HERZMOBIL STEIERMARK Online Betreuung für Patienten mit Herzinsuffizienz

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1 HERZMOBIL STEIERMARK Online Betreuung für Patienten mit Herzinsuffizienz

2 2 EINLEITUNG EINLEITUNG 3 Sehr geehrte Leserin, sehr geehrter Leser, diese Broschüre soll Ihnen einen Überblick über das Versorgungsprogramm HerzMobil Steiermark geben. Die Information richtet sich sowohl an Betroffene und deren Angehörige als auch an interessierte ÄrztInnen und Pflegepersonen. Form und Ausdruck wurden daher so gewählt, dass die Broschüre allgemein verständlich und für jeden lesbar ist. Wenn das Herz schwächelt ist das eine ernstzunehmende Erkrankung. Dies gilt besonders dann, wenn deswegen bereits ein Krankenhausaufenthalt erforderlich war. Nach einem Krankenhausaufenthalt ist die Wahrscheinlichkeit groß, dass es in absehbarer Zeit wieder zu einer Krankenhausaufnahme kommt. Bedauerlicherweise nimmt mit jedem Krankenhausaufenthalt die Wahrscheinlichkeit an der Erkrankung zu versterben zu. Auch wenn eine Heilung der Herzinsuffizienz im eigentlichen Sinn nicht immer möglich ist, können eine Reihe von Medikamenten, kleinere oder auch größere Operationen am Herzen oder der Einbau von speziellen Schrittmachern bzw. anderen Herzunterstützungssystemen eine deutliche Verbesserung bewirken. Eine umfassende PatientInnen-Versorgung ist besonders in der äußerst instabilen Krankheitsphase nach einem Krankenhausaufenthalt wegen akuter Herzschwäche ganz entscheidend. Diese soll zu einer Stabilisierung der Erkrankung, zu einer verbesserten Eigenkompetenz der Betroffenen und damit zu mehr Lebensqualität, weniger Krankenhausaufnahmen und einem längeren Leben trotz und mit der Erkrankung beitragen. In den nachfolgenden Seiten können Sie sich umfassend über HerzMobil Steiermark informieren. Sollten Sie noch weitere Fragen haben, steht Ihnen das Team von HerzMobil Steiermark für Auskünfte selbstverständlich zur Verfügung. In diesem Sinne wünschen wir Ihnen eine anregende und informative Lektüre! Das HerzMobil Steiermark-Team Bei Fragen und Unklarheiten oder für nähere Informationen sind wir gerne telefonisch unter der Nummer 03862/ für Sie erreichbar! Anmerkung /Danksagung: Diese Broschüre orientiert sich an der entsprechenden Broschüre des Modells HerzMobil Tirol. Danke an die Kolleginnen und Kollegen in Tirol für die Zurverfügungstellung der Texte. Impressum: Herausgeber: Steiermärkische Krankenanstaltengesellschaft m.b.h. Konzeption und Gestaltung: Kufferath GmbH & Co. KG, Agentur für Werbung und Informationsdesign, Graz. Fotos und Grafiken: AIT Austrian Institute of Technology GmbH. Alle Informationen vorbehaltlich Satz- & Druckfehler, 1. Auflage 2017.

3 4 INHALTSVERZEICHNIS INHALTSVERZEICHNIS 5 Inhaltsverzeichnis Was ist...6 Wer macht mit bei...6 Wer finanziert...7 Haben teilnehmende Patient- Innen etwas zu bezahlen?....7 Wer ist der richtige Patient/die richtige Patientin für....7 Wie funktioniert....8 Wann werden die Geräte ausgegeben und wann erfolgt die Einschulung? Wie lange dauert Welche Aufgaben haben PatientInnen im Rahmen von Welche Aufgaben hat die Pflegeperson im Rahmen von Welche Aufgaben haben NetzwerkärztInnen im Rahmen von...16 Was sind die Ziele von Welches Wissen sollen PatientInnen im Rahmen der Schulung erwerben? Welche Rolle spielt die Hausärztin /der Hausarzt?.. 17 Welche bisherigen Erfahrungen gibt es mit Wie funktioniert Telemedizin? Alarmzeichen für eine Verschlechterung Welche Geräte erhält die Patientin /der Patient?...14

4 6 HERZMOBIL STEIERMARK TEILNEHMER FINANZIERUNG KOSTEN PATIENTEN 7 Was ist HerzMobil Steiermark ist ein umfassendes Versorgungsprogramm für Patient- Innen mit schwerer Herzschwäche, auch Herzinsuffizienz genannt. Von Herzschwäche oder Herzinsuffi zienz spricht man, wenn Beschwerden wie Atemnot unter Belastung oder in Ruhe, eingeschränkte körperliche Leistungs fähigkeit oder Neigung zu Wassereinlagerung (Ödeme) auf eine Fehlfunktion des Herzens zurückgeführt werden können. Verschlechtern sich diese Beschwerden innerhalb kurzer Zeit oder treten diese plötzlich auf bzw. ist eine Krankenhausaufnahme erforderlich, spricht man von einer akuten Herzschwäche (akuten Herzinsuffizienz). Das HerzMobil Steiermark Versorgungsprogramm beginnt im unmittelbaren Anschluss an einen Krankenhausaufenthalt wegen akuter Herzinsuffizienz und ist zeitlich begrenzt. Ziel ist eine nachhaltige Stabilisierung der Erkrankung. Dies kann durch eine schrittweise Optimierung der Therapie, durch eine Stärkung der Eigenkompetenz der Betroffenen und durch eine Früherkennung einer Verschlechterung der Erkrankung erreicht werden. Mit diesen Maßnahmen sollen vor allem die Lebensqualität verbessert und die Notwendigkeit für neuerliche Krankenhausaufnahmen reduziert werden. Wer macht mit bei Derzeit ist die Pilotregion Mürztal mit dem LKH Hochsteiermark, Abteilung für Innere Medizin am Standort Bruck, eingebunden. In einer späteren Phase, nach vorliegen der ersten Erfahrungen in der Steiermark, ist es geplant, auch niedergelassene Ärzte (wie bei den Telemonitoring-Prozessen Diabetes und Hypertonie) einzubinden. Die technische Betreuung erfolgt durch das AIT Austrian Institute of Technology in Zusammenarbeit mit der KAGes. Wer finanziert Die Umsetzung von HerzMobil Steiermark wird vom Gesundheitsfonds Steiermark gefördert. Das Versorgungsprogramm wird im Auftrag des Gesundheitsfonds Steiermark von der KAGes umgesetzt. Die telemedizinische Lösung stammt vom AIT Austrian Institute of Technology. Haben teilnehmende Patient - Innen etwas zu bezahlen? Der Patientin/dem Patienten entstehen durch die Teilnahme an HerzMobil Steiermark derzeit keine Kosten. Wer ist der richtige Patient für Über viele Jahre wurde die Herzinsuffizienz mit all ihren Auswirkungen auf die Lebensqualität, die Häufigkeit von Krankenhausaufnahmen und den damit verbundenen immensen Kosten sowie die beträchtliche Sterblichkeitsrate unterschätzt. Tatsächlich ist die Herzinsuffizienz die häufigste Aufnahmediagnose bei älteren PatientInnen und die Lebenserwartung ist ungünstiger als bei den häufigsten Krebserkrankungen. Unmittelbar nach einem Krankenhausaufenthalt wegen akuter Herzinsuffizienz ist die Erkrankung besonders instabil. Bereits im ersten Monat nach einem Krankenhausaufenthalt werden knapp ein Viertel, während des ersten halben Jahres etwa die Hälfte der Betroffenen wieder in das Krankenhaus aufgenommen. Die Ursachen dafür sind vielfältig: Ein unzureichendes Entlassungsmanagement mit Kommunikationsproblemen zwischen den verschiedenen Versorgungseinheiten, eine fehlende Therapieoptimierung nach Entlassung, eine unzureichende Medikamenteneinnahme oder das Nicht-Erkennen einer neuerlichen Verschlechterung der Erkrankung

5 8 PATIENTEN ABLAUF ABLAUF 9 kommen dafür in Frage. Viele Untersuchungen zeigen nun, dass diesem ungünstigen Verlauf der Erkrankung am besten durch eine strukturierte Nachsorge entgegen gewirkt werden kann. HerzMobil Steiermark ist ein vernetztes Nachsorgeprogramm, in dem PatientInnen unmittelbar nach einem Krankenhausaufenthalt wegen akuter Herzinsuffizienz betreut werden! Wie funktioniert Die betroffene Patientin/der betroffene Patient steht im Zentrum eines Betreuungsteams (Krankenhaus, Pflegepersonen, NetzwerkärztInnen). Damit wird ein Versorgungsnetzwerk aufgebaut, das sich von der Betreuung im Krankenhaus, über die Entlassung bis zur Versorgung zu Hause um die Patientin/den Patienten dreht. Die Zusammenarbeit des Betreuungsteams mit PatientInnen wird durch ein telemedizinisches System unterstützt, welches aus Waage, Blutdruck- und Pulsmessgerät und einem Mobiltelefon besteht. Damit können PatientInnen selbstständig erhobene Messdaten (Gewicht, Puls, Blutdruck) und die aktuelle Befindlichkeit einfach und rasch übertragen. Dadurch kann z. B. die betreuende Ärztin/der betreuende Arzt eine Verschlechterung der Erkrankung eher erkennen und durch eine frühzeitige Änderung der Medikation eine weitere Verschlechterung bzw. im schlimmsten Fall einen erneuten Krankenhausaufenthalt verhindern. Ein zweiter wichtiger Pfeiler im Versorgungsprogramm ist die intensive Schulung der Patientin/des Patienten und bei Bedarf auch deren/dessen Angehörige hinsichtlich seiner Erkrankung. Diese Schulung erfolgt durch die sogenannte Herzinsuffizienz-Schwester bzw. den Herzinsuffizienz-Pfleger und soll das Verständnis für die Erkrankung und die erforderlichen Maßnahmen einschließlich der Medikamente verbessern. Dieses Verständnis wiederum ist die Voraussetzung für eine regelmäßige Medikamenteneinnahme, die konsequente Durchführung einer eventuell notwendigen Lebensstiländerung und das frühzeitige Erkennen einer neuerlichen Verschlechterung. Zur Verbesserung des Schulungseffektes wird diese durch die Pflegeperson sowohl im Krankenhaus als auch vor Ort zu Hause durchgeführt. Dabei wird auch die Verfügbarkeit der verordneten Medikamente sichergestellt. Der dritte Pfeiler ist die schrittweise Optimierung der Medikamente. In der Akutphase der Erkrankung können Medikamente in den meisten Fällen nur in niedriger Dosierung verabreicht werden. In den ersten drei Monaten danach muss die Dosis der einzelnen Medikamente je nach Blutdruck, Puls, Gewicht und Verträglichkeit schrittweise angepasst werden, um so den maximalen Behandlungserfolg zu erzielen. Ein ganz wichtiger Punkt ist die Kommunikation zwischen Patientin/ Patient, Pflegeperson und Ärztin/Arzt. Die Verständigung kann telefonisch aber auch direkt über das telemedizinische System zwischen allen beteiligten Personen erfolgen. So können Fragen des Patienten im Zusammenhang mit seiner Erkrankung rascher beantwortet und auf eine Verschlechterung zeitgerecht reagiert werden. Die Abbildung auf der vorhergehenden Seite beschreibt den Prozessablauf von der Aufnahme der Patientin/des Patienten in das Programm im Krankenhaus, der ersten Schulung und der Geräteausgabe, bis zur häuslichen Versorgung durch Pflegepersonen und NetzwerkärztInnen.

6 10 ZIELE SCHULUNG SCHULUNG 11 Was sind die Ziele von Hauptziel von HerzMobil Steiermark ist die Verbesserung von Selbstsicherheit und Eigenkompetenz und damit der Lebensqualität von betroffenen PatientInnen. Dafür sind eine intensive Schulung und eine schrittweise Optimierung der medikamentösen Behandlung erforderlich. Darüber hinaus wird eine Reduktion der Wiederaufnahmen in das Krankenhaus und ein längeres Überleben angestrebt. Die telemetrische Beobachtung von wichtigen Parametern wie Körpergewicht, Blutdruck, Puls und Befindlichkeit ermöglicht es, eine Verschlechterung der Erkrankung frühzeitig zu erkennen und damit zeitgerecht eine Therapieänderung einzuleiten. Die betreuende Herzinsuffizienz-Schwester oder der Herzinsuffizienz-Pfleger, welche bereits die Schulung der PatientInnen übernommen haben, sowie die NetzwerkärztInnen stehen als unmittelbare Ansprechpartner zur Verfügung. Damit soll eine schrittweise Stabilisierung der Erkrankung zu Hause ohne neuerliche Krankenhausaufnahmen erreicht werden. Stärkung der Eigenkompetenz der Patientin/des Patienten, Optimierung der Behandlung, Verbesserung der Einnahmetreue von Medikamenten und rechtzeitiges Erkennen einer Verschlechterung der Erkrankung sollen langfristig zu einer Verbesserung der Lebensqualität und einer Reduktion der Sterblichkeitsrate beitragen! Welches Wissen sollen PatientInnen im Rahmen der Schulung erwerben? Die Patientin/der Patient kann die Erkrankung (Herzinsuffizienz) benennen und kennt die Ursachen dafür. Die Patientin/der Patient kennt die für die Herzinsuffizienz wichtigen Messwerte (Blutdruck, Puls, Körpergewicht) und Symptome bzw. Anzeichen (Ödeme = Schwellneigung, Zunahme der Atemnot, nächtliches Harnlassen) und weiß um deren tägliche Kontrolle bzw. Beobachtung. Die Patientin/der Patient kennt die Wirkung ihrer/seiner Herz -Medikamente, z. B. Absenkung von Blutdruck und Puls, Sicherstellung einer ausreichenden Wasserausscheidung und weiß um die Wichtigkeit der regelmäßigen Einnahme. Die Patientin/der Patient kennt ihre/seine für die Herzinsuffizienz relevanten Risikofaktoren (z. B. Übergewicht, Rauchen, hoher Blutdruck, übermäßiger Alkoholkonsum) und versucht, diese schrittweise abzubauen bzw. zu vermeiden. Die Patientin/der Patient weiß Bescheid über Flüssigkeitsbeschränkung und Kochsalzreduktion und kennt die zu vermeidenden Lebensmittel, ernährt sich aber trotzdem ausgewogen. Die Patientin/der Patient weiß Bescheid über die Wichtigkeit der täglichen Bewegung und kennt ihre/seine Belastungsgrenzen. Die Patientin/der Patient kennt die Symptome einer Verschlechterung der Herzinsuffizienz und kann sich entsprechend verhalten. Die Patientin/der Patient kennt die Telefonnummer der HerzMobil Steiermark-Person bzw. weiß, wo diese zu finden ist und informiert diese bei einer Verschlechterung des Zustands frühzeitig. Die Patientin/der Patient weiß, dass das Versorgungsprogramm HerzMobil Steiermark NICHT für Notfälle ausgelegt ist. Die Patientin/der Patient kennt generelle Verhaltensmaßnahmen im Notfall und weiß, dass im Notfall die Rettung (144) kontaktiert werden muss. Familie und soziales Umfeld der Patientin/des Patienten können mit der Erkrankung umgehen und die Patientin/den Patienten entsprechend unterstützen. Die Patientin/der Patient kennt Selbsthilfegruppen.

7 12 TELEMEDIZIN TELEMEDIZIN 13 Wie funktioniert Telemedizin? Telemedizin bei HerzMobil Steiermark bedeutet, dass die Patientin/der Patient in seiner gewohnten häuslichen Umgebung gesundheitsrelevante Daten aufzeichnet, um diese dann der Ärztin/dem Arzt zur weiteren Verwendung zur Verfügung zu stellen. Die Ärztin/der Arzt kann auf Basis dieser Daten entsprechende Therapiemaßnahmen treffen. Die Datenübertragung erfolgt mit Hilfe eines Mobiltelefons. Auf dem Mobiltelefon befindet sich eine vorinstallierte Software, die sogenannte Herz- Mobil App. Diese ist für die Datenerfassung und für die Datenübertragung zuständig. Folgende Schritte werden bei der telemedizinischen Betreuung der PatientInnen durchgeführt: 1. Messen Die Patientin/der Patient misst täglich seine Vitalparameter Blutdruck und Puls mit einem speziellen Blutdruckmessgerät sowie ihr/sein Gewicht mit einer speziellen elektronischen Personenwaage. 2. Erfassen und Übertragen Die Erfassung der Vitaldaten erfolgt mit Hilfe des Mobiltelefons. Die Patientin/der Patient erhält eine persönliche HerzMobil Steiermark PatientInnen-Karte als Schlüssel für den Zugang zu HerzMobil Steiermark. Bringt man diese Karte in die Nähe des Mobiltelefons, dann wird die HerzMobil App auf dem Mobiltelefon automatisch gestartet (siehe Abbildung). Blutdruck, Puls und Gewicht können nun automatisch übertragen werden. Dazu bringt man das Mobiltelefon einfach in die Nähe des jeweiligen Messgerätes. Die Patientin/der Patient dokumentiert durch einfaches Berühren des Bildschirms am Mobiltelefon ihr/sein tägliches Wohlbefinden und ob sie/er die Herz -Medikamente wie verordnet eingenommen hat. Damit sind alle Daten erfasst und werden automatisch an die telemedizinische Datenzentrale der KAGes übermittelt. Hierfür wird auf dem Mobiltelefon eine geschützte Internetverbindung aufgebaut und die sensiblen Daten werden sicher verschlüsselt übertragen. 3. Kontrolle durch das Betreuungsteam Das Betreuungsteam von Herz- Mobil Steiermark kontrolliert in regelmäßigen Abständen die übermittelten Messdaten der Patienten. Dabei werden für jede Patientin/jeden Patienten individuelle Grenzwerte festgelegt. Liegen die Messwerte außerhalb dieser Grenzwerte (siehe Abbildung), wird das Betreuungsteam automatisch benachrichtigt und kann so zeitnah darauf reagieren. 4. Bei Bedarf Rückmeldung und Therapieanpassung Durch die tägliche Erfassung und Übertragung der Vitaldaten kann die/der betreuende HerzMobil Steiermark Ärztin/Arzt gemeinsam mit der betreuenden HerzMobil Steiermark Pflegekraft sich jederzeit ein aktuelles Bild über den Gesundheitszustand der Patientin/des Patienten verschaffen. Dadurch ist es dem Betreuungsteam möglich, individuelle Rückmeldungen an PatientInnen zu geben und durch zeitnahe Therapieanpassungen eine optimale medizinische Betreuung zu gewährleisten.

8 14 GERÄTE DAUER DAUER AUFGABEN DER PATIENTEN/PATIENTINNEN 15 Welche Geräte erhält die Patientin /der Patient? Für die Teilnahme werden den Patient- Innen ein Blutdruckmessgerät, eine elektronische Personenwaage, ein Mobiltelefon und eine persönliche HerzMobil Steiermark PatientInnen-Karte in einem Geräteset-Koffer zur Verfügung gestellt. Wann werden die Geräte ausgegeben und wann erfolgt die Einschulung? Nachdem sich die Patientin/der Patient bereit erklärt hat, an HerzMobil Steiermark teilzunehmen, werden die Geräte meist noch während des Krankenhausaufenthaltes zur Verfügung gestellt. Die Einweisung in die Handhabung der Geräte erfolgt durch geschulte Pflegepersonen. Dabei werden noch im Krankenhaus gemeinsam die ersten Messungen und Datenerfassungen durchgeführt. Nach Beendigung des stationären Aufenthalts wird im Rahmen eines Hausbesuches durch die Pflegeperson überprüft, ob die Patientin/der Patient in der häuslichen Umgebung weitere Unterstützung bei der Datenerfassung benötigt. Bei technischen Fragen wird die Patientin/der Patient durch einen technischen Helpdesk telefonisch und gegebenenfalls auch vor Ort betreut. Wie lange dauert Das umfassende Versorgungsprogramm ist für die ersten drei Monate nach der Entlassung aus dem Krankenhaus geplant. Diese Zeit ist erfahrungsgemäß die instabilste Krankheitsperiode, in der die Therapie schrittweise optimiert wird und die Patientin/der Patient umfassendes Wissen über ihre/seine Herzerkrankung und die damit verbundenen Auswirkungen auf das tägliche Leben erlangen soll. Damit ist eine längerfristige Stabilisierung der Erkrankung möglich. Sollten im Einzelfall drei Monate nicht ausreichen, um die mit NetzwerkärztInnen und Herzinsuffizienz-Pflegeperson zu Beginn vereinbarten Ziele zu erreichen, ist eine Verlängerung um weitere drei Monate möglich. Auch andere Gründe, wie z. B. das Überbrücken bis zu einer geplanten Operation können eine Verlängerung erfordern. Welche Aufgaben haben PatientInnen im Rahmen von Nach Einschluss in das HerzMobil Steiermark Programm, Übernahme der Geräte und nach der Schulung beginnt die Patientin/der Patient mit den täglichen Messungen der Vitalparameter und deren Übermittlung an die telemedizinische Datenzentrale der KAGes. Die erste Vorstellung bei der Netzwerkärztin/beim Netzwerkarzt erfolgt in ein bis zwei Wochen nach der Entlassung aus dem Krankenhaus. Nach vier bis sechs Wochen und nach drei Monaten sind eine weitere Kontrolle bzw. ein Abschlussgespräch bei der Netzwerkärztin/beim Netzwerkarzt vorgesehen. Dazwischen sind außerplanmäßige Kontakte möglich. Die Teilnahme an der Schulung, die Auseinandersetzung mit der Erkrankung und das Verstehen der Erkrankung sind für die Verbesserung der Lebensqualität von entscheidender Bedeutung. Ebenso wichtig ist die regelmäßige Medikamenteneinnahme und die frühzeitige Verständigung der Netzwerkärztin/des Netzwerkarztes im Falle einer Verschlechterung der Krankheitssymptome. Allfällige Änderungen der Medikamente sowie kardiologische Untersuchungen bei anderen ÄrztInnen sind der Netzwerkärztin/dem Netzwerkarzt oder der Pflegeperson von HerzMobil Steiermark zu melden. Die Teilnahme am HerzMobil Steiermark Pro-

9 16 AUFGABEN DER PFLEGEPERSON AUFGABEN DER NETZWERKÄRZTE/NETZWERKÄRZTINNEN AUFGABEN DER NETZWERKÄRZTE/NETZWERKÄRZTINNEN ROLLE DER HAUSÄRZTIN/DES HAUSARZTES 17 gramm ist freiwillig. Selbstverständlich kann die Patientin/der Patient jederzeit auch ohne Angabe von Gründen die Teilnahme an HerzMobil Steiermark beenden. Welche Aufgaben hat die Pflegeperson im Rahmen von Die Pflegeperson ist für die umfassende Schulung der PatientInnen sowie der Angehörigen verantwortlich. Im Falle einer Verschlechterung der Herzinsuffizienz, welche jedoch keinen unmittelbaren Arztkontakt erfordert und telefonisch nicht geklärt werden kann, sind Hausbesuche durch die Pflegeperson möglich. Durch regelmäßige Überprüfung der übertragenen Daten hält die Pflegeperson auch indirekten Kontakt zu den PatientInnen und meldet sich bei Auffälligkeiten. Die zu Beginn mit der Patientin/dem Patienten vereinbarten Therapieziele werden laufend überprüft und bei Bedarf wird eine neuerliche Schulung durchgeführt. Beim gemeinsamen Abschlussgespräch werden noch offene Fragen geklärt und in Abstimmung mit der Netzwerkärztin/dem Netzwerkarzt die Überführung in die Standardversorgung eingeleitet. Die Pflegeperson fungiert auch als Kontaktperson zwischen Ärztin/Arzt und Patientin/Patient und kann mögliche Probleme rasch abklären. Die Netzwerkärztin/der Netzwerkarzt ist für medizinische Fragen zur Herzinsuffizienz zuständig. In der Pilotphase sind das zunächst Ärztinnen/Ärzte in der KAGes an der Abteilung für Innere Medizin am Standort Bruck. In einer späteren Phase ist dies im Idealfall die betreuende Hausärztin/der betreuende Hausarzt oder die Internistin/der Internist. Sollten diese nicht Teil des Netzwerkes sein, wird gemeinsam mit der Patientin/dem Patienten eine wohnortnahe Netzwerkärztin/ein wohnortnaher Netzwerkarzt für die Zeit der HerzMobil Steiermark Betreuung festgelegt. Die Netzwerkärztin/der Netzwerkarzt begleitet die Patientin/den Patienten in den Monaten der Teilnahme am HerzMobil Steiermark Projekt mit telemedizinischen Mitteln und auch durch direkten Kontakt. Beim ersten Besuch in der Ambulanz bzw. Ordination, innerhalb der ersten beiden Wochen nach der Entlassung aus dem Krankenhaus, werden gemeinsam konkrete Behandlungsziele für die dreimonatige Betreuung festgelegt. So werden auch Rahmenziele für Gewicht, Blutdruck und Puls vereinbart, deren Überwachung im Hintergrund durch die Netzwerkärztin/den Netzwerkarzt erfolgt. Anhand der übermittelten Werte wird die medikamentöse Behandlung der Herzinsuffizienz während der nächsten Monate schrittweise optimiert. Sollten Änderungen der Medikamente von nicht am Netzwerk beteiligten Personen erwogen werden, ist dringend die Rücksprache mit der Netzwerkärztin/dem Netzwerkarzt zu suchen. Medikamentenänderungen bei Über- oder Unterschreiten der vereinbarten Werte für Gewicht, Blutdruck oder Puls werden von der Herzinsuffizienz-Pflegeperson oder der Netzwerkärztin/dem Netzwerkarzt direkt oder telefonisch mitgeteilt. Bei Nichtansprechen auf die Therapieänderung kann auch ein Ambulanz- bzw. Ordinationsbesuch vereinbart werden. HerzMobil Steiermark ist kein Notfall-System! Sollte sich daher der Gesundheitszustand der Patientin/des Patienten wider Erwarten akut verschlechtern, muss die Notaufnahme des zuständigen Krankenhauses aufgesucht werden! Welche Aufgaben haben NetzwerkärztInnen im Rahmen von Welche Rolle spielt die Hausärztin/der Hausarzt? Die Hausärztin/der Hausarzt betreut die Patientin/den Patienten wie bisher in allen gesundheitsrelevanten Fragen und stellt die notwendigen Rezepte für die Medikamente aus. Bei eventuellen Therapieänderungen betreffend die Herzinsuffizienz wird er zur Sicherheit mit den NetzwerkärztInnen Rücksprache gehalten. Überweisungen und Therapien, die nicht mit der Herzinsuffizienz in Verbindung stehen, werden wie bisher veranlasst.

10 18 ERFAHRUNGEN ALARMZEICHEN FÜR EINE VERSCHLECHTERUNG 19 Welche bisherigen Erfahrungen gibt es mit HerzMobil? Bisher wurde dieses Betreuungsmodell bereits in Tirol umgesetzt. Nach Auswertung der bisher gesammelten Daten aus zwei vorangegangenen Pilotprojekten scheint sich eine Reduktion der Krankenhaus-Wiederaufnahmen abzuzeichnen. Was allerdings tatsächlich deutlich zu sehen war, ist die Zunahme der PatientInnen-Zufriedenheit durch die Stärkung der Eigenkompetenzen sowohl der Patientin/des Patienten als auch von Angehörigen und die gewonnene Sicherheit im Umgang mit der Herzinsuffizienz. PatientInnen-Aussagen von TeilnehmerInnen in früheren Projektphasen: Ich wohne alleine, meine Tochter kommt nicht jeden Tag vorbei. Durch die tägliche Übertragung habe ich mich sehr sicher gefühlt, da ich wusste, es schaut jemand nach mir. Es tut so gut zu wissen, dass man die Schwester jederzeit anrufen kann. Beim Arzt wollte ich nicht so lästig sein. Hoffentlich wird HerzMobil irgendwann für alle angeboten. Ich will auf jeden Fall wieder mitmachen. Ich würde meinen Freunden oder Verwandten die Teilnahme an HerzMobil jederzeit empfehlen. Bei Alarmzeichen für eine Verschlechterung Ihrer Erkrankung sollten Sie Ihre Ärztin/Ihren Arzt kontaktieren: Ihr Körpergewicht steigt in ein bis drei Tagen um 2 kg oder mehr an. Sie haben plötzlich vermehrt Mühe beim Atmen. Sie müssen nachts viel mehr Husten und/oder können nicht mehr flach liegen. Ihre körperliche Belastbarkeit ist geringer als bisher. Es kommt zu einer Zunahme Ihrer allgemeinen Schwäche. Sie haben vermehrt Schwindel oder sind sogar ohnmächtig geworden. Ihre Beine und/oder Ihr Bauch sind plötzlich stark angeschwollen. Sie haben Schmerzen im Brustbereich. Sie haben Herzrasen oder Ihr Puls ist viel zu schnell und unregelmäßig. Bei Ihnen tritt eine fieberhafte Erkrankung auf. Ich kenne mich jetzt mit meiner Krankheit viel besser aus und weiß, was ich bei Problemen machen muss.

11 Steiermärkische Krankenanstaltengesellschaft m. b. H. (KAGes) KAGes-Management Stiftingtalstraße Graz Tel.: 03862/