AOK Baden-Württemberg - Rehabilitation

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1 ELEKTRONISCHES ABRECHNUNGSVERFAHREN FÜR LEISTUNGSERBRINGER VON REHABILITATIONSSPORT UND FUNKTIONSTRAINING VERSION 1.0

2 1 RECHTSGRUNDLAGEN ELEKTRONISCHES ABRECHNUNGSVERFAHREN (DTA-VERFAHREN) BEI DER AOK BADEN-WÜRTTEMBERG Voraussetzungen Möglichkeiten der maschinellen Abrechnung Institutionskennzeichen (IK) Anmeldung zum DTA-Verfahren Datenverschlüsselung Datenübermittlung Fehler bei der Datenübermittlung Bestandteile der Abrechnung im elektronischen Abrechnungsverfahren Verfahren zur Einführung des DTA-Verfahrens bei der AOK Baden- Württemberg Übergangsverfahren Erprobungsphase Echtverfahren Übersicht des chronologischen Ablaufes Papier-Abrechnung Seite 2 von 10

3 1 Rechtsgrundlagen Der Gesetzgeber hat mit Inkrafttreten des GKV-Modernisierungsgesetzes (GMG) die Leistungserbringer gemäß 301a und 302 des fünften Sozialgesetzbuches (SGB V) verpflichtet, den Krankenkassen die Abrechnungen auf dem Wege elektronischer Datenübertragung oder elektronisch verwertbar auf Datenträgern zu übermitteln. Dies gilt für Versicherte der AOK Baden-Württemberg ab auch für Leistungserbringer von Rehabilitationssport und Funktionstraining. Gleichzeitig wurde in 303 SGB V festgelegt, dass die Krankenkassen die Daten nachzu erfassen haben, soweit diese dennoch als Papierabrechnungen übermittelt werden. Erfolgt die nicht elektronisch verwertbare Datenübermittlung aus Gründen, die der Leistungserbringer zu vertreten hat, haben die Krankenkassen die mit der Nacherfassung verbundenen Kosten den betroffenen Leistungserbringern durch eine pauschale Rechnungskürzung in Höhe von bis zu 5 von Hundert des Rechnungsbetrags in Rechnung zu stellen. Ziel der Einführung des elektronischen Abrechnungsverfahrens zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den Leistungserbringern ist die Nutzung zeitgemäßer Kommunikationstechniken und die bundesweite Vereinheitlichung des Abrechnungsverfahrens. Die Arbeitsgemeinschaft der Spitzenverbände der Krankenkassen hat in Richtlinien Form und Inhalt des Abrechnungsverfahrens für so genannte Sonstige Leistungserbringer einheitlich festgelegt. Die technische und organisatorische Form der Datenübermittlung sowie die notwendigen Berechtigungs- und Kontrollverfahren werden in den Anlagen zu diesen Richtlinien geregelt. Die aktuellen Versionen finden Sie unter: - Weitere Informationen über die Durchführung des Abrechnungsverfahrens nach 302 SGB V können Sie der Informationsbroschüre des GKV-Spitzenverbandes entnehmen: - Informationsbroschüre des GKV-Spitzenverbandes In der Rahmenvereinbarung über den Rehabilitationssport und das Funktionstraining vom der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR) ist in Ziff der Hinweis zum Datenaustauschverfahren nach 302 SGB V aufgenommen. 2 Elektronisches Abrechnungsverfahren (DTA-Verfahren) bei der AOK Baden- Württemberg Zwischen der AOK Baden-Württemberg und den Trägerverbänden des Rehabilitationssports und Funktionstrainings wird eine vertragliche Vereinbarung zur Umsetzung des elektronischen Abrechnungsverfahren (DTA-Verfahren) geschlossen. Diese gilt für alle Leistungen des Rehabilitationssports und Funktionstrainings für Versicherte der AOK Baden-Württemberg, die ab dem erbracht und der AOK Baden-Württemberg in Rechnung gestellt werden. Dementsprechend ist es zulässig, dass die AOK Baden-Württemberg bei fehlender elektronischer Abrechnung die gesamte Rechnungssumme um 5 % kürzt (ab ). Seite 3 von 10

4 Es ist empfehlenswert, für sämtliche erbrachte Leistungen bis zum eine Zwischenabrechnung durchzuführen. Leistungen ab dem sind in einer gesonderten Abrechnung einzureichen, da sich die zulässige pauschale Rechnungskürzung auf den gesamten Rechnungsbetrag bezieht. 2.1 Voraussetzungen In den Richtlinien der Spitzenverbände der Krankenkassen sowie den technischen Anlagen sind die Voraussetzungen zur Teilnahme am DTA-Verfahren beschrieben: - Informationen für sonstige Leistungserbringer, - Technische Anlage, - Richtlinien der Spitzenverbände der Krankenkassen nach 302 Abs. 2 SGB V Möglichkeiten der maschinellen Abrechnung Für die DTA-Abrechnung gibt es verschiedene Möglichkeiten: 1. Beauftragung eines Abrechnungszentrums, 2. eigene Erfassung und elektronische Übermittlung der Abrechnungsdaten als Selbstabrechner. Zu 1.: Diverse Unternehmen bieten ihre Leistungen zu unterschiedlichen Konditionen an. Je nach vereinbartem Aufwand (z.b. nur Übersendung der Unterlagen oder eigene Erfassung der Daten) und Zahlungsziel werden unterschiedliche Vergütungen fällig. Auch komplexe Erfassungen, Verwaltung und Statistiken sind über zusätzliche Module möglich. Teilweise bestehen Vereinbarungen bei den Trägerverbänden, die günstigere Konditionen gewähren. Zu 2.: Für die Erstellung maschineller Abrechnungsdaten ist der Einsatz einer Abrechnungssoftware erforderlich, die den Anforderungen der Richtlinien des GKV- Spitzenverbandes zum elektronischen Abrechnungsverfahren nach 302 SGB V entsprechen. Es muss sichergestellt sein, dass mittels der eingesetzten Abrechnungssoftware Abrechnungsdateien erstellt werden können, die für die Datenannahmestellen der Krankenkassen physisch lesbar sind und von ihnen verarbeitet werden können. Eine Auswahl der Softwarehersteller und -anbieter für sonstige Leistungserbringer ist auf der Internetseite - software_ersteller_uebersicht.jsp abrufbar Institutionskennzeichen (IK) Jeder Leistungserbringer (Verein oder Arbeitsgemeinschaft) benötigt zur Abrechnung mit der AOK Baden-Württemberg ein gültiges IK. Dabei ist es unerheblich, welche Abrechnungsform (Abrechnungszentrum oder als Selbstabrechner) gewählt wurde. Seite 4 von 10

5 Zuständig für die Neuanträge und die Änderungen des IKs ist die Sammel- und Verteilstelle IK (SVI) Der Arbeitsgemeinschaft Institutionskennzeichen Im Hause der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung (DGUV) Alte Heerstraße Sankt Augustin Telefon Fax HomePage Änderungen des IKs, Adress- oder Bankverbindungsänderungen etc. sind unter der Angabe Ihres IKs umgehend der SVI mitzuteilen. Grundlegende Informationen zum IK und Hinweise zur Beantragung eines IK finden Sie im Gemeinsamen Rundschreiben Institutionskennzeichen - eiben_ik_ pdf Anmeldung zum DTA-Verfahren Eine Anmeldung zum DTA-Verfahren ist nicht erforderlich Datenverschlüsselung Aus datenschutzrechtlichen Gründen müssen die Abrechnungsdaten mit einer Verschlüsselungssoftware, die in der Regel in Ihrer Abrechnungssoftware integriert ist, verschlüsselt werden. Dies geschieht durch Verschlüsselung und digitaler Signatur auf der Grundlage kryptographischer Verfahren. Dadurch ist gewährleistet, dass die datenschutzrechtlichen Bestimmungen eingehalten werden. Jeder Teilnehmer am Datenaustausch verfügt dazu über ein Schlüsselpaar, bestehend aus einem öffentlichen und einem privaten (geheimen) Schlüssel. Der private ist nur dem Schlüsseleigener bekannt; der öffentliche Schlüssel dagegen wird von den TrustCentern allgemein publik gemacht. Die beiden Schlüssel eines Teilnehmers stehen in einer besonderen Beziehung zueinander. Daten, die mit einem Schlüssel verschlüsselt werden, können nur mit dem anderen wieder entschlüsselt werden. Der absendende Kommunikationspartner, also Sie als Leistungserbringer, verschlüsselt mit dem privaten Schlüssel Daten, die nur der Empfänger als Inhaber des dazugehörigen öffentlichen Schlüssels wieder entschlüsseln kann. Mit diesem können jedoch Daten nicht nur entsondern auch verschlüsselt werden. Man spricht in diesem Fall von digitaler Signatur oder elektronischer Unterschrift. Mit dem allgemein bekannten öffentlichen Schlüssel kann jeder die digitale Signatur prüfen. Der private Schlüssel übernimmt die Funktion einer eigenhändigen Unterschrift. Darüber hinaus können durch Prüfung der digitalen Signatur Fälschungen der Daten zuverlässig erkannt werden. Durch die Kombination von Verschlüsselung und digitaler Signatur wird sichergestellt, dass Daten vertraulich übermittelt werden können, der Empfänger die Daten erkennt und die Unverfälschtheit (Echtheit) der übertragenen Daten festgestellt werden kann. Für den Schutz seines privaten Schlüssels ist jeder Beteiligte selbst verantwortlich. Die Authentizität des öffentlichen Schlüssels muss von einer neutralen und vertrauenswürdigen Instanz, dem TrustCenter, durch ein Zertifikat bestätigt werden. Seite 5 von 10

6 Zertifizierung Mit Hilfe der Verschlüsselungssoftware (i.d.r. Bestandteil der Übermittlungssoftware) wird ein Schlüssel ermittelt, der an folgende Adresse zu senden ist: ITSG TrustCenter Postfach Meppen Telefon (14 Cent pro Minute) Fax HomePage Für die Schlüsselverwaltung erhebt das TrustCenter eine Gebühr in Höhe von derzeit 60 Euro (zzgl. MwSt.). Die Zertifizierung gilt bei selbstabrechnenden Leistungserbringern für drei Jahre. Für Folgeanträge, die bestimmte Voraussetzungen erfüllen müssen, fällt eine Gebühr in Höhe von derzeit 48 Euro (zzgl. MwSt.) an Datenübermittlung Die Datenübermittlung erfolgt in der Regel per - Ihre zertifizierte Software erstellt eine , die den unverschlüsselten Auftragssatz sowie die verschlüsselte Datendatei beinhaltet. - Diese wird an das Postfach da@dta.aok.de übermittelt und von dort an die Datenannahme- und Verteilstelle (DAV) in Lahr weitergeleitet. Sie erhalten nach erfolgreicher Datenübermittlung eine Übermittlungsbestätigung. - Erfolgt die Abrechnung über ein Abrechnungszentrum, ist das Absender-IK des Abrechnungszentrums im unverschlüsselten Auftragssatz sowie im Kopfsegment der verschlüsselten Datendatei enthalten. Ihr (Leistungserbringer) IK ist ausschließlich in der verschlüsselten Datendatei enthalten. - Erfolgt die Abrechnung über Sie (Leistungserbringer), ist das Absender-IK von Ihnen (Leistungserbringer) im unverschlüsselten Auftragssatz sowie im Kopfsegment der verschlüsselten Datendatei enthalten. Weitere Informationen zum -Verfahren finden Sie unter n/ta_ _v110.pdf Neben der Verwendung von besteht die Möglichkeit der Datenübermittlung per Datenträger. Die maschinellen Daten sind dann per Datenträger an folgende Adresse zu übermitteln: AOK Die Gesundheitskasse Baden-Württemberg Datenannahme- und Verteilstelle (DAV) Schwarzwaldstraße Lahr/Schwarzwald (Ansprechpartner: Frau Braun) Telefon: Fax: (Gisela.Braun@itscare.de) IK Seite 6 von 10

7 2.1.6 Fehler bei der Datenübermittlung Wenn die Abrechnung des Leistungserbringers bei der DAV eingegangen ist, durchläuft der Satz verschiedene Prüfstufen. In den Prüfstufen 1-3 werden die technischen Inhalte von der DAV geprüft. Werden die maschinellen Prüfstufen 1-3 nicht fehlerfrei durchlaufen, wird der Datensatz im DA-Cockpit mit einer Fehlermeldung vollständig zurückgewiesen. Der Leistungserbringer wird durch die DAV schriftlich informiert Bestandteile der Abrechnung im elektronischen Abrechnungsverfahren - Elektronische Abrechnungsdaten (siehe Technische Anlage) je Abrechnungsfall, - Gesamtaufstellung der Abrechnung (Gesamtrechnung, ggf. Sammelrechnung), - Urbelege (Muster 56, Teilnahmebestätigung), - Begleitzettel für Urbelege Übermittlung der Urbelege Die Urbelege (Antrag auf Kostenübernahme [Muster 56], die Teilnahmebestätigung einschließlich der vollständigen Angaben im Abrechnungsteil im Original, Gesamtaufstellung der Abrechnung sowie Begleitzettel für Urbelege) werden weiterhin per Post in Papierform parallel zur elektronischen Abrechnung an das für Sie zuständige CompetenceCenter Heilmittel übersandt. Grundsätzlich richtet sich die Zuständigkeit nach dem Ort (=PLZ) des Leistungserbringersitzes. Eine ausführliche Übersicht hierzu finden Sie auf der HomePage der AOK Baden-Württemberg unter Rechnungsadressaten. An die Kennzeichnung und Sortierung der Urbelege werden folgende Anforderungen gestellt: - Aus Vereinfachungsgründen wird darauf verzichtet, auf jedem Urbeleg die entsprechende Rechnungsnummer und eine fortlaufende Belegnummer aufzutragen. Voraussetzung dafür ist, dass auf dem Urbeleg die KV-Nummer und der Name des Versicherten ersichtlich ist, sowie die Reihenfolge der angelieferten Urbelege den angelieferten DTA-Datensätzen entspricht. - Sämtliche Urbelege müssen das IK des Leistungserbringers enthalten und in der Reihenfolge der innerhalb der Abrechnung verwendeten Belegnummern angeliefert werden. - Für die Ermittlung der Urbelege ist ein Begleitzettel entsprechend Anlage 4 der Technischen Anlage zu den Richtlinien nach 302 SGB V erforderlich Leistungserbringergruppen-Schlüssel (AC/TK) In jeder Abrechnung muss der Leistungserbringergruppen-Schlüssel angegeben werden. Dieser Schlüssel ist die Verbindung zu der für die Abrechnung gültigen Vergütung. Seite 7 von 10

8 Der Schlüssel ist 7-stellig. 1. und 2. Stelle: Abrechnungscode (AC) Rehabilitationssport 61 = Rehabilitationssport 3. bis 7. Stelle: Tarifkennzeichen (TK) 3. und 4. Stelle 01 = Baden-Württemberg 4. bis 7. Stelle 001 = Württembergischer Behindertensportverband 002 = Badischer Behindertensportverband 003 = Landesverband für Prävention und Rehabilitation 004 = Württembergischer Landessportbund 005 = Badischer Sportbund Nord 006 = Badischer Sportbund Freiburg 1. und 2. Stelle: Abrechnungscode (AC) Funktionstraining 62 Funktionstraining 3. bis 7. Stelle: Tarifkennzeichen (TK) 3. und 4. Stelle 01 = Baden-Württemberg 4. bis 7. Stelle 001 = Rheuma-Liga 002 = Morbus Bechterew 003 = Fibromyalgie Baden-Württemberg 004 = Fibromyalgie Verband 005 = Bundesselbsthilfeverband Osteoporose 006 = Landesselbsthilfeverband Osteoporose Gebührenpositionsnummer (GPos) Jede Abrechnung muss unter Verwendung einer GPos erfolgen: Rehabilitationssport GPos Allgemeiner Rehabilitationssport Herzsport Kinder-Herzsport Rehabilitationssport bei schweren Behinderungen Rehabilitationssport im Wasser Behinderte und von Behinderung bedrohte Frauen und Mädchen Funktionstraining GPos Trockengymnastik Wassergymnastik Seite 8 von 10

9 2.2 Verfahren zur Einführung des DTA-Verfahrens bei der AOK Baden- Württemberg Übergangsverfahren Die in 2015 durchgeführten Übungseinheiten können letztmalig bis zum ohne Abzüge in Papierform abgerechnet werden. Sämtliche Rechnungen, die Leistungen ab dem enthalten, fallen unter die Vereinbarung zur elektronischen Datenübertragung. Es ist empfehlenswert, für sämtliche erbrachte Leistungen bis zum eine Zwischenabrechnung durchzuführen. Leistungen ab sind in einer gesonderten Abrechnung einzureichen, da sich die zulässige pauschale Rechnungskürzung von 5 % auf den gesamten Rechnungsbetrag bezieht Erprobungsphase Bei der Aufnahme des elektronischen Abrechnungsverfahrens muss der Leistungserbringer zunächst eine Erprobungsphase mit der AOK Baden-Württemberg durchführen. In dieser Erprobungsphase erfolgt eine parallele Übermittlung von elektronischen Abrechnungsdaten sowie Papierabrechnungen nach dem bisherigen Abrechnungsverfahren. Dabei sind die elektronischen Daten mit der Kennung TSOL als Testdaten zu kennzeichnen. Die elektronischen Abrechnungsdaten und die Papierabrechnungen müssen identisch und vergleichbar sein. Sie können die Erprobungsphase mit der AOK Baden-Württemberg beenden, wenn Sie uns die Daten zweimal hintereinander technisch und inhaltlich einwandfrei elektronisch übermittelt haben. Dies gilt dann als erfüllt, wenn Sie von uns keine Rückmeldung über Fehler in den Daten erhalten. Nach Beendigung der Erprobungsphase erfolgt die Datenübermittlung ausschließlich maschinell Echtverfahren Die elektronische Abrechnung muss zusätzlich zur Übersendung der Urbelege im Original erfolgen. Ab diesem Zeitpunkt ist die maschinelle Datenübermittlung zahlungsbegründend. Die Begleichung der Rechnung erfolgt innerhalb von 28 Tagen nach Eingang der vollständigen Abrechnungsunterlagen bei der AOK Baden-Württemberg. Papierrechnungen sind ab Beginn des Echtverfahrens nicht mehr notwendig. Seite 9 von 10

10 2.2.4 Übersicht des chronologischen Ablaufes Realisierung der technischen Voraussetzungen zur maschinellen Datenübermittlung Durchführung der Schlüsselzertifizierung Testen der technischen Anbindung mit der DAV (Prüfstufen 1 bis 3) Anlieferung der ersten beiden Abrechnung als zusätzliche Papierrechnung, gekennzeichnet mit TSOL sowie der Urbelege (Muster 56 und Teilnahmebestätigung) Sofern keine negative Rückmeldung der AOK erfolgt, kann ab der nächsten Abrechnung auf die Papierrechnung verzichtet werden Echtverfahren per DTA und Übersendung der Urbelege AOK Baden-Württemberg 2.3 Papier-Abrechnung Eine ausschließliche Abrechnung in Papierform ist weiterhin möglich und zulässig. In diesem Fall ist die AOK Baden-Württemberg auf Grundlage der oben genannten Bestimmungen berechtigt 5 % der Rechnungssumme einzubehalten. Seite 10 von 10