PRAXIS. Therapie Aktiv Diabetes im Griff Seite 2 3. Ein Blick auf das HbA1c Seite 4 8. FDA-Warnung zur Anwendung von Fluorchinolonen Seite 9 10

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1 ÖKONOMIE & PRAXIS Informationen für Vertragsärzte der Kärntner Gebietskrankenkasse Medikamente Fakten Kosten Trends Therapie Aktiv Diabetes im Griff Seite 2 3 Ein Blick auf das HbA1c Seite 4 8 FDA-Warnung zur Anwendung von Fluorchinolonen Seite 9 10 PPI: kein Gruppeneffekt mehr Seite Jahrgang 28 April Ausgabe

2 Therapie Aktiv Diabetes im Griff Das Disease Management Programm Therapie Aktiv startete in Kärnten mit dem Seit Beginn sind 92 ÄrztInnen und PatientInnen mit der Diagnose Diabetes mellitus Typ 2 (Stand: ) ins Programm eingeschrieben. Die Kärntner Gebietskrankenkasse ist ständig darum bemüht, den Anteil der eingeschriebenen ÄrztInnen in Kärnten weiter zu erhöhen, um noch mehr betroffenen PatientInnen die strukturierte Betreuung anbieten zu können. Was versteht man unter einem Disease Management Programm (DMP)? Disease Management ist ein systematischer Behandlungsansatz mit dem Ziel, für chronisch Kranke eine kontinuierliche und qualitativ hochwertige Versorgung nach dem neuesten Stand der Wissenschaft zu organisieren. Die Betreuung von PatientInnen erfolgt im DMP nicht anlassbezogen sondern kontinuierlich über den gesamten Lebenszyklus der Krankheit, um Begleit- und Folgeerkrankungen zu vermeiden beziehungsweise zu verzögern. Die medizinische Behandlung richtet sich nach evidenzbasierten Versorgungsleitlinien (Behandlungspfaden). Therapie Aktiv Diabetes im Griff Therapie Aktiv Diabetes im Griff ist das erste strukturierte Betreuungsprogramm für PatientInnen mit Diabetes mellitus Typ 2 in Österreich. Es sorgt dafür, dass PatientInnen mit Diabetes mellitus Typ 2 regelmäßig medizinisch betreut werden. Erleichtert wird dies durch die Bereitstellung von Checklisten beispielsweise dem Dokumentationsbogen, welcher dafür sorgt, dass behandelnde Therapie Aktiv -ÄrztInnen einen optimalen Überblick zum jeweiligen Krankheitsverlauf seines Patienten hat. Ein Hauptaugenmerk von Therapie Aktiv liegt aber auch auf dem PatientInnenempowerment. Durch die gezielte Bereitstellung von Informationsunterlagen (PatientInnenhandbuch, Broschüren, DVD, Plakate, ), die intensive Betreuung durch Therapie Aktiv -ÄrztInnen und die empfohlene Teilnahme an einer PatientInnenschulung soll bei den Betroffenen das Bewusstsein für die eigene Krankheit geweckt werden. Ziele von Therapie Aktiv Diabetes im Griff Erhöhung der Lebensqualität Reduktion des erhöhten Risikos für Morbidität und Mortalität Erreichung einer optimalen Blutzuckereinstellung Vermeidung oder Verzögerung von Folgeschäden und Spätfolgen wie Erblindung, Nierenversagen, Nervenschädigung und diabetisches Fußsyndrom Senkung des Schlaganfall- und Herzinfarktrisikos Vermeidung von Nebenwirkungen der Therapie Motivation der Therapie Aktiv - PatientInnen zur aktiven und eigenverantwortlichen Mitarbeit Vorteile für Therapie Aktiv - ÄrztInnen Stärkung der Rolle als Vertrauensärztin/Vertrauensarzt Diagnostische und therapeutische Sicherheit durch medizinische Behandlungspfade (ÄrztInnenhandbuch auf Zusätzliche Honorierung des Aufwandes (Honorar für Erst- und Folgebetreuung) Strukturierte Betreuung chronisch kranker PatientInnen (Dokumentationsbogen als Checkliste) Verbesserter Behandlungserfolg durch motivierte PatientInnen Kostenloses Feedback zur Optimierung der Therapiestrategien Regelmäßige Informationen und Neuigkeiten zum Programm Unterstützung durch die DMP-Administrationsstelle Wissenschaftliche Evaluation von Therapie Aktiv Diabetes im Griff Die Evaluierung des DMP Therapie Aktiv wurde von der Medizinischen Universität Graz durchgeführt. Als Studiendesign wurde eine retrospektive Studie mit Kontrollgruppe gewählt und eine Beobachtungszeit von mindestens 4 Jahren festgelegt Ausgabe

3 Umsetzungsstand in den Bundesländern Die Studie zeigt klar, dass das DMP Therapie Aktiv eine Verbesserung der Versorgung von PatientInnen mit Diabetes mellitus Typ 2 darstellt, wodurch die Lebensqualität erhöht und Mortalität sowie Gesamtkosten durch das Programm signifikant gesenkt werden können. Die Studie ist auf abrufbar. So funktioniert Therapie Aktiv PatientInnen mit der gesicherten Diagnose eines Typ-2-Diabetes und der entsprechenden geistigen und körperlichen Fähigkeit zur Teilnahme werden von den behandelnden ÄrztInnen über Therapie Aktiv informiert und nach Wunsch eingeschrieben. Kontrollen und Untersuchungen erfolgen regelmäßig und geplant in etwa dreimonatigen Abständen, mindestens jedoch ein Mal pro Jahr. Geprüft werden Blutdruck, Gewicht, Laborwerte sowie der Zustand der Füße. PatientInnen und ÄrztInnen vereinbaren bei jedem Termin realistische Ziele bis zum nächsten Stichtag. Diese Vereinbarungen können Blutdruckeinstellung, Blutfettwerte, Nüchternglukose, HbA1c, Gewicht sowie Lebensstilfaktoren wie Rauchen, Ernährung und Bewegung betreffen. BUNDESLAND Aktuell teilnehmende Ärzte Aktuell teilnehmende Patienten Kärnten Burgenland Niederösterreich Oberösterreich Salzburg Steiermark Tirol 12 - Vorarlberg Wien Summe So funktioniert die Programmteilnahme Interessierte ÄrztInnen werden nach Absolvierung einer medizinischen Schulung und einer Verwaltungsschulung sowie der Übermittlung einer Beitrittserklärung nach erfolgter Prüfung als Therapie Aktiv -Ärztin/- Arzt registriert. OrdinationsassistentInnen können viele administrative Aufgaben im Programm Therapie Aktiv übernehmen. Eine Anmeldung ist vorab für beide Zielgruppen erforderlich. Auf Grund der großen Nachfrage werden laufend Schulungen in Kooperation mit der Ärztekammer für Kärnten angeboten. Stand: Informationen zum Programm Ausführliche Informationen zu Therapie-Aktiv Diabetes im Griff erhalten Sie bei den Kolleginnen der DMP-Administrationsstelle, Frau Mag. Dabernig und Frau Mag. Wiedel, in der Kärntner Gebietskrankenkasse unter der Telefonnummer , sowie auf der Homepage der Ärztekammer für Kärnten oder im Internet unter www. therapie-aktiv.at. Dr. Kurt Possnig, MBA Leitender Arzt der K- GKK April

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5 Ein Blick auf das HbA1c Dr. Susanne Groblschegg Ärztlicher Dienst der NÖGKK Bei jedem Menschen, auch beim Stoffwechselgesunden, erfolgt ständig eine Bindung von Blutglukose an Aminogruppen von Proteinen des roten Blutfarbstoffes Hämoglobin. Daraus entstehen die Glykohämoglobine. Es gibt mehrere solcher Varianten im humanen Vollblut (wie zb HbA1a, HbA1b), die jedoch diagnostisch nicht bedeutend sind. Einzig das Hämoglobin A1c (HbA1c), bei dem Glukosemoleküle an den N-Terminus der Beta-Kette des Hämoglobins gebunden wurden, hat Bedeutung in der Diabetologie gefunden. Je höher der Blutzuckerspiegel ist und je länger der erhöhte Blutzuckerspiegel anhält, desto mehr HbA1c entsteht. Die Glykierungsreaktion zum Hba1c ist irreversibel, das HbA1c verbleibt solange im Blut, bis das rote Blutkörperchen, in dem es sich befindet, zugrunde geht. Die Lebensdauer eines Erythrozyten beträgt bis zu 120 Tage. Der gemessene HbA1c-Wert gibt den Anteil des HbA1c am Gesamthämoglobin an. Die Angabe erfolgt seit einigen Jahren in mmol/mol, die früher gebräuchliche Angabeart war in Prozent. Die Prozentangabe hat ihren Ursprung in der im Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) verwendeten Standardisierung, weshalb auch vom DCCT-HbA1c gesprochen wird. Der Wert soll heute ausschließlich mit Methoden gemessen werden, die nach dem neuen Standard der International Federation of Clinical Chemistry (IFCC) referenziert sind, weshalb man auch für die Angabe in mmol/mol die Bezeichnung IFCC- HbA1c sieht. Den meisten Ärzten und Patienten ist die Prozentangabe nach wie vor die geläufigere, Befunde werden daher oft unter Angabe beider Werte erstellt. Es stehen zahlreiche Konvertierungstabellen und elektronische Umrechner zur Verfügung. Die Umrechnungsformeln lauten: HbA1c [mmol/mol] = HbA1c [%] - 2,15) x 10,929 HbA1c (%) = (0,09148xHbA1c in mmol/mol) +2,152 Wozu wird das HbA1c verwendet? Das HbA1c dient der Diagnose eines Diabetes mellitus, der Risikoeinschätzung für diabetische Folgeschäden (Prognoseparameter) und zur Verlaufskontrolle der antidiabetischen Einstellung. Diagnose Nach mehreren internationalen Fachgesellschaften hat auch die Österreichische Diabetes Gesellschaft (ÖDG) in ihrer Leitlinie seit 2012 das Hba1c neben der Nüchternglukose und dem oralen Glukosetoleranztest (ogtt) als zulässigen Diagnoseparameter definiert. Ein HbA1c von 6,5 % (48 mmol/mol), gemessen an 2 unterschiedlichen Tagen, erlaubt die Diagnose eines manifesten Diabetes mellitus. (1) Unter bestimmten Bedingungen bzw. bei bestimmten Erkrankungen ist allerdings die Aussagekraft des HbA1c eingeschränkt, weshalb es zur Diagnosestellung nicht verwendet werden darf dies sind Hämoglobinopathien, Nierenversagen, Therapie mit Azetylsalicylsäure, Eisenmangel, Vitamin B12-Mangel, Alkoholmissbrauch, chronische Lebererkrankungen, Dauertherapie mit Vitamin C oder E, 2. und 3. Trimester einer Schwangerschaft. Aber auch Alter und Ethnizität dürfen nicht außer Acht gelassen werden im Alter nimmt das HbA1c bei identen Glukosewerten zu, Afroamerikaner und Südasiaten zum Beispiel haben genetisch bedingt höhere HbA1c-Werte als Weiße. Kei- April

6 nen Einfluss auf die Höhe des HbA1c haben Körperlage bei Blutabnahme oder lange dauernder venöser Stau bei schwierigen Blutentnahmen. Risikoeinschätzung für diabetische Folgeschäden Die Grundlage, ein HbA1c von 6,5 % zur Diagnosestellung eines manifesten Diabetes mellitus heranzuziehen, ist die Risikoerhöhung für die Entwicklung der Mikroangiopathien ab diesem Wert. Ein HbA1c <7,0 % ist für die meisten Patienten für einen ausreichenden Schutz vor makro- und mikrovaskulären Schäden notwendig. Verlaufskontrolle und Therapieziele Das HbA1c ist für alle Diabetiker der etablierte Parameter zur Kontrolle der Qualität der antidiabetischen (medikamentösen) Einstellung und kann als primäre Richtgröße der Stoffwechselkontrolle bezeichnet werden. Das Therapieziel richtet sich individuell nach dem Patienten sowohl die Therapie an sich als auch die Therapieziele entwickeln sich immer mehr von one fits all zur individualisierten Medizin. Man spricht deshalb heute von einem Korridor von 6,0 %-8,0 % in dem sich, je nach individueller Situation, Diabetesdauer, Lebenserwartung, Komorbiditäten und Spätkomplikationen, das HbA1c bewegen soll. (1) Häufigkeit der HbA1c-Bestimmungen bei Patientinnen und patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 im niedergelassenen Bereich in Österreich im Jahr 2015* Typ 2-Diabetikerinnen und -diabetiker Datenquelle: LEICON. *HbA1c-Messungen in Stoffwechselambulanzen sind in der Auswertung nicht enthalten >4 HbA1c-Messungen Aktuelle Leitlinie der ÖDG/2016: Kurze Diabetesdauer, lange Lebenserwartung, keine relevanten kardiovaskulären Komorbiditäten: 6,0 6,5 % kann sinnvoll sein. Kann dieses Ziel nicht komplikationslos und ohne hohes Hypoglykämierisiko erreicht werden: 7,0 % kann ausreichend sein. Schwere Hypoglykämien in der Vorgeschichte, eingeschränkte Lebenserwartung, multiple Spätkomplikationen: bis 8,0 % kann als ausreichend erachtet werden. Wie oft soll das HbA1c überprüft werden? Die aktuelle Empfehlung der American Diabetes Association aus 2017 sagt: Mindestens 2x/Jahr bei Patienten, die ihre Zielwerte erreichen und eine stabile glykämische Kontrolle aufweisen Alle 3 Monate bei Patienten, deren Therapie umgestellt wurde und/ oder die ihre Zielwerte nicht erreichen Wenn zb zeitnah die Entscheidung zur Therapieumstellung getroffen werden muss Eine HbA1c-Bestimmung ca. alle 3 Monate gibt Aufschluss darüber, ob der Patient seine Zielwerte erreicht bzw. gehalten hat. Rund 75 % der Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 haben ein bis vier HbA1c-Messungen pro Jahr. Übrigens kann man auch ohne Laborbestimmung bei vorliegenden Blutzuckerprofilen einen HbA1c-Näherungswert aus dem BZ-Mittelwert ausrechnen: HbA1c = (BZ [mg/dl] + 100) / 36 Umrechnung des HbA1c auf den mittleren Blutzucker der letzten 8 12 Wochen (und umgekehrt) HbA1c [MMOL/ MOL] HbA1c [%] mittl. Blutzuckerwert [mg/dl] 37 5, , , , , , , , , , Ausgabe

7 Mit welchen BZ-Werten kann welches HbA1c erreicht werden? Für Patienten, die ein bestimmtes HbA1c-Ziel erreichen sollen, ist es hilfreich zu wissen, wie hoch die Blutzuckerspiegel vor und nach dem Essen sein dürfen, da ihnen die gemessenen Blutzuckerwerte als Steuergrößen zur Verfügung stehen. Bedenken Sie immer, dass ein gutes HbA1c nicht nur durch moderate Schwankungen um einen akzeptablen Blutzuckermittelwert erreicht werden kann sondern auch durch massive Ausschläge nach oben und nach unten also durch Hypoglykä- In einer 2014 im Diabetes Care publizierten Studie (2) wurden diese Blutzuckerwerte berechnet: HbA1c-Wert von 5,5-6,5%: mittlerer Nüchtern-Blutzuckerwert 122 mg/dl HbA1c von 6,5 7,0%: mittlerer Nüchtern-Blutzuckerwert 142 mg/dl 1,5-2 h postprandial 139 mg/dl vor dem Schlafengehen 153 mg/dl HbA1c von 7,0 7,5%: mittlerer Nüchtern-Blutzuckerwert 152 mg/dl 1,5-2 h postprandial 152 mg/dl vor dem Schlafengehen 177 mg/dl mien erkauft sein kann. Die Blutzuckerspitzen in beide Richtungen - die große glykämische Variabilität - verursachen definitiv Endothelschädigungen. Dies ist mit ein Grund, warum zukünftig immer mehr von der Time in Range des Blutzuckers, wie wir sie zb von der INR kennen, die Rede sein wird. Literatur: (1) Leitlinien der ÖDG, Wiener Klinische Wochenschrift Supplement 2/2016 (2) N. Wei et al.: Empirically establishing blood glucose targets to achieve HbA1c goals. Diabetes Care. 2014, 37: (3) Evaluierungsbericht 2015 der MedUNI Graz (4) Patientenbefragung durch die StGKK April

8 FDA-Warnung zur Anwendung von Fluorchinolonen Im Juli 2016 hat die US-amerikanische Arzneimittelbehörde (FDA) Warnhinweise für systemisch (oral oder per Injektion) verabreichte Fluorchinolone aktualisiert, da diese zu schwerwiegenden Nebenwirkungen mit potenziell bleibenden Schäden führen können(1). Die FDA appelliert eindringlich an Patienten und Gesundheitspersonal, Nebenwirkungen unmittelbar den zuständigen Stellen zu melden. Zudem ordnete sie an, die Arzneimittel-Beipackzettel mit entsprechenden Warnhinweisen ( black box warning ) zu aktualisieren. Fluorchinolone besitzen ein sehr breites Wirkspektrum, ausgezeichnete Bioverfügbarkeit, exzellente Gewebepenetration und eine hohe Aktivität, sodass sie bei fast alle bakteriellen Infektionen eingesetzt werden können. Die früher auch als Gyrasehemmer bezeichneten Wirkstoffe binden in der Bakterienzelle an den Komplex des Enzyms Gyrase und DNA und unterbinden so das DNA- Supercoiling (Verdrillung) während deren Vermehrungszyklus. Neuere Fluorchinolone wirken zudem über Topoisomerasen. Die Bakterien sind deshalb nicht mehr in der Lage sich zu vermehren und die DNA-Strangbrüche haben wahrscheinlich eine direkt bakterizide Wirkung. Nach Empfehlung der FDA sollen Ärzte Fluorchinolone bei Patienten mit akuter bakterieller Sinusitis, akuter bakterieller Exazerbation einer chronischen Bronchitis oder unkomplizierten Harnwegsinfektionen nur dann verschreiben, wenn keine anderen Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung stehen, da in diesen Indikationen das Risiko schwerer Nebenwirkungen den Nutzen von Fluorchinolonen übersteigt. Fluorchinolone sind demnach bei banalen Infektionen nur als Reservetherapeutika vertretbar(2). Zu dieser Empfehlung kommt die FDA nach einer Prüfung von placebokontrollierten Studien bei den genannten Indikationen. Diese haben bestätigt, dass es unter der Therapie mit den Wirkstoffen zu schwerwiegenden und möglicherweise dauerhaften Nebenwirkungen am Bewegungsapparat sowie am peripheren und zentralen Nervensystem kommen kann. Hierzu zählen Sehnenentzündung und -ruptur, periphere Neuropathie, Psychose, Depression, Halluzinationen, Suizidgedanken und Verwirrtheit. Weitere potentielle Nebenwirkungen sind u. a. Exazerbation einer Myasthenia gravis, QT-Verlängerung (v.a. in Kombination mit anderen QT-verlängernden Substanzen wie Amiodaron, Sotalol, Clarithromycin, Erythromycin etc.), anaphylaktische Reaktionen, Störungen des Blutzuckerspiegels und Clostridium-difficile-assoziierte Diarrhö. Es ist auch möglich, dass mehrere Nebenwirkungen gleichzeitig bei einem Patienten auftreten. Mit unerwünschten Wirkungen ist bei 4-10% der Behandelten zu rechnen. Hauptsächlich beschreiben betroffene Patienten neben Übelkeit und Diarrhö dauerhafte Schmerzen, Ausgabe

9 Kribbeln und Taubheitsgefühle in den Beinen, Sehnenentzündungen sowie Verwirrtheit und Halluzinationen. Diese können nach Angaben der FDA Stunden bis Wochen nach der Gabe von Fluorchinolonen auftreten und mitunter irreversibel bestehen bleiben. Auch nach nur kurzfristiger Einnahme kann die Festigkeit der Sehnen leiden. Die Gefahr von unerwünschten Wirkungen nach dem Einsatz von Fluorchinolonen ist nicht neu. Bereits 2008 erkannte man das erhöhte Risiko von Sehnenentzündungen und Sehnenrupturen wies die FDA darauf hin, dass Fluorchinolone die Symptome bei Myasthenia gravis verschlechtern können zeigte eine Fall-Kontroll-Studie aus Kanada, dass die Anwendung von Fluorchinolonen das Risiko einer Ablatio retinae erhöhe. Dieses Risiko konnte 2013 von einer dänischen Folge-Studie jedoch nicht verifiziert werden. Seit August 2013 wird auf das potentiell erhöhte Risiko irreversibler peripherer Neuropathien nach der Gabe von Fluorchinolonen hingewiesen. In einer Übersicht geht der Toxikologe Ralf Stahlmann vom Institut für Klinische Pharmakologie der Charité in Berlin der Frage nach, wie alarmierend die neuesten epidemiologischen Daten sind und ob die Häufung von Netzhautablösungen oder Aortenveränderungen auch zufallsbedingt sein könnten (3). Das erhöhte Risiko für Tendopathien und Sehnenrupturen wird dadurch erklärt, dass alle Chinolone Magnesium in Chelatkomplexen binden, sodass es zu einem temporären Mangel an diesem Mineralstoff kommt. In gut durchbluteten Geweben kann dieser offenbar rasch wieder ausgeglichen werden, nicht jedoch im nicht vaskularisierten Gewebe im Bereich der Sehnen. Dort führt der Magnesiummangel zu einer Störung der Integrinfunktionen (Adhäsionsmoleküle). Ihre Funktion und die ihrer Rezeptoren sind von Kationen wie Magnesium abhängig. Für Einzelfallberichte über eine Assoziation mit Netzhautablösungen, Aorten-Aneurysma oder einer Aortendissektion konnte bisher kein Kausalzusammenhang bewiesen werden. FDA nennt Alternativen Im Fachjournal «JAMA» listet die FDA Antibiotika auf, die bei akuter Sinusitis, akuter Exazerbation einer chronischen Bronchitis oder unkomplizierter Harnwegsinfektion gegeben werden sollten (4). Akute Sinusitis Die meisten akuten Sinusitiden bei Erwachsenen sind viraler Genese und solltem lokal symptomatisch behandelt werden. Im Falle einer bakteriellen Genese sind zumeist Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae oder Moraxella catarrhalis verantwortlich. Diese sprechen auf eine Therapie mit Amoxicillin bzw. Amoxicillin/Clavulansäure an. Für erwachsene Patienten mit Penicillin- Allergie wird Doxycyclin empfohlen, wobei hier steigende Resistenzraten insbesondere bei S. pneumoniae zu beobachten sind. Insofern kommen dann doch die Fluorchinolone Levofloxacin und Moxifloxacin bei Penicillin-Allergikern infrage. Eine Monotherapie mit einem Makrolid oder Cotrimoxazol (Trimethoprim/Sulfamethoxazol) ist dagegen aufgrund steigender Resistenzen bei Pneumokokken nicht empfehlenswert (5,7). Akute Bronchitis Akute Exazerbationen einer chronischen Bronchitis sind ebenfalls zumeist viraler Genese. Im Falle einer bakteriellen Ursache sind auch die Erreger der akuten Sinusitis verantwortlich, sodass die obengenannten Strategien zu empfehlen sind. Bei Patienten mit schwerer COPD kommt April

10 als Erreger zusätzlich Pseudomonas aeruginosa in Betracht. Dann sollte eine intravenöse Therapie mit zum Beispiel Cefepim oder Piperacillin/ Tazobactam erwogen werden (6). Unkomplizierter Harnwegsinfekte Hauptverursacher unkomplizierter Harnwegsinfekte ist Escherichia coli. Für die übrigen Fälle werden Staphylococcus saprophyticus, Klebsiella pneumoniae, Proteus spp., oder andere Enterobakterien verantwortlich gemacht. Bei nicht schwangeren Frauen ist laut FDA Cotrimoxazol (im EKO Sulfonamid mit Trimethoprim) das Mittel der Wahl, allerdings nur solange die lokale Resistenzrate gegen diese Wirkstoffkombi unter 20 Prozent liegt (8,9,). Nitrofurantoin und eine Einzeldosis Fosfomycin (Monuril ) sind Alternativen der ersten Wahl(10,11). Als Zweitlinie werden Amoxicillin/Clavulansäure, oder Ceftibuten genannt. In der Schwangerschaft kommen Nitrofurantoin (nicht jedoch im dritten Trimenon), Amoxicillin oder Cephalosporine infrage, bzw. (auch in der Schwangerschaft) Pivmecillinam. Die aktuelle Warnung der FDA bezieht sich auf die in denen USA aktuell angewendeten systemischen Fluorchinolone Ciprofloxacin, Moxifloxacin, Gemifloxacin, Levofloxacin und Ofloxacin. In Österreich sind aktuell folgende Fluorchinolone im Handel: Ofloxacin (Generika), Ciprofloxacin (Ciproxin, Generika), Norfloxacin (Floxacin ), Levofloxacin (Tavanic, Generika), Moxifloxacin (Avelox, Generika), Prulifloxacin (Unidrox ). Zusammenfassung: Fluorchinolone sind potente Antibiotika mit potentiell anhaltenden Nebenwirkungen. Wie bei jeder Therapieentscheidung sind auch für Antibiotika die richtige Indikationsstellung, Präparateauswahl und Beachtung von Kontraindikationen wesentliche Aspekte der ärztlichen Kunst. Sollte es trotz richtiger Indikation zu einer relevanten Nebenwirkung kommen liegt dies in der Natur unserer Wissenschaft. Um das Wissen um potentielle Nebenwirkungen zu verbessern und das Risiko für künftige Patienten aber laufend zu vermindernd sind Mitteilungen an die Gesundheitsbehörden (Bundesamt für Sicherheit im Gesundheitswesen i.s. der Pharmakovigilanz von eminenter Bedeutung. Literatur 1. FDA Drug Safety Communication: FDA advises restricting fluoroquinolone antibiotic use for certain uncomplicated infections; warns about disabling side effects that can occur together. Available at: gov. Accessed May 26, daz-az/2015/daz /toxische-wirkungen-der-fluorchinolone ;316(13): doi: /jama bzw. www. pharmazeutische-zeitung.de/index. php?id= AM Harris et al. Appropriate antibiotic use for acute respiratory tract infection in adults: advice for high-value care from the American College of Physicians and the Centers for Disease Control and Prevention. Ann Intern Med 2016; 164: AW Chow et al. IDSA clinical practice guideline for acute bacterial rhinosinusitis in children and adults. Clin Infect Dis 2012; 54:e RM Rosenfeld et al. Clinical practice guideline (update): adult sinusitis executive summary. Otolaryngol Head Neck Surg 2015; 152: Drugs for bacterial infections. Treat Guidel Med Lett 2013; 11: K Gupta et al. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: A 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis 2011; 52:e Drugs for urinary tract infections. Med Let Drugs Ther 2012; 54: TM Hooton. Clinical practice. Uncomplicated urinary tract infection. N Engl J Med 2012; 366: Ausgabe

11 PPI: kein Gruppeneffekt mehr Zahlreiche Vergleichsstudien zu den PPI haben gezeigt, dass nur kleine, klinisch nicht relevante Unterschiede zwischen den einzelnen Substanzen bestehen (1). Dementsprechend gibt es in vielen Gesundheitssystemen Vorgaben, die kostengünstigste Substanz zu bevorzugen bzw. sind nicht alle Substanzen auf Kassenkosten verschreibbar. In Österreich hat es 2016 eine drastische Änderung in der Preisentwicklung gegeben, was zu einer Neubewertung der Wirtschaftlichkeit der einzelnen PPI führt: Die Präparate mit den Wirkstoffen Esomeprazol, Lansoprazol, Omeprazol und Rabeprazol haben in Abhängigkeit von der Substanz, Wirkstärke und Packungsgröße einen Kassenpreis von 10,-- bis 15,-- (gewichteter Durchschnittspreis ohne USt). Alle Pantoprazol-Präparate wurden zum Teil deutlich unter die Selbstbehaltsgrenze gesenkt, sodass sowohl Patienten als auch die SV- Träger deutlich weniger zahlen müssen. Die Abrechnungsdaten der letzten Quartale zeigen, dass die deutliche Preissenkung der Pantoprazol-Präparate zu keiner Verschiebung der Verordnungen auf diese deutlich kostengünstigeren Produkte geführt hat. Grafik 1: Verordnungentwicklung der PPI 2016; nicht ausgewiesen wird Pantoprazol, da es unter der Selbstbehaltsgrenze kostet und daher nur bei Rezeptgebührenbefreiten mit den SV-Trägern abgerechnet wird April

12 Grafik 2: Preisvergleich der PPI, Preisstand Jänner 2017 (KVP ohne USt) Preisbeispiele: 19 Pantoprazol-Präparate 20mg, 28 oder 30 St. kosten maximal 2,35, Losec 20mg OP II zu 14 St. 22,10; 19 Pantoprazol-Präparate 40mg, 28 oder 30 St. kosten maximal 4,85, Nexium 40mg OP II zu 14 St. 13,90. Auch wenn der Preis für Pantoprazol-Präparate deutlich gesenkt wurde, sollte die Indikationsstellung bei einem PPI in Anbetracht von nachhaltigen Folgewirkungen kritisch gestellt werden: Knochenbrüche durch Osteoporose, schwerer Magnesiummangel, Nahrungsmittelallergie, Resumee Durch die Preissenkung des verordnungsstärksten PPI, Pantoprazol, konnten die SV-Träger ihre monatlichen Aufwendungen für PPI von 5 Mio. auf 3 Mio. senken. Durch die bevorzugte Verordnung von Pantoprazol-Präparaten an Stelle von Esomeprazol, Lansoprazol, Omeprazol oder Lansoprazol kann die Kosteneffizienz noch deutlich weiter gesteigert werden. Literatur 1 Comparative effectiveness of proton pump inhibitors Therapeutics Letter 2016 (March- April); 99:1-2 wp-content/uploads/2016/06/99.pdf (Zugang am ) Für weitere Informationen wenden Sie sich bitte an: Dr. Christian Sturm Gesundheitsökonomie KÄRNTNER GEBIETSKRANKENKASSE A-9021 Klagenfurt am Wörthersee, Kempfstraße 8 Tel.: , Fax: christian.sturm@kgkk.at IMPRESSUM: Offenlegung ( 25 Mediengesetz), Internet: Medieninhaber und Herausgeber: Kärntner Gebietskrankenkasse, 9021 Klagenfurt am Wörthersee, Kempfstraße 8. Grundlegende Richtung des periodischen Mediums: Fach- und Informationsblatt für die Vertragsärzte der Kärntner Gebietskrankenkasse über die ökonomische Verschreibweise von Heilmitteln und andere mit dem Vertragsverhältnis zwischen der Kärntner Gebietskrankenkasse und den Vertragsärzten im Zusammenhang stehenden Belange. Grafik und Druck: Satz- und Druckteam Fotos: shutterstock.com DS Ausgabe