Independent Consultant Tobacco Control, Dortmund 2. ProjektBüroKöln, Köln 4. Deutsches Netz Rauchfreier Krankenhäuser, Berlin 5

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1 Leitthema: Tabakprävention in Deutschland Bundesgesundheitsbl : DOI /s Online publiziert: 14. Januar 2010 Springer-Verlag 2010 S. Fleitmann 1 B. Dohnke 2 K. Balke 3 C. Rustler 4 U. Sonntag 5 1 Independent Consultant Tobacco Control, Dortmund 2 Pädagogische Hochschule Schwäbisch Gmünd, Schwäbisch Gmünd 3 ProjektBüroKöln, Köln 4 Deutsches Netz Rauchfreier Krankenhäuser, Berlin 5 Landesvereinigung für Gesundheit und Akademie für Sozialmedizin Niedersachsen e.v., Hannover Frauen und Rauchen Herausforderung für die Tabakkontrollpolitik in Deutschland Wenn Frauen rauchen wie Männer, werden sie auch sterben wie Männer, warnte 1997 Sir Richard Peto die Weltgesundheitsorganisation (WHO) anlässlich der zehnten World Conference on Tobacco or Health in Beijing. Als weltweit führender Experte auf dem Gebiet tabakbedingter Morbidität und Mortalität hatte er eine Milliarde vermeidbarer Todesfälle bis zum Jahr 2030 vorausgesagt, falls keine wirksamen, gesundheitspolitischen Maßnahmen zur Eindämmung des Tabakkonsums getroffen würden. Der steigende Tabakkonsum von Frauen erregte seine Besorgnis besonders. Sie findet sich auch in der Prognose der WHO wieder, die besagt, dass sofern keine innovativen und nachhaltigen Maßnahmen ergriffen werden der Anteil von Tabakkonsumentinnen weltweit bis 2025 auf 532 Millionen ansteigen wird [1]. Das Vierstadien-Modell der WHO [2], das die Entwicklung der Tabakepidemie beschreibt, veranschaulicht diesen Trend. Im ersten Stadium ist die Rauchprävalenz bei Frauen und Männern niedrig (bis 15%). Im zweiten Stadium steigt sie bei Männern auf durchschnittlich 50 80%, während dieser Anstieg bei Frauen auf durchschnittlich 35 40% erst 15 bis 20 Jahre später zu beobachten ist. Im dritten Stadium sinkt die Prävalenz bei Männern zeitversetzt, gefolgt von der der Frauen. Im vierten Stadium gehen die Rauchquoten weiter zurück, wohingegen jedoch die tabakbedingten Todesfälle ihren Höhepunkt erreichen. Diese Verläufe werden weiterhin durch Geschlecht, Alter und den sozioökonomischen Status bestimmt: So ist der Anstieg zunächst bei Männern und Frauen mit höherem sozialem Status festzustellen. Während die Prävalenzen im zeitlichen Verlauf dann in dieser Statusgruppe sinken, steigen sie bei Männern und Frauen aus sozial benachteiligten Bevölkerungsschichten an. Deutschland befindet sich derzeit im Übergang zwischen dem dritten und vierten Stadium der Tabakepidemie mit einem großen Anteil Rauchender aus sozial benachteiligten Bevölkerungsschichten. Frauen und Rauchen in Deutschland Seit Anfang der 1990er-Jahre ist ein Rückgang des Anteils der Rauchenden bei Männern zu verzeichnen. Hingegen stieg der Anteil rauchender Frauen insgesamt leicht an oder blieb bis 2003 gleich [3]. So zeigten die Daten des Mikrozensus zwischen 1992 und 2005 für Erwachsene ab 15 Jahren bei Männern einen Rückgang der Rauchquoten von 37% auf 32%, bei Frauen hingegen einen Anstieg von 19% auf 23% [3]. Ähnliches zeigt der Epidemiologische Suchtsurvey für 18- bis 59-jährige Erwachsene: Der Anteil der Rauchenden sank bei den Männern von 43% auf 37%, bei Frauen stagnierte er hingegen um 29% [3]. Im Jahr 2006, so stellt der Telefonische Gesundheitssurvey des Robert Koch-Instituts (RKI) fest, rauchten 35% der Männer und 27% der Frauen über 18 Jahren [4]. Dabei ist ein deutlich höherer Anteil an Raucherinnen in den jüngeren Altersgruppen zu finden: 43% der 18- bis 19-Jährigen und 32% der 20- bis 29-Jährigen sind tägliche Raucherinnen. Für 12- bis 17-jährige Jugendliche zeigt eine Befragung der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) einen starken Rückgang des Rauchverhaltens von 27% auf 15% zwischen 2001 und 2008 [5]. Geschlechterunterschiede sind in dieser Altersgruppe bereits seit Anfang der 1990er-Jahre nicht mehr auszumachen. Der Kinder- und Jugendgesundheitssurvey (KiGGS) des Robert Koch-Institutes zeigt ein differenzierteres Bild: Ein Geschlechtsunterschied im Rauchverhalten zuungunsten der Mädchen kann im Alter von 14 und 15 Jahren festgestellt werden [6]. Mit 14 Jahren rauchen 18% der Mädchen und 13% der Jungen. Mit 15 Jahren rauchen 31% der Mädchen und 25% der Jungen. Ab dem 17. Lebensjahr gleicht sich die Rauchquote von Mädchen (42%) und Jungen (43%) an [6]. Der steigende Anteil rauchender Mädchen und Frauen in Deutschland spiegelt sich bereits in einem drastischen Anstieg Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz 2/

2 Leitthema: Tabakprävention in Deutschland von Lungenkrebsfällen wider. Während bei Männern seit 1990 die diesbezügliche Inzidenz und Mortalität sinken, steigen bei Frauen die Lungenkrebsraten weiter an [7]. Zwischen 1993 und 2003 stieg die allgemeine tabakbedingte Mortalität bei Frauen um 45%, während sie bei Männern um 14% sank [8]. Diese Entwicklungen werden auf veränderte Rauchgewohnheiten zurückgeführt. Um diesem Trend entgegenzuwirken, wurde im Rahmenübereinkommen der WHO zur Eindämmung des Tabakgebrauchs (FCTC) das Erfordernis einer genderspezifischen Tabakkontrolle verankert [9] und von mehr als 160 Nationen ratifiziert 2004 auch von Deutschland. Eine genderspezifische Tabakkontrollpolitik berücksichtigt hier unterschiedliche und ungleiche Rollen, Verantwortlichkeiten, Grenzen, Erwartungen, Möglichkeiten und Bedürfnisse von Frauen und Männern in der Gesellschaft. Eine solche Tabakkontrollpolitik gilt es jetzt auch in Deutschland umzusetzen, um die Qualität der Präventionsmaßnahmen zu verbessern [10]. Frauen sind empfindlicher für die gesundheitsschädliche Wirkung des Tabakrauchs Frauen haben ein höheres Risiko als Männer, an Tabakrauch-bedingten Krankheiten zu sterben, da sie sensibler auf die im Tabakrauch enthaltenen toxischen Substanzen reagieren. Dies wurde unter anderem in einer dänischen Studie belegt, die zeigte, dass das Risiko für Herz- Kreislauf-Erkrankungen bei Frauen schon bei leichtem Rauchen ohne Inhalation statistisch bedeutsam anstieg [11]. Bei Frauen wurde ein signifikantes Gesundheitsrisiko bereits bei einem Konsum von 3 5 g Tabak pro Tag festgestellt; bei Männern besteht ein solches erst bei einem Konsum von 6 9 g Tabak pro Tag. Rauchen ist bei Frauen außerdem mit teilweise höheren spezifischen Risiken verbunden: So haben Raucherinnen ein erhöhtes Blasen- und Lungenkrebsrisiko sowie ein erhöhtes Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Bei gleichzeitiger Einnahme von Östrogenen erhöht sich ihr Risiko, einen Herzinfarkt zu erleiden, um das 20-Fache, das Schlaganfallrisiko ist um das Siebenfache erhöht [12]. Ein durch Rauchen bedingtes frauenspezifisches Risiko ist vor allem der Gebärmutterhalskrebs. Ob ein Zusammenhang zwischen Rauchen und Brustkrebs besteht, wurde bisher kontrovers diskutiert. Eine Begutachtung der aktuellen Evidenz aus Kanada kam im April 2009 jedoch zu dem Schluss, dass ein kausaler Zusammenhang zwischen aktivem Rauchen (prä- und postmonopausal) und Brustkrebs besteht [13]. Ein solcher wurde ebenfalls für Passivrauchen und Brustkrebs bei jüngeren, hauptsächlich prämenopausalen Frauen, die nie geraucht haben, festgestellt. Die Evidenz für einen Zusammenhang zwischen Passivrauchen und postmenopausalem Brustkrebs wurde hingegen als unzureichend bewertet. Rauchen verzögert den Eisprung, führt dazu, dass die Wechseljahre früher eintreten, und begünstigt die Entstehung von Osteoporose. Bei schwangeren Raucherinnen sind nicht nur erhöhte Schwangerschaftskomplikationen zu erwarten (Fehlgeburten, Frühgeburten und Wachstumsstörungen), sondern auch Gesundheitsrisiken für das Kind, wie zum Beispiel plötzlicher Kindstod, Mittelohrentzündungen, Erkrankungen der Atemwege und Asthma [14]. Neugeborene rauchender Frauen haben im Durchschnitt ein niedrigeres Geburtsgewicht als Neugeborene von Nichtraucherinnen. Dadurch wird ihr Start ins Leben stark belastet [15]. Bei rauchenden Schwangeren wurde in einer aktuellen amerikanischen Studie auch ein erhöhtes Risiko für akuten Herzinfarkt und Lungenerkrankungen festgestellt [16]. Zwischen 2000 und 2004 wurden Krankenhausentlassungen nach Schwangerschaft untersucht. Es zeigt sich, dass bei rauchenden Schwangeren verglichen mit nicht rauchenden Schwangeren unter anderem ein vierfach erhöhtes Risiko für einen akuten Herzinfarkt sowie ein zweifach erhöhtes Risiko für Lungenerkrankungen bestand. Frauen leiden stärker unter den Folgeschäden des Passivrauchens Passivrauchen ist das unfreiwillige Einatmen von Tabakrauch. Obgleich hiervon mehr nicht rauchende Männer als Frauen betroffen sind, sterben mehr Frauen daran: Von den schätzungsweise 3300 Todesfällen pro Jahr in Deutschland entfallen 69% auf Frauen; davon sind 62% durch koronare Herzkrankheit, 26% durch Schlaganfall und 9% durch Lungenkrebs verursacht [17]. Frauen sind dem Passivrauchen vor allem im Haushalt, in öffentlichen Einrichtungen, in der Freizeit und am Arbeitplatz ausgesetzt. In der Gastronomie ist die Belastung von Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmern besonders hoch: Ungefähr 60% der in der Gastronomie Tätigen sind Frauen, und mehr als die Hälfte davon sind Nichtraucherinnen [18]. Eine Erwerbstätigenbefragung im Jahr 2006 durch das Bundesinstitut für Berufsbildung (BIBB) und die Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin (BAuA) zeigt, dass Frauen, die in der Gastronomie beschäftigt sind, überdurchschnittlich stark unter der Tabakrauchbelastung leiden [19]. Im Gaststättengewerbe werden zum Großteil junge, ungelernte Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer angestellt, zu denen Frauen im gebärfähigen Alter, aber auch Schwangere und Mütter mit Kleinkindern gehören. Die Einführung eines umfassenden und uneingeschränkten Nichtraucherschutzes stellt hier eine Maßnahme zur Gesundheitsförderung dar [20]. Für Raucherinnen bedeutet es zudem eine Chance, mit dem Rauchen aufzuhören, denn ein umfassender Nichtraucherschutz reduziert nachweislich die Rauchquote bei Erwachsenen [20]. Infolgedessen wird auch eine rauchfreie Umwelt für ihre Kinder gefördert. Sozial benachteiligte Frauen und Mädchen verdienen besondere Aufmerksamkeit Geschlecht und soziale Ungleichheit bedürfen bei der Entwicklung von Tabakkontrollmaßnahmen besonderer Berücksichtigung, denn Jugendliche mit niedrigem Bildungsstand haben eine höhere Wahrscheinlichkeit, früh mit dem Rauchen zu beginnen und von Tabakprodukten abhängig zu werden [21]. Bei Erwachsenen befindet sich der höchste Anteil an Rauchenden bei Personen mit niedrigem sozialem Status, bei Arbeitslosen, allein lebenden Männern und allein erziehenden Frauen [4], bei Männern und 118 Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz 2/3 2010

3 Zusammenfassung Abstract Frauen mit niedriger schulischer und beruflicher Bildung, niedriger beruflicher Stellung und geringem Haushaltseinkommen [3]. Sozial benachteiligte Mädchen und junge Frauen stellen eine besondere Risikogruppe dar: Mädchen im Alter zwischen 11 und 17 Jahren, die eine Hauptschule besuchen oder einen Hauptschulabschluss haben, rauchen doppelt so häufig (47%) wie Gymnasiastinnen (23%) [3]. In Hauptschulen geben 36% der Schülerinnen an, Passivrauchen ausgesetzt zu sein. Entsprechendes geben im Vergleich dazu nur 25% ihrer männlichen Mitschüler und 13% der Gymnasiastinnen an [3]. Für Frauen zeigt der Telefonische Gesundheitssurvey 2006, dass 44% der 18- bis 33-Jährigen mit einem niedrigen sozialen Status rauchen. Im Vergleich dazu rauchen nur 21% der Gleichaltrigen mit einem hohen sozialen Status [3]. Außerdem rauchen Frauen, die über ein Jahr arbeitslos sind, häufiger als erwerbstätige Frauen (41% versus 32%). Stellt man verschiedene Berufe gegenüber, so finden sich die höchsten Rauchquoten bei Fuhrund Taxifahrerinnen (55%), weiblichen Sicherheitskräften (51%) und Arbeitnehmerinnen in der Gastronomie (47%). Der Anteil der Rauchenden bei alleinerziehenden Müttern (60%) ist doppelt so hoch wie bei Müttern, die in einer Partnerschaft leben (31%). Der Rauchstopp ist für Frauen und Mädchen schwerer Ein Rauchstopp ist für Frauen schwerer als für Männer. Daten des Statistischen Bundesamtes 2006 zeigen nahezu doppelt so hohe Ausstiegsraten bei Männern (24%) wie bei Frauen (14%) [22]. Erwachsene mit niedrigem Bildungsstand, niedrigem Einkommen, Arbeitslose und Alleinerziehende haben eine geringere Wahrscheinlichkeit, mit dem Rauchen aufzuhören, und höhere Rückfallquoten [21]. Besonders besorgniserregend ist der hohe Anteil an rauchenden Schwangeren: Zu Beginn der Schwangerschaft rauchen in Deutschland durchschnittlich 13% der Frauen [19]. Es wird geschätzt. dass der Anteil sozial benachteiligter Frauen sogar noch weitaus höher ist. Eine Studie im Landkreis Ostvorpommern mit einem hohen Anteil an Rauchenden und Arbeitslosen zeigte, Bundesgesundheitsbl : Springer-Verlag 2010 DOI /s S. Fleitmann B. Dohnke K. Balke C. Rustler U. Sonntag Frauen und Rauchen. Herausforderung für die Tabakkontrollpolitik in Deutschland Zusammenfassung In Deutschland kann seit 2003 eine leicht sinkende Tendenz im Rauchverhalten von Frauen verzeichnet werden, aber der Anteil rauchender junger Frauen und Mädchen ist hoch und hat sich den männlichen Rauchquoten angeglichen. Nur etwa die Hälfte der schwangeren Raucherinnen unter 25 Jahren gibt das Rauchen auf. Frauen und Mädchen mit niedrigem Bildungs- und Berufsstand, Arbeitslose und Alleinerziehende rauchen am meisten. Durch Marketingstrategien fördert die Tabakindustrie das weibliche Rauchverhalten und wirkt Präventionsmaßnahmen gezielt entgegen. Im Rahmen der Jahrestagung 2008 der Drogenbeauftragten der Bundesregierung zum Thema Frauen und Rauchen wurden Handlungsempfehlungen für eine genderspezifische Tabakkontrollpolitik entwickelt. Hauptforderungen sind ein zielgruppenorientierter Ansatz, der die Bedürfnisse und Lebenswelten von Frauen und Mädchen berücksichtigt, die Entwicklung von integrierten Präventionskonzepten für Schwangere, eine Verbesserung der medizinischen und sozialen Versorgungsangebote, die Aktivierung von Multiplikatorinnen in Medien und Kultur, Gesundheitsberufen und in der Politik sowie genderspezifische Forschung und Optimierung von gesetzlichen Rahmenbedingungen. FACT Frauen aktiv contra Tabak e.v. setzt sich aktiv für die Umsetzung dieser Handlungsempfehlungen ein. Schlüsselwörter Frauen Rauchen Prävention Handlungsempfehlungen Tabakkontrolle Women and smoking. A challenge for the tobacco control policy in Germany Abstract In Germany, smoking rates among women have been slightly declining since However, smoking rates among young women and girls are high and are reaching the smoking rates of their male counterparts. Only about half of pregnant smokers below the age of 25 stop smoking. Women and girls with low education and low level jobs, those who are unemployed, as well as single parents have the highest smoking rates. The tobacco industry promotes smoking behavior of women and girls through marketing campaigns, thus, systematically counteracting smoking prevention activities. Within the framework of the annual conference 2008 of the Federal Drug Commissioner on the theme of Women and Smoking, recommendations for a gender-specific tobacco control policy in Germany were developed. The main demands relate to the necessity of a targeted policy approach which takes into account the needs and life circumstances of women and girls, the development of integrated prevention programs for pregnant women, improved medical and preventive care, the involvement of women from the media and culture, from health professions and politics to promote a smoke-free culture, gender-specific research, and the improvement of tobacco control legislation. FACT (Frauen aktiv contra Tabak e.v.) actively supports the implementation of these policy recommendations. Keywords Women Smoking Prevention Policy recommendations Tobacco control Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz 2/

4 Leitthema: Tabakprävention in Deutschland dass ungefähr die Hälfte der Schwangeren zu Beginn der Schwangerschaft rauchte [23]. Bis zu vier Wochen vor der Geburt rauchten noch immer 20% der Mütter, und von den jungen Schwangeren unter 25 Jahren gab nur etwa die Hälfte das Rauchen bis zur Geburt auf. Die Aufhörschwierigkeiten von Frauen erklären sich nicht allein durch die somatischen Entzugssymptome. Ihnen liegen unterschiedliche Ursachen zugrunde. Dabei ist zunächst festzuhalten, dass weniger die physische als vielmehr die psychische Abhängigkeit bei den Raucherinnen eine wichtige Rolle zu spielen scheint, da Frauen nachweislich eine geringere physische Nikotinabhängigkeit aufweisen. So ist eine monotherapeutische Anwendung der Nikotinersatztherapie bei Frauen weniger wirksam als bei Männern. Physisch abhängige Raucherinnen erfahren vor allem während der Menstruation stärkere und häufigere Entzugserscheinungen als Männer. Für eine höhere psychische Abhängigkeit bei Frauen spricht, dass sie unter anderem stärker auf die sensorischen Aspekte des Tabakrauchens, wie zum Beispiel den Geruch, reagieren. Zudem rauchen Frauen häufig zur Stressbewältigung und haben ein erhöhtes Risiko für Depressionen [24]. Eine wichtige Barriere für den Rauchstopp ist die Angst vor einer Gewichtszunahme. Tatsächlich hat ein Rauchstopp ohne Anpassung des Ernährungs- und Bewegungsverhaltens häufig eine Gewichtszunahme zur Folge, da Nikotin einerseits den Grundumsatz erhöht und andererseits den Appetit bremst. Frauen nehmen hierbei durchschnittlich mehr an Gewicht zu als Männer [25]. Beeinflussung des Rauchverhaltens von Frauen und Mädchen durch die Tabakindustrie Frauen und Mädchen sind seit Anfang des 20. Jahrhunderts eine bevorzugte Zielgruppe der Tabakindustrie. Vor dem ersten Weltkrieg war es in den USA und Europa undenkbar, dass Frauen in der Öffentlichkeit rauchen [26]. Um Frauen als neue Konsumgruppe zu erschließen, investiert die Tabakindustrie seit 1920 weltweit massiv in Marketingstrategien, um das Rauchen mit weiblicher Themensymbolik zu verknüpfen und die gesellschaftliche Norm von Frauen rauchen nicht zu Rauchen ist ein Symbol für Freiheit und Emanzipation zu verschieben [27]. Professor Amanda Amos von der University of Edinburgh hat die Marketingstrategie der Tabakindustrie als eine Strategie der vier A bezeichnet [27]: Aspirational. Zigaretten werden wünschenswert und modisch. Frauen wollen rauchen. In Werbekampagnen werden starke emotionale Werte wie Schlankheit, Erfolg, Berühmtheit, Emanzipation, Anziehungskraft, Attraktivität, Zugehörigkeit, Sportlichkeit, Freiheit und Unabhängigkeit mit dem Rauchen verknüpft und als Norm in die Lebenswelten von Frauen und Mädchen getragen. Produktplacement in Film und Fernsehen unterstützt diese Themensymbolik gezielt. Spezielle Markennamen wie Diana, Slim oder Balance sprechen gezielt Frauen an, und helle Verpackungsdesigns (weiß, hellblau, silber) erwecken den Eindruck, weniger gesundheitsschädlich zu sein. Sponsoring von Frauenhäusern in Deutschland fördert das öffentliche Image der Tabakindustrie als Wohltäterin der (weiblichen) Gesellschaft. Acceptable. Rauchen wird in der Gesellschaft akzeptiert. Die Light-Zigarette, die speziell für gesundheitsbewusste Frauen entwickelt worden ist, soll suggerieren, dass es sich um ein weniger gesundheitsschädliches Produkt handelt. Light-Zigaretten enthalten jedoch ebenso viele Schadstoffe wie normale Zigaretten [28], und Rauchende holen sich ihren Nikotinkick durch tieferes Inhalieren und längeres Halten des Rauchs in der Lunge. Das tiefere Inhalieren des Tabakrauchs und der darin enthaltenen Schadstoffe löst eine gefährlichere Art des Lungenkrebses aus, die vor allem bei Frauen diagnostiziert wird [29]. Accessible. Zigaretten sind erreichbar und erschwinglich. Massive Lobbykampagnen in Regierungskreisen sollen Steuererhöhungen vermeiden und sind eine der wichtigsten Komponenten, um Tabakprodukte erschwinglich zu halten. Für die Tabakindustrie sollen Tabakprodukte ein Billigprodukt bleiben, das sich vor allem Kinder und sozial Benachteiligte immer leisten können müssen. Für sie dürfen Zigarettenautomaten nicht aus Deutschland verschwinden, und der freie Zugang von Tabakwaren in Supermärkten, Kiosken und Tankstellen darf nicht eingeschränkt werden. Zu der Marketingstrategie der Tabakindustrie gehört weiterhin, dass Zigarettenpackungen für Frauen kleiner, schmaler und handlicher werden, damit sie auch in die Handtasche passen. Addictive. Zigaretten machen abhängig und süchtig. Es sind technisch hoch entwickelte Produkte, über Zusatzstoffe wird ihr Suchtpotenzial künstlich erhöht, und ihr Geschmack wird weicher und würziger gemacht [30]. So wird durch die Beimischung von Menthol der Rauch weicher und kühler, und der herbe Geschmack wird verdeckt. Auch neue Produkte wie gewürzte Zigarillos oder sogenannte Candy-Zigaretten wurden zu diesem Zweck entwickelt. Gegenstrategien Um die Nachfrage nach Tabakprodukten bei Frauen und Mädchen auch in Deutschland nachhaltig zu senken, muss ihre Attraktivität, Akzeptanz und Erschwinglichkeit vermindert werden. Um die Wirksamkeit der Tabakprävention in Deutschland langfristig zu stärken, müssen Maßnahmen, Programme und Kampagnen immer auch genderspezifisch gestaltet sein, damit sie die Lebensumstände von Frauen und Mädchen ausreichend berücksichtigen. Integrierte Präventionskonzepte zur Förderung des Nichtrauchens und zum Schutz vor Passivrauchen während der Schwangerschaft und in der Kindheit müssen flächendeckend in allen Bundesländern umgesetzt werden. Wirksame Präventionskonzepte sollten schon vor der Schwangerschaft einsetzen, den Partner mehr in die Verantwortung nehmen, Maßnahmen der Rückfallprophylaxe umfassen sowie an den Bedürfnissen und Handlungskompetenzen der Schwangeren und deren Partnern ausgerichtet werden. 120 Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz 2/3 2010

5 Gesundheit ist weiblich über die Rolle von Frauen in Gesundheitsberufen Frauen in Gesundheitsberufen haben eine wichtige Vorbildrolle und können durch ihre berufliche Stellung einen wesentlichen Beitrag zur Reduzierung des Tabakkonsums leisten. Von den rund 4,4 Millionen Beschäftigten im Gesundheitswesen sind zirka 3,2 Millionen Frauen. Die Pflegeberufe stellen mit zirka 1,3 Millionen Beschäftigten die größte Gruppe innerhalb der Gesundheitsberufe dar [22]. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat auf die führende Rolle der Pflegeberufe in Tabakkontrollinitiativen hingewiesen allerdings unter Berücksichtigung des großen Anteils rauchender Pflegender [31]. In Deutschland sind unter Pflegehelferinnen und Altenpflegerinnen mit 39% und 40% die meisten Raucherinnen zu finden. Auch bei Krankenschwestern und Hebammen liegt mit 30% der Anteil der Raucherinnen noch über dem Bevölkerungsdurchschnitt. Ärztinnen rauchen zu 15% [32]. Dieser Anteil ist zwar im nationalen Vergleich gering, im internationalen Vergleich weist Deutschland jedoch bei den Gesundheitsberufen durchschnittlich eine der höchsten Rauchquoten auf. In Nordamerika, Großbritannien, Irland und Schweden rauchen weniger als 11% der in Gesundheitsberufen Tätigen [33]. Bedenkt man dabei, dass das Rauchverhalten von Fachkräften selbst Auswirkungen auf das Engagement und die Qualität in der Rauchprävention, -beratung und Tabakentwöhnung hat, zeigt sich gerade hier die Bedeutung von Maßnahmen zur Reduzierung der Rauchquote [34]. Der hohe Anteil an Rauchenden in der Altenpflege und bei Pflegehelferinnen ist nicht allein durch das Bildungsniveau zu erklären. Es wird berichtet, dass viele Pflegekräfte erst während ihrer Ausbildung mit dem Rauchen beginnen. Gesundheitsförderung für Gesundheitsberufe muss daher im Berufsalltag und in den Bildungskonzepten einen hohen Stellenwert einnehmen. Alle Gesundheitsberufe, mit denen Frauen und Mädchen Kontakt haben, müssen in die Tabakprävention, Beratung und Tabakentwöhnung eingebunden werden. Es müssen die Voraussetzungen geschaffen werden, um die Diagnostik, Beratung und Tabakentwöhnung konsequent in jede Behandlung zu integrieren und die Qualitätssicherung von Gesundheitseinrichtungen berufs- und sektorenübergreifend voranzutreiben. Dies erfordert eine systematische Schulung zu Raucherberatung und Tabakentwöhnung in der Aus-, Fort- und Weiterbildung, die Anerkennung der Tabakabhängigkeit als behandlungsbedürftige Krankheit sowie die Honorierung der Beratung und Entwöhnungsbehandlung. In Gesundheitsberufen arbeitende Frauen sollten vermehrt als Botschafterinnen für das Nichtrauchen eingesetzt werden und hier den Bezug zu Gesundheit, Beruf und Familie herstellen. Als Ausbildungs- und Sozialisationsorte spielen Krankenhäuser für die Überzeugungen und erlernten Fähigkeiten von Pflegenden eine große Rolle. Noch beginnen viele Pflegekräfte während der Ausbildung zu rauchen. Zudem gehört die Raucherberatung noch nicht wie zum Beispiel die Ernährungs- oder Diabetesberatung zu den alltäglichen Aufgaben der Gesundheitsberufe. Das Deutsche Netz Rauchfreier Krankenhäuser & Gesundheitseinrichtungen (DNRfK) leistet hier Pionierarbeit. Schutz der Frauen und Mädchen vor Tabakrauch FACT Frauen aktiv contra Tabak e.v. wurde 2006 gegründet, um das Nichtrauchen bei Frauen und Mädchen zu fördern. Der Verein setzt sich für die Vernetzung von Expertinnen und Experten aus den Bereichen Frauengesundheit, Bildung und Soziales zur Stützung einer nachhaltigen Tabakkontrollpolitik ein und strebt die Einbindung der medizinischen und sozialen Versorgungseinrichtungen in die Tabakprävention, Beratung und Entwöhnung an. Zudem kooperiert FACT e.v. mit Presse, Film und Fernsehen, um das Klischee der Zigarette als Symbol für Verführung und Emanzipation aufzulösen. Der Verein unterstützt die wirksame Umsetzung rechtlicher Maßnahmen gemäß den Vorgaben des WHO-Rahmenübereinkommens zur Eindämmung des Tabakgebrauchs (FCTC). Er fordert den Ausschluss der Tabakindustrie von politischen, wissenschaftlichen und gesellschaftlichen Aktivitäten, die sich mit der Entwicklung und Umsetzung von Tabakprävention, Forschung und rechtlichen Maßnahmen befassen. Frauen und Rauchen auf der politischen Agenda FACT e.v. konnte erreichen, dass die Jahrestagung der Drogenbeauftragten der Bundesregierung am 13./14. Oktober 2008 in Berlin zum Thema Frauen und Rauchen ausgerichtet wurde. In Kooperation mit der Landesvereinigung für Gesundheit und der Akademie für Sozialmedizin Niedersachsen e.v. entwickelte der Verein das Konzept der Tagung. Es wurde sehr viel Wert darauf gelegt, die führenden Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler aus Deutschland einzubinden, um den aktuellen Stand der Forschung zu reflektieren. Zudem wurden internationale Expertinnen und Experten eingeladen, die führende Organisationen wie die WHO, das National Cancer Institute (USA), das Britisch Columbia Centre of Excellence for Women s Health (Kanada) oder das International Network of Women Against Tobacco (INWAT) repräsentierten. So konnte an den internationalen Diskurs angeknüpft werden. Besondere Schwerpunkte lagen in den Bereichen psychosoziale Abhängigkeit, rauchfreie Schwangerschaft, Wirksamkeit von Verhaltens- und Verhältnisprävention sowie Frauen in der Arbeitswelt. Das Ziel der Tagung war es, Vorschläge für eine wirksame genderspezifische Tabakkontrollpolitik zu erarbeiten, um die Rauchquote bei Frauen und Mädchen nachhaltig zu senken und sie wirksam vor Passivrauchen zu schützen. 200 nationale und internationale Expertinnen und Experten aus Politik, Wissenschaft und Praxis verabschiedeten auf dieser Tagung Handlungsempfehlungen, die in den nächsten Jahren Impulse für das Handeln in der Politik, den Verbänden und der Wissenschaft setzen mögen. Diese Empfehlungen werden im Folgenden vorgestellt. Handlungsempfehlungen 1. Um die Wirksamkeit der Tabakprävention in Deutschland langfristig zu stärken, Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz 2/

6 Leitthema: Tabakprävention in Deutschland müssen Maßnahmen, Programme und Kampagnen immer auch genderspezifisch gestaltet sein, damit die Lebensumstände von Frauen und Mädchen auseichend berücksichtigt werden. Die Besorgnis von Frauen und Mädchen in Bezug auf ihre Gesundheit, Figur, ihr Gewicht, rollenspezifische Schönheitsideale und Stressbewältigung müssen gezielter angesprochen werden. Die Einbindung der Zielgruppen und deren soziale Netze in die Entwicklung von proaktiven Maßnahmen und Programmen sind von entscheidender Bedeutung. Zielgruppen sind: F Frauen und Mädchen im jüngeren Lebensalter, F Alleinerziehende, F Frauen aus benachteiligten sozialen Schichten und mit geringem Bildungsstand, F Frauen mit psychischen Störungen und Suchtproblemen (Alkohol, Medikamente, Cannabis). Alle Maßnahmen der Tabakprävention sollten einer unabhängigen Evaluation ihrer Wirksamkeit und Effizienz unterzogen werden, auch unter besonderer Berücksichtigung von Genderaspekten. 2. Programme und Maßnahmen zur Förderung des Nichtrauchens während der Schwangerschaft sowie in werdenden und jungen Familien haben ihr Ziel bisher leider noch nicht erreicht. Integrierte Präventionskonzepte zur Förderung des Nichtrauchens und zum Schutz vor Passivrauchen während der Schwangerschaft müssen flächendeckend in allen Bundesländern umgesetzt werden. Wirksame Präventionskonzepte sollten: F schon vor der Schwangerschaft einsetzen, F den Partner mehr in die Verantwortung nehmen, F Maßnahmen der Rückfallprophylaxe umfassen, F an den Bedürfnissen und Handlungskompetenzen der Schwangeren und deren Partnern ausgerichtet werden. 3. In den medizinischen und sozialen Versorgungsangeboten werden Frauen und Mädchen nicht systematisch auf ihre Rauchgewohnheiten angesprochen. Alle Gesundheitsberufe, mit denen Frauen und Mädchen in Kontakt stehen, müssen in die Tabakprävention, Beratung und Tabakentwöhnung eingebunden werden. Voraussetzungen müssen geschaffen werden, damit die Diagnostik, Beratung und Tabakentwöhnung konsequent in jede Behandlung integriert und in die Qualitätssicherung von Gesundheitseinrichtungen berufs- und sektorenübergreifend übernommen wird. Dies bedeutet: F die systematische Schulung in der Aus-, Fort- und Weiterbildung zur Tabakabhängigkeit, RaucherInnenberatung und Tabakentwöhnung, F die Anerkennung der Tabakabhängigkeit als behandlungsbedürftige Krankheit, F die Honorierung der Beratung und Entwöhnungsbehandlung. 4. Frauen und Mädchen sind eine wichtige Zielgruppe für die Tabakindustrie, was sich in der Werbung von Tabakprodukten widerspiegelt. Die Rauchgewohnheiten von Frauen und Mädchen werden maßgeblich durch Marketing, Werbung und Sponsoring der Tabakindustrie beeinflusst. Multiplikatorinnen in Medien und Kultur, in den Gesundheitsberufen und in der Politik sollten aktiviert werden, um das Nichtrauchen von Frauen und Mädchen zu fördern: F Frauen und Mädchen sollten vermehrt als Botschafterinnen für das Nichtrauchen eingesetzt werden und den Bezug zu Beruf und Familie herstellen, F umfassendes Tabakwerbe- und Sponsoringverbot, um Frauen und Mädchen vor dem Einstieg in das Rauchen zu schützen und beim Ausstieg zu unterstützen, F Frauen in Gesundheitsberufen sollten eine Vorreiterrolle übernehmen, um Tabakprävention im Gesundheitswesen systematisch umzusetzen, F Kooperation mit der Familien- und Frauenpresse, um das positive Image des Nichtrauchens von Frauen und Mädchen zu fördern. Diese sollte durch die Drogenbeauftragte der Bundesregierung vereinbart werden, F die Drogenbeauftragte der Bundesregierung wird gebeten, Frauen und Rauchen als Thema des WHO-Weltnichtrauchertags 2010 vorzuschlagen. 5. Forschungsarbeiten sind oft genderunspezifisch. Es fehlen wissenschaftliche Grundlagen, um Programme und Maßnahmen effizienter und genderspezifischer zu gestalten. Forschungsvorhaben im Bereich Frauen und Rauchen sollten gezielt gefördert werden, um wichtige Erkenntnisse zu gewinnen über: F die Motivation von Frauen und Mädchen zu rauchen, F erleichternde oder behindernde Faktoren bei der Tabakentwöhnung und Tabakabstinenz, F die Rolle des sozialen Umfelds, zum Beispiel des Partners oder des entsprechenden kulturellen Hintergrundes. 6. Die gesetzlichen Rahmenbedingungen im Bereich Tabakkontrolle müssen optimiert werden. Der Schutz vor Passivrauchen wird nicht bundesweit und nur lückenhaft gewährt. Es stehen keine ausreichenden Gelder für eine wirksame Tabakkontrollpolitik zur Verfügung. Folgende Maßnahmen sollten zügig umgesetzt werden: F ein umfassender Schutz vor Passivrauchen für alle Bürgerinnen und Bürger, begleitet durch eine weitreichende genderbezogene Informations- und Aufklärungskampagne, um die Akzeptanz für die Bedeutung der Regelungen in der Bevölkerung zu begünstigen, F wirksame Kontrollen zur Einhaltung gesetzlicher Regelungen zum Schutz vor Passivrauchen, F ein absolutes Rauchverbot in der Gastronomie in allen Bundesländern unter Einbeziehung der Arbeitsstättenverordnung, F bildgestützte Warnhinweise auf allen Tabakprodukten, F Bereitstellung ausreichender Mittel für die Tabakkontrolle auf Bundesund Länderebene, die mindestens dem Gegenwert von 0,1% der Tabaksteuereinnahmen entsprechen, F Einrichtung eines Runden Tisches Tabakprävention, der alle Akteure und Akteurinnen im Bereich Tabakprävention unter Federführung der Drogenbeauftragten vernetzt. Jährliche Treffen sollten für einen kontinuierlichen Austausch von Erfah- 122 Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz 2/3 2010

7 rungen, für die Koordination von Aktivitäten und die Vorbereitung von Empfehlungen zu gesetzlichen Maßnahmen genutzt werden, die auch gendersensible Aspekte in der Tabakprävention thematisieren. Zur Unterstützung dieser Initiative sollten alle Akteurinnen und Akteure vermehrt in vorhandene elektronische Kommunikations- und Informationssysteme eingebunden werden. Zudem ist es gelungen, auf der Jahrestagung die verschiedenen Akteursgruppen der Forscherinnen und Forscher, Tabakkontrollakteure, im Frauengesundheitsbereich Tätigen sowie Vertreterinnen und Vertreter aus Organisationen wie Krankenkassen miteinander ins Gespräch zu bringen. Nach der Tagung wurden von FACT Vernetzungsgespräche intensiviert. Beispielsweise hat der Verein einen Workshop veranstaltet, um die Umsetzung der Handlungsempfehlungen in Bezug auf Schwangere und Gesundheitsberufe weiter zu konkretisieren und Realisierungsmöglichkeiten auszuloten. Fazit Obwohl in den letzten Jahren bei Frauen und Mädchen in Deutschland ein leichter Abwärtstrend beim Rauchen zu verzeichnen ist, sind ihre Rauchraten, insbesondere in sozial benachteiligten Bevölkerungsgruppen, noch erschreckend hoch und die Ausstiegsraten, besonders von Schwangeren, viel zu gering. Es besteht dringender Handlungsbedarf mit Blick auf umfassende genderspezifische Maßnahmen, die die Lebensumstände und Bedürfnisse von Frauen und Mädchen berücksichtigen, neue Kommunikationswege öffnen und vor allem sozial schwächer Gestellte erreichen. Um die Tabakprävention vor allem im Gesundheitsbereich zu verbessern, ist es zentral, Frauen in Gesundheitsberufen zu motivieren, eine Vorreiterrolle zu übernehmen. Die Medien, vor allem die Frauenund Jugendpresse, müssen in ihrem Einfluss ernst genommen und als Partner gewonnen werden. Durch einen genderspezifischen Ansatz kann die Wirksamkeit der Tabakkontrollpolitik in Deutschland qualitativ verbessert und verfügbare Ressourcen können zielgerechter eingesetzt werden. Die Handlungsempfehlungen für eine genderspezifische Tabakkontrollpolitik bilden hierfür einen idealen Ausgangspunkt. Korrespondenzadresse Dr. U. Sonntag Landesvereinigung für Gesundheit und Akademie für Sozialmedizin Niedersachen e.v. Hannover Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor weist auf folgende Beziehungen hin: Sibylle Fleitmann ist Vorsitzende des Vereins FACT Frauen aktiv contra Tabak gem e.v. Sibylle Fleitmann erklärt, dass im Sinne der Richtlinien des International Commitee of Medical Journal Editors kein Interessenkonflikt besteht. Juniorprof. Dr. B. Dohnke ist Mitglied bei FACT Frauen aktiv contra Tabak gem. e.v. Birte Dohnke erklärt, dass im Sinne der Richtlinien des International Commitee of Medical Journal Editors kein Interessenkonflikt besteht. Katrin Balke ist Mitglied bei FACT Frauen aktiv contra Tabak gem. e.v. Kathrin Balke erklärt, dass im Sinne der Richtlinien des International Commitee of Medical Journal Editors kein Interessenkonflikt besteht. Christa Rustler ist Mitglied bei FACT Frauen aktiv contra Tabak gem. e.v. Christa Rustler erklärt, dass im Sinne der Richtlinien des International Commitee of Medical Journal Editors kein Interessenkonflikt besteht. Dr. Ute Sonntag ist Mitglied bei FACT Frauen aktiv contra Tabak gem. e.v. Dr. Ute Sonntag erklärt, dass im Sinne der Richtlinien des Internationalen Commitee of Medical Journal Editors kein Interessenkonflikt besteht. Literatur 1. World Health Organisation (ed) (2001) Women and the Tobacco Epidemic-Challenges for the 21st Century. Eigenverlag, Geneva 2. Lopez AD, Collishaw NE, Piha T (1994) A descriptive model of the cigarette epidemic in developed countries. Tob Control 3: Lampert T, List SA (2009) Tabak-Zahlen und Fakten zum Konsum. 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U.S. Dept. of Health and Human Services Public Health Service, Rockville Md Jochen Bauer, Thomas Neumann, Rüdiger Saekel Zahnmedizinische Versorgung in Deutschland Mundgesundheit und Versorgungsqualität Bern: Verlag Hans Huber 2009, 280 S., (ISBN ), EUR Die Entwicklung der Mundgesundheit in Deutschland ist eine der überzeugendsten Erfolgsstories im deutschen Gesundheitswesen. Sie macht deutlich, wie wichtig es ist, ein Konzept in der Gesundheitspolitik langfristig und beharrlich zu verfolgen. Und sie zeigt, dass Vorsorge ein unentbehrlicher Bestandteil eines Gesundheitswesens sein muss. Die vorliegende Bestandsaufnahme gibt einen umfassenden und ausgezeichneten Überblick über einen jahrzehntelangen Entwicklungsprozess, der dazu geführt hat, dass Deutschland heute in der Zahngesundheit eine Spitzenposition einnimmt. Zu verdanken ist dieser Fortschritt einem klaren Paradigmenwechsel in der deutschen Zahnheilkunde: Prävention und Zahnerhaltung wurde Vorrang vor der Spätversorgung der Zähne mit Zahnersatz eingeräumt. Diese Umorientierung der gesamten Zahnheilkunde wurde mit nachhaltiger Unterstützung durch die Gesetzgebung über Jahrzehnte (!) hinweg gegen vielfältige Widerstände durchgesetzt. Die Verfasser, die maßgeblichen Anteil an diesem Paradigmenwechsel haben, ziehen eine kritische Bestandsaufnahme über die Entwicklung und den neuesten Stand der Mundgesundheit der Bevölkerung in Deutschland. Sie analysieren sorgfältig und gründlich die Entwicklung der Leistungsstrukturen, die Qualität der erbrachten zahnärztlichen Leistungen, die Personalkapazitäten sowie die Vorsorgeorientierung der Bevölkerung und die Effizienz des zahnmedizinischen Versorgungssystems. Internationale Vergleiche erlauben eine aktuelle Einordnung des Entwicklungsstandes in Deutschland. Eine solche Gesamtschau und Verknüpfung von Ergebnissen zur Mundgesundheit mit konkreten Leistungs- und Qualitätsangaben zur zahnmedizinischen Versorgung dürfte in Deutschland wohl ihresgleichen suchen. Sie wird nicht nur die betroffene Fachöffentlichkeit interessieren. Ich halte sie für einen wertvollen Rat- und Ideengeber für Entscheidungsträger gerade im Gesundheitswesen, zumal sie trotz zahlreicher Erfolgsmeldungen neuere Entwicklungen in der Zahnheilkunde kritisch beleuchtet, z. B. in der Implantologie, bei der Wurzelkanal- und der Paradontalbehandlung. Die Verfasser verschweigen auch nicht, dass trotz dieses positiven Gesamtbildes der Mundgesundheit wichtige Aufgaben noch zu erledigen sind, z. B die Novellierung der zahnärztlichen Approbationsordnung von 1955 (!), die Aktualisierung von Richtlinien durch den Gemeinsamen Bundesausschuss oder die in Deutschland leider weitgehend vernachlässigte zahnmedizinische Forschung und schließlich die Novellierung der GOZ, wo sich der Rezensent zu möglichen Weiterentwicklungen noch etwas nähere Ausführungen gewünscht hätte. Allein schon die über 500 Quellenangaben im Literaturverzeichnis machen deutlich, dass die Verfasser die relevante in- und ausländische Literatur sorgfältig gesichtet und ausgewertet haben. Sehr hilfreich erweist sich das Abkürzungsverzeichnis und das Glossar, das dem zahnmedizinischen Laien verständlich das im Text recht sparsam verwendete Fachvokabular verdeutscht. Für die Diskussion um Bedeutung und Wirksamkeit von Prävention im deutschen Gesundheitswesen ist die Studie von Bauer/Neumann/Saekel ein anschaulicher und überzeugender Beitrag. Am Beispiel der zahnmedizinischen Versorgung belegt sie, dass Präventionsorientierung die Gesundheit der Bevölkerung außerordentlich positiv beeinflussen sowie die medizinische Betreuung und Effizienz der Versorgung deutlich verbessern kann. Aus den in der lesenswerten Studie dargestellten Entwicklungen, Entscheidungen und Erfahrungen kann die Gesundheitspolitik lernen. Dr. Manfred Zipperer Ministerialdirektor a.d. 124 Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz 2/3 2010