Vortrag auf der Tagung Child at risk Universität Köln

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1 Der Beitrag der Methoden der zum Forschungsfeld child at risk Vortrag auf der Tagung Child at risk Universität Sprecher des Univ. zu

2 Gliederung Child at risk 3. Der potentielle Beitrag der zur Verminderung der Risiken 4. Das Beispiel: Inanspruchnahme der Früherkennungsuntersuchungen 5. Das Beispiel Krebsfrüherkennung 6. Fazit Sprecher des Univ. zu

3 p1 Gegenstand der Versorgungssystem Input Throughput Output Outcome - Versorgungsstrukturen - Versorgungsprozesse z. B.: - Ressourcen - Leitlinien Versorgungsleistung Wirkung/ Ergebnis z.b. Fachärzte z.b. Arztpraxis; Schule z.b. Früherkennung Lebensqualität, t, Behinderungsgrad Sprecher des Univ. zu

4 lie 3 pfaff;

5 als Wissenschaft = Medizin + Sozialwissenschaften + Methodische Wissenschaften + Kooperation dieser Wiss. Interventionen in Spezialfach: - Körper: Medizin - Geist: Psychologie -soziale Systeme(z.B. Klinik): Soziologie Beispiel: Deutschen Netzwerk (DNVF) Sprecher des Univ. zu

6 Die drei Säulen und Phasen medizinischer Forschung Biomedizinische Forschung Klinische Forschung Sprecher des Univ. zu

7 Aufgaben der soll die Kranken- und Gesundheitsversorgung und ihre Rahmenbedingungen - beschreiben (1) und - kausal erklären (2) sowie - innovative Versorgungskonzepte entwickeln (3), - ihre Umsetzung begleitend erforschen (4) und - diese sowie vorhandene Versorgungsstrukturen und -prozesse unter Alltagsbedingungen evaluieren (5). Sprecher des Univ. zu

8 Gliederung Child at risk 3. Der potentielle Beitrag der zur Verminderung der Risiken 4. Das Beispiel: Inanspruchnahme der Früherkennungsuntersuchungen 5. Das Beispiel Krebsfrüherkennung 6. Fazit Sprecher des Univ. zu

9 Entstehung von Risiken bei Kindern und Prävention: ein Modell Sprecher des Univ. zu

10 Child at risk: Einschulungskinder Quelle: Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit: Gesundheitsmonitor Bayern: Vorsorge- und Früherkennungsuntersuchungen, Ausgabe 2/2006 Sprecher des Univ. zu

11 Nutzung der Schwangerenvorsorgeuntersuchung Quelle: Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit: Gesundheitsmonitor Bayern: Vorsorge- und Früherkennungsuntersuchungen, Ausgabe 2/2006 Sprecher des Univ. zu

12 Quelle: Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit: Gesundheitsmonitor Bayern: Vorsorge- und Früherkennungsuntersuchungen, Ausgabe 2/2006 Sprecher des Univ. zu

13 Mögliche Schädigungen in Kindes- und Jugendalter 1. Bewegungsschäden und Essstörungen 2. Funktionelle Beeinträchtigungen des Hörens und Sprechens 3. Lern- und Entwicklungsstörungen 4. Verhaltensstörungen 5. Krebs Sprecher des Univ. zu

14 Krebs bei Kindern In Deutschland treten jährlich ca neu diagnostizierte Fälle auf. Bei einer Bevölkerungszahl von ca. 13 Millionen unter 15-jährigen ergibt dies eine jährliche Inzidenz von 14 pro Kinder dieser Altersgruppe. Die Wahrscheinlichkeit für ein neugeborenes Kind innerhalb seiner ersten 15 Jahre an Krebs zu erkranken, beträgt 207 pro (0,2 %); d.h. bei jedem 500. Kind wird bis zu seinem 15. Geburtstag eine bösartige Krebserkrankung diagnostiziert. Quelle: Kaatsch, P. 2004, "Krebs bei Kindern," in Krebs in Deutschland, 4. Auflage. Arbeitsgemeinschaft Bevölkerungsbezogener Krebsregister in Deutschland, ed., pp Sprecher des Univ. zu

15 Krankheitsfrüherkennungsprogramm der Kinder Zeitpunkt der Untersuchung Geburt (U 1) Untersuchungsschwerpunkte Beurteilung von Vitalität, Reifezeichen und Fehlbildungen Lebenstag (U 2) Woche (U 3) Lebensmonat (U 4) Lebensmonat (U 5) Lebensmonat (U 6) Stoffwechselscreening, Fehlbildungen, Ernährungsberatung Gedeihen, Verhalten, Interaktionsprobleme Entwicklungsstörungen, evtl. Erfassung möglicher Seh- und Hörstörungen, Impfungen Entwicklungsstörungen, Seh- oder Hörstörungen, Interaktionsprobleme, Impfungen Sprachentwicklung, stato- und psychometrische Entwicklungsverzögerungen/-störungen, Impfungen Quelle: Kreis Neuss (2002). Gesundheit im Kreis Neuss. Früherkennungsuntersuchungen bei Kindern (U1 bis U9, J1). Der Kreis Neuss informiert, 1/2002. Sprecher des Univ. zu

16 Krankheitsfrüherkennungsprogramm der Kinder Zeitpunkt der Untersuchung Lebensmonat (U 7) Lebensmonat (U 8) Lebensmonat (U 9) Lebensjahr (U 10) Untersuchungsschwerpunkte Entwicklungsverzögerungen, Sprachentwicklungsstörungen, Impfungen Motorische Störungen, Sprachentwicklungsstörungen, Teilleistungen, Hör- und Sehstörungen, Impfungen Teilleistungsstörungen, Sprachentwicklungsstörungen, Fehlfunktion der Sinnesorgane, Impfungen Pubertätsstatus, körperliche/psychosoziale Gesundheit, Impfungen Quelle: Kreis Neuss (2002). Gesundheit im Kreis Neuss. Früherkennungsuntersuchungen bei Kindern (U1 bis U9, J1). Der Kreis Neuss informiert, 1/2002. Sprecher des Univ. zu

17 Gliederung Child at risk 3. Der potentielle Beitrag der zur Verminderung der Risiken 4. Das Beispiel: Inanspruchnahme der Früherkennungsuntersuchungen 5. Das Beispiel: Krebsfrüherkennung 6. Fazit Sprecher des Univ. zu

18 Beschreibung Beschreibung z.b.: der Inanspruchnahme des Bedarfs der Versorgungseinrichtungen: Kindergarten, Schule der Kinder und Erwachsenen Sprecher des Univ. zu

19 Erklärung Erklärung z.b. - der Ursachen der Inanspruchnahme - der Ursachen des Bedarfs - der Determinanten psychosozialer Versorgung - der Ursachen der Unterversorgung - der Ursachen der regionalen Unterschiede Sprecher des Univ. zu

20 Evaluation Evaluation - bestehender Konzepte und Maßnahmen - neuer Konzepte und Maßnahmen - qualitativ beschreibend - quantitativ beschreibend - quantitativ endgültig testend => Evidenzbasierte Child at risk-forschung Sprecher des Univ. zu

21 Gliederung Child at risk 3. Der potentielle Beitrag der zur Verminderung der Risiken 4. Das Beispiel: Inanspruchnahme der Früherkennungsuntersuchungen 5. Das Beispiel: Krebsfrüherkennung 6. Fazit Sprecher des Univ. zu

22 Inanspruchnahme der Früherkennungsuntersuchungen in Deutschland Quelle: Altenhofen, L. (2002): Gesundheitsförderung durch Vorsorge. Zur Bedeutung von U1 bis J1. Bundesgesundheitsbl Gesundheitsforsch Gesundheitsschutz, 45, S Sprecher des Univ. zu

23 Inanspruchnahme der Früherkennungsuntersuchungen in Bayern Quelle: Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit: Gesundheitsmonitor Bayern: Vorsorge- und Früherkennungsuntersuchungen, Ausgabe 2/2006 Sprecher des Univ. zu

24 Inanspruchnahme des Krankheitsfrüherkennungsprgramms für Kinder U3-U6 (NRW, 2004) Quelle: Sprecher des Univ. zu

25 Inanspruchnahme des Krankheitsfrüherkennungsprgramms für Kinder U7 (NRW, 2004) Quelle: Sprecher des Univ. zu

26 Inanspruchnahme des Krankheitsfrüherkennungsprgramms für Kinder U8 (NRW, 2004) Quelle: Sprecher des Univ. zu

27 Inanspruchnahme des Krankheitsfrüherkennungsprgramms für Kinder U9 (NRW, 2004) Quelle: Sprecher des Univ. zu

28 Regionale Unterschiede Quelle: Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit: Gesundheitsmonitor Bayern: Vorsorge- und Früherkennungsuntersuchungen, Ausgabe 2/2006 Sprecher des Univ. zu

29 Unterschiede zwischen deutschen und ausländischen Mitbürgern Die Inanspruchnahme von Früherkennungsuntersuchungen ist bei Kindern, bei denen beide Elternteile nichtdeutscher Muttersprache sind: liegt bei den ersten Untersuchungen 5 % niedriger als normal und bei den letzten Untersuchungen mehr als 10 % niedriger. Quelle: Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit: Gesundheitsmonitor Bayern: Vorsorge- und Früherkennungsuntersuchungen, Ausgabe 2/2006 Sprecher des Univ. zu

30 Quelle: Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit: Gesundheitsmonitor Bayern: Vorsorge- und Früherkennungsuntersuchungen, Ausgabe 2/2006 Sprecher des Univ. zu

31 Impfmüdigkeit Masern-Epidemie in NRW (Reisewarnung der Panamerikanischen Gesundheitsorganisation: PAHO) H.-J. Schmitt, Vorsitzender der STIKO:... einfach peinlich (KSTA: , S. 1) Sprecher des Univ. zu

32 Aufgaben der 1) Erforschung der sozialen und psychischen Determinanten - der Inanspruchnahme der Früherkennungsuntersuchungen und - der Inanspruchnahme der Impfmüdigkeit 2) Test von Interventionen zur Verbesserung der Inanspruchnahme der Früherkennungs- und Impfmaßnahmen Sprecher des Univ. zu

33 Gliederung Child at risk 3. Der potentielle Beitrag der zur Verminderung der Risiken 4. Das Beispiel: Inanspruchnahme der Früherkennungsuntersuchungen 5. Das Beispiel Krebsfrüherkennung 6. Fazit Sprecher des Univ. zu

34 Fünf Jahres-Überlebensrate Quelle: Ärzte Zeitung, : Heilungschancen für krebskranke Kinder sind deutlich gestiegen Quelle: Langer, T., F+, M., Stöhr, W., D+, W., D+, H. G., Bielack, S., Rossi, R., Kaatsch, P., & Beck, J. D. 2002, "Die Überlebenden einer Krebserkrankung im Kindesalter", Monatsschrift Kinderheilkunde no. 8, pp Sprecher des Univ. zu

35 Krebserkrankungen bei Kindern: Inzidenzen Quelle: Kaatsch, P. 2004, "Krebs bei Kindern," in Krebs in Deutschland, 4. Auflage. Arbeitsgemeinschaft Bevölkerungsbezogener Krebsregister in Deutschland, ed., pp Sprecher des Univ. zu

36 Trend der Inzidenz Quelle: Kaatsch, P. 2004, "Krebs bei Kindern," in Krebs in Deutschland, 4. Auflage. Arbeitsgemeinschaft Bevölkerungsbezogener Krebsregister in Deutschland, ed., pp Sprecher des Univ. zu

37 Neuerkrankungen nach Alter und Geschlecht Quelle: Kaatsch, P. 2004, "Krebs bei Kindern," in Krebs in Deutschland, 4. Auflage. Arbeitsgemeinschaft Bevölkerungsbezogener Krebsregister in Deutschland, ed., pp Sprecher des Univ. zu

38 Neuroblastom: Früherkennung Das Neuroblastom ist ein Tumor des sympathischen Nervensystems und meist in den Nebennieren oder entlang des sympathischen Grenzstrangs lokalisiert. Das Neuroblastom ist der zweithäufigste Tumor des Kindesalters Stadienverteilung 14,3 % Stadium 1 8,9 % Stadium 2 A+B 23 % Stadium 3 44,3 % Stadium 4 Neuroblastompatienten (bei der Entdeckung jünger als 12 Monate) haben eine erheblich bessere Prognose als ältere Kinder. Quelle: Schilling F.H. et al. (1998): Neuroblastum Früherkennung. Krebsfrüherkennung im Kindesalter. Deutsches Ärzteblatt, 95 (30), S. A-1837-A-1840 Sprecher des Univ. zu

39 Neuroblastom Früherkennung - Ursachen Die Ursachen der Neuroblastomentstehung und entwicklung sind bisher weitgehend unbekannt. Quelle: Schilling F.H. et al. (1998): Neuroblastum Früherkennung. Krebsfrüherkennung im Kindesalter. Deutsches Ärzteblatt, 95 (30), S. A-1837-A-1840 Sprecher des Univ. zu

40 Neuroblastom Früherkennung - Marker Aufgrund biologischer Besonderheit des Tumors, Katecholamine zu produzieren, eignen sich deren Metaboliten Vanillinmandelsäure (VMA) und Homovanillinsäure (HVA) als Marker für eine Früherkennung. Diese Substanzen finden sich sowohl in flüssigem als auch getrocknetem Urin. Quelle: Schilling F.H. et al. (1998): Neuroblastum Früherkennung. Krebsfrüherkennung im Kindesalter. Deutsches Ärzteblatt, 95 (30), S. A-1837-A-1840 Sprecher des Univ. zu

41 Neuroblastom Früherkennung - Modellprojekt Ziel: Prüfung, ob durch die Einführung einer Früherkennungsuntersuchung im Alter von 10 bis 14 Monaten eine Reduzierung die Neuroblastomfälle und letztlich der Sterberate an dieser Erkrankung möglich ist. Kinder aus den Bundesländern: Baden-Württemberg, Bremen, Hamburg, Niedersachsen, NRW und Schleswig- Holstein Geburtenjahrgänge Den Erwachsenen von Kindern wurde ein Windeltest angeboten im Zusammenhang mit der U Kinder nahmen an der Untersuchung teil (61 %) Quelle: Schilling F.H. et al. (2002):Modellprojekt Neuroblastum Früherkennung. Monatsschr. Kinderheilkd. 150, Sprecher des Univ. zu

42 Studienaufbau Screening-Teilnehmer = Bundesländer: Baden- Württemberg, Bremen, Hamburg, Niedersachsen, NRW und Schleswig-Holstein (= 50 % der deutschen Bevölkerung) ( Kinder) Screening-Untersuchung: im Alter vom 10. bis 18. Lebensmonat Kontrollgruppe = übrigen 10 Bundesländer ( Kinder) Das Deutsche Kinderkrebsregister (Universität Mainz) erfasst das Auftreten von Neuroblastomen in beiden Regionen in gleicher Art und Weise. Quelle: Schilling F.H. et al. (2002):Modellprojekt Neuroblastum Früherkennung. Monatsschr. Kinderheilkd. 150, Sprecher des Univ. zu

43 Neuroblastom Früherkennung - Modellprojekt Kriterien zur Beurteilung des Screeningeffektes: a) Reduktion der Mortalitätsrate b) Reduktion der Inzidenz fortgeschrittener Stadien und eine Verbesserung der Überlebenswahrscheinlichkeit Quelle: Schilling F.H. et al. (2002):Modellprojekt Neuroblastum Früherkennung. Monatsschr. Kinderheilkd. 150, Sprecher des Univ. zu

44 Ergebnisse Quelle: Schilling F.H. et al. (2002):Modellprojekt Neuroblastum Früherkennung. Monatsschr. Kinderheilkd. 150, Sprecher des Univ. zu

45 Ergebnisse - Überdiagnosen Quelle: Schilling F.H. et al. (2002):Modellprojekt Neuroblastum Früherkennung. Monatsschr. Kinderheilkd. 150, Sprecher des Univ. zu

46 Problem 1: Überdiagnose beim Neuroblastom-Screening Überdiagnose = Fall, der durch Screening entdeckt wurde, aber ohne Screening nie klinisch auffällig geworden wäre. Eine Therapie beeinflusst die Prognose dieser Kinder nicht positiv. Eine mögliche Ursachen für Überdiagnose beim Neuroblastom ist u.a. die Spontanregression Quelle: Schilling F.H. et al. (2002):Modellprojekt Neuroblastum Früherkennung. Monatsschr. Kinderheilkd. 150, Sprecher des Univ. zu

47 Problem 2: Stadium 4 Fälle gehen nicht zurück Die Neuroblastomfrüherkennung im Alter von einem Jahr senkt die Zahl der Patienten mit einem metastasierten Stadium 4-Neuroblastom nicht. => wahrscheinlich keine Verringerung der Neuroblastommortalität (endgültige Ergebnisse liegen 2008 vor) Die Zahl der bei älteren Kindern (ab 3. Jahr) auftretenden prognostisch ungünstigen Neuroblastome verringert sich nicht wesentlich Quelle: Schilling F.H. et al. (2002):Modellprojekt Neuroblastum Früherkennung. Monatsschr. Kinderheilkd. 150, Sprecher des Univ. zu

48 Fazit - Nutzen Die Ergebnisse des Modellprojekts zeigen, dass es zum heutigen Zeitpunkt keinen Anhaltspunkt für einen Nutzen eines Neuroblastomscreenings im Alter von 12 Monaten gibt. (Schilling et al, 2002, S. 940) Quelle: Schilling F.H. et al. (2002):Modellprojekt Neuroblastum Früherkennung. Monatsschr. Kinderheilkd. 150, Sprecher des Univ. zu

49 Fazit Die kann mit denen ihr zur Verfügung stehenden Methoden einen wesentlichen Beitrag zur Reduktion kindlicher Risiken beisteuern Insbesondere kann die mehr zum Test der alltäglichen Wirksamkeit einer Intervention beitragen (evidenzbasierte Child at risk- Forschung) Sprecher des Univ. zu

50 Literatur Altenhofen, L. (2002): Gesundheitsförderung durch Vorsorge. Zur Bedeutung von U1 bis J1. Bundesgesundheitsbl Gesundheitsforsch Gesundheitsschutz, 45, S Kreis Neuss (2002). Gesundheit im Kreis Neuss. Früherkennungsuntersuchungen bei Kindern (U1 bis U9, J1). Der Kreis Neuss informiert, 1/ as-nrw/frameset.html Kaatsch, P. 2004, "Krebs bei Kindern," in Krebs in Deutschland, 4. Auflage. Arbeitsgemeinschaft Bevölkerungsbezogener Krebsregister in Deutschland, ed., pp Schilling F.H. et al. (1998): Neuroblastum Früherkennung. Krebsfrüherkennung im Kindesalter. Deutsches Ärzteblatt, 95 (30), S. A-1837-A-1840 Schilling F.H. et al. (2002):Modellprojekt Neuroblastum Früherkennung. Monatsschr. Kinderheilkd. 150, Sprecher des Univ. zu

51 Krankheitsfrüherkennungsprogramm der Kinder Quelle: Altenhofen, L. (2002): Gesundheitsförderung durch Vorsorge. Zur Bedeutung von U1 bis J1. Bundesgesundheitsbl Gesundheitsforsch Gesundheitsschutz, 45, S Sprecher des Univ. zu

52 Krebs bei Kindern Der Anteil krebskranker Kinder an allen Krebserkrankungen liegt unter 1 %. Bösartige Neubildungen sind bei Kindern jedoch die zweithäufigste Todesursache. Die Überlebensraten haben sich in den letzten Dekaden erheblich verbessert, sie liegen 5 Jahre nach Diagnosestellung bei 79 % und nach 10 Jahren bei 73 %. Quelle: Kaatsch, P. 2004, "Krebs bei Kindern," in Krebs in Deutschland, 4. Auflage. Arbeitsgemeinschaft Bevölkerungsbezogener Krebsregister in Deutschland, ed., pp Sprecher des Univ. zu

53 Krebserkrankungen bei Kindern Quelle: Kaatsch, P. 2004, "Krebs bei Kindern," in Krebs in Deutschland, 4. Auflage. Arbeitsgemeinschaft Bevölkerungsbezogener Krebsregister in Deutschland, ed., pp Sprecher des Univ. zu

54 Neuerkrankungen nach Alter und Geschlecht - Leukämie Quelle: Kaatsch, P. 2004, "Krebs bei Kindern," in Krebs in Deutschland, 4. Auflage. Arbeitsgemeinschaft Bevölkerungsbezogener Krebsregister in Deutschland, ed., pp Sprecher des Univ. zu

55 Trend der Inzidenz für Leukämien Quelle: Kaatsch, P. 2004, "Krebs bei Kindern," in Krebs in Deutschland, 4. Auflage. Arbeitsgemeinschaft Bevölkerungsbezogener Krebsregister in Deutschland, ed., pp Sprecher des Univ. zu

56 Neuroblastom Früherkennung: Voraussetzungen Grundvoraussetzungen für Screening sind erfüllt: Generelle Akzeptanz der Vorsorgeuntersuchungen (Inanspruchnahme > 90 %) Erfassung der Tumorerkrankungen in einem Register (Kinderkrebsregister am Institut für Medizinische Statistik und Dokumentation (IMSD) der Universität Mainz) Identische stadienorientierte Behandlung Quelle: Schilling F.H. et al. (1998): Neuroblastum Früherkennung. Krebsfrüherkennung im Kindesalter. Deutsches Ärzteblatt, 95 (30), S. A-1837-A-1840 Sprecher des Univ. zu

57 Neuroblastom Früherkennung Modellprojekt: Ergebnisse Bei 149 Kindern wurde ein Neuroblastom diagnostiziert, bevor es klinische Symptome zeigte Bei 55 Kindern mit einem normalen Testergebnis zum Screeningzeitpunkt wurde später doch ein Neuroblastom diagnostiziert. Sensitivität = 73 % Spezifität = 99,8 % PPV = 8,5 % (Anteil der tatsächlichen Neuroblastomfälle an den Kindern mit zwei positiven Urinproben) Quelle: Schilling F.H. et al. (2002):Modellprojekt Neuroblastum Früherkennung. Monatsschr. Kinderheilkd. 150, Sprecher des Univ. zu

58 Prävalenz, Sensitivität, Spezifität, PPV Neuroblastom-Screening Diagnose Wahrheit Prävalenz: 204/ = 0,01 % Sensitivität: 149/204 = 73 % Spezifität: / = 99,81 % PPV: 149/2897 = 5,14 Sprecher des Univ. zu