Die Bedeutung der Kostenerstattung für die Tabakentwöhnung

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1 Die Bedeutung der Kostenerstattung für die Tabakentwöhnung [20 Min] Stephan Mühlig (TU Chemnitz)

2 DEGS1 (2013): Aktueller Rauchstatus (18 79-Jährige) Raucherquote gesamt : 29,7% täglich oder gelegentlich

3 Krankheits - Kostenanalyse des Tabakrauchens (2009): Direkte Kosten

4 Krankheits -Kostenanalyse des Tabakrauchens: Indirekte Kosten (2,6 Tg. p.p./p.a)

5 Mythos sozialverträgliches Frühableben The Health Care Costs of Smoking Study (Barendregt et al., 1997) : Durch verringerte Lebenserwartung von Rauchern reduzieren sich Kosten für a) das Rentensystem, b) die Pflegeversicherung, c) teure Behandlung von altersbedingten Erkrankungen (Demenzen, Multimorbidität) Gesundheitsökonomische Widerlegungen: tatsächliche direkte Behandlungskosten Diagnostik sozialer tabakassoziierter & emotionaler Erkrankungen weit unterschätzt noch drastischer volkswirtschaftliche indirekte Kosten durch Produktivitätseinbußen, Arbeitsausfall und verlorene Lebenszeit unterschätzt Überschätzung der Gesundheitskosten im Alter (Klischee der teuren Alten ) Überhaupt nicht berücksichtigt: Intangible Kosten des Tabakrauchens, Folgen Mehrheitsmeinung von Passivrauchbelastungen der Gesundheitsökonomen: Umweltschäden Kosten des Rauchens übersteigen die Einsparungen durch vorzeitigen Tod bei Weitem

6 Effekte des Rauchstopps auf die Mortalität und Morbidität Gesichert: Rauchstopp verhindert oder vermindert ernste Erkrankungen und vorzeitigen Tod Professionelle Tabakentwöhnung erhöht die Wahrscheinlichkeit eines Rauchstopperfolges und dauerhafter Abstinenz

7 Re-Analyse von 14 Cochrane Reviews mit insgesamt N=553 RCTs und N= Teilnehmern zu unterschiedlichen Tabakentwöhnungsinterventionen

8 Beispiel: Nikotinersatztherapie (NET) Methode = Entscheidungsanalytisches Modell: Verknüpfung vorhandener epidemiologischer Daten, Krankheitskostenanalysen und gesundheitsökonomischer Ansätze zu den Folgen des Rauchens mit wissenschaftlich gesicherten Daten zur Effektivität der NET Ziel: Beurteilung der Kosteneffektivität der NET im Hinblick auf Life Years Gained (LYG)

9 Bei einem erfolgreichen Rauchstoppversuch mit NET werden über alle Altersgruppen undiskontiert 2,9 Lebensjahre je Person gewonnen und zugleich Kosten im Restlebenszyklus von undiskontiert eingespart!

10 Kosteneffektivität von TE- Maßnahmen im Vergleich 1 gewonnenes Lebensjahr kostet (= )!!!

11 Vergleichswerte Medizin Tabakentwöhnung ist die kosteneffektivste Maßnahme in der gesamten Diagnostik Medizin, sozialer d.h. & emotionaler mit keiner anderen Intervention lassen sich so kostengünstig gute Lebensjahre gewinnen!

12 Effekt der Finanzierung von Tabakentwöhnungstherapien auf Inanspruchnahme, Aufhörversuche und Abstinenzerfolg Vollfinanzierung für Patienten ist mit dreifach erhöhter Inanspruchnahme verbunden (RR: 3.22 [1.41, 7.34])!

13 Vollfinanzierung für Patienten ist mit 44% erhöhter Abstinenzrate verbunden (RR: 1.44 [1.08, 1.93])!!!

14 und dennoch wird Tabakentwöhnungstherapie in Deutschland als Wellness behandelt

15 Versorgungsproblem: Tabakentwöhnung und Therapie der Tabakabhängigkeit nicht als heilkundliche Kassenleistung abrechenbar! = ca p.a. Erstattung für Präventionsmaßnahmen!

16 Tabakabhängigkeit ausgenommen!

17 Auftrag des Wissenschaftliche Aktionskreis Tabakentwöhnung (WAT) e.v. : rechtsgutachtlich zu untersuchen, Diagnostik inwieweit sozialer & emotionaler die Versorgung mit Arzneimitteln und Psychotherapie bei der Behandlung von Tabaksucht in der GKV einfachgesetzlich ausgeschlossen ist und ob ein solcher Versorgungsausschluss verfassungsrechtlich zulässig wäre.

18 Ergebnisse (Auszüge) I. Einfachgesetzliche Rechtslage 1. Rauchen ist eine behandlungsbedürftige Krankheit i.s. 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V, wenn bei dem Versicherten ein Verlust der Selbstkontrolle mit zwanghafter Abhängigkeit eingetreten ist (Tabaksucht) und er an tabakassoziierten physischen oder psychischen Folgekrankheiten leidet oder tabakbedingt ein erhöhtes Risiko für Folgekrankheiten hat. In Anlehnung an die zur Alkohol- und Drogensucht entwickelten Grundsätze lässt sich Tabaksucht auch ohne (Risiko für) Folgekrankheiten als behandlungsbedürftige Krankheit qualifizieren. Versicherten mit Tabaksucht steht gem. 27 Abs. 1 Satz 1, Satz 2 Nr. 1 und Nr. 3 Alternative 1 SGB V grundsätzlich ein Anspruch auf Krankenbehandlung zu, der ärztliche Behandlung einschließlich Psychotherapie und die Versorgung mit Arzneimitteln umfasst.

19 2. Der Anspruch auf Krankenbehandlung unterliegt den Anforderungen des Wirtschaftlichkeitsgebotes gem. 2 Abs. 1 Satz 1, Abs. 4 und 12 Abs. 1 SGB V. [ ] Bei der Beurteilung, ob Leistungen der GKV wirtschaftlich sind, sind nicht nur die kurzfristigen Wirkungen der betreffenden Maßnahme, sondern auch ihre mittel- und langfristigen Folgen zu berücksichtigen. Das Wirtschaftlichkeitsprinzip ist als Gebot nachhaltiger Kostenersparnis zu interpretieren, weil die GKV nur dadurch langfristig finanziell gesichert wird. [ ] Ein so verstandenes Wirtschaftlichkeitsprinzip schließt die Behandlung von Tabaksucht mit Leistungen der GKV nicht aus, sondern gebietet sie. Das Wirtschaftlichkeitsgebot entfaltet für die Behandlung der Tabaksucht keine leistungsbegrenzende, sondern leistungsbegründende Wirkung.

20 3. Der Anspruch auf Behandlung der Tabaksucht ist weder durch den allgemeinen Grundsatz der Eigenverantwortung ( 1 Satz 2, 2 Abs. 1 Satz 1 SGB V) noch durch 52 Abs. 1 SGB V ausgeschlossen. Die Voraussetzungen des 52 Abs. 1 SGB V sind bei Versicherten mit Tabaksucht in aller Regel nicht erfüllt, weil sie sich die Suchterkrankung im Allgemeinen nicht vorsätzlich zuziehen. [ ]

21 5. 34 Abs. 1 Satz 7 und 8 SGB V konkretisiert den Krankheitsbegriff des 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V. Arzneimittel zur Raucherentwöhnung gem. 34 Abs. 1 Satz 8 SGB V sind nur von der Versorgung in der GKV ausgeschlossen, wenn sie nicht der Behandlung einer Krankheit dienen. (Nur) Unter dieser Voraussetzung sind Arzneimittel zur Raucherentwöhnung im Sinne des Referat 34 im Abs. Seminar 1 Satz 8 SGB V Arzneimittel zur Erhöhung Diagnostik der sozialer Lebensqualität & emotionaler im Sinne des 34 Abs. 1 Satz 7 SGB V. Arzneimittel zur Behandlung der Tabaksucht unterfallen dem Leistungsausschluss nach 34 Abs. 1 Satz 7 und 8 SGB V nicht. [ ]

22 6. Rauchen ohne Tabaksucht ist keine Krankheit im Sinne des 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V. Ein Anspruch auf Tabakentwöhnung als Leistung der GKV steht Rauchern ohne Tabaksucht grundsätzlich nicht zu. Ausnahmsweise kann ein solcher Anspruch auf Tabakentwöhnung gem. 23 Abs. 1 Nr. 1 oder Nr. 3 SGB V bestehen, wenn die Tabakentwöhnung zur Verhütung von Tabaksucht oder von tabakassoziierten Folgekrankheiten oder zur Vermeidung einer Verschlimmerung solcher Krankheiten geeignet und erforderlich ist, der Versicherte zur Entwöhnung bereit ist und eine Selbstheilung aus eigener Kraft nicht hinreichend wahrscheinlich ist. [ ]

23 7. 22 Abs. 2 Nr. 1a PT-RL gestattet die Verordnung von Psychotherapie bei psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen nur neben oder nach einer somatisch ärztlichen Behandlung der Sucht. Tabaksucht ist eine Verhaltensstörung durch psychotrope Substanzen. Psychotherapie kann bei ihr nur neben oder nach einer medikamentösen Behandlung verordnet werden. Wird Tabaksucht nicht gleichzeitig oder vorher somatisch ärztlich behandelt, ist die Verordnung von Psychotherapie nach 22 Abs. 2 Nr. 1a PT-RL ausgeschlossen. Anpassung der PT-RL!!!

24 II. Verfassungsgesetzliche Rechtslage 1. Das Grundecht der allgemeinen Handlungsfreiheit aus Art. 2 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 20 Abs. 1 GG und die Grundrechte auf Leben und körperliche Unversehrtheit aus Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG gewähren gesetzlich Krankenversicherten einen Anspruch auf ärztliche Behandlung mit nicht allgemein anerkannten Methoden und nicht zugelassenen Arzneimitteln, wenn sie an einer lebensbedrohlichen, tödlichen oder wertungsmäßig hiermit vergleichbaren Krankheit leiden, für die schulmedizinische Behandlungsmethoden nicht zur Verfügung stehen, und die nicht ganz fern liegende Aussicht auf Heilung oder eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht [ ] (Nikolaus-Beschluss des Bundesverfassungsgerichts).

25 Tabaksucht [allein] ist keine lebensbedrohliche, tödliche oder wertungsmäßig hiermit vergleichbare Krankheit. Ein Anspruch auf Behandlung [ ] kann nur bestehen, wenn der Versicherte tabakbedingt Referat im an Seminar lebensbedrohlichen, tödlichen oder wertungsmäßig hiermit vergleichbaren Folgekrankheiten leidet. [COPD, KHK, Lungenkarzinom?] In dieser Situation erscheint zum Schutz der Grundrechte des Versicherten ein Anspruch auf Versorgung mit in Deutschland zugelassenen Arzneimitteln und Psychotherapie angezeigt, auch wenn sie gesetzlich oder durch Richtlinien des GBA von der Versorgung in der GKV ausgeschlossen sind.

26 2. Versicherten steht aus Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG und aus Art. 2 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 20 Abs. 1 GG ein Anspruch auf Behandlung von Tabaksucht zur Verhütung, Heilung oder Linderung tabakassoziierter Folgekrankheiten zu. Art. 2 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 20 Abs. 1 GG und Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG gewähren den Versicherten Schutz vor Gefährdungen ihrer körperlichen Unversehrtheit durch Krankheiten, auch wenn diese nicht lebensbedrohlich oder regelmäßig tödlich sind. Dieser Schutzanspruch kann bei Versicherten mit Tabaksucht, die an tabakassoziierten Folgekrankheiten leiden oder suchtbedingt konkret gefährdet sind, an solchen Folgekrankheiten zu erkranken, nicht durch gegenläufige Belange begrenzt werden.

27 3. Ein vollständiger Ausschluss der Versorgung mit Arzneimitteln bei Tabaksucht in der GKV verstieße gegen das allgemeine Gleichheitsgebot des Art. 3 Abs. 1 GG. Versicherte mit Tabaksucht würden erstens gegenüber Versicherten mit Alkohol- und Drogensucht diskriminiert. Zwischen Tabaksucht sowie Alkohol- und Drogensucht bestehen keine Unterschiede von solcher Art und solchem Gewicht, dass sie eine Ungleichbehandlung rechtfertigen können. [ ] Ein Ausschluss der Versorgung mit Arzneimitteln bei Tabaksucht in der GKV verstieße zweitens gegen das Gleichheitsgebot des Art. 3 Abs. 1 GG, weil Versicherte mit Tabaksucht geringere Leistungen der Krankenkassen erhielten als Versicherte, die sich ihre Krankheit vorsätzlich zugefügt haben (s. 52 Abs. 1 SGB V). Eine solche Ungleichbehandlung ist sachlich nicht zu rechtfertigen.

28 Diskussion 1. Tabakrauchen in Deutschland verursacht enorme direkte und indirekte Kosten (~ ca % des gesamten Bundeshaushaltes). 2. Maßnahmen zur Tabakkontrolle reduzieren die Morbiditäts- und Mortalitätsrate signifikant. 3. Evidenzbasierte professionelle Tabakentwöhnungsbehandlungen hoher Wirksamkeit stehen zur Verfügung. 4. Mit TE-Therapien lassen sich mehrere Lebensjahre zu Kosten von wenigen hundert Euro gewinnen. 5. Nettokosteneinsparung für das Gesundheitssystem liegt bei ca pro Patient (bei erfolgreichem Rauchstopp). 6. TE-Therapien stellen die kosteneffektivste Behandlungsmethode in der gesamten Medizin dar (gilt für alle professionelle TE-Maßnahmen). 7. TE-Vollfinanzierung für Ptn. verdreifacht nicht nur die Inanspruchnahmerate, sondern erhöht sogar Abstinenzerfolgsquote (44%)! 8. Die Kostenerstattung durch die GKV ist verfassungs- und sozialrechtlich TU geboten! Chemnitz Prof. Dr. Stephan Mühlig

29 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!