Boll-Klatt Kohrs. Praxis der psychodynamischen Psychotherapie. Grundlagen Modelle Konzepte. Mit einem Geleitwort von Rainer Richter

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1 Boll-Klatt Kohrs Praxis der psychodynamischen Psychotherapie Grundlagen Modelle Konzepte Mit einem Geleitwort von Rainer Richter

2 1 Triebtheorie und Metapsychologie frühes sexuelles Trauma Überflutung mit sexuellen Reizen durchbricht Abwehr unbewusste Erinnerungsspur Assoziation Abb. 1-1 Das Traumamodell der Verführungstheorie Freuds nachträgliche Bearbeitung und Besetzung sexuelles Erlebnis in der Adoleszenz Dennoch ist Freud zu dieser Zeit von einer eigentlichen und insbesondere dualistischen Triebtheorie noch weit entfernt. Er erkennt in seinen Behandlungen hysterischer Patien tin nen regelmäßig den Hintergrund früher sexueller Erfahrungen in Kindheit und Jugend, die unter der Hypnose zugänglich werden. Er entwickelt auch durchaus erste Vorstellungen der Wirkungen unbewusster sexueller Kräfte. Das pathogenetische Modell dieser Zeit ist als Verführungstheorie bekannt geworden. Heute würde man von sexuellem Missbrauch und entsprechender Traumatisierung sprechen. Freud bezog sich allerdings auch auf Fälle des Miterlebens elterlicher Sexualität, das traumatische Wirkung entfalten könne. Er ging dabei also von konkreten realen Erfahrungen in der Kindheit aus. Diese hinterließen seiner Auffassung nach eine Erinnerungsspur, die erst im Zuge späterer sexueller Erlebnisse oder Beobachtungen im Jugend- bzw. Erwachsenenalter aufgrund der dann entwickelten sexuellen Erlebnisfähigkeit ihre traumatischen Wirkungen in einer nachträglichen Besetzung und Bearbeitung des frühen Traumas entfalten könnten. Die damit verbundenen unverträglichen Vorstellungen (Freud 1894a/1999, S. 62) und hochaffektiv besetzten traumatischen Erfahrungen müssten verdrängt, vom Bewusstsein dissoziiert werden. Dies war aber seinem Verständnis nach nur bezüglich der Vorstellungsinhalte möglich, denen die energetische Besetzung entzogen wurde. Der Affektbetrag bliebe jedoch stets erhalten und würde nun im Falle der hysterischen Neurose konvertiert, also in somatische Energie umgewandelt, wodurch es zu den besagten körperlichen Symptomen käme (Freud 1894a/ 1999) (Abb. 1-1). Ausgehend von diesen Befunden entwickelte Freud seine erste Neurosenlehre und nannte die mit seiner Methode behandelbaren Störungen die Abwehr-Neuropsychosen (Freud 1894a/1999). In diesen würde durch die unbewusste Abwehr von Affekten und unverträglichen Vorstellungen die spezifische Symptomatik gebildet. Passives Miterleben sexueller Handlungen durch Beobachtung führe, wie oben erwähnt, zur Hysterie. Führe das Kleinkind jedoch sexuelle Handlungen aktiv mit aus oder erlebe Lust dabei, entstünde eine Zwangsneurose, in der die verbotenen Vorstellungen nicht in eine körperliche, sondern in eine psychische Symptomatik gewandelt und gebunden würden. Sandler et al. (1996; zit. n. Ehlers u. Holder 2009, S. 47 f.) nannten diese erste Phase in Freuds Theorie- und Behandlungsentwicklung das Affekt-Trauma-Modell. Es ent-

3 I Die vier klassischen Psychologien der Psychoanalyse hält bemerkenswerte Konzeptualisierungen in Bezug auf die Wirkung und pathogenen Prozesse aus frühkindlichen Traumatisierungen, die modernen neurophysiologischen Sichtweisen verblüffend nahe kommen. So entspricht Freuds Annahme einer unbewussten, sprachlich nicht kommunizierbaren Erinnerungsspur durchaus heutigen Vorstellungen vom impliziten Gedächtnis. Behandlungsziel war es, dem Bewusstsein die verdrängten Affekte und Vorstellungen wieder zugänglich werden zu lassen. Dabei wandten sich Breuer und Freud bald immer mehr von der Hypnose ab und arbeiteten mit der sogenannten Redekur, die Breuer in der Therapie seiner bekanntesten Patientin Bertha Pappenheim (bekannt unter dem Pseudonym Anna O. ) entwickelt hatte. Dabei gelangten die Patientinnen zunächst noch durch Fragen und suggestive Techniken gelenkt, später durch die Technik der freien Assoziation zur Erinnerung ihrer verdrängten Erfahrungen und konnten die abgewehrten affektiven Prozesse erneut durchleben. Die dabei auftretenden heftigen affektiven Prozesse wurden im Sinne einer Katharsis, einer Abreaktion des eingeklemmten Affektes, verstanden. Dadurch wurden die teilweise dramatischen hysterischen Symptome wie Lähmungen oder Dissoziationen zeitweise aufgehoben. 1.3 Von der Katharsis zum dynamischen Unbewussten: Das topische Modell Für Freud wurde im Gegensatz zu Breuer der Prozess des Erinnerns immer zentraler, insbesondere da der kathartische Effekt mit seinen zunächst dramatischen Heilungseffekten meist nur passagere Symptomreduktion bewirkte. Die entscheidende Wende in Freuds Werk in Richtung eigentliche Triebtheorie und seine Konzeption des dynamischen Unbewussten ist dann die Aufgabe der Verführungstheorie beschreibt er in einem Brief an seinen Freund Fließ, dass er den Schilderungen seiner Patientinnen nicht mehr im bisherigen Sinne glauben könne. Es handele sich in den meisten Fällen offenkundig nicht um Erinnerungen an konkrete Erfahrun gen, sondern um Erinnerungen an unbewusste und verdrängte Wünsche und Wunschfantasien. In der Beschäftigung mit dieser Welt der unbewussten Fantasien, im Zuge seiner Selbstanalyse und in der Arbeit mit Träumen entwickelt Freud die eigentliche Psychoanalyse. Insbesondere spricht er in diesem Zusammenhang nun auch von der Metapsychologie als einem Versuch, das grundsätzliche Funktionieren des von ihm skizzierten psychischen Apparates zu definieren schreibt er: Ich schlage vor, daß es eine metapsychologische Darstellung genannt werden soll, wenn es uns gelingt, einen psychischen Vorgang nach seinen dynamischen, topischen und ökonomischen Beziehungen zu beschreiben. (Freud 1915e/1999, S. 281) Das Kernstück dieser neuen Metapsychologie legt Freud im 7. Kapitel seiner 1900 erscheinenden Traumdeutung vor (Freud 1900/1999). Er befasst sich nun erkennbar nicht mehr in erster Linie mit der Wirkung biografischer Erfahrungen oder mit den unmittelbar beschreibbaren psychischen Phänomenen. Stattdessen beschäftigt ihn das Wirken unbewusster Triebabkömmlinge in ihrem Kräftespiel zwischen Wunsch und Abwehr (Dynamik), den dabei involvierten Energiequanten der Besetzungen und Gegenbesetzungen (Ökonomie) und den Vorstellungen bezüglich ihrer Lokalisation in den verschiedenen Systemen des psychischen Apparates (Topik). Diesen Apparat und seine Funktionsweise stellte sich Freud nun um 1900 wie folgt vor:

4 1 Triebtheorie und Metapsychologie Aufgabe der psychischen Struktur ist die Aufrecht erhaltung einer Homöostase im Sinne einer dynamischen Stabilität durch die Regulation der von äußeren und inneren Reizen bewirkten Erregung. Unter inneren Reizen versteht Freud die Arbeits anforderungen für das Seelenleben (1905d/1999), die von den Triebimpulsen bzw. Triebwünschen ausgehen. Dazu verfügt das System prinzipiell über zwei Möglichkeiten: die Abfuhr der Triebenergie durch Abreaktion/Befriedigung oder die Abwehr der störenden Erregung durch Verdrängung. In seinem ersten Modell, dem topischen Modell des psychischen Apparates, geht Freud davon aus, dass die Verdrängungsabwehr vom System Bewusst (Bw)/ Vorbewusst (Vbw) ausgeübt wird (Abb. 1-2). Die verdrängten Wünsche werden im System Unbewusst (Ubw) verortet. Die Inhalte des Systems Vorbewusst (Vbw) sind deskriptiv unbewusst, jedoch prinzipiell bewusstseinsfähig. Im Gegensatz dazu nennt Freud die Inhalte des Systems Ubw dynamisch unbewusst (1912 g/1999), sie unterliegen also einer ständigen Verdrängung und können nur indirekt erschlossen, gedeutet oder durch Interpretation zugänglich werden. Freud entwickelte dieses Modell in der Auseinandersetzung mit den Eigentümlichkeiten der Traumprozesse. In seinem Verständnis der unbewussten Traumarbeit erarbeitet er einige für ihn wesentliche metapsychologische Unterschiede in der Funktionsweise der beiden Systeme Bw/Vbw einerseits und Ubw andererseits: Zunächst sind im System Bw/Vbw die Vorstellungsinhalte an Wortvorstellungen geknüpft, d. h. sprachlich zugänglich und kommunizierbar. Im System Ubw dagegen existieren nur die Sachvorstellungen, in seinem Verständnis die ersten und eigentlichen Objektbesetzungen (Freud 1915e/1999, S. 300). Erst durch die Verknüpfung dieser Inhalte mit Wortvorstellungen, die im System Vbw geleistet wird, werden sie bewusstseinsfähig. Für ein Verständnis dieses Systems ist es zentral, das dynamische Verhältnis zwischen den Antagonisten stets vor Augen zu haben. Einerseits besteht die Zensur im System Bw/Vbw auf der Abweisung der anstößigen Inhalte, die Verdrängung wird also Abb. 1-2 Freuds topisches Modell (1900) Unbewusstes Vorbewusstes Bewusstsein triebhafter Impuls Gegenbesetzung Ersatzbildungen Reaktionsbildungen Kompromiss Wiederkehr des Verdrängten Symptom Krankheit Ersatzbefriedigung

5 I Die vier klassischen Psychologien der Psychoanalyse unter allen Umständen aufrechterhalten, um Unlust zu vermeiden. Daraus ließ sich das von Freud bereits früh in seinen Behandlungen beobachtete Phänomen des Widerstandes gegen die Bewusstwerdung der verdrängten Inhalte erklären. Andererseits gibt es eine ebenso starke Tendenz zur Wiederkehr des Verdrängten. Diese führt dazu, dass unbewusste Inhalte zum Bewusstsein drängen, sich allerdings nur in entstellter Form, gewissermaßen verkleidet, Zutritt verschaffen können. Hier liegt eine der größten Entdeckungen Freuds: Durch Verschiebung, Verdichtung und andere Mechanismen, die er in der Traumarbeit zuerst verstanden hatte, gelangen Abkömmlinge der verbotenen unbewussten Vorstellungen und Wünsche ins Bewusstsein, häufig aber eben derart durch die Bearbeitung entstellt, dass sie als solche nicht mehr erkannt werden. Phänomenologisch kann es sich dabei um Träume, neuroti sche Symptome, Fehlhandlungen o. Ä. handeln, was mit dem ursprünglich verdrängten Inhalt nur noch in assoziativer Verbindung steht. Auf diesem Wege wurde es im Rahmen psychoanalytischer Behandlungen nun auch möglich, Inhalte des dynamischen Unbewussten bewusst werden zu lassen: durch die freie Assoziation und insbesondere das Verständnis der Träume als dem Königsweg zum Unbewussten. Eine weitere wichtige metapsychologische Differenzierung zwischen den Systemen betrifft ihre Funktionsprinzipien: Das System Ubw funktioniert nach den Regeln des Primärprozesses, der für Freud vor allem auf die Vermeidung bzw. schnelle Reduktion unlustvoller Spannungszustände ausgerichtet ist. Weitere zentrale Prinzipien sind (nach Müller-Pozzi 2004, S. 65 f.): Verbindungen zwischen Affekten und unbewussten Vorstellungen erfolgen durch Verdichtung und Verschiebung. Es gibt keine diskursive Logik, keinen Widerspruch! Es gibt keine Abstraktion, das Ubw ist konkret, bildhaft und an Sinneserfahrungen orientiert. Daher gibt es auch keine verbale Sprache, eher eine Körperoder Organsprache. Das Ubw ist zeitlos, auch Raum und Kausalität fehlen. Das Ubw ist unmittelbar auf das Lustprinzip ausgerichtet, das die Bedeutung der äußeren Realität leugnet bzw. noch nicht kennt. Im System Bw/Vbw herrscht dagegen der Sekundärprozess, der hilft, Unlust in gewissem Umfang zu tolerieren und Befriedigung aufschieben zu können. Insbesondere ordnet Freud hier die Entwicklung der Denkfähigkeit als Entwicklungsleistung des Kleinkindes ein, die nun die halluzinatorische Wunscherfüllung der Wahrnehmungsidentität (im System Ubw) als reaktivierte Erinnerung an befriedigende Zustände ablöst. Das Kind wird zunehmend fähig, die realen Verhältnisse der Außenwelt in eine Beziehung zu seinen inneren Wünschen zu setzen. Der Denktätigkeit kommt dabei die Funktion eines Probehandelns zu, in dessen Verlauf gewissermaßen die Unlust des Aufschubs einer vollen Befriedigung durch die realitätsgerechte Gestaltung eines längerfristig sichereren und dauerhafteren Lustgewinns kompensiert wird. Durch die im Entwicklungsprozess reifenden Fähigkeiten zur Symbolisierung entstehen die komplexen Fähigkeiten der Sprache, des rationalen Denkens, der Kausalität und die Anerkennung der Grenzen und Gesetze der äußeren Realität. Im Gegensatz zum o. g. Lustprinzip spricht Freud hier vom Realitätsprinzip als dem ordnenden Prinzip im System Bw.

6 1 Triebtheorie und Metapsychologie 1.4 Vom Trauma zur Psychosexualität: Die duale Triebtheorie Während Freud in der Beschäftigung mit den Prozessen im Unbewussten und der Ausarbeitung seines topischen Modells immer genauere Einsicht in die konflikthafte Psychodynamik gewann, differenzierte sich sein Verständnis der basalen Kräfte im Unbewussten. Den Schritt von der traumatischen Dynamik in der Bewältigung externer Erfahrungen sexueller Natur zum Verständnis primärprozesshafter unbewusster Fantasien und Wünsche hatte er bereits 1897 vollzogen. In der Erkundung dieser Dynamik entstand vor allem die Beschäftigung mit der infantilen Sexualität, einem weiteren Baustein im Fundament der Psychoanalyse. Man kann in diesem Schritt den Beginn der eigentlichen Triebtheorie Freuds sehen, allerdings, wie z. B. Ermann zeigt (2008a, S. 44 f.), ist diese zu Beginn sehr biologisch orientiert und auch ausschließlich eine Theorie, die sich mit dem Sexualtrieb befasst. Insbesondere die Entwicklung seiner Sexualtheorie brachte Freud sehr viel Kritik, eigentlich eher moralische Empörung ein. Die ursprüngliche Konzeption der pathogenen Wirkung traumatischer sexueller Erlebnisse konnte in der medizinischen und kulturellen Gemeinschaft des ausgehenden 19. Jahrhunderts noch toleriert werden. Jetzt definierte Freud jedoch ein Verständnis sexueller Entwicklung, heute würden wir sagen psychosexueller Entwicklung, das den Menschen von Geburt an im Konflikt zwischen archaischen triebhaften Impulsen und den Anforde rungen einer soziokulturellen Umwelt und äußeren Realität verstand. Dazu ist es zunächst von Bedeutung, Freuds Verständnis des Begriffs der Sexualität zu verstehen. Er fasst ihn deutlich weiter als in der üblichen Bindung an Genitalität und Fortpflanzung und spricht in diesem Zusammenhang von Libido. Damit versucht Freud, das lebenslange Streben des Menschen nach sinnlicher Erregung und Lust zu erfassen, das in seiner Konzeption bereits mit der Geburt beginnt. Er will mit dem energetischen Konzept der Libido dem Hunger analog, die Kraft benennen, mit welcher der Trieb, hier der Sexualtrieb wie beim Hunger der Ernährungstrieb, sich äußert (1916/17a/1999, S. 323). In diesem Kontext erschließt Freud dann eine vollkommen eigene und neue Entwicklungspsychologie (vgl. Kap. 5), die den Menschen als primär sexuelles Wesen, dabei konstitutionell zunächst ungerichtet, also bisexuell, versteht. In einem komplexen und konfliktreichen Entwicklungs prozess beschreibt Freud dabei die triebhafte Ausrichtung des Menschen auf ganz verschiedene Triebziele und -objekte, die er, analog zu klinischen Perversionen, zunächst vor Erreichen der reifen genitalen Sexualität als polymorph perverse infantile Sexualität definiert. Damit hatte Freud die Grenze zwischen einer pathologischen und einer normalen Entwicklung bewusst unscharf definiert. Die Unterscheidung bestehe in einer mehr oder weniger gelungenen Integration infantiler Triebziele. Infolge schwerwiegender Fehliden tifika tionen, Fixierungen und regressiver Prozesse komme es u. U. zu klinisch manifesten Perversionen oder Neurosen. Freud hat sich mehrfach mit den genannten abweisenden Reaktionen auf ihn und das psychoanalytische Denken und Menschenbild auseinandergesetzt. In seiner Arbeit Eine Schwierigkeit der Psychoanalyse (1917a/ 1999) bringt er seine Entdeckung in