FORUM 1 GESUNDHEITSPOLITIK KOMPAKT: AKTUELLE ENTWICKLUNGEN UND DIE RELEVANZ FÜR DIE PRAXIS

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1 FORUM 1 GESUNDHEITSPOLITIK KOMPAKT: AKTUELLE ENTWICKLUNGEN UND DIE RELEVANZ FÜR DIE PRAXIS DVSG-Bundeskongress Nov. Münster Sibylle Kraus & Sebastian Bönisch

2 Sybille Kraus 2 Dipl.- Sozialarbeiterin (FH) Sozialmanagerin Zertifizierte Case Managerin (DGCC) Leiterin Sozialdienst & Case Management St. Hedwig Kliniken Berlin Vorstandsmitglied - DVSG Leitung Fachbereich Gesundheit - DBSH Mitherausgeberin: Zippel/Kraus (2011): Soziale Arbeit für alte Menschen, Mabuse-Verlag Tel.: 030/ (d.) sibylle.kraus@dvsg.org

3 Sebastian Bönisch 3 Sozialarbeiter/ Sozialpädagoge (B. A.), Gesundheits- und Krankenpfleger, angehender Gesundheitsökonom (MBA) Projektleiter Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR) in Frankfurt DVSG-Vorstandsmitglied, Redaktion FORUM sozialarbeit+gesundheit, Ansprechpartner SaY (Students and Young Professionals) Tel.: 069/ sebastian.boenisch@dvsg.org

4 Teil 1 SGB V und Entlassungsmanagement Relevanz für die Praxis

5 Sibylle Kraus Änderungen im SGB V Relevanz für die Praxis

6 Versorgungsmanagement 11 Abs. 4 SGB V 6 Sibylle Kraus Versicherte haben Anspruch auf ein Versorgungsmanagement insbesondere zur Lösung von Problemen beim Übergang in die verschiedenen Versorgungsbereiche; dies umfasst auch die fachärztliche Anschluss-versorgung. Die betroffenen Leistungserbringer sorgen für eine sachgerechte Anschluss-versorgung des Versicherten und übermitteln sich gegenseitig die erforderlichen Informationen. Sie sind zur Erfüllung dieser Aufgabe von den Krankenkassen zu unterstützen..

7 Versorgungsmanagement 11 Abs. 4 SGB V 7 Sibylle Kraus... In das Versorgungsmanagement sind die Pflegeeinrichtungen einzubeziehen; dabei ist eine enge Zusammenarbeit mit den Pflegeberatern und Pflegeberaterinnen gem. 7 a SGB XI zu gewährleisten. Das Versorgungsmanagement und eine dazu erforderliche Übermittlung von Daten darf nur mit Einwilligung und nach vorheriger Information der Versicherten erfolgen,

8 GKV-VersorgungsstrukturGesetz Sibylle Kraus Ergänzung in 39 Abs. 1 SGB V: Die Krankenhausbehandlung umfasst auch ein Entlassmanagement zur Lösung von Problemen beim Übergang in die Versorgung nach der Krankenhausbehandlung. Das Entlassmanagement und eine dazu erforderliche Übermittlung von Daten darf nur mit Einwilligung und nach vorheriger Information des Versicherten erfolgen. 11 Absatz 4 Satz 4 gilt.

9 SVR-Gutachten Sibylle Kraus Wettbewerb an der Schnittstelle zwischen ambulanter und stationärer Gesundheits-versorgung Handlungsbedarf zur Weiterentwicklung des Entlassungsmanagements in der Praxis (Langfassung S. 166 ff.): Verbindliche gesetzliche Vorgaben zur Ausgestaltung des Entlassungsmanagements nach 39 Abs. 1 SGB V Entwicklung einer nationalen Leitlinie zur Ausgestaltung des interdisziplinären Schnittstellenmanagements

10 Koalitionsvertrag CDU/CSU/SPD Stand: Sibylle Kraus 3.2. Entlass-Management (S. 76) - Ergänzung des E-Managements des Krankenhauses durch eine Koordinations-funktion der gesetzlichen Krankenversicherung! - Zunehmende Möglichkeit für Verordnungen durch die Krankenhäuser. Z.B. zur Veranlassung der pflegerischen Übergangsversorgung Cave! Ausschluss einer vorrangigen Berücksichtigung von Einrichtungen des Krankenhauses!

11 GKV-Versorgungsstärkungs-Gesetz (GKV- VSG) 11 Sibylle Kraus Die Krankenhausbehandlung umfasst ein Entlassmanagement zur Unterstützung einer sektorenübergreifenden Versorgung der Versicherten beim Übergang in die Versorgung nach Krankenhausbehandlung....Das Krankenhaus kann mit Leistungserbringern nach 95 Abs. 1 Satz 1 vereinbaren, dass diese Aufgaben des Entlassmanagements wahrnehmen...der Versicherte hat gegenüber der Krankenkasse einen Anspruch auf Unterstützung des Entlassmanagements nach Satz 1 39 Abs. 1a SGB V

12 GKV-Versorgungsstärkungs-Gesetz (GKV- VSG) 12 Sibylle Kraus...soweit Hilfen durch die Pflegeversicherung in Betracht kommen, kooperieren Kranken- und Pflegekassen miteinander. Soweit dies für die Versorgung des Versicherten unmittelbar nach der Entlassung erforderlich ist, können die Krankenhäuser die in 92 Abs. 1 Satz 12 Nr. 6 genannten Leistungen verordnen und die Arbeitsunfähigkeit feststellen; hierfür gelten die Bestimmungen über die vertragsärztliche Versorgung. Bei der Verordnung von Arzneimitteln können die Krankenhäuser eine Packung mit den kleinsten Packungsgrößenkennzeichen gem. der Packungsgrößenverordnung verordnen; Abs. 1a SGB V

13 GKV-Versorgungsstärkungs-Gesetz (GKV- VSG) 13 Sibylle Kraus...im Übrigen können die in 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 genannten Leistungen für die Versorgung in einem Zeitraum von bis zu 7 Tagen verordnet und die Arbeitsunfähigkeit festgestellt werden Abs. 1a SGB V Weitere Umsetzung: à Rahmenvertrag zwischen Spitzenverband Bund der Krankenkassen, Spitzenverband Bund der Pflegekassen, Kassenärztliche Bundesvereinigung und Dt. Krankenhausgesellschaft bis ! à alternativ: Anruf des Schiedsamtes durch das BuMiGes à Gelegenheit zur Stellungnahme durch Spitzenorganisation der Apotheker und Vereinigungen der Träger von Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene

14 14 Sibylle Kraus Einschätzung! Einseitiger Fokus auf SGB V tlw. SGB XI, nicht SGB IX, SGB XII u.a.! Einseitiger Fokus DKG, SpiBu KK, SpiBu PV, KV, (nicht?) Rentenversicherungsträger, Sozialhilfeträger u.a. Probleme: à Sektorengrenze zwischen Gesetzeslogiken à Sektorengrenze zwischen Systemlogiken! Fehlende bzw. kontraproduktive Systemanreize für/gegen sektorenübergreifende Zusammenarbeit! (Noch) Fehlende Qualitätsindikatoren hinsichtlich Entlass-Management

15 Anforderungen 15 Sibylle Kraus (Standardisiertes!) Entlassmanagement in den Krankenhäusern Leitlinien- und Standardentwicklung Sektorenübergreifende Prozessperspektive Sektorenübergreifende Qualitätssicherung (insbesondere Evaluation) Versorgungsforschung

16 Ansatzpunkte zur Weiterentwicklung Entlassungsmanagement 16 Sibylle Kraus Check gesetzliche Vorgaben - Persp. Rahmenvertrag vgl. 39 SGB V - Persp. G-BA-Richtlinien für sektorenübergreifende Qualitätssicherung im Gesundheitswesen nach 137a SGB V - Änderungen Landeskrankenhaus-Gesetze Landesverträge - Gemeinsame Empfehlungen nach 13 Abs. 2 Nr. 10 SGB IX Sozialdienste vom Check bestehende Kooperationen/-verträge usw. Check Themen in Landesgremium nach 90a SGB V Check Umsetzung Lokale Gesundheitszentren (LGZ, vgl. SVR- Gutachten 2014)

17 SVR-Gutachten Sibylle Kraus Thema: Bedarfsgerechte Versorgung Perspektiven für ländliche Regionen und ausgewählte Leistungsbereiche. Bildung von gemeinsamen Gremien auf Landesebene nach 90a SGB V Ziele: Klärung sektorenübergreifenden Versorgungsfragen Förderung erfolgversprechender multiprofessioneller Modelle zu stärker integrierten Versorgungsangeboten für ländliche Regionen.

18 18 Sibylle Kraus SVR-Gutachten 2014 (Kurzfassung, S. 137) Lokale Gesundheitszentren zur Primär- und Langzeitversorgung (LGZ) spezielle Angebote für ältere Menschen und chronisch Kranke Erhöhte Mobilität sowohl auf Seiten der Patienten (z.b. über Bürgerbusse, Hol- und Bringedienste) als auch bei den hier Beschäftigten (z.b. durch mobile Praxen für Ärzte und diverse Gesundheitsprofessionen) Sicherstellung der ambulanten und stationären Versorgung unter einem Dach oder auf einem Campus inkl. stationärer und ambulanter Kurzzeit- und Langzeitpflege, geriatrischer Tageskliniken und weitere Gesundheitseinrichtungen.

19 Sebastian Bönisch 3 Wochen Reha wo ist das Problem? Neuerungen in der Patientenüberleitung: auch für Reha relevant!

20 Erhöhter Anspruch für Reha: Zwischen Kuration und psychosozialer Teilhabe 20 Sebastian Bönisch Reha-Fähigkeit? Demografie Teilhabeanspruch (IMC) (Multimorbidität) (MBOR, QM)

21 21 Sebastian Bönisch Versorgungsmanagement: Sektorenübergreifende Aufgabe Versicherte haben Anspruch auf ein Versorgungsmanagement insbesondere zur Lösung von Problemen beim Übergang in die verschiedenen Versorgungsbereiche; dies umfasst auch die fachärztliche Anschlussversorgung. Die betroffenen Leistungserbringer sorgen für eine sachgerechte Anschlussversorgung des Versicherten und übermitteln sich gegenseitig die erforderlichen Informationen. (...). Quelle: 11 Abs. 4 SGB V (seit 2007, 2012 ergänzt)

22 Entlassmanagement im 39 SGB V betrifft auch Reha 22 Sebastian Bönisch Die Krankenhausbehandlung umfasst auch ein Entlassmanagement zur Lösung von Problemen Unterstützung einer sektorenübergreifenden Versorgung der Versicherten beim Übergang in die Versorgung nach der Krankenhausbehandlung. Die weiteren Einzelheiten (...) insbesondere zur Zusammenarbeit der Leistungserbringer mit den Krankenkassen regeln der Spitzenverband Bund der Krankenkassen, die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die Deutsche Krankenhausgesellschaft (...) bis zum 31. Dezember 2015 in einem Rahmenvertrag Quelle: 39 Abs. 1a SGB V (seit 2012, 2015 durch GKV-VSG ergänzt)

23 23 Sebastian Bönisch Rahmenvertrag zum Entlassmanagement nach 39 SGB V Bei dem nach 39 Absatz 1a SGB V zu schließenden Rahmenvertrag sind nur die für die Erbringung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation maßgeblichen Verbände auf Bundesebene ( 40 Abs. 2 Satz 3 SGB V n.f.) und Spitzenorganisationen der Apotheker ( 39 Abs. 1a SGB V n.f.) zu beteiligen. Pflegeverbände oder Heil- und Hilfsmittel Organisationen können keine Stellungnahmen zum Rahmenvertrag abgeben. Quelle: Bundesgesetzblatt Nr. 30 vom , Seite 1211

24 BAR-Vereinbarung zum internen QM nach 20 Abs. 2a SGB IX (seit 2009) 24 Sebastian Bönisch Auflage zur Zertifizierung der Rehabilitationskliniken sind die Dokumentation, verantwortliche Kontrolle und Steuerung eines internen Schnittstellenmanagements, zur Regelung der internen Zusammenarbeit (z. B. zwischen Abteilungen, Funktionsbereichen), sowie Beschreibung eines Schnittstellenmanagements zu Vor- und Nachbehandlern.

25 Neue DIN EN ISO 9001: 2015 Was ändert sich? 25 Sebastian Bönisch Erweiterung der Zielgruppen (auch: Kostenträger, Kooperationspartner) Prozessmanagement wird wichtiger (Ergebnisse, Leistungsindikatoren, Verantwortungen etc.) Risikomanagement neu aufgenommen

26 26 Sebastian Bönisch Fachspezifische Zertifizierungen (Indikationsspezifisches Beispiel - Neuro) Auflage zur Zertifizierung einer Stroke Unit ist ein standardisiertes, prozessorientiertes Verlegungsmanagement, mit einem Verlegungsbericht (auch bei interner Verlegung) sowie Überleitungsbogen und Reha- Empfehlungsbogen.

27 27 Sebastian Bönisch Auswahl der Reha-Einrichtung Stärkung Wunsch- und Wahlrecht (3) Die Krankenkasse bestimmt nach den medizinischen Erfordernissen des Einzelfalls unter Beachtung des Wunsch- und Wahlrechts der Leistungsberechtigten nach 9 des Neunten Buches Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung der Leistungen nach den Absätzen 1 und 2 sowie die Rehabilitationseinrichtung nach pflichtgemäßem Ermessen; Quelle: 40 Abs. 3 SBG V, seit GKV-VSG 2015

28 28 Sebastian Bönisch Auswahl der Reha-Einrichtung Stärkung Wunsch- und Wahlrecht (...) Wählt der Versicherte eine andere zertifizierte Einrichtung, mit der kein Versorgungsvertrag nach 111 besteht, so hat er die dadurch entstehenden Mehrkosten zu tragen; dies gilt nicht für solche Mehrkosten, die im Hinblick auf die Beachtung des Wunsch- und Wahlrechts nach 9 des Neunten Buches angemessen sind. Quelle: 40 Abs. 2 Satz 2 SGB V, seit GKV-VSG 2015

29 Außerdem seit GKV-VSG: überleitungsrelevante Neuerungen 29 Sebastian Bönisch Rechtliche Verankerung mobiler Reha im SGB V ( 40 Abs. 1 SGB V) Psychotherapie kann künftig Reha und Soziotherapie verordnen Einrichtung eines Innovationsfonds zur Förderung sektorenübergreifender Versorgungsformen und Versorgungsforschung ( 92a und 92b SGB V)

30 Einige rechtliche Bestimmungen zur Patientenüberleitung in der Reha 30 Sebastian Bönisch MERKE: 11 Abs. 4 SGB V 39 Abs. 1a SGB V (Reha: Rahmenvertrag) 40 Abs. 1-3 SGB V (mobile Reha, WuW) Zertifizierungs-Richtlinien (DIN EN ISO, Fachgesellschaften, Reha: BAR-Vereinbarung)

31 blank sign question.jpg Diskussion

32 Teil 2 Weitere politische Änderungen Relevanz für die Praxis

33 Sibylle Kraus Hospiz- und Palliativ-Gesetz Relevanz für die Praxis

34 Gesetzesentwurf zur Verbesserung der Hospiz- und Palliativversorgung in Deutschland (HPG) 34 Sibylle Kraus Weiterer Ausbau der Hospiz- und Palliativversorgung im ländlichen Raum à Einrichtung von Schiedsstellen zur schnelleren Implementierung Sicherstellung der Vernetzung und Kooperation von medizinisch-pflegerischer Versorgung und Hospizbegleitung in der Regelversorgung Stärkung der ambulanten Palliativversorgung à zusätzlich vergütete Leistungen für Vertragsärzte zur Steigerung der Qualität und Förderung von Kooperationen à Aktualisierung der Richtlinien zur Häuslichen Krankenpflege um Palliativversorgung (AAPV) durch G-Ba

35 Gesetzesentwurf zur Verbesserung der Hospiz- und Palliativversorgung in Deutschland (HPG) 35 Sibylle Kraus Verbesserung der Hospiz- und Palliativversorgung in Pflegeheimen à Rahmenvertrag zur stärkeren Einbindung von ambulanten Hospizdiensten à Sterbegleitung als Bestandteil des Versorgungsauftrages eines Pflegeheimes à Verbesserung der ärztlichen Versorgung in Pflegeheimen u.a. durch Durchführung von Fallbesprechungen à zusätzliche Finanzierung der Beratung in Pflegeheimen (0,125 VK : 50 Bewohner) Verbesserte Information der Versicherten à individuelle Beratung und Hilfestellung durch die Krankenversicherungen

36 Sibylle Kraus SGB XI PSG II Relevanz für die Praxis

37 Entwurf Zweites Pflegestärkungsgesetz PSG II 37 Sibylle Kraus In Kraft treten Neuer Pflegebedürftigkeitsbegriffs (5 Pflegegrade) Neues Begutachtungsverfahren Umstellung der Leistungsbeträge/Dynamisierung der Leistungen Beitragssatzerhöhung auf 2,55 bzw. 2,8 % für Kinderlose

38 Entwurf Zweites Pflegestärkungsgesetz PSG II 38 Sibylle Kraus Umsetzung Grundsatz Reha vor Pflege Verbindliche Landesrahmenverträge bzgl. verbesserte Zusammenarbeit zwischen Pflegeberatung und Beratungsstellen in den Kommunen Gründung eines Qualitätsausschusses à neues Verfahren zur Qualitätssicherung Entwicklung und Erprobung eines fundierten Personalbemessungssystems

39 Weitere Informationen 39 Sibylle Kraus AQUA-Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH (2015): Entlassungsmanagement Konzeptskizze für ein Qualitätssicherungsverfahren

40 Homepages 40 Sibylle Kraus Bundesministerium für Gesundheit Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA) Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen Spitzenverband Bund der Krankenkassen

41 Homepages 41 Deutsche Vereinigung für Soziale Arbeit im Gesundheitswesen (DVSG) Sibylle Kraus Deutscher Berufsverband für Soziale Arbeit (DBSH) bzw. Deutsche Gesellschaft für Care und Case Management (DGCC)

42 Sebastian Bönisch Weitere politische Änderungen......im Teilhaberecht

43 Behinderung im Teilhaberecht: Träger- und patientenübergreifend 43 Sebastian Bönisch "Menschen sind behindert, wenn ihre körperliche Funktion, geistige Fähigkeit oder seelische Gesundheit mit hoher Wahrscheinlichkeit länger als sechs Monate von dem für das Lebensalter typischen Zustand abweichen und dadurch ihre Teilhabe am Leben in der Gesellschaft beeinträchtigt ist. Sie sind von Behinderung bedroht, wenn die Beeinträchtigung zu erwarten ist." Quelle: 2 Abs. 1 SGB IX Beeinträchtigung 29 Mio. Behinderung 16,8 Mio. Anerkannte Beh. 9,6 Mio. Anerkannte SchwBeh. 7,3 Mio Quelle: Teilhabebericht der Bundesregierung 2013

44 Eingliederungshilfe: Größter Ausgabenposten in der Reha! 44 Sebastian Bönisch Quelle: BAR Reha-Info 2013 Häufig wird der Sozialhilfe-Bereich nicht berücksichtigt Ausgaben- und Fallsteigerung, EGH macht ca. 50 % aller Sozialhilfe-Ausgaben aus à Eingliederungshilfereform bzw. Bundesteilhabegesetz seit 2007 in ASMK beschlossen

45 Bundesteilhabegesetz: Kritikpunkte und Forderungen 45 Sebastian Bönisch Nachrangiges Fürsorge-Leistungssystem d. SGB XII: Teilhabe an Einkommen und Vermögen gekoppelt Trägerübergreifende Bedarfsermittlung des Reha- Bedarfs Schaffung von Beschäftigungsalternativen zur WfbM Finanzielle Entlastung der Kommunen durch den Bund

46 Bundesteilhabegesetz: Lösungen? 46 Sebastian Bönisch Integration der EGH in das SGB IX als 3. Teil? Rechtssystematik unverändert? Neuer Teil im SGB XII? Bundesteilhabegeld? Entlastung der Kommunen um 5 Mrd. jährlich vom Bund! àgesetz soll am 1. Januar 2017 in Kraft treten (Veröffentlichung im Frühjahr 2016 geplant)

47 Reform des SGB IX 47 Sebastian Bönisch UN-Behindertenrechtskonvention 2009 Nationaler Aktionsplan 2011 Vorstudie SGB IX 2014

48 blank sign question.jpg Diskussion

49 Danke für s Zuhören!