Arterielle Hypertonie

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1 Arterielle Hypertonie Dr. med. László Czopf, Prof. Dr. med. Kálmán Tóth Universität Pécs, Medizinische Fakultät I. Klinik für Innere Medizin

2 Epidemiologie der art. Hypertonie Die kardiovaskulären Erkrankungen sind für den Tod von mehr als 15 Millionen Menschen jährlich verantwortlich, und damit führend in der Mortalitäts-Statistik. Die koronare Herzerkrankung ist die häufigste, die cerebrovaskuläre Erkrankung die zweithäufigste Todesursache. Die arterielle Hypertonie ist wichtiges Risikofaktor bei der Entstehung von beiden % der Erwachsenen-Population leidet an Hypertonie. Möglicherweise 30-40% der älteren Population. Nur jeder 2. Hypertonie-Patient wird diagnostiziert, davon die Hälfte behandelt und nochmal die Hälfte adequat behandelt. (Es entspricht einer ausreichenden Blutdruckbehandlung in 12,5 25% der Fälle in den Ländern mit weit entwickeltem Gesundheitssystem.)

3 Wichtige pathogenetische Faktoren der art. Hypertonie Natrium Zufuhr weniger Nephronen Stress genetische Disposition Adipositas endotheliale Faktoren Niere Na Retention verm. Filtr.- Fläche sympathische Aktivität erhöhtes RAAS Zellmembran- Änderung Hyperinsulinämie Flüssigkeitvolumen venöse Kontraktion Preload (Vorlast) Myokard- Kontraktilität funktionelle Konstriktion strukturelle Hypertrophie Minutenvol. (cardiac output) erhöhter Blutdruck peripher-vaskuläre Resistenz

4 Hyperinsulinämie Insulin-Resistenz Dyslipidämie Mikroangiopathie Blutdruck- Erhöhung Linksventr. Hypertrophie Erhöhte sympath. Aktivität Vasokonstriktion Koronar-Schädigung Aktivierte Thrombozyten Koronararterienwand-Hypertrophie Ventrik. Arrhythmie Plötzlicher Tod

5 Arterielle Hypertonie - Konsequenzen Gefäßsystem Herz Auge Niere Gehirn Vaskulopathie Atherosklerose LVH Relaxations- Störung Niereninsuffizienz Retinopathie Stroke Demenz Herzinsuffizienz Arrhythmien

6 Progression der linksventrikulären Hypertrophie bei arterieller Hypertonie Normal Konzentri entrische Remodelling Konzentri entrische Hypertrophie HYPERTROPHIE Sekundäre Dilatation DILATATION

7 Hypertonie - Mikroangiopathie Pathogenetische Komponente der mikrovaskulären Angina Strauer B.E. Ventricular function and coronary hemodinamics in hypertensive heart disease. Am. J. Cardiol. 44: , 1979

8 Zirkadiane Variationen (RR, Risiko) Myokardinfarkt Plötzlicher Tod Angina pectoris AMI 30 HH 25 AP óra óra Schutz gegen morgenlichen Blutdruckanstieg wichtig

9 Hypertonie und kardiovaskuläres Risiko Andere Risikofaktoren und Begleiterkrankungen Normal srr o. drr Hoch-normal srr o. drr Blutdruck (mmhg) Hypertonie I. srr o. drr Hypertonie II. srr o. drr Hypertonie III. srr 180 o. drr 110 Keine andere Risikofaktoren Durchschnittl. Risiko Durchschnittl. Risiko Leicht erhöhtes Risiko Mäßig erhöhtes Risiko Stark erhöhtes Risiko 1-2 Risikofaktoren 3 oder mehr Risikofaktoren o. Zielorganschaden oder Diabetes ACC (kardiovask. Ereignis) Leicht erhöhtes Risiko Mäßig erhöhtes Risiko Stark erhöhtes Risiko Leicht erhöhtes Risiko Stark erhöhtes Risiko Gravierend erhöhtes Risiko Mäßig erhöhtes Risiko Stark erhöhtes Risiko Gravierend erhöhtes Risiko Mäßig erhöhtes Risiko Stark erhöhtes Risiko Gravierend erhöhtes Risiko Gravierend erhöhtes Risiko Gravierend erhöhtes Risiko Gravierend erhöhtes Risiko ACC: associated clinical conditions, srr: systolischer Blutdruck; drr: diastolischer Blutdruck

10 Höherer Blutdruck stark erhöhtes Risiko 4 n = n = relatives Stroke-Risiko relatives KHK-Risiko diast. Blutdruck (mmhg) diast. Blutdruck (mmhg) MacMahon: Lancet, 1990

11 Art. Hypertonie - Klassifikation (WHO/ISH) Kategorie systolisch (mmhg) diastolisch (mmhg) optimaler Blutdruck < 120 < 80 normaler Blutdruck < 130 < 85 hoch-normaler Blutdruck leichte Hypertonie (Untergruppe: grenzwertige H.) mäßige Hypertonie gravierende Hypertonie isolierte systolische Hypertonie 140 < 90 (Untergruppe: grenzw. i. s. H.) < 90 Falls die systolischen und diastolischen Werte zu unterschiedlichen Kategorien gehören, zählt die höhere Kategorie.

12 Weißkittel-Hypertonie - Definition: Praxis-Blutdruck 140/90 mmhg (mehrmals gemessen) und 24-Std-RR (ABPM) Tagesdurchschnitt < 125/80 mmhg - Untersuchungen: andere Risikofaktoren? evtl. Zielorganschaden? - Procedere: Allgemeinmaßnahmen, Regulierung der Lebensweise (Bewegung/Sport, Ernährung, Risikominderung) regelmäßige Kontrolle medikamentöse Behandlung bei Zielorganschaden 2003 European Society of Hypertension - European Society of Cardiology Guidelines The Management of Arterial Hypertension ABPM = Ambulatory Blood Pressure Monitoring = ambulante 24-Stunden-Blutdruckmessung

13 Hypertensiver Notfall und hypertensive Krise Definition: - 210/120 mmhg ohne Beschwerden und ohne Symptome = hypertensiver Notfall - 210/120 mmhg mit Zeichen von Zielorganschaden = hypertensive Krise - Grundlage der Behandlung: Blutdrucksenkung stufenweise

14 Antihypertensive Studien und kardiovaskuläre Risikominderung Eur. Heart J., 24, 507, 2003.

15 Zielwerte der antihypertensiven Therapie - 125/75 mmhg: bei Proteinurie (> 1 g/die) - 130/85 mmhg: bei Behandlung von Hypertonikern jungen und mittl. Alters bzw. Diabetikern oder Patienten mit parenchym. Nierenerkrankungen - 140/90 mmhg: bei älteren Patienten.

16 Maximum-Minimum-Werte der systolischen Blutdruckantwort auf täglich einmal gegebenes antihypertensives Medikament Plazebo Minimum (trough) mmhg :00 Tabl. Maximum (peak) Antihypertensive medikamentöse Therapie bei stabiler Einstellung 11:00 15:00 19:00 23:00 3:00 7:00 Tageszeit (h) Meredith PA.: J. Hum. Hypertens. 11: 39-43, 1997

17 Arterielle Hypertonie und kardiovaskuläres Risiko Die behandelten Hypertonie-Patienten haben immer noch eine doppelt so hohe kardiovaskuläre Mortalität als die normotensiven Personen. Verantwortliche Faktoren: beeinflussbare kardiovaskuläre Risikofaktoren: 30% nicht beeinflussbare kardiovaskuläre Risikofaktoren und Begleiterkrankungen: 15-20% nicht ausreichende Blutdruckeinstellung: 45-50%

18 Diagnostische Ziele 1. Erfassung des Blutdruckprofils 2. Ausschluss sekundärer Hypertonie-Formen 3. Klärung der kardiovaskulären Risiko-Situation: Risikofaktoren, Zielorganschaden, andere Begleiterkrankungen Schritte der diagnostischen Aufarbeitung 1. wiederholte Blutdruckmessungen 2. Anamnese, Familienanamnese 3. Physikalische Untersuchung 4. detaillierte Blut- und Urinuntersuchungen und weitere bildgebende Diagnostik

19 Technik der Blutdruckmessung - Unter Ruhebedingungen, nach einigen Minuten ruhigem Sitzen - Mindestens zwei Messungen in 1-2 minütigem Abstand, bei großem Unterschied wiederholte Messung erforderlich - Standard, normale Manschettengröße kann man empfehlen (12-13 cm lang, 35 cm breit) in der Regel, aber kleinere oder größere Manschette kann auch nötig sein (Adipositas, Anorexie/Kachexie, bei Kindern) - Die Manschette soll in der Höhe des Herzens positioniert werden unabhängig von der Körperposition des Patienten - Die Bestimmung des systolischen und diastolischen Blutdruckwertes erfolgt auf Grund der Korotkoff I. und V. Töne - Erstes mal empfiehlt sich den Blutdruck an beiden Armen zu messen, um die Unterschiede verursacht durch periphere vaskuläre Erkrankungen zu erfassen. In solchen Fällen ist der höhere Wert maßgebend. -Bei V. a. orthostatische Hypotonie (bei Diabetiker, bei älteren Personen oder bei bestimmten Medikamenten) messen wir den Blutdruck auch im Stehen, in der 1. und 5. Minute nach dem Aufstehen. - Nach der zweiten Blutdruckmessung zählen wir den radialen Puls (Palpation) in sitzender Position.

20 Methoden der Blutdruckmessung 1. Blutdruckmessung in der ärztlichen Praxis, oder im Krankenhaus (Referenzmethode gold standard ) Std-Blutdruckmessung (ABPM) ist zu erwägen, wenn: - die Variabilität der Praxis-Blutdruckwerte erheblich ist - wenn bei insgesamt niedrigem kardiovaskulärem Risiko erhöhte Praxis- Blutdruckwerte gemessen werden. - wenn zwischen den zu Hause selbst gemessenen Blutdruckwerten und zwischen den Praxis-Blutdruckwerten erhebliche Unterschiede da sind - bei scheinbar unwirksamer antihypertensiver Therapie - bei wissenschaftlichen pharmakologischen Studien 3. Die Selbstmessungen zu Hause haben die folgenden Vorteile - sie können die Compliance des Patienten bessern - sie geben mehr Blutdruckinformation zur Behandlung Mögliche Nachteile der Selbstmessungen: - sie können Ängste und Unsicherheiten auslösen - die Selbstbehandlung kommt häufiger vor 4. Die Normwerte der Praxis-Blutdruckmessungen, der Selbstmessungen und der 24-Std- Blutdruckmessungen sind unterschiedlich.

21 Pathologische Blutdruckwerte bei den verschiedenen Messtechniken (mmhg) srr drr Praxis oder Krankenhaus Std-RR (ABPM) Selbstmessung zu Hause srr: systolischer Blutdruck, drr: diastolischer Blutdruck, ABPM: Ambulatory Blood Pressure Monitoring = ambulante 24-Std-Blutdruckmessung

22 Anamnese, Familienanamnese 1. Die Dauer der art. Hypertonie, der Hypertonie-Grad (max. Werte) 2. Zeichen die eine sekundäre Hypertonie zeigen können: - Nierenerkrankung in der Familie (polyzystische Niere) - frühere Nierenerkrankung, rezidivierende Harnwegsinfekte, Hämaturie, NSAID-Abusus (parench. Nierenerkrankungen) - Palpitation/Kopfweh/Schwitzen/Angst (Phäochromozytom) - Muskelschwäche, Tetanie (Hyperaldosteronismus) - Medikamente/andere Stoffe: - orale Antikonzeptiva - Glukokortikoide, NSAID - Erythropoetin - Cyclosporin - Amphetamin, Kokain

23 3. Risikofaktoren - kardiovaskuläre Erkrankung/Hypertonie in der eigenen und in der Familienanamnese - Dyslipidämie in der eigenen und in der Familienanamnese - Diabetes mellitus in der eigenen und in der Familienanamnese - Rauchen - Diät, Ernährung - Adipositas/Übergewicht - Sport, Bewegung - Persönlichkeitsmerkmale

24 4. Zeichen und Symptome von Zielorganschaden - ZNS, Auge: Kopfschmerzen, Schwindel, TIA, Sehstörung - Herz: Thoraxschmerz, Palpitation, Dyspnoe, Ödeme - Niere: Polyurie, Durst, Nykturie, Hämaturie - periphere Arterien: Claudicatio intermittens, kalte Hände/Füße 5. Frühere antihypertensive Behandlung - Medikamentgruppen, Typen - Wirksamkeit - Nebenwirkungen, Medikamentenallergie 6. Familiäre-, soziale Situation, Umweltfaktoren

25 Physikalische Untersuchung Sekundäre Hypertonie - Zeichen eines Cushing-Syndroms - Hautzeichen einer Neurofibromatose - Phäochromozytom - vergrößerte Nieren palpatorisch - polyzystische Niere - abdominelle vaskuläre Geräusche - renovaskuläre Hypertonie - prekordiale, thorakale Geräusche Aorta-Erkrankung, Coarctatio aortae Zeichen von Zielorganschaden - Gehirn: Geräusch an den Karotiden, motorische/sensorische Defekte - Retina: Augenhintergrund-Veränderungen - Herz: Rhythmusstörungen, Herzgeräusche, Rasselgeräusche, periphere Ödeme - periph. Arterien: fehlende/schwache/asymmetrische periph. Pulse, ischämische Hautläsionen, kalte Hände/Füße

26 1. Routine Untersuchungen - Plasma Glukose (nüchtern) - Gesamtcholesterin, LDL- und HDL-Cholesterin - Triglyceride - Harnsäure - Kreatinin - Kalium - Hämoglobin (Hb), Hämatokrit (Htk) - Urin-Stix, Harnsediment -EKG 2. Empfohlene Untersuchungen - Echokardiographie - Carotis Doppler-Ultraschall -CRP - Mikroalbuminurie (bei Diabetes immer) - Quantitative Proteinurie Messung, falls Stix auf Prot. pos. - Augenhintergrund

27 3. Erweiterte Untersuchungen in bestimmten Fällen - Ausschluss einer sekundären Hypertonie: - Renin, Aldosteron, Katecholamin, Kortikosteroid-Bestimmung - Angiographie, Ultraschall, CT, MRT (Magnetresonanz-Tomographie) - Bei Hypertonie mit Komplikationen: - detaillierte Untersuchungen: zerebrale/kardiale/renale Komplikationen

28 Die 10 wichtigsten zum Tod oder zur Invalidität führenden Ursachen in 1990 und Prognose für das Jahr Untere Atemwegsinfekte 1 Ischämische Herzerkrankung 2 Gastroenteritiden 2 Maior Depression 3 Perinatale Komplikationen 3 Verkehrsunfälle 4 Maior Depression 4 Cerebrovaskuläre Erkrankung 5 Ischämische Herzerkrankung 5 COPD 6 Cerebrovaskuläre Erkrankung 6 Untere Atemwegsinfekte 7 Tuberkulose 7 Tuberkulose 8 Morbilli 8 Krieg 9 Verkehrsunfälle 9 Gastroenteritiden 10 Kongenitale Abnormalitäten 10 HIV

29 Healthy People 2010 Ziele Ausgangwert 1 Zielwert Koronare-Herzerkrankung- Mortalität per Menschen Hypertonie % Ausreichend eingestellte Hypertonie % Erhöhtes Gesamtcholesterin % Adipositas % Werte auf die Bevölkerungszahlen in 2000 bezogen, auf Lebensalter korrigiert

30 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!