Das Pflegestärkungsgesetz II

Transkript

1 Das Pflegestärkungsgesetz II

2 Das Pflegestärkungsgesetz (PSG) II 1. Neuer Pflegebedüftigkeitsbegriff 2. Neues Begutachtungsverfahren und neues Begutachtungsassessment (NBA) 3. Neue Vergütungen 4. Neues für pflegende Angehörige 5. Neues zu Information und Beratung 2

3 Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff Das Kernstück des PSG II ist die Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffes. Der Pflegebedürftigkeitsbegriff definiert, wer welche Ansprüche auf Leistungen der Pflegeversicherung. 3

4 Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff gem. 14 Abs. 1 SGB XI Pflegebedürftig im Sinne dieses Buches sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Es muss sich um Personen handeln, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbständig kompensieren oder bewältigen können. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, und mit mindestens der in 15 festgelegten Schwere bestehen. ( 15: Ermittlung der Schwere der Pflegebedürftigkeit) 4

5 Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff Statt drei Pflegestufen wird es künftig fünf Pflegegrade geben. Die Umsetzung erfolgt zum 1. Januar 2017 An den Pflegestufen und den Begutachtungen ändert sich bis zu diesem Zeitpunkt nichts. 5

6 Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff Pflegegrad 1: geringe Beeinträchtigung der Selbständigkeit Pflegegrad 2: erhebliche Beeinträchtigung der Selbständigkeit Pflegegrad 3: schwere Beeinträchtigung der Selbständigkeit Pflegegrad 4: schwerste Beeinträchtigung der Selbständigkeit Pflegegrad 5: schwerste Beeinträchtigung der Selbständigkeit mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung 6

7 Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff Menschen mit körperlichen Einschränkungen werden automatisch von ihrer Pflegestufe in den nächst höheren Pflegegrad übergeleitet. Menschen, bei denen eine Beeinträchtigung der Alltagskompetenz festgestellt wurde, werden automatisch von ihrer Pflegestufe in den übernächsten Pflegegrad überführt. 7

8 Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff Pflegestufe 0 + Eingeschränkte Alltagskompetenz Pflegestufe 1 Pflegestufe 1 + Eingeschränkte Alltagskompetenz Pflegestufe 2 Pflegestufe 2 + Eingeschränkte Alltagskompetenz Pflegestufe 3 Pflegestufe 3 + Eingeschränkte Alltagskompetenz Pflegestufe 3, Härtefall Pflegegrad 2 Pflegegrad 3 Pflegegrad 4 Pflegegrad 5 8

9 Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff Pflegegrad neue Zuordnung ab 1. Januar 2017 Pflegestufe ohne Einschränkung der Alltagskompetenz gem. 45a SGB XI Keine Pflegestufe (0) - Pflegestufe I Pflegegrad 2 Pflegestufe II Pflegegrad 3 Pflegestufe III Pflegegrad 4 Pflegestufe III, Härtefall Pflegegrad 5 9

10 Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff Pflegegrad neue Zuordnung ab 1. Januar 2017 Pflegebedürftige mit eingeschränkter Alltagskompetenz gem. 45a SGB XI Keine Pflegestufe (0) Pflegegrad 2 Pflegestufe I Pflegegrad 3 Pflegestufe II Pflegegrad 4 Pflegestufe III Pflegegrad 5 Pflegestufe III, Härtefall Pflegegrad 5 10

11 Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff Niemand wird zu Beginn dem Pflegegrad 1 zugeordnet. In Pflegegrad 1 werden zukünftig Personen eingestuft, für die die Verbesserung der Wohnsituation, Angebote allgemeiner Betreuung und gutes Eingebunden sein in das Umfeld die wichtigste Unterstützung im Alltag darstellen. 11

12 Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff Bei Pflegegrad 1 ist der Leistungsanspruch eingeschränkt auf: qualifizierte Pflegeberatung Beratungsbesuch durch einen Pflegedienst Zusätzliche Leistungen in ambulant betreuten Wohngruppen Versorgung mit Pflegehilfsmittel Zuschuss zur Wohnumfeldverbesserung Zusätzliche Betreuung und Aktivierung in stationären Pflegeeinrichtungen Pflegekurse für Angehörige Entlastungsbetrag für Inanspruchnahme von Leistungen der Tages- /Nachtpflege, Kurzzeitpflege, Sachleistung und der nach Landesrecht anerkannten Angebote zur Unterstützung im Alltag Zuschuss in Höhe von 125 EUR bei Unterbringung in einer vollstationären Einrichtung. 12

13 Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff Soweit zum Pflegebedürftigkeitsbegriff, nun zum neuen Begutachtungsverfahren. 13

14 Das neue Begutachtungsverfahren Bei der Begutachtung werden künftig sechs Lebensbereiche (Module) berücksichtigt: 1. Mobilität (z.b. fortbewegen innerhalb des Wohnbereiches, Treppensteigen ) (10%) 2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten (z.b. örtliche, zeitliche Orientierung) (15%) + 3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen (z.b. nächtliche Unruhe, (auto)aggressives Verhalten) 4. Selbstversorgung (z.b. Körperpflege, Ernährung - bisher Grundpflege) (40%) 5. Umgang mit krankheitsspezifischen, therapiebedingten Anforderungen (z.b. Medikation, Wundversorgung, Arzt- oder Therapiebesuche ) (20%) 6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte (z.b. Gestaltung des Tages Ablaufs ) (15%) 7. Außerhäusliche Aktivitäten (z.b. selbständiges Bewegen im öffentlichen Raum, an Veranstaltungen teilnehmen, Nutzung von Transportmitteln) 8. Haushaltsführung (z.b. Einkaufen, Behördengänge, Regelung finanzieller Angelegenheiten 14

15 Das neue Begutachtungsverfahren 20% 15% 10% 15% 40% 1.Mobilität, 10 % 2.Kognitive und kommunikative Fähigkeiten, 3.Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, 15 % 4.Selbstversorgung, 40 % 5.Umgang mit krankheitsspezifischen, therapiebedingten Anforderungen, 20 % 6.Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte, 15 % 7. Außerhäusliche Aktivitäten 8. Haushaltsführung 15

16 Das neue Begutachtungsverfahren Quelle: Projektbüro Ein-STEP 16

17 Das neue Begutachtungsverfahren Pflegegrad Grundpflege in Minuten (SGB XI) Psychosoziale Unterstützung Nächtliche Hilfen Präsenz Tagsüber gelegentlich (bis 1x tägl.) nein nein gelegentlich (bis 1x tägl.) 0-1 x nein 2 mit e A 8-58 mehrfach (2 6x tägl.) bis häufig (7-12x tägl.) nein stundenweise (< 6 Stunden) mehrfach (2 6x tägl.) 0-2 x stundenweise (< 6 Stunden) 3 mit e A x bis ständig (> 12x tägl.) 0-2 x überwiegend (6 12 Stunden) mehrfach (2 6x tägl.) 2-3 x überwiegend (6 12 Stunden) 4 mit e A häufig (7-12x tägl.) bis ständig (> 12x tägl.) 1-6 x rund um die Uhr 5 mit e A ständig (> 12x tägl.) 3x rund um die Uhr Quelle: Abschlussbericht BMG 17

18 Das neue Begutachtungsverfahren Künftig geht es nicht mehr um den Zeitaufwand bei Pflegeverrichtungen sondern um den Grad der Selbstständigkeit. Hierbei sollen nicht nur Bereiche der Grundpflege sondern alle relevanten Bereiche der elementaren Lebensführung berücksichtigt werden. Ebenso soll der Präventions- und Rehabilitationsbedarf erfasst werden. 18

19 Bisher: Das neue Begutachtungsverfahren 19

20 Künftig: Das neue Begutachtungsverfahren 20

21 Das neue Begutachtungsverfahren Bewertung der Selbstständigkeit 0 = selbstständig Die Person kann die Aktivität in der Regel selbstständig durchfuhren 1 = überwiegend selbstständig. Die Person kann den größten Teil der Aktivität selbstständig durchfuhren 2 = überwiegend unselbstständig Die Person kann die Aktivität nur zu einem geringen Anteil selbstständig durchfuhren 3 = unselbstständig Die Person kann die Aktivität in der Regel nicht durchfuhren bzw. steuern, auch nicht in Teilen 21

22 Das neue Begutachtungsverfahren Bewertung der Selbstständigkeit 0 = selbständig Die Person kann die Aktivität in der Regel selbständig durchführen. Möglicherweise ist die Durchführung erschwert oder verlangsamt oder nur unter Nutzung von Hilfsmitteln möglich. Entscheidend ist jedoch, dass die Person (noch) keine personelle Hilfe benötigt. Vorübergehende oder nur vereinzelt auftretende Beeinträchtigungen werden nicht berücksichtigt. 22

23 Das neue Begutachtungsverfahren Bewertung der Selbstständigkeit 1 = überwiegend selbständig Die Person kann den größten Teil der Aktivität selbständig durchführen. Dementsprechend entsteht nur geringer/mäßiger Aufwand für die Pflegeperson, und zwar in Form von: o motivierenden Aufforderungen o Impulsgebung o Richten/Zurechtlegen von Gegenständen o punktueller Übernahme von Teilhandlungen 23

24 Das neue Begutachtungsverfahren Bewertung der Selbstständigkeit 2 = überwiegend unselbständig Die Person kann die Aktivität nur zu einem geringen Anteil selbständig durchführen Es sind Ressourcen vorhanden, so dass sie sich beteiligen kann Dies setzt ggf. ständige Anleitung oder aufwändige Motivation auch während der Aktivität voraus. Teilschritte der Handlung müssen übernommen werden. Zurechtlegen und Richten von Gegenständen, Impulsgebung, wiederholte Aufforderungen oder punktuelle Unterstützungen reichen nicht aus. 24

25 Das neue Begutachtungsverfahren Bewertung der Selbstständigkeit 3 = unselbständig Die Person kann die Aktivität in der Regel nicht selbständig durchführen bzw. steuern, auch nicht in Teilen. Es sind kaum oder keine Ressourcen vorhanden. Motivation, Anleitung, ständige Beaufsichtigung reichen auf keinen Fall aus. Die Pflegeperson muss alle oder nahezu alle Teilhandlungen anstelle der betroffenen Person durchführen. 25

26 Das neue Begutachtungsverfahren Bewertung der Selbstständigkeit Selbständigkeit ist definiert: Die Fähigkeit einer Person, die jeweilige Handlung bzw. Aktivität allein, d. h. ohne Unterstützung durch andere Personen durchzuführen. Als selbständig gilt eine Person also auch dann, wenn sie die jeweilige Handlung bzw. Aktivität unter Nutzung von Hilfsmitteln ohne Hilfe durch andere Personen durchführen kann. Dementsprechend liegt eine Beeinträchtigung von Selbständigkeit nur vor, wenn personelle Hilfe erforderlich ist. Unter personeller Hilfe versteht man alle unterstützenden Handlungen, die eine Person benötigt, um die betreffenden Aktivitäten durchzuführen. Quelle: BPA 26

27 Das neue Begutachtungsverfahren Auf einer Skala von 0 bis 100 wird eine Einteilung in eine der fünf Pflegegrade vorgenommen. Die Punkte aus den Modulen werden hierfür über eine spezielle Tabelle umgerechnet. Bei dieser Berechnung fließen unterschiedliche Module in unterschiedlicher Wertigkeit ein (in %). Dies gilt nur für die neuen Fälle von Pflegebedürftigen. 27

28 Das neue Begutachtungsverfahren Beispiel: Modul 1 - Mobilität (Gewichtung 10 %) Schweregrad der Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit und der Fähigkeiten Einzelpunkte im Modul Gewichtete Punkte für Pflegegrad keine gering 2-3 2,5 erheblich schwer 6-9 7,5 schwerste

29 Das neue Begutachtungsverfahren Anlage 2 (zu 15) Bewertungssystematik Module Gewichtung keine Geringe Erhebliche Schwere Schwerste Summe der Punkte im Modul 1 1 Mobilität 10 % 0 2,5 5 7,5 10 Gewichtete Punkte im Modul 1 2 Kognitive und kommunikative Fähigkeiten 3 Verhaltensweisen und psychische Summe der Punkte im Modul 2 Problemlagen 15 % Summe der Punkte im Modul 3 Höchster WErt aus Modul 2 oder Modul 3 0 3,75 7,5 11, Selbstversorgung 40 % Gewichtete Punkte für die Module 2 und Summe der Punkte im Modul Gewichtete Punkte im Modul 4 5 Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen 20 % 6 Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakt 15 % 7 Außerhäusliche Aktivitäten Summe der Punkte im Modul Gewichtete Punkte im Modul Summe de rpunkte im Modul 6 0 3,75 7,5 11, Gewichtete Punkte im Modul 6 Die Berechnung einer Modulbewertung ist entbehrlich, da die Darstellung der qualitativen Ausprägungen bei den einzelnen Kriterien ausreichend ist, um Anhaltspunkte für eine Versorgungs- und Pflegeplanung ableiten zu können. 8 Haushaltsführung 29

30 Das neue Begutachtungsverfahren Pflegegrad 1 Pflegegrad 2 Pflegegrad 3 Pflegegrad 4 Pflegegrad 5 Geringe Beeinträchtigung der Selbständigkeit 12,5 bis unter 27 Punkte Erhebliche Beeinträchtigung der Selbständigkeit 27 bis unter 47,5 Punkte Schwere Beeinträchtigung der Selbständigkeit 47,5 bis unter 70 Punkte Schwerste Beeinträchtigung der Selbständigkeit 70 bis unter 90 Punkte Schwerste Beeinträchtigung der Selbständigkeit mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung 90 bis 100 Punkte 30

31 Das neue Begutachtungsverfahren Neues Begutachtungsassessment (Version 1.0) 31

32 Das neue Begutachtungsverfahren Die Beeinträchtigung einer Person bei der Ausführung bestimmter Aktivitäten wird unter der Annahme bewertet, dass sie diese ausführen möchte. Es ist unerheblich, welche Hilfeleistungen tatsächlich erbracht werden. Die Beurteilung erfolgt auch dann, wenn die Person die betreffende Aktivität in ihrem Lebensalltag nicht (mehr) durchführt. So ist beispielsweise die Fähigkeit, Treppen zu steigen, auch dann zu beurteilen, wenn die Wohnung im Erdgeschoss liegt und in der Wohnung gar keine Treppen vorhanden sind. Quelle: BPA 32

33 Das neue Begutachtungsverfahren Bei in Pflegegrade übergeleiteten Versicherten werden bis zum keine Wiederholungsbegutachtungen durchgeführt. Fragen zum neuen Begutachtungsverfahren? 33

34 Neue Vergütungen Leistung PG1 PG2 PG3 PG4 PG5 Geldleistung ambulant 125* Sachleistung ambulant Leistungsbetrag stationär *Als Geldbetrag, der für Erstattung der qualitätsgesicherten Betreuungs- und Entlastungsleistungen zur Verfügung steht. 34

35 Neue Vergütungen Leistung PG1 PG2 PG3 PG4 PG5 Geldleistung ambulant 125* 316 (Stufe 1-244) 545 (Stufe 2-458) 728 (Stufe 3-728) 901 Sachleistung ambulant 689 (Stufe 1-468) 1298 (Stufe ) 1612 (Stufe ) 1995 Leistungsbetrag stationär (Stufe ) 1262 Stufe ) 1775 (Stufe ) 2005 (H ) 35

36 Neue Vergütungen Leistung PG 1 PG 2 PG 3 PG 4 PG 5 Pflegevertretung durch nahe - Angehörige (vorher 474,00 817, , ,50 Verhinderungspflege) Aufwendungen bis 6 Wochen im Kalenderjahr Pflegevertretung erwerbsmäßig - (vorher Verhinderungspflege) 1.612, , , ,00 Aufwendungen bis 6 Wochen im Kalenderjahr Kurzzeitpflege Aufwendungen bis 8 Wochen im Kalenderjahr Teilstationäre Tages- und Nachtpflege Entlastungsbetrag Anspruch nur über Entlastungsbetrag 1.612, , , ,00 Anspruch nur über Entlastungsbetrag 689, , , ,00 125,00 125,00 125,00 125,00 125,00 36

37 Neue Vergütungen Tagespflege Grad als Entlastun g Plus ambulante Sachleistungen Pflegestufe 0 (mit Demenz*) 231 Grad Pflegestufe Pflegestufe 1 (mit Demenz) 689 Grad 3 Pflegestufe Pflegestufe 2 (mit Demenz) Grad 4 Pflegestufe Pflegestufe 3 (mit Demenz) Grad

38 Neue Vergütungen Leistung PG 1 PG 2 PG 3 PG 4 PG 5 Zusätzliche Leistungen für Pflegebedürftige in ambulant betreuten Wohngruppen (bisher 205) Anschubfinanzierung 214,00 214,00 214,00 214,00 214,00 zur Gründung von ambulant betreuten Wohngruppen Zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel 2.500,00 40, ,00 40, ,00 40, ,00 40, ,00 40,00 Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes 4.000, , , , ,00 Aufwendungen in Höhe von bis zu Umwandlungsanspruch Übertragung des ambulanten Sachleistungsgetrages (40 %) auf Leistungen von Angeboten zur Unterstützung im Alltag - 275,60 519,20 644,80 798,00 38

39 Neue Vergütungen Die Pauschale für den Beratungseinsatz steigt auf 23 EUR (Pflegegrad 1, 2 u. 3) bzw. 33 EUR (Pflegegrad 4 und 5). Personen mit dem Pflegegrad 1 können den Beratungseinsatz freiwillig abrufen. 39

40 Neue Vergütungen Ab 2017 beträgt der Leistungsanspruch auf zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen einheitlich monatlich 125 EUR, wobei auch weiterhin die Möglichkeit des Ansparens gegeben ist. In wenigen Einzelfällen besteht auch ab 2017 weiterhin ein Anspruch auf monatlich 208 EUR, durch Besitzstand. 40

41 Neue Vergütungen Zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen Für Kurzzeitpflege Für Kost und Logis sowie Investitionskosten während der Kurzzeitpflege Für Verhinderungspflege Für teilstationäre Pflege wie Tagesbetreuung (Tagespflege) oder Nachtpflege Vom ambulanten Pflegedienst Für nach Landesrecht anerkannte niedrigschwellige Angebote Für anerkannte Haushalts- und Serviceangebote Für Alltagsbegleiter Für nach Landesrecht anerkannte ehrenamtliche Helfer 41

42 Neue Vergütungen Zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen, Beispiele: Beratung und Schulung von pflegenden Angehörigen Stundenweise Betreuung von Demenzkranken Pflegen von sozialen Kontakten Betreuung von Pflegebedürftigen in der eigenen Häuslichkeit Familien entlastende und unterstützende Dienstleistungen wie z. B. Besuch des Friedhofs, öffentliche Veranstaltungen, Ausflüge Entlastung der Familie bei Behördengängen, Arztbesuchen Unterstützung im Haushalt und bei der hauswirtschaftlichen Versorgung (haushaltsnahe Dienstleistungen) Unterstützung bei der Einkaufsplanung und beim Einkaufen Betreuter Urlaub Beschäftigungstherapie, Gedächtnistraining, Lesen, Tanzen, Gymnastik Förderung von Hobbies Sitzwachen 42

43 Neue Vergütungen Im 144 Abs. 3, heißt es: Soweit Versicherte im Zeitraum vom 1. Januar 2015 bis zum 31. Dezember 2016 die Anspruchsvoraussetzungen nach 45b ( ) erfüllt haben und ab dem 1. Januar 2017 die Anspruchsvoraussetzungen nach 45b ( ) erfüllen, können sie Leistungsbeträge nach 45b, die sie in der Zeit vom 1. Januar 2015 bis zum 31. Dezember 2016 nicht zum Bezug von Leistungen nach 45b ( ) genutzt haben, bis zum 31. Dezember 2017 zum Bezug von Leistungen nach 45b ( ) einsetzen. So können in einigen Fällen noch die kompletten Ansprüche, in vielen Fällen Restansprüche aus 2015 und 2016 in 2017 erbracht und abgerechnet werden. TIPP: Für alle Pflegebedürftigen und Anspruchsberechtigten in 2016 und 2017 die Ansprüche für 2015 und 2016 prüfen. Quelle: Unternehmensberatung Wißgott 43

44 Neue Vergütungen Einige Pflegekassen setzten hierfür aber zunächst einen Antrag voraus. ( ) sollten Sie schon jetzt einen "Antrag" hierauf stellen - ansonsten könnten Ihnen zurückliegende Guthaben entgehen. Die nicht genutzten Ansprüche können nach dem Entwurf des PSG III auch eingesetzt werden, um nachträglich Kostenerstattung für die Zeit vom bis zu erhalten. Entsprechende nachträgliche Anträge müssten dann bis zum gestellt und mit Quittungen etc. belegt werden. Quelle: KV-Media 44

45 Neue Vergütungen Das Pflegestärkungsgesetz II regelt, dass es in den vollstationären Pflegeeinrichtungen einen einheitlichen, pflegebedingten Eigenanteil für die Pflegegrade 2 bis 5 gibt, der von der jeweiligen Einrichtung mit den Pflegekassen/dem Sozialhilfeträger ermittelt wird. Dieser Eigenanteil wird nicht mehr steigen, wenn jemand in seiner Pflegeeinrichtung in einen höheren Pflegegrad eingestuft werden muss. 45

46 Neue Vergütungen Die Steigerung ergibt sich ausschließlich aus dem Pflegekassenanteil. PG2 PG3 PG4 PG5 Leistungsbetrag stationär Steigerung

47 Neue Vergütungen Es gibt einen Bestandsschutz für die Versicherten, die am nach den bisherigen Regelungen Leistungen aus der Pflegeversicherung erhalten haben. Der Bestandsschutz gilt auch für die Höhe der Zuzahlung bei Bewohner/innen stationärer Einrichtungen. 47

48 Neue Vergütungen 87b SGB XI wird aufgehoben 43b SGB XI: Pflegebedürftige in stationären Einrichtungen haben ( ) Anspruch auf zusätzliche Betreuung und Aktivierung, die über die nach Art und Schwere der Pflegebedürftigkeit notwendige Versorgung hinausgeht. 84 Abs.8 SGB XI: Vergütungszuschläge sind ( ) zusätzliche Entgelte zur Pflegevergütung für die Leistungen nach 43b. 84 Abs.8 SGB XI: für jeden pflegebedürftigen fünf Prozent der Personalaufwendungen für eine zusätzliche Vollzeitkraft, also 1:20. 48

49 Neue Vergütungen Die Schiedsstelle zur Qualitätssicherung wird zu einem Qualitätsausschuss ausgebaut. Insgesamt werden neue Regelungen zur Qualitätssicherung, -prüfung und -darstellung eingeführt, überarbeitet und ausgebaut. Die Pflege-Selbstverwaltung wird gesetzlich verpflichtet, ein wissenschaftlich fundiertes Personalbemessungssystem zu entwickeln und zu evaluieren. (Bis 2020) 49

50 Ambulant: Neue Vergütungen Die Empfehlungen des MDK zur Hilfsmittel- bzw. Pflegehilfsmittelversorgung sind künftig von den Pflegekassen als Antrag zu werten. Sie müssen dann in der Regel durch die Pflege- bzw. Krankenkasse nicht erneut fachlich überprüft werden. Dies gilt nur, wenn die Betroffenen eingewilligt haben. Quelle: BMG 50

51 Neue Vergütungen Die Pflegesätze für stationäre Einrichtungen gelten bis zum weiter. Für die Neuberechnung der Pflegesätze gibt es drei Möglichkeiten: 1. Einzelverhandlungen in 2016 (Nahezu nicht mehr möglich) 2. Pauschales (vereinfachtes) Verfahren nach den Empfehlungen der Pflegesatzkommission 3. Umstellung anhand der Überleitungsformel Als einzige greifbare und aktuell von den Gesetzgeber präferierte Lösung ist die Umstellung anhand der Überleitungsformel anzusehen (Quelle: Rosenbaum/Nagy, Köln). 51

52 Neue Vergütungen Als Grundlage der Überleitung dient der Gesamtbetrag der Pflegesätze in einem Monat für die Pflegestufen 1 bis 3 unter Berücksichtigung der Härtefälle und der Bewohner ohne Pflegestufe, aber mit eingeschränkter Alltagskompetenz. Zur Ermittlung des einheitlichen Eigenanteils müssen die Bewohner am Stichtag den neuen Pflegegraden zugeordnet werden. Durch Multiplikation mit den neuen Leistungsbeträgen ergeben sich die dem Heim zufließenden neuen Leistungssummen der Pflegeversicherung. Der einheitliche Eigenanteil ergibt sich, wenn man die Differenz der Summe der neuen Zuzahlung und der zum Stichtag gezahlten (alten) Pflegesätze durch die Anzahl der Pflegebedürftigen der Pflegegrade 2 bis 5 dividiert. Stichtag war der

53 Neue Vergütungen Beispiel anhand der Überleitungsformel: Pflegestufe H Pflegesatz 30,00 40,00 60,00 70,00 80,00 Anzahl Bewohner/innen Summe 150,00 400, ,00 700,00 80,00 Summe 2.530,00 Summe Monat ,60 53

54 Neue Vergütungen Beispiel anhand der Überleitungsformel: Pflegegrad Anzahl Bewohner/innen Anteil Pflegekasse 125,00 770, , , ,00 Summe , , , ,00 Summe ,00 54

55 Neue Vergütungen Beispiel anhand der Überleitungsformel: Umsatz alt ,60 Zuschuss PK neu ,00 Differenz ,60 Anzahl Bewohner (Grad 2-5) 46 Differenz : Bewohner 268,01 Der Eigenanteil beträgt 268,01. 55

56 Neue Vergütungen Der bundesweite, durchschnittliche, monatliche Eigenanteil pro Bewohner/in soll 580 betragen!? 56

57 Neue Vergütungen Die Berechnung anhand der Überleitungsformel sollte in jedem Fall durchgeführt werden, auch wenn Sie sich für Möglichkeit 1 (Einzelverhandlungen in 2016) oder 2 (Pauschales Verfahren nach den Empfehlungen der Pflegesatzkommission) entscheiden. Pflegestufen und Anerkennung der eingeschränkten Alltagskompetenz sollten gewissenhaft geprüft werden. Je mehr eingeschränkte Alltagskompetenz noch anerkannt wird, desto niedriger wird der einheitliche Eigenanteil. Möglichkeit der Pflegesatzverhandlung sollte geprüft werden. 57

58 Meinungen Rechtsanwalt Prof. Ronald Richter im Interview Joachim Vetter, CPB: Wir sind davon überzeugt, dass die Pflegeeinrichtungen, die Konzepte für demenziell Erkrankte entwickeln deutlich höhere Chancen auf dem Markt haben, zumal Betreuungsleistungen, wie beispielsweise die Alltagsbegleitung in Hausgemeinschaften oder Lebenswelten nochmals zusätzlich berechnet werden darf. Künftige Konzepte sollten diese Entwicklung im Fokus haben; der Ansatz sollte die segregative Versorgung in den jeweiligen Hausgemeinschaften / Lebenswelten sein; ohne eine Anpassung der Bestandseinrichtungen werden Altenpflegeheime bis zur 3. Generation keine adressatengerechte stationäre Altenhilfe gemäß PSG II leisten können; die Umsätze werden einbrechen. Mit der Umgestaltung zu Hausgemeinschaften / Lebenswelten können die Einrichtungen am Markt gehalten werden; die Umsätze werden sich nicht wesentlich reduzieren, da die Bewohner erst ab dem Pflegegrad 3 in die Einrichtung kommen werden. Rüstigere Bewohner werden künftig Angebote im Betreuten Wohnen suchen. Dort bietet sich dann die Tagespflege zur Kompensation der Betreuung in Verbindung mit einem Mietvertrag an. Das Krankheitsbild Demenz wird die Zukunft der Altenhilfe beherrschen. 58

59 Meinungen BPA: Im Gesetzentwurf fehlt eine Regelung, die für Heimbewohner der Pflegestufe 0, die zum Jahreswechsel die Finanzierung der Heimkosten durch den Sozialhilfeträger sicherstellt. Bereits jetzt weigern sich nach Angaben des Verbandes einzelne Sozialhilfeträger, bestehende Finanzierungsvereinbarungen mit den Pflegeheimen über das Jahr 2016 hinaus zu verlängern. "Bleibt der Gesetzgeber bei seiner Absicht, müssten die Pflegeheime bis zu Heimbewohnern kündigen, da die Heimkosten nicht gezahlt werden können", warnte der bpa. 59

60 Neues für pflegende Angehörige Schon seit haben pflegende Angehörige den Rechtsanspruch auf eine individuelle Pflegeberatung. 60

61 Neues für pflegende Angehörige Künftig zahlt die Pflegeversicherung Rentenbeiträge für alle Pflegepersonen, die einen Pflegebedürftigen im Pflegegrad 2 bis 5 zu Hause pflegen wenn sie dies mindestens zehn Stunden wöchentlich, verteilt auf mindestens zwei Tage, tun. Der Anspruch erhöht sich noch bei Pflegegrad 5 61

62 Neues zu Information und Beratung Die Pflegekassen teilen jedem Anspruchsberechtigten auf Pflegeberatung mit, welche Person für ihre Beratung persönlich zuständig ist. Die Pflegekassen bieten Antragstellern auf Leistungen von sich aus eine persönliche Pflegeberatung an. Es muss ein Termin für die Pflegeberatung angeboten werden, der nicht mehr als zwei Wochen an der Antragstellung liegt. Auch die Angehörige und nahestehende Personen erhalten erstmals einen eigenständigen Anspruch auf Pflegeberatung, wenn die Pflegebedürftigen zustimmen. Die Pflegekassen werden verpflichtet, einen Überblick über die regional verfügbare Pflege- und Unterstützungsangebote einschließlich der Kosten im Internet zu veröffentlichen. 62

63 Neues zu Information und Beratung Der Entwurf des PSG III enthält unter anderem: Anpassung des Pflegebedürftigkeitsbegriffs im SGB XII Abgrenzung und Priorisierung der Leistungen der Pflegeversicherung, der Hilfe zur Pflege und der Eingliederungshilfe Änderungen der Buchführungsverordnung Stärkung der Rolle der Kommunen in der Pflege 63

64 Neues zu Information und Beratung PSG III: Verbesserung der Steuerung, Kooperation und Koordination von Beratung und Pflege in den Kommunen Sicherstellung der Versorgung, niedrigschwellige Angebote und Pflegeberatung Städte und Gemeinden sollen künftig auf Initiative der Landkreise und kreisfreien Städte neue Beratungsstrukturen in Modellprojekten erproben dürfen. Landkreise und kreisfreie Städte sollen ein Initiativrecht zur Errichtung von Pflegestützpunkten erhalten. 64

65 Haftungsausschluss Der Autor übernimmt keinerlei Gewähr für die Aktualität, Richtigkeit und Vollständigkeit der bereitgestellten Informationen. Haftungsansprüche gegen den Autor, welche sich auf Schäden materieller oder ideeller Art beziehen, die durch die Nutzung oder Nichtnutzung der dargebotenen Informationen bzw. durch die Nutzung fehlerhafter und unvollständiger Informationen verursacht wurden, sind grundsätzlich ausgeschlossen. 65

66 66

67 Vielen Dank für s Zuhören und bis bald. Kontakt: Bernhard Stärck Paul-Schröder-Straße Dänischenhagen Telefon: Mobil: info@staerck-bip.de Internet: Stärck BIP auf 67