Soziale Sicherung in der Gesundheitsversorgung Wie können strukturelle Probleme und Versorgungsdefizite zielgerichtet beseitigt werden?

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1 Soziale Sicherung in der Gesundheitsversorgung Wie können strukturelle Probleme und Versorgungsdefizite zielgerichtet beseitigt werden? 1

2 Sibylle Kraus Dipl.- Sozialarbeiterin (FH) Sozialmanagerin Zertifizierte Case Managerin (DGCC) Leiterin Sozialdienst & Case Management Alexianer St. Hedwig Kliniken Berlin Vorstandsmitglied - DVSG Tel.: 030/ (d.) sibylle.kraus@dvsg.org 2

3 Grundsätzliche Risiken an den Schnittstellen Komplexität und Durchlaufgeschwindigkeit von Gesetzen (PSG II, PSG III, BTHG, ) Systembrüche Versorgungslücken (, fehlende Angebote) 3

4 Grundsätzliche Konkrete Ansatzpunkte Anforderungen System/Prozessebene Einsatz für sektorenübergreifende Prozessperspektive (über Einrichtungen, Versorgungssegmente, SGBs hinaus) Leitlinien- und Standardentwicklung Sektorenübergreifende Qualitätssicherung (insbesondere Evaluation) Auswertung der Prozess- und Versorgungsbrüche und Entwicklung von Lösungen à Einbringen in das Gemeinsame Landesgremium (Landesministerium, KV, LV KK, LKG) zur Weiterentwicklung der Bedarfsplanung 4

5 Anforderungen Fokus Pflegebedürftige PatientInnen Exkurs: Übergangsversorgung bei fehlender Pflegebedürftigkeit insbesondere nach einem Krankenhausaufenthalt, nach einer ambulanten Operation oder nach einer ambulanten Krankenhausbehandlung: Haushaltshilfe 38 SGB Abs. 1 SGB V Häusliche Krankenpflege 37 Abs. 1a SGB V Kurzzeitpflege bei fehlender Pflegebedürftigkeit 39c SGB V Wichtig! Anschlussversorgung nach Rehabilitation ist (leider) nicht explizit genannt! à Check Einzelfallentscheidung 5

6 Anforderungen aufgrund Anforderungen Pflegestärkungsgesetz II Beratung zu neuen bzw. veränderten Leistungen PSG II Überleitungsregelungen Ambulante Pflege teilstationäre Pflege stationäre Pflege Kurzzeit- und Verhinderungspflege Pflegebedarf bei besonderen Bedarfskonstellationen - 17 Abs.1 SGB XI Paradigmenwechsel Neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff Neues Begutachtungs-Assessment (NBA) Neues Antragsverfahren (u.a. MDK-Begutachtung per Aktenlage) 6

7 Module des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs 1. Mobilität 2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten 3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen 4. Selbstversorgung 5. Umgang mit krankheits-/therapiebedingten Problemlagen 6. Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte 7. Außerhäusliche Aktivitäten 8. Haushaltsführung

8 Grundsätzliche Anforderungen Anforderungen an die Versorgungslandschaft Paradigmenwechsel auch in der Versorgungslandschaft à Neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff à Neue Wahrnehmung der Betroffenen à Systemanreiz eher hin zu ambulanter Pflege versus stationäre Pflege (Problem: Patienten mit Pflegegrad 1 oder 2) Große Unruhe aufgrund Komplexität der Anforderungen, Unklarheiten und Zeitdruck à Potenzierung dieser Situation mit Umsetzung PSG III à PSG III: Verzahnung PSG II und SGB XII?!? Fachkräftemangel Fehlende bzw. nicht ausreichende Angebote, Versorgungslücken 8

9 Grundsätzliche GKV-Versorgungsstärkungs-Gesetz Anforderungen (GKV-VSG) Die Krankenhausbehandlung umfasst ein Entlassmanagement zur Unterstützung einer sektorenübergreifenden Versorgung der Versicherten beim Übergang in die Versorgung nach Krankenhausbehandlung....Das Krankenhaus kann mit Leistungserbringern nach 95 Abs. 1 Satz 1 vereinbaren, dass diese Aufgaben des Entlassmanagements wahrnehmen...der Versicherte hat gegenüber der Krankenkasse einen Anspruch auf Unterstützung des Entlassmanagements nach Satz 1 39 Abs. 1a SGB V 9

10 Grundsätzliche GKV-Versorgungsstärkungs-Gesetz Anforderungen (GKV-VSG)...soweit Hilfen durch die Pflegeversicherung in Betracht kommen, kooperieren Kranken- und Pflegekassen miteinander. Soweit dies für die Versorgung des Versicherten unmittelbar nach der Entlassung erforderlich ist, können die Krankenhäuser die in 92 Abs. 1 Satz 12 Nr. 6 genannten Leistungen verordnen und die Arbeitsunfähigkeit feststellen; hierfür gelten die Bestimmungen über die vertragsärztliche Versorgung. Bei der Verordnung von Arzneimitteln können die Krankenhäuser eine Packung mit den kleinsten Packungsgrößenkennzeichen gem. der Packungsgrößenverordnung verordnen; Abs. 1a SGB V 10

11 Grundsätzliche GKV-Versorgungsstärkungs-Gesetz Anforderungen (GKV-VSG)...im Übrigen können die in 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 genannten Leistungen für die Versorgung in einem Zeitraum von bis zu 7 Tagen verordnet und die Arbeitsunfähigkeit festgestellt werden Abs. 1a SGB V Weitere Umsetzung: à Rahmenvertrag zwischen Spitzenverband Bund der Krankenkassen, Spitzenverband Bund der Pflegekassen, Kassenärztliche Bundesvereinigung und Dt. Krankenhausgesellschaft bis ! à Kein Konsens à Anruf des Bundesschiedsamtes gem. 89 Abs. 4 SGB V durch das BuMiGes, à Festsetzung des Rahmenvertrages zum Entlassmanagement durch das erweiterte Bundesschiedsamt am

12 Grundsätzliche GKV-Versorgungsstärkungs-Gesetz Anforderungen (GKV-VSG) Absatz 1a gilt entsprechend mit der Maßgabe, dass bei dem Rahmenvertrag entsprechend 39 Absatz 1a die für die Erbringung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation maßgeblichen Verbände auf Bundesebene zu beteiligen sind. 40 Abs. 2 SGB V Cave! Nur gültig für Rehabilitationskliniken im Rahmen 40 SGB V 12

13 Anforderungen Check & Bewertung gesetzliche Vorgaben Rahmenvertrag nach 39 Abs. 1a SGB V Check Aktualisierte G-BA-Richtlinien ( eigentlich in Kraft) Arzneimittel 31 Arbeitsunfähigkeit 48 Häusliche Krankenpflege 37 Hilfsmittel 33 Heilmittel 32 Soziotherapie 37a Aber: Konkrete Umsetzung gem. Rahmenvertrag nach 39 Abs. 1a SGB V erst ab !!! Check ggf. Änderungen Landeskrankenhaus-Gesetze bzw. Verträge auf Landesebene 13

14 Konkrete Anforderungen gem. Anforderungen Rahmenvertrag nach 39 Abs. 1a SGB V Standardisierung und Anpassung der internen und Sektorenübergreifenden Prozesse und Sicherstellung der Umsetzung Information und Einwilligung zu E-Management Screening komplexe Problemlagen Assessment, ggf. differenziertes Assessment Entlassplan (Hilfeplan) inkl. Prüfung VO s, AU-Besch. Entlassbrief inkl. Medikationsplan Plus Ansprechpartner für E-Management 14

15 Konkrete Anforderungen gem. Anforderungen Rahmenvertrag nach 39 Abs. 1a SGB V Standardisierung und Anpassung der internen und Sektorenübergreifenden Prozesse und Sicherstellung der Umsetzung Regelung zu ggf. erforderlicher Einbindung Kranken-/ Pflegekasse, MDK und ggf. anderen Kostenträgern u.ä. Regelungen zu ggf. einzubindenden externen Nachversorgern u.ä. 15

16 Anforderungen Einzelaspekte Rahmenvertrag Freie Wahl des Leistungserbringers Der Patient ist ausdrücklich auf das Recht der freien Wahl des Leistungserbringers hinzuweisen. Eine Bevorzugung eines Anbieters ist nicht statthaft. Vereinbarungen oder Absprachen zwischen den Krankenhäusern und Apotheken oder sonstigen Leistungserbringern veranlasster Leistungen, die auf eine Zuweisung von Patienten abzielen, sind unzulässig. 4 Abs. 6 Rahmenvertrag 16

17 Grundsätzliche Anforderungen Landesgremium nach 90a SGB V Bedarfsgerechte Versorgung Perspektiven für ländliche Regionen und ausgewählte Leistungsbereiche Ziele: Klärung sektorenübergreifenden Versorgungsfragen Förderung erfolgversprechender multiprofessioneller Modelle zu stärker integrierten Versorgungsangeboten für ländliche Regionen. 17

18 Weitere Informationen AQUA-Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH (2015): Entlassungsmanagement Konzeptskizze für ein Qualitätssicherungsverfahren 18

19 Homepages Bundesministerium für Gesundheit Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA) Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen Spitzenverband Bund der Krankenkassen Gemeinsames Landesgremium 90a SGB V Berlin: 19

20 Homepages Deutsche Vereinigung für Soziale Arbeit im Gesundheitswesen (DVSG) Deutscher Berufsverband für Soziale Arbeit (DBSH) bzw. Deutsche Gesellschaft für Care und Case Management (DGCC) Deutsche Gesellschaft für Medizinische Rehabilitation (DEGEMED) 20