Chirurgische Therapie der Adipositas

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1 Chirurgische Therapie der Adipositas Im Zentrum der sozialmedizinischen Begutachtung steht die Frage, ob alle konservativen Behandlungsmöglichkeiten in angemessener Weise ausgeschöpft worden sind und somit der von der BSG-Rechtssprechung formulierte Tatbestand einer ultima ratio gegeben ist. Die Prüfung dieser Frage erfolgt dabei anhand der in den Richtlinien der entsprechenden Fachgesellschaften und wissenschaftlichen Publikationen aufgestellten Kriterien und Voraussetzungen: Leitlinie zur Prävention und Therapie der Adipositas der DAG, Stand , AWMF-Leitlinien-Register Nr. 050/001 Evidenzbasierte Leitlinie Chirurgische Therapie der extremen Adipositas, Deutsche Gesellschaft für Chirurgie der Adipositas 2003 Die Indikation für eine chirurgische Intervention kann nach Scheitern einer konservativen Therapie bei Patienten mit - Adipositas Grad III (BMI 40) oder - Adipositas Grad II (BMI 35) mit erheblichen Komorbiditäten gestellt werden und erfolgt interdisziplinär. Die Patientenauswahl muss nach strengen Kriterien erfolgen, die Nutzen-Risiko-Abwägung eindeutig positiv sein. Vor Indikationsstellung sollte wenigstens eine 6-12-Monatige konservative Behandlung nach definierten Qualitätskriterien stattgefunden haben. 1. Eine psychologische oder psychosomatische Therapie vor einer operativen Behandlung erscheint nicht prinzipiell erforderlich; Aber: bei Patienten mit Verdacht auf Depression, Psychose, Suchterkrankung oder Essstörung, wie z.b. Binge-Eating, muss ein Psychiater oder Psychotherapeut hinzugezogen werden. Erscheint eine Psychotherapie hinsichtlich einer Essstörung aussichtsreich, ist diese zunächst der operativen Therapie vorzuziehen.

2 2. Die Patienten müssen ausreichend motiviert und vollständig über die chirurgischen Verfahren, ihre Risiken und langfristigen Konsequenzen des Eingriffs aufgeklärt sein. Dazu ist in der Regel eine mehrfache Beratung erforderlich. 3. Wegen möglicher Spätkomplikationen ist die Nachbetreuung der Patienten langfristig zu sichern. Im Wesentlichen handelt es sich um lokale anatomische Probleme im Operationsgebiet und um chronische Nährstoffdefizite in Folge der Malabsorption. 4. Adipositaschirurgische Eingriffe sollten in spezialisierten Einrichtungen, die möglichst das ganze Spektrum der operativen adipositasspezifischen Techniken anbieten, auch Rezidiveingriffe durchführen, vorgenommen werden Grundlage jedes Gewichtsmanagements sollte ein Basisprogramm sein, dass die Komponenten der Ernährungs-,Bewegungs- und Verhaltenstherapie umfasst und gfs. durch medikamentöse Maßnahmen ergänzt werden kann (multimodale Therapie). Auch wenn die Quote der Therapieabbrüche hoch und die erreichte Gewichtsreduktion vielfach nicht zufriedenstellend ist, stellt die konservative Behandlung der hochgradigen Adipositas eine unabdingbare Voraussetzung für einen adipositaschirurgischen Eingriff dar. Neben der Chance eines langfristigen Therapieerfolges im Einzelfall ist darüber hinaus eine effektive Compliance- und Motivationsprüfung unter dem Blickwinkel einer lebenslangen Verhaltensmodifikation (die auch nach operativer Therapie erforderlich ist) möglich. Welche Unterlagen sollten bei Antrag auf Kostenübernahme für einen adipositaschirurgischen Eingriff zur sozial-medizinischen Begutachtung vorgelegt werden? 1. Bericht des Adipositaszentrums mit Darstellung der Vorgeschichte incl. a. Gewichtsverlauf, b. der bisher durchgeführten Maßnahmen zur Gewichtsreduktion, c. etwaiger Begleiterkrankungen sowie d. Angaben zum geplanten OP-Verfahren und die Nachbetreuung der Patienten Wichtig: Pauschale Formulierungen sind nicht zielführend! Es werden konkrete Angaben zu Ernährungsumstellungen/Diäten, körperlicher Aktivität und ggfs. erfolgter Psychotherapie benötigt.

3 Zusätzlich solltem dem Bericht zur sozial-medizinischen Begutachtung folgende Unterlagen beigelegt werden: 2. ein Ernährungsprotokoll über 14 Tage, 3. ein psychologischer Explorationsbericht und 4. entsprechende Teilnahmebescheinigungen oder Befundberichte von z.b. Weight-Watchers, Optifast, stattgefundenen Ernährungsberatungen, Aufenthalten in Rehakliniken, Fitness- Studios etc. Diese sollen in Form von Attesten oder Stellungnahmen, bzw. Teilnahmebescheinigungen als Beilage zum Bericht des Adipositaszentrums (Klinik für Allgemeinchirurgie und Koloproktologie im Klinikum Bielefeld) an die Krankenkassen überstellt werden. Sinnvoll ist weiterhin der Anschluss an eine Selbsthilfegruppe bereits im Vorfeld einer OP. Fazit: Prüfen Sie im Vorfeld der Antragstellung, ob der Patient die konservativen Behandlungsmöglichkeiten im Sinne einer qualifizierten multimodalen Therapie über einen ausreichend langen Zeitraum ausgeschöpft hat. Nicht die Quantität der Maßnahmen, sondern deren Qualität und Zeitdauer (in der Regel mindestens 6 Monate) sind maßgeblich. Erfolgte Maßnahmen sollten belegbar und damit nachvollziehbar sein. Eine Reihe von privaten Anbietern bietet multimodale Abnahmeprogramme an. Auch Krankenkassen müssen solche Programme anbieten. Auch durch den Patienten selbst durchgeführte Diäten (z.b. low carb) und Bewegungsprogramme (3x/Woche Walken oder Schwimmen), die ordentlich in einem Tagebuch dokumentiert sind und regelmäßig durch den Hausarzt kontrolliert werden, sind in der Regel vom MDK akzeptiert. Also: Benutzen Sie standardisierte Antragsformulare/Fragebögen, wo dies in übersichtlicher Form dokumentiert wird. Stellen Sie die Nachsorge sicher und versuchen Sie durch gezielte Patientenauswahl die Ergebnisqualität der bariatrischen Chirurgie weiter zu verbessern.

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