6. Oktober 2017 Wohnortsnahe Rehabilitation Spitalnahe Rehabilitation

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1 Kanton Zürich Gesundheitsdirektion Kommunikation 6. Oktober 2017 Wohnortsnahe Rehabilitation Spitalnahe Rehabilitation Referat von Regierungsrat Dr. Thomas Heiniger Sehr geehrte Damen und Herren «Rolle der Rehabilitation in Europa: Welche Zukunft für die Rehabilitation in der Schweiz?» heisst es heute. Die Frage nach der Zukunft, das ist immer so eine Sache, schliesslich gibt es unter uns keine Hellseher und Weissager. Ein Ausblick besteht zwar im Idealfall aus fundierten Prognosen und wohlüberlegten Zielsetzungen, aber es ist immer auch eine Portion Ungewissheit dabei. Wo die Rehabilitation herkommt, davon haben wir ein klares Bild. Woher «Rehabilitation» etymologisch herkommt, wissen wir: «wieder in den früheren Zustand versetzen». Und wohin wir zur Rehabilitation gingen, wissen wir auch: Rehabilitation bedeutete oft Bewegung. Von den Patienten wurde ein weiter Weg in die Klinik zurückgelegt, in ein ideales Genesungsumfeld abgeschieden vom Alltag. So beispielsweise während ihren Ursprüngen, als lange Kutschenfahrten in die Berge unternommen wurden, um in einer Lungenheilstätte die Tuberkulose zu kurieren. Heute überwinden wir grössere Distanzen in kürzerer Zeit. Und immer grössere Eingriffe erfolgen in kürzerer Zeit und erfordern immer weniger Spitalaufenthalt und Nachsorge. Und auch das Reisen ist weggefallen: Bei der Gesundheitsversorgung zeigt der Trend nämlich nicht in die Ferne: Nicht der Patient nimmt mehr einen weiten Weg auf sich, sondern das Angebot rückt näher zu ihm. Das geschieht mithilfe der Digitalisierung, wie beim EPD, durch moderne Logistik, wenn Medikamente per Post nach Hause geschickt werden, und es geschieht durch ambulante Behandlungen, wenn der Patient einen möglichst grossen Teil seiner Zeit in den eigenen vier Wänden verbringen darf.

2 2/9 «Ambulant vor stationär» diesen Grundsatz hören Sie mit Garantie nicht zum ersten Mal. Sie werden Ihn heute mit Bestimmtheit auch nicht zum letzten Mal hören. Dank medizinischem und technischem Fortschritt können zwar immer mehr Behandlungen ambulant durchgeführt werden. Im Vergleich mit anderen Ländern ist es aber so, dass in der Schweiz viele «potentiell ambulante Behandlungen» immer noch stationär stattfinden. Es besteht nach wie vor Handlungsbedarf. Im Kanton Zürich und auch in anderen Kantonen, in Luzern, in Zug, im Wallis setzen wir den Grundsatz «ambulant vor stationär» aktiv um. Diesen Sommer haben wir für die Akutsomatik eine Liste mit ambulanten Eingriffen eingeführt. Also Eingriffen, die ab 2018 in der Regel ambulant gemacht werden müssen. Der Grundsatz ist patientenfreundlich. Auch etwa in der Zürcher Vision Psychiatrie und im Zürcher Psychiatriekonzept ist er verankert. Hospitalisationen sollen akut und schwer erkrankten Menschen vorbehalten bleiben und kurzgehalten werden. Dies hatte etwa in der Psychiatrie einen Ausbau von wohnortnahen ambulanten und tagesklinischen Angeboten zur Folge. Regionale Ambulatorien und Tageskliniken werden im Kanton Zürich seit Jahren gefördert. Vor diesem Hintergrund ist naheliegend, dass bei der Rehabilitation die Entwicklung in die gleiche Richtung gehen muss. Auf einen ambulanten Eingriff soll keine stationäre Rehabilitation folgen. Wenn die Maxime «ambulant vor stationär» in der Akutsomatik und Psychiatrie Sinn macht, macht sie auch in der Rehabilitation Sinn. Mehr noch, sie macht hier sogar besonders Sinn. Denn ein wichtiges Ziel der Rehabilitation ist der Wiedereinstieg in das berufliche und soziale Umfeld. Je näher sie also am gewohnten Umfeld stattfindet, je passender sie auf den späteren Alltag zugeschnitten ist, desto effektiver ist sie auch.

3 3/9 Ambulante oder teilstationäre Rehabilitation bedeutet regelmässig auch wohnortnahe Rehabilitation oder arbeitsplatznahe Rehabilitation. Das liegt schlicht in der Natur der Sache. Aber umgekehrt muss wohnortnahe Rehabilitation nicht zwingend ambulant sein. Sie umfasst auch die stationäre Rehabilitation. Wieso? Die wohnortnahe Rehabilitation ist ein eher neues und zukunftsweisendes Konzept. Sie erlaubt eine verbesserte Kooperation mit Vorund Nachbehandlern oder Akutkliniken der Region, eine stärkere Berücksichtigung und Einbeziehung des häuslichen Umfeldes der Patienten, die Möglichkeit von Arbeitserprobungen und Massnahmen zur Arbeitsplatzgestaltung und eine bessere Zusammenarbeit mit dem direkten Umfeld des Patienten. Ambulante, teilstationäre und vollstationäre Behandlungsmodelle werden dabei flexibel miteinander kombiniert, um eine optimale Wirkung zu erzielen. Bei derart vielen Vorteilen überrascht es wenig, dass die wohnortnahe Rehabilitation auch dem Bedürfnis der Patienten und Bürger entspricht: Im Rahmen der Gesundheitsbefragung 2016 im Kanton Zürich gaben rund 60 Prozent der Befragten an, eine eventuell anstehende Rehabilitation lieber in der Nähe von Zuhause durchführen zu wollen. Wenn ich von ambulanter Rehabilitation als Ersatz oder Ergänzung zur stationären spreche, dann meine ich nicht nur die eindimensionale Behandlung beim Physio- oder Ergotherapeuten, die wir von der Verschreibung durch den Hausarzt kennen. Die ambulante Rehabilitation ist durchaus interdisziplinär aufgestellt und ausgerichtet. Sie vereint die relevanten Berufsgruppen wie Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie, Neuropsychologie, Sozialdienst und ärztliche Leistungen unter einem Dach und lässt auch präventive Aspekte nicht zu kurz kommen.

4 4/9 Ein besonders wertvoller Teil der ambulanten Rehabilitation ist das berufsbezogene Training und vorberufliche Eingliederungsmassnahmen. Ein längeres Fernbleiben vom Arbeitsplatz senkt die Chance für eine berufliche Wiedereingliederung drastisch bis hin zum Jobverlust. Mit der ambulanten Rehabilitation kann der Patient bspw. nach einem akuten Herzinfarkt schnell wieder am Arbeitsplatz integriert werden, nach Bedarf auch mit einem Jobcoaching vor Ort. Für den Patienten gilt also «Morgens in der Reha, am Nachmittag im Büro». So ist ein rascher, aber gradueller und sanfter Wiedereinstieg in das Berufsleben möglich. Die teilstationäre Rehabilitation liegt zwischen der ambulanten und der stationären Rehabilitation. Die rehabilitativen Behandlungen finden ganztags statt und der Patient geht am Abend nach Hause. Diese Behandlungsform kennen wir auch aus dem Bereich Psychiatrie mit den psychiatrischen Tageskliniken. Im Gegensatz zu der ambulanten Rehabilitation ist sie stärker an die stationären Behandlungskonzepte angelehnt und ist ideal für Patienten, die von hoher Behandlungsintensität und einem strukturierten Tagesablauf profitieren, aber gleichzeitig in der Lage sind, Zuhause übernachten zu können. Viele Studien belegen, dass eine wohnortnahe ambulante oder teilstationäre Rehabilitationsmassnahme ebenso gute Therapieergebnisse wie die stationäre Behandlung in Rehabilitationskliniken erreicht. Mehr noch, sie kann in kürzerer Zeit zu besseren funktionellen Ergebnissen führen, denn in der ambulanten oder teilstationären Rehabilitation Erlerntes kann direkt im Alltag umgesetzt werden. Und das gewohnte häusliche Umfeld entlastet zusätzlich. Ambulante Behandlungen und Behandlungsstrukturen sind auch aus ökonomischer Sicht für das Gesundheitswesen interessant: Sie bedeuten, bei gleicher oder besserer Qualität der Leistung, Einsparungen.

5 5/9 Gilt also für die Zukunft: Rehabilitation ambulant und wohnortsnah? Für jede und jeden, um jeden Preis, auf Biegen und Brechen? Natürlich nicht. Die wohnortsnahe, möglichst ambulante oder teilstationäre Rehabilitation bietet viele Vorzüge, aber sie entspricht nicht den Bedürfnissen aller Patienten. Abhängig vom Startpunkt der Rehabilitation, der Stabilität des Gesundheitszustandes und der Schwere des Behinderungsgrades treten andere Aspekte in den Vordergrund und die Wohnortsnähe verliert an Bedeutung. Bei der spitalnahen Rehabilitation fängt die Rehabilitation sozusagen am Spitalbett an. Die spitalnahe vielleicht besser akutnahe Rehabilitation genannt ermöglicht mit frühst möglich eingeleiteten Massnahmen oft einen besseren Genesungsverlauf. Dies zeigt sich besonders eindrücklich bei Hirnschlagpatienten. Der frühe Beginn einer akutnahen Rehabilitation nach akutem Hirnschlag führt so zu signifikant weniger Todesfällen und weniger gravierenden Behinderungsgraden. Beispielsweise bei der frühzeitigen Mobilisation wird zwar noch diskutiert, wann genau, wie und wie intensiv sie stattfinden soll. Eine AVERT (A very early rehabilitation trial) Analyse ist aber zum Ergebnis gekommen, dass mehrere kurze Mobilisationen etwa 18 Stunden nach dem Schlaganfall eine positive Auswirkung haben. Mit vermehrter Durchführung stieg die Wahrscheinlichkeit, dass die Patienten nach drei Monaten wieder in der Lage waren, alleine mindestens 50 Meter zu laufen, um 66 Prozent. Zudem können die Patienten bei einer plötzlichen Verschlechterung des Gesundheitszustandes schnell und sicher in die Akutklinik verlegt werden. Mit solchen Abteilungen wird also der niederschwellige Übergang zwischen einer Akutklinik und der weiterführenden Rehabilitation ermöglicht. Die akutnahe Neurorehabilitation (ANNR) von RehaClinic am Kantonsspital Baden ist beispielsweise ein solches Angebot und hat auch einen Leistungsauftrag auf der Zürcher Spitalliste. Es gibt also bei der Rehabilitation wie so oft im Leben keine allgemeingültige Antwort. Welche Patienten haben welche Bedürfnisse? Welche Behandlungsform entspricht dem am besten? Wo bestehen Gemeinsamkeiten? Wo Unterschiede? Für eine optimale Gesundheitsversorgung müssen diese Fragen geklärt werden. Daran arbeiten wir im Kanton Zürich. Und wir arbeiten nicht alleine.

6 6/9 Die Gesundheitsdirektion Kanton Zürich führt zurzeit gemeinsam mit den GDK-Ost Kantonen und dem Kanton Aarau das Projekt «Gemeinsame Rehabilitationsplanung GDK-Ost und Kanton Aargau» durch. Dabei soll unter anderem geklärt werden: - Wann ist die stationäre Rehabilitationsbedürftigkeit gegeben? Wann ist also ein Patient spitalbedürftig? - Welche Merkmale charakterisieren die verschiedenen Patientengruppen? - Was brauchen die Patientengruppen an medizinischer, therapeutischer und pflegerischer Versorgung und spezifischer Infrastruktur? - Welche Leistungs- bzw. Patientengruppen können in der stationären Rehabilitation unterschieden werden? - Sind allenfalls in gewissen Spezialgebieten Mindestfallzahlen pro Patientengruppe sinnvoll wie wir sie aus der Akutsomatik bereits kennen? - Welche Vor- und Nachversorgung brauchen die einzelnen Patientengruppen? Anhand der daraus gewonnenen Erkenntnisse lässt sich die Schnittstelle «ambulante und teilstationäre Rehabilitation» zur «stationären Rehabilitation» besser ableiten. So können wir auch festlegen, für welche Patientengruppen eine wohnortnahe Rehabilitation Sinn macht und für welche die Nähe zum Spital. Bei der Beantwortung dieser Fragen lautet das Stichwort «gemeinsam». Sie ist ein breit abgestützter und dadurch auch langer Prozess, bei dem eine Vielzahl von Experten miteinbezogen werden. Mit voranschreitender Ausarbeitung der Patienten- und Leistungsgruppen haben wir nun auch erste Antwortansätze.

7 7/9 Für jede Leistungsgruppe wird eine Beschreibung erstellt. Ein Grundprofil, in dem Behandlungsmöglichkeiten, Behandlungsbedarf und die Kriterien dazu definiert werden. Darin wird auch festgelegt, wann eine stationäre Rehabilitation notwendig ist. Wie diese Leistungsgruppen einmal konkret aussehen werden, sehen Sie hier anhand eines ersten Entwurfs für Patienten mit akuten oder chronischen, schweren Lungenerkrankungen.

8 8/9 Bei der Erarbeitung der neuen, differenzierteren Leistungsgruppen hat sich gezeigt, dass eine Spezialisierung in der Rehabilitation medizinisch sinnvoll ist. Sie wird in der Realität auch bereits vielerorts umgesetzt. Durch die neuen Leistungsgruppen kann diese Entwicklung weiter gefördert und das Angebot besser gesteuert werden. So ist sichergestellt, dass nicht nur allgemein genügend Rehabilitationsplätze vorhanden sind, sondern auch in den jeweiligen Bereichen. So ist auch sichergestellt, dass für die Patienten die passende Versorgung zur Verfügung steht: wohnortsnah oder spitalnah, ambulant oder stationär, oder in Kombination Bei der Rehabilitation der Zukunft hat nicht mehr der Patient Distanz zu überwinden. Es ist das Rehabilitationsangebot, das sich auf den Patienten zu bewegt. Und es bewegt sich und

9 9/9 allenfalls den Patienten dorthin, wo es den grössten Nutzen bringt. Sei das möglichst nahe beim Patienten seinem Zuhause, Arbeitsplatz oder Pflegeheim oder möglichst nahe beim Spital, dort wo die Eingriffe, die akute Behandlung stattgefunden hat und die Übergänge kurz und nahtlos sind. Für diese Bewegung muss in der Rehabilitationsplanung der Zukunft Platz sein. Mit einer Berücksichtigung der Nähe zu Akutspital und Wohnort. Mit klaren Kriterien, wann eine stationäre Rehabilitation erforderlich ist. Und mit einer aktiven Förderung des ambulanten Angebots. Dies immer differenziert betrachtet und auf die Bedürfnisse der einzelnen Gruppen zugeschnitten. So sieht der Trend aus, die Grundrichtung, in die wir uns bewegen. Wie die Rehabilitationsversorgung von morgen im Detail aussehen wird, ist noch offen. Doch die Richtung ist vielversprechend: Die wohnortnahe und spitalnahe Rehabilitation ermöglicht eine bestmögliche Behandlung ohne Ressourcen zu vergeuden, grösseren Nutzen für den Patienten bei gleichzeitiger Entlastung der Steuerzahler. Schöne Aussichten also, bei der Rehabilitationslandschaft der Zukunft.