flyer MRSA-Netzwerke: Nein Informationsmanagement für MRSA liegt vor: Risikoadaptiertes Aufnahmescreening (aktuelle RKI-Empfehlungen): Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren: Nein Nein Nein Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 35

36 A Hygienebezogenes Risikomanagement Nr. Instrument und Maßnahme Zusatzangaben HM02 HM03 HM04 HM05 HM09 Teilnahme am Krankenhaus- Infektions-Surveillance-System (KISS) des nationalen Referenzzentrums für Surveillance von nosokomialen Infektionen Teilnahme an anderen regionalen, nationalen oder internationalen Netzwerken zur Prävention von nosokomialen Infektionen Teilnahme an der (freiwilligen) Aktion Saubere Hände (ASH) Jährliche Überprüfung der Aufbereitung und Sterilisation von Medizinprodukten Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen CDAD-KISS HAND-KISS ITS-KISS MRSA-KISS STATIONS-KISS Name: Margit Ünsal Die Daten aus den KISS- Programmen werden in der Hygienekommission, in den Hygieneausschüssen und allen Stationen vorgestellt und sind im QM-Portal hinterlegt. MRE-Netzwerk Recklinghausen Ja, seit 2008 Aufbereitung in der ZSVA, jährliche Validierung von Sterilisatoren, RDG s und Siegelgerät Jährliche mikrologische Überprüfung der flexiblen Endoskope, RDGE und RDG s Prävention nosokomialer Infektionen, Schwerpunkt: Device-assoziierter Infektionen Prävention: gefäßkatheter-, beatmungs-, katheterassoz. Harnwegsinfektionen Fortbildungen für Hyg.fachkräfte, hyg.beauftragte Ärzte und Pflegekräfte. Fortbildungsveranstaltunge n Hygienetag 2014 > 180 Teilnehmer Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 36

37 A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Lob- und Beschwerdemanagement Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement(Beschwerdestimulier ung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung) Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert Komment ar / Erläuteru ngen Regelmäßige Einweiserbefragungen Durchgeführt: Ja Link: (vgl. Hinweis auf Seite 3) Ja Ja Ja Ja Ja / Erläuterungen 2004 wurde das strukturierte Lob und Beschwerde- /Meinungsmanagement eingeführt. Für das Beschwerde- /Meinungsmanagement existiert ein seit Jahren bewährtes Konzept. Darin sind Geregelt: Beschwerdestimulation, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung sowie Ableitung und Nachverfolgung von Verbesserungsmaßnahmen. Für das Beschwerde- /Meinungsmanagement existiert ein seit Jahren bewährtes Konzept. Es sollen konstruktive Lösungen für die Beschwerden / Meinungen gefunden werden und diese auch zur kontinuierlichen Verbesserung der Patienten- und Mitarbeiterorientierung genutzt werden. Alle Regelungen zum systematischen Umgang mit Beschwerden und Meinungen von Patienten, Angehörigen und sonstigen Kunden sind im Konzept Beschwerde / Meinungsmanagement, in der Verfahrensanweisung Umgang mit Beschwerden und Meinungen von Patienten, Angehörigen und sonstigen Kunden sowie als Prozess im QM-Portal veröffentlicht. Zeitziele für die Rückmeldung und Bearbeitung sind festgelegt und deren Einhaltung wird in den Quartalsund Jahresberichten überprüft. Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 37

38 : Die Befragung der Einweiserzufriedenheit dient als Baustein eines strukturierten Einweisermanagements. Einweiser werden in ihren Praxen von Klinikrepräsentantinnen besucht. Durch die Berücksichtigung der folgenden strukturiert, erfassten Aspekte werden Verbesserungspotenziale aufgedeckt, Maßnahmen abgeleitet und die Zusammenarbeit damit optimiert: Information und Kommunikation, Beurteilung der Ärzte, Entlassung, Gesamteindruck, Zukünftiges Einweiserverhalten, Erreichbarkeit der Abteilungen. Regelmäßige Patientenbefragungen Durchgeführt: Ja Link: (vgl. Hinweis auf Seite 3) : In der Ev. Krankenhausgemeinschaft Herne Castrop-Rauxel ggmbh wird die Patientenzufriedenheit mit Hilfe einer Patientenbefragung ermittelt. Hierzu wird ein intern erarbeiteter Patientenfragebogen eingesetzt, in dem die Bedürfnisse und Erwartungen mittels Frageblöcken systematisch im Dreijahresturnus erfasst werden. In den medizinischen Zentren erfolgt eine kontinuierliche Patientenbefragung. Die Gesamtzufriedenheitsquote der Patienten lag 2014 in allen Befragungen bei 90% und darüber. Anonyme Eingabemöglichkeit von Beschwerden Durchgeführt: Nein Link: (vgl. Hinweis auf Seite 3) : (vgl. Hinweis auf Seite 3) Ansprechperson für das Beschwerdemanagement Funktion: Beauftragte für das Beschwerde- Meinungs- und Risi Titel, Vorname, Name: Katrin Ackermann Telefon: 02323/ k.ackermann@evkhg-herne.de Funktion: Sekretärin Verwaltungsdirektor Titel, Vorname, Name: Claudia Wolfrom Telefon: 02305/ c.wolfrom@evk-castrop-rauxel.de Zusatzinformationen für das Beschwerdemanagement Link zum Bericht: (vgl. Hinweis auf Seite 3) : siehe Ansprechpersonen mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Funktion: Patientenfürsprecherin Titel, Vorname, Name: Ursula Renner Telefon: 02305/ Fax: 02305/ info@evk-castrop-rauxel.de Zusatzinformationen Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 38

39 : Ein Konzept unabhängige Patientenbeschwerdestelle mit definierten Aufgaben des Patientenfürsprechers ist erstellt. Zweck des Konzeptes ist die Bündelung der Aktivitäten und der Austausch von relevanten Informationen. Die Patientenbeauftragten (-fürsprecher) nehmen Lob und Beschwerden der Patienten entgegen, sie beantworten Fragen (z.b. bezüglich der Rechte eines Patienten) und versuchen bei Problemen zwischen Patient und Klinikpersonal zu vermitteln. Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 39

40 A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung AA01 AA08 AA10 AA14 AA18 AA22 Angiographiegerät/DS A Computertomograph (CT) Elektroenzephalograp hiegerät (EEG) Geräte für Nierenersatzverfahren Hochfrequenzthermot herapiegerät Magnetresonanztomo graph (MRT) AA33 Uroflow / Blasendruckmessung / Urodynamischer Messplatz AA38 AA43 AA57 Beatmungsgerät zur Beatmung von Frühund Neugeborenen Elektrophysiologischer Messplatz mit EMG, NLG, VEP, SEP, AEP Radiofrequenzablation (RFA) und/oder andere Thermoablationsverfa hren Gerät zur Gefäßdarstellung Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen Hirnstrommessung Gerät zur Blutreinigung bei Nierenversagen (Dialyse) Gerät zur Gewebezerstörung mittels Hochtemperaturtechnik Schnittbildverfahren mittels starker Magnetfelder und elektromagnetischer Wechselfelder 24h verfügbar Ja Ja Ja Ja (vgl. Hinweis auf Seite 3) Ja Harnflussmessung (vgl. Hinweis auf Seite 3) Maskenbeatmungsgerät mit dauerhaft positivem Beatmungsdruck Messplatz zur Messung feinster elektrischer Potentiale im Nervensystem, die durch eine Anregung eines der fünf Sinne hervorgerufen werden Gerät zur Gewebezerstörung mittels Hochtemperaturtechnik Ja (vgl. Hinweis auf Seite 3) (vgl. Hinweis auf Seite 3) 24stündige Verfügbarkeit 24stündige Verfügbarkeit 24stündige Verfügbarkeit 24stündige Verfügbarkeit 24stündige Verfügbarkeit Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 40

41 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1 Innere Medizin B-1.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Innere Medizin" Fachabteilungsschlüssel: 0100 Art: Hauptabteilung Chefarzt/-Ärzte Funktion: Chefarzt Titel, Vorname, Name: Dr. med. Jürgen Jahn Telefon: 02305/ Fax: 02305/ j.jahn@evk-castrop-rauxel.de Öffentliche Zugänge Straße Ort Homepage Grutholzallee Castrop-Rauxel B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Zielvereinbarung gemäß DKG: Keine Vereinbarung geschlossen B-1.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VI01 VI03 VI04 VI08 VI15 Medizinische Leistungsangebote Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge B-1.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung (vgl. Hinweis auf Seite 3) B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 3105 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD Zugehörige ICD-10-GM-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 41

42 B-1.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Zugehörige OPS-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Notfallambulanz Ambulanzart Notfallambulanz (24h) (AM08) Privatambulanz Ambulanzart Privatambulanz (AM07) Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V Ambulanzart Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V (a.f.) (AM11) B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a.f.) (vgl. Hinweis auf Seite 3) B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Nein Stationäre BG-Zulassung vorhanden: Nein B-1.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit für Ärzte und Ärztinnen beträgt 42 Stunden. Ärzte/innen (ohne Belegärzte/innen) in Fachabteilungen : 14,56 Stationär 13,86 Ambulant 0,7 Direkt 14,56 Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 42

43 stationäre Fälle je Vollkraft: 224,02597 Davon Fachärzte/innen in Fachabteilungen : 6,45 Stationär 5,75 Ambulant 0,7 Direkt 6,45 stationäre Fälle je Vollkraft: 540 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) AQ23 Innere Medizin AQ24 Innere Medizin und SP Angiologie AQ25 Innere Medizin und SP Endokrinologie und Diabetologie AQ28 Innere Medizin und SP Kardiologie AQ30 Innere Medizin und SP Pneumologie Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen Nr. Zusatz-Weiterbildung ZF07 Diabetologie ZF15 Intensivmedizin B Pflegepersonal Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit beträgt 38,5 Stunden. Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 43

44 Gesundheits- und Krankenpfleger(innen) Ausbildungsdauer: 3 Jahre Personal in Fachabteilung : 38,97 Stationär 38,97 Ambulant 0 Direkt 38,97 stationäre Fälle je Vollkraft: 79,67667 Altenpfleger und Altenpflegerinnen Ausbildungsdauer: 3 Jahre Personal in Fachabteilung : 1,33 Stationär 1,33 Ambulant 0 Direkt 1,33 Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 44

45 stationäre Fälle je Vollkraft: 2334,58647 Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Ausbildungsdauer: 2 Jahre Personal in Fachabteilung : 1,86 Stationär 1,86 Ambulant 0 Direkt 1,86 stationäre Fälle je Vollkraft: 1669,35484 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Ausbildungsdauer: 1 Jahre Personal in Fachabteilung : 1,69 Stationär 1,69 Ambulant 0 Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 45

46 Direkt 1,69 stationäre Fälle je Vollkraft: 1837,27811 Medizinische Fachangestellte Ausbildungsdauer: 3 Jahre Personal in Fachabteilung : 0,73 Stationär 0,73 Ambulant 0 Direkt 0,73 stationäre Fälle je Vollkraft: 4253,42466 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse Nr. PQ04 PQ05 Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss Intensivpflege und Anästhesie Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 46

47 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation Nr. Zusatzqualifikation ZP04 Endoskopie/Funktionsdiagnostik ZP07 Geriatrie ZP08 Kinästhetik ZP12 Praxisanleitung ZP14 Schmerzmanagement ZP16 Wundmanagement ZP18 Dekubitusmanagement B Ausgewähltes therapeutisches Personal in Psychiatrie und Psychosomatik Diplom-Psychologen(innen) : 0 Stationär 0 Ambulant 0 Direkt 0 Klinische Neuropsychologen(innen) : 0 Stationär 0 Ambulant 0 Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 47

48 Direkt 0 Psychologische Psychotherapeuten(innen) : 0 Stationär 0 Ambulant 0 Direkt 0 Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten(innen) : 0 Stationär 0 Ambulant 0 Direkt 0 Psychotherapeuten und Psychotherapeutinnen in Ausbildung Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 48

49 : 0 Stationär 0 Ambulant 0 Direkt 0 Ergotherapeuten : 0 Stationär 0 Ambulant 0 Direkt 0 Bewegungstherapeuten, Krankengymnasten, Physiotherapeuten : 0 Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 49

50 Stationär 0 Ambulant 0 Direkt 0 Sozialarbeiter, Sozialpädagogen Personen: 0 Stationär 0 Ambulant 0 Direkt 0 Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 50

51 B-2 Geriatrie B-2.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Geriatrie" Fachabteilungsschlüssel: 0200 Art: Hauptabteilung Chefarzt/-Ärzte Funktion: Chefarzt Titel, Vorname, Name: Dr. med. Holger Gespers Telefon: 02305/ Fax: 02305/ h.gespers@evk-castrop-rauxel.de Öffentliche Zugänge Straße Ort Homepage Grutholzallee Castrop-Rauxel B-2.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Zielvereinbarung gemäß DKG: Keine Vereinbarung geschlossen B-2.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VI10 VI11 VI14 VI24 VI44 Medizinische Leistungsangebote Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes (Gastroenterologie) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen Geriatrische Tagesklinik B-2.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung (vgl. Hinweis auf Seite 3) B-2.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1158 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-2.6 Hauptdiagnosen nach ICD Zugehörige ICD-10-GM-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-2.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Zugehörige OPS-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 51

52 B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Notfallambulanz Ambulanzart Notfallambulanz (24h) (AM08) Privatambulanz Ambulanzart Privatambulanz (AM07) Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V Ambulanzart Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V (a.f.) (AM11) B-2.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a.f.) (vgl. Hinweis auf Seite 3) B-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Nein Stationäre BG-Zulassung vorhanden: Nein B-2.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit für Ärzte und Ärztinnen beträgt 42 Stunden. Ärzte/innen (ohne Belegärzte/innen) in Fachabteilungen : 5,93 Stationär 5,93 Ambulant 0 Direkt 5,93 stationäre Fälle je Vollkraft: 195,27825 Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 52

53 Davon Fachärzte/innen in Fachabteilungen : 1,93 Stationär 1,93 Ambulant 0 Direkt 1,93 stationäre Fälle je Vollkraft: 600 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) AQ23 Innere Medizin AQ26 Innere Medizin und SP Gastroenterologie AQ49 Physikalische und Rehabilitative Medizin Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen Nr. Zusatz-Weiterbildung ZF09 Geriatrie B Pflegepersonal Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit beträgt 38,5 Stunden. Gesundheits- und Krankenpfleger(innen) Ausbildungsdauer: 3 Jahre Personal in Fachabteilung : 31,44 Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 53

54 Stationär 31,44 Ambulant 0 Direkt 31,44 stationäre Fälle je Vollkraft: 36,83206 Altenpfleger und Altenpflegerinnen Ausbildungsdauer: 3 Jahre Personal in Fachabteilung : 1,1 Stationär 1,1 Ambulant 0 Direkt 1,1 stationäre Fälle je Vollkraft: 1052,72727 Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Ausbildungsdauer: 2 Jahre Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 54

55 Personal in Fachabteilung : 1,51 Stationär 1,51 Ambulant 0 Direkt 1,51 stationäre Fälle je Vollkraft: 766,88742 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Ausbildungsdauer: 1 Jahre Personal in Fachabteilung : 1,39 Stationär 1,39 Ambulant 0 Direkt 1,39 stationäre Fälle je Vollkraft: 833,09353 Medizinische Fachangestellte Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 55

56 Ausbildungsdauer: 3 Jahre Personal in Fachabteilung : 0,61 Stationär 0,61 Ambulant 0 Direkt 0,61 stationäre Fälle je Vollkraft: 1898,36066 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse Nr. PQ04 PQ05 Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss Intensivpflege und Anästhesie Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation Nr. Zusatzqualifikation ZP01 Basale Stimulation ZP02 Bobath ZP04 Endoskopie/Funktionsdiagnostik ZP07 Geriatrie ZP08 Kinästhetik ZP12 Praxisanleitung ZP14 Schmerzmanagement ZP16 Wundmanagement ZP18 Dekubitusmanagement Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 56

57 B Ausgewähltes therapeutisches Personal in Psychiatrie und Psychosomatik Diplom-Psychologen(innen) : 0 Stationär 0 Ambulant 0 Direkt 0 Klinische Neuropsychologen(innen) : 0 Stationär 0 Ambulant 0 Direkt 0 Psychologische Psychotherapeuten(innen) : 0 Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 57

58 Stationär 0 Ambulant 0 Direkt 0 Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten(innen) : 0 Stationär 0 Ambulant 0 Direkt 0 Psychotherapeuten und Psychotherapeutinnen in Ausbildung : 0 Stationär 0 Ambulant 0 Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 58

59 Direkt 0 Ergotherapeuten : 0 Stationär 0 Ambulant 0 Direkt 0 Bewegungstherapeuten, Krankengymnasten, Physiotherapeuten : 0 Stationär 0 Ambulant 0 Direkt 0 Sozialarbeiter, Sozialpädagogen Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 59

60 Personen: 0 Stationär 0 Ambulant 0 Direkt 0 Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 60

61 B-3 Geriatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze) B-3.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Geriatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze)" Fachabteilungsschlüssel: 0260 Art: Hauptabteilung Chefarzt/-Ärzte Funktion: Chefarzt Titel, Vorname, Name: Dr. med. Holger Gespers Telefon: 02305/ Fax: 02305/ h.gespers@evk-castrop-rauxel.de Öffentliche Zugänge Straße Ort Homepage Grutholzallee Castrop-Rauxel B-3.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Zielvereinbarung gemäß DKG: Keine Vereinbarung geschlossen B-3.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VI44 Medizinische Leistungsangebote Geriatrische Tagesklinik B-3.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung (vgl. Hinweis auf Seite 3) B-3.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 200 Teilstationäre Fallzahl: 0 : Die genannte Fallzahl ist bezieht sich auf die Tagesklinik und spiegelt die teilstationären Fälle wieder. B-3.6 Hauptdiagnosen nach ICD Zugehörige ICD-10-GM-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-3.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Zugehörige OPS-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-3.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten (vgl. Hinweis auf Seite 3) Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 61

62 B-3.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a.f.) (vgl. Hinweis auf Seite 3) B-3.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Nein Stationäre BG-Zulassung vorhanden: Nein B-3.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit für Ärzte und Ärztinnen beträgt 42 Stunden. Ärzte/innen (ohne Belegärzte/innen) in Fachabteilungen : 1,5 Stationär 1,5 Ambulant 0 Direkt 1,5 stationäre Fälle je Vollkraft: 133,33333 Davon Fachärzte/innen in Fachabteilungen : 1 Stationär 1 Ambulant 0 Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 62

63 Direkt 1 stationäre Fälle je Vollkraft: 200 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) AQ23 Innere Medizin AQ26 Innere Medizin und SP Gastroenterologie AQ49 Physikalische und Rehabilitative Medizin Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen Nr. Zusatz-Weiterbildung ZF09 Geriatrie B Pflegepersonal Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit beträgt 38,5 Stunden. Gesundheits- und Krankenpfleger(innen) Ausbildungsdauer: 3 Jahre Personal in Fachabteilung : 3,84 Stationär 3,84 Ambulant 0 Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 63

64 Direkt 3,84 stationäre Fälle je Vollkraft: 52,08333 Altenpfleger und Altenpflegerinnen Ausbildungsdauer: 3 Jahre Personal in Fachabteilung : 0,16 Stationär 0,16 Ambulant 0 Direkt 0,16 stationäre Fälle je Vollkraft: 1250 Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Ausbildungsdauer: 2 Jahre Personal in Fachabteilung : 0,18 Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 64

65 Stationär 0,18 Ambulant 0 Direkt 0,18 stationäre Fälle je Vollkraft: 1111,11111 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Ausbildungsdauer: 1 Jahre Personal in Fachabteilung : 0,2 Stationär 0,2 Ambulant 0 Direkt 0,2 stationäre Fälle je Vollkraft: 1000 Medizinische Fachangestellte Ausbildungsdauer: 3 Jahre Personal in Fachabteilung : 0,09 Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 65

66 Stationär 0,09 Ambulant 0 Direkt 0,09 stationäre Fälle je Vollkraft: 2222,22222 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse Nr. PQ04 PQ05 Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss Intensivpflege und Anästhesie Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation Nr. Zusatzqualifikation ZP01 Basale Stimulation ZP02 Bobath ZP07 Geriatrie ZP08 Kinästhetik ZP12 Praxisanleitung ZP14 Schmerzmanagement ZP16 Wundmanagement ZP18 Dekubitusmanagement B Ausgewähltes therapeutisches Personal in Psychiatrie und Psychosomatik Diplom-Psychologen(innen) : 0 Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 66

67 Stationär 0 Ambulant 0 Direkt 0 Klinische Neuropsychologen(innen) : 0 Stationär 0 Ambulant 0 Direkt 0 Psychologische Psychotherapeuten(innen) : 0 Stationär 0 Ambulant 0 Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 67

68 Direkt 0 Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten(innen) : 0 Stationär 0 Ambulant 0 Direkt 0 Psychotherapeuten und Psychotherapeutinnen in Ausbildung : 0 Stationär 0 Ambulant 0 Direkt 0 Ergotherapeuten Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 68

69 : 0 Stationär 0 Ambulant 0 Direkt 0 Bewegungstherapeuten, Krankengymnasten, Physiotherapeuten : 0 Stationär 0 Ambulant 0 Direkt 0 Sozialarbeiter, Sozialpädagogen Personen: 0 Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 69

70 Stationär 0 Ambulant 0 Direkt 0 Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 70

71 B-4 Gastroenterologie B-4.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Gastroenterologie" Fachabteilungsschlüssel: 0700 Art: Hauptabteilung Chefarzt/-Ärzte Funktion: Chefarzt Titel, Vorname, Name: Dr. med. Holger Gespers Telefon: 02305/ Fax: 02305/ h.gespers@evk-castrop-rauxel.de Funktion: Ltd. Abteilungsarzt Titel, Vorname, Name: Christoph Schildger Telefon: 02305/ Fax: 02305/ c.schildger@evk-castrop-rauxel.de Öffentliche Zugänge Straße Ort Homepage Grutholzallee Castrop-Rauxel B-4.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Zielvereinbarung gemäß DKG: Keine Vereinbarung geschlossen B-4.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VI10 VI11 VI14 Medizinische Leistungsangebote Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes (Gastroenterologie) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas B-4.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung (vgl. Hinweis auf Seite 3) B-4.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 855 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-4.6 Hauptdiagnosen nach ICD Zugehörige ICD-10-GM-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. Qualitätsbericht 2015gemäß 136b Abs. 1 SGB V 71