Versorgungsreport 2016

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1 Versorgungsreport Adipositas - Hans-Dieter Nolting, IGES Institut

2 DAK-Versorgungsreport Adipositas Der Versorgungsreport Adipositas Behandlung der Adipositas Wirkungen einer optimierten Adipositas-Versorgung Methodik Ergebnisse Einordnung der Ergebnisse Schlussfolgerungen und Empfehlungen 2

3 Fast ein Viertel der Bevölkerung von 18 bis 79 ist adipös! (ca. 16 Mio.) Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland (DEGS I, ) 3

4 Versicherte der DAK-Gesundheit mit einer dokumentierten Adipositas- Diagnose (E66.-) im Jahr 2015 Insgesamt 15,3 Prozent der Versicherten zwischen 20 und 69 Jahren wiesen 2015 eine Adipositas-Diagnose auf. 30% 25% Männer Frauen 24% 24% 20% 15% 11% 13% 15% 11% 15% 15% 12% 16% 14% 18% 17% 20% 20% 10% 8% 5% 4% 7% 5% 6% 0% Altersgruppen 4

5 DAK-Versorgungsreport Adipositas: Fragestellungen Wie groß ist die Krankheitslast, die durch Adipositas in Deutschland verursacht wird? Welche wirksamen Behandlungsmöglichkeiten der Adipositas gibt es und in welchem Umfang werden sie tatsächlich genutzt? Wie sollte eine optimierte Adipositas-Versorgung aussehen? Was wäre mit einer optimierten Adipositas-Versorgung zu erreichen? Zahl der Menschen mit Adipositas Auswirkungen auf die Krankheitslast (DALY): verlorene Lebensjahre durch vorzeitigen Tod plus durch krankheitsbedingte Behinderung verlorene Lebensjahre Wäre die Umstellung auf eine optimierte Versorgung ökonomisch vernünftig? 5

6 DAK-Versorgungsreport Adipositas Der Versorgungsreport Adipositas Behandlung der Adipositas Wirkungen einer optimierten Adipositas-Versorgung Methodik Ergebnisse Einordnung der Ergebnisse Schlussfolgerungen und Empfehlungen 6

7 Multiprofessionelles Versorgungskonzept Die DAK-Gesundheit hat in Zusammenarbeit mit einer Expertengruppe ein umfassendes Adipositas-Versorgungskonzept entwickelt. Dieses vollständige Konzept finden Sie in Anhang 1 des DAK- Versorgungsreports. Der DAK-Versorgungsreport untersucht die Auswirkungen einer optimierten Versorgung, die sich auf die Behandlungsoptionen stützt, die von der S-3 Leitlinie der Fachgesellschaften empfohlen werden. 7

8 Adipositastherapie gemäß dem multiprofessionellen Versorgungskonzept der DAK-Gesundheit Ärztliches Erstgespräch (Schwerpunktpraxen) Anamnese, Diagnostik, Anleitung Ernährungstagebuch, Beratung zu den Behandlungsoptionen Individuelle, interdisziplinäre Ernährungstherapie Reha-Sport Ggf. Psychotherapie Ernährungstherapie: Individuell auf Lebensmittelpräferenzen abgestimmt (höhere Adhärenz) 3 ärztliche Folgetermine (Verlaufskontrolle, Therapieanpassung) 6 Termine mit einer Ernährungsfachkraft Ernährungstagebuch 8

9 Adipositastherapie gemäß dem multiprofessionellen Versorgungskonzept der DAK-Gesundheit Multimodale Therapie Definierte Programme, die Ernährungs-, Bewegungs- und Verhaltenstherapie kombinieren. Teilweise mit Einsatz spezieller Formuladiäten. (z.b. M.O.B.I.L.I.S., Optifast 52) Chirurgische Therapie Soll erwogen werden bei extremer Adipositas (BMI >= 40) bei Adipositas geringeren Grades, wenn erhebliche Komorbiditäten vorliegen 9

10 Tatsächliche Inanspruchnahme von Adipositas-Behandlungen Ernährungstherapie / -beratung DAK-Gesundheit: ca. 1% der Versicherten mit einer dokumentierten Adipositas-Diagnose haben 2015 eine Kostenerstattung für Ernährungsberatung erhalten. Multimodale Therapie DAK-Gesundheit: 0,025 % der Versicherten mit einer dokumentierten Adipositasdiagnose haben 2015 eine Kostenerstattung für ein multimodales Programm erhalten. Chirurgische Therapie Im Jahr 2014 wurden in Deutschland Adipositaschirurgische Eingriffe vorgenommen. (Anzahl Menschen mit BMI >40: ca. 1,3 Mio.) Fazit: Gegenwärtig werden außer Adipositas-chirurgischen Eingriffen kaum Behandlungen im Rahmen der Regelversorgung zu Lasten der GKV durchgeführt. 10

11 DAK-Versorgungsreport Adipositas Der Versorgungsreport Adipositas Behandlung der Adipositas Wirkungen einer optimierten Adipositas-Versorgung Methodik Ergebnisse Einordnung der Ergebnisse Schlussfolgerungen und Empfehlungen 11

12 Methodik im Überblick ( Generalized Cost-Effectiveness-Analysis, GCEA) Modellierung und Vergleich von drei Szenarien der Adipositas-Versorgung: Status quo-szenario: Heutige Versorgung der Adipositas Null-Szenario: Fiktive Situation ohne Adipositas-Versorgung Optimierungs-Szenario: Verbesserte Adipositas-Versorgung Vergleich der drei Szenarien in Bezug auf: Zahl der Menschen mit Adipositas Folgeerkrankungen (Prävalenz, Sterblichkeit), Krankheitslast Kosten-Effektivität der Versorgung 12

13 Methodik im Überblick ( Generalized Cost-Effectiveness-Analysis, GCEA) Null-Szenario: Keine Interventionen Personen mit Folgeerkrankungen Krankheitslast: a DALY Status quo- Szenario: Menschen mit Adipositas Kosten: 0 Aktueller Interventionsmix Personen mit Folgeerkrankungen Krankheitslast: b DALY (b<a) Kosten- Effektivität x (a-b) Optimierungs- Szenario: Menschen mit Adipositas Kosten: x Verbesserter Interventionsmix Personen mit Folgeerkrankungen Krankheitslast: c DALY (c<b<a) Kosten- Effektivität: y (a-c) Kosten: y Inkrementelle Kosten-Effektivität: (y - x ) (b-c) 13

14 Messung der Krankheitslast: disability-adjusted life years (DALY) Die durch eine Krankheit verursachte Krankheitslast wird durch das methodische Konzept der behinderungs-adjustierten Lebensjahre gemessen: DALY = YLL (years of life lost) + YLD (years lived with disability) YLL = Sterbealter - Restlebenserwartung YLD = Zahl der Menschen mit der Krankheit * disability weight (0=keine, 1 = Tod) 100 Personen im Alter von 60 Jahren. Restlebenserwartung von 20 Jahren. Alle bleiben gesund. DALY = 0 2 sterben mit 60 Jahren. 30 werden krank (dw=0,2) DALY = 2* *0,2 = 46 2 sterben mit 60 Jahren. 30 werden schwer krank (dw=0,6) DALY = 2* *0,6 = 58 14

15 Messung der Krankheitslast: disability-adjusted life years (DALY) Die Krankheitslast durch Adipositas wird im DAK-Versorgungsreport als Summe der Krankheitslasten von sieben Folgeerkrankungen operationalisiert: Folgeerkrankungen der Adipositas Behinderungsgewichte Diabetes mellitus Typ 2 0,07 Schlaganfall 0,15 Arthrose 0,05 Hypertensive Herzerkrankungen 0,11 Ischämische Herzerkrankungen 0,06 Darmkrebs 0,08 Brustkrebs 0,06 Quelle: Global Burden of Disease Study Collaborators (2015). 15

16 Aufbau der Markow-Modelle (Je Folgekrankheit, z.b. Diabetes mellitus) Kohorte: z.b. Frauen, 50 J. BMI: z.b BMI: z.b Zustand: gesund krank tot DALY DALY Intervention: z.b. Multimodales Programm Effekt auf BMI: (je nach Intervention) 16

17 Input-Parameter der Modellierung: Wirksamkeit und Kosten der analysierten Adipositas-Behandlungen Therapie Ernährungsberatung/ -therapie Multimodale Gewichtsreduktionsprogramme Durchschnittliche Gewichtsreduktion in BMI-Einheiten Status quo-szenario Quelle Kosten 1,0 Ash et al ,1 Chirurgische Therapien 16,3 Optimierte Ernährungstherapie Multimodale Gewichtsreduktionsprogramme Optimierungs-Szenario Berg et al Søvik et al ,6 (vgl. Text) 408 2,1 Chirurgische Therapien 16,3 Berg et al Søvik et al

18 DAK-Versorgungsreport Adipositas Der Versorgungsreport Adipositas Behandlung der Adipositas Wirkungen einer optimierten Adipositas-Versorgung Methodik Ergebnisse Einordnung der Ergebnisse Schlussfolgerungen und Empfehlungen 18

19 Status quo: 4,4 Mio. durch Adipositas verursachte Krankheits- und Todesfälle (Bevölkerung ab 20 Jahren) Gesamt (alle Ursachen) Bedingt durch Adipositas Krankheitsfälle Todesfälle Krankheitsfälle Todesfälle Brustkrebs (2,8%) 650 (3,8%) Darmkrebs (5,5%) (5,6%) Arthrose Hypertensive Herzerkr. Schlaganfall (5,7%) (29,1%) (8,8%) (30,8%) (8,4%) Ischämische Herzerkr (17,3%) (15,7%) Diabetes T (42,2%) (42,5%) Gesamt ,4 Mio. (15,5%) (14,9%) DALY (15,2%) 19

20 Optimierung der heutigen Versorgung Status quo-szenario Mit Adipositas-spezifischer Behandlung: Optimierungs-Szenario Mit Adipositas-spezifischer Behandlung: 5,6 % Ernährungsberatung/-therapie 2,2% 15% Optimierte Ernährungstherapie 12,5 % Multimodales Programm 3,3% Multimodales Programm 2,5 % Chirurgische Therapie (BMI >40: 0,75%) 0,06% Chirurgische Therapie 3,0 % der mit BMI>40 94,4 % OHNE Adipositas-spezifische Behandlung 85% OHNE Adipositas-spezifische Behandlung Jedes Jahr nehmen 5,6 % an einer Behandlung teil. Jedes Jahr nehmen 15 % an einer Behandlung teil. 20

21 Optimierungs-Szenario im Vergleich zum Status quo: Vermiedene Krankheits-, Todesfälle und Reduktion der Krankheitslast Status-quo (bedingt durch Adipositas) Optimierungs-Szenario (Variante 1: 15% mit Behandlung) Krankheitsfälle Todesfälle Krankheitsfälle Todesfälle Brustkrebs (- 27%) (- 24%) Darmkrebs (- 37%) (- 35%) Arthrose Hypertensive Herzerkr. Schlaganfall (- 35%) (- 37%) (- 35%) (- 27%) (- 32%) Ischämische Herzerkr (- 36%) (- 34%) Diabetes T (- 35%) (- 36%) Gesamt 4,4 Mio ,5 Mio. (- 35%) (- 36%) DALY (- 35%) 21

22 Optimierungs-Szenario (Variante 1) im Vergleich zum Status quo: Prävalenz Adipositas und Kosten-Effektivität Status quo-szenario 5,6 % mit Adipositas-Versorgung 16,14 Mio. mit Adipositas (24,3%) Adipositas-bedingte DALY: Kosten der Adipositas- Behandlung: 534,6 Mio. Kosten-Effektivität: pro vermiedenes DALY Optimierungs-Szenario 15 % mit Adipositas-Versorgung 12,22 Mio. mit Adipositas (16,2%) (minus 24%) Adipositas-bedingte DALY: Kosten der Adipositas- Behandlung: 852,3 Mio. (plus 318 Mio. ) Kosten-Effektivität: pro vermiedenes DALY Inkrementelle Kosten-Effektivität: pro zusätzlich vermiedenes DALY 22

23 DAK-Versorgungsreport Adipositas Der Versorgungsreport Adipositas Behandlung der Adipositas Wirkungen einer optimierten Adipositas-Versorgung Methodik Ergebnisse Einordnung der Ergebnisse Schlussfolgerungen und Empfehlungen 23

24 Die Modellierung zeigt die Ergebnisse des jeweiligen Versorgungssystems im etablierten Dauerbetrieb ( steady-state ) Status quo-szenario Optimierungs-Szenario Mit Adipositas-spezifischer Behandlung: Mit Adipositas-spezifischer Behandlung: 5,6 % Ernährungsberatung/-therapie Multimodales Programm Chirurgische Therapie (BMI >40: 0,75%) 2,2% 3,3% 0,06% 15% Übergang Optimierte Ernährungstherapie Multimodales Programm Chirurgische Therapie 12,5 % 2,5 % 3,0 % der mit BMI>40 94,4 % OHNE Adipositas-spezifische Behandlung 85% OHNE Adipositas-spezifische Behandlung Beim Übergang vom bestehenden zu einem optimierten Versorgungssystem stellen sich die Wirkungen nicht von heute auf morgen, sondern sukzessive über einen längeren Zeitraum ein. Ergebnisse im steady-state : 16,4 Mio. mit Adipositas 2,48 Mio. mit Dm-2 (wg. Adipositas) Todesfälle 535 Mio. Euro Ergebnisse im steady-state : 12,2 Mio. mit Adipositas 1,62 Mio. mit Dm-2 (wg. Adipositas) Todesfälle 852 Mio. Euro 24

25 Modellierung des Übergangs vom Status quo in eine optimierte Adipositas-Versorgung Menschen mit Adipositas Jahre nach Umstellung In den ersten 10 Jahren nach Umstellung sinkt die Zahl der durch Adipositas bedingten Todesfälle nur mäßig. Etwa 20 Jahre nach Umstellung werden Todesfälle weniger anfallen, weitere 10 Jahre später sind es weniger Jahre nach Umstellung sind 2 Mio. Menschen weniger adipös als unter der heutigen Versorgung. Nach 20 Jahren sind es mit 13 Mio. ca. 3 Mio. weniger. Todesfälle durch Adipositas Jahre nach Umstellung 25

26 Modellierung des Übergangs vom Status quo in eine optimierte Adipositas-Versorgung Bei einer sofortigen Umstellung des Behandlungsangebots und einer tatsächlichen Inanspruchnahme ab dem ersten Jahr von 15% steigen die Kosten der Adipositas sprunghaft auf 1,28 Mrd. Euro an Therapiekosten Jahre nach Umstellung Anschließend sinken die Versorgungskosten kontinuierlich ab, weil die Zahl der Menschen mit Adipositas mit zunehmender Entfaltung der Wirkungen abnimmt. Im steady-state liegen sie um ca. 318 Mio. über den Kosten des Status quo. 26

27 Verminderung der durch Adipositas bedingten Kosten für Krankenhausbehandlungen im Optimierungs-Szenario Status quo Optimierung (Variante 1) Differenz Frauen (20-69) Mio Mio. 380 Mio. Männer (20-69) Mio Mio. 829 Mio. Einsparvolumen gesamt Mio. Allein im Bereich der Krankenhausbehandlungen in der Altersgruppe von 20 bis 69 Jahren ist im Optimierungs-Szenario mit einer Kostenreduktion in der Größenordnung von 1,2 Mrd. zu rechnen. 27

28 DAK-Versorgungsreport Adipositas Der Versorgungsreport Adipositas Behandlung der Adipositas Wirkungen einer optimierten Adipositas-Versorgung Methodik Ergebnisse Einordnung der Ergebnisse Schlussfolgerungen und Empfehlungen 28

29 Umdenken! Die bereits hohe und immer noch wachsende Zahl der Menschen mit Adipositas wird allerorten als eine der größten Herausforderungen für unsere Gesundheitssysteme beschworen. Faktisch wird im Rahmen der regulären gesundheitlichen Versorgung jedoch kaum etwas dagegen getan! Der DAK-Versorgungsreport plädiert für ein Umdenken: Anstatt auf die Wunderdiät /-pille /-kur (oder was auch immer) zu warten, sollten die existierenden vor allem konservativen Maßnahmen auf dem Stand des heutigen Wissens in die GKV- Regelversorgung integriert und den Betroffenen konsequent angeboten werden. 29

30 Zugang zu wirksamen Behandlungen ermöglichen! Die Ergebnisse des DAK-Versorgungsreports zeigen: Trotz sehr moderater Wirksamkeiten der einzelnen konservativen Maßnahmen (1,6 bis 2,1 BMI-Punkte) lassen sich auf Bevölkerungsebene erhebliche Verbesserungen erzielen. Voraussetzung dafür ist: Anerkennung der Adipositas als behandlungsbedürftige, meist chronische Erkrankung. Aufbau entsprechend qualifizierter Versorgungsstrukturen. Niedrigschwelliger und kontinuierlicher Zugang zu den in Leitlinien empfohlenen Behandlungsmaßnahmen (wie bei anderen chronischen Krankheiten auch). 30

31 Integration in die kollektivvertragliche Regelversorgung Warum setzten Krankenkassen eine solche optimierte Versorgung nicht im Rahmen ihrer selektivvertraglichen Handlungsmöglichkeiten um? Eine Umstellung der Adipositas-Versorgung zeigt das typische Bild von Interventionen mit präventivem Charakter: Die Zusatzkosten entstehen sofort, der Nutzen wächst erst im Zeitverlauf. Eine nachhaltige Verbesserung der Adipositas-Versorgung erscheint daher nur realistisch, wenn die entsprechenden Leistungen Eingang in die kollektivvertragliche Regelversorgung finden. 31

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