Zur Eignung der geltenden Tarifregelungen und Tarife nach KVG für neue Versorgungsmodelle. 21. Dezember 2012

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1 Dr. iur. Juristischer Berater im Gesundheitswesen Brüggbühlstrasse 32a Postfach CH-3172 Niederwangen Zur Eignung der geltenden Tarifregelungen und Tarife nach KVG für neue Versorgungsmodelle 21. Dezember 2012 Telefon Mobile Telefax

2 Inhaltsverzeichnis 1 Fragestellung Traditionelle und neue Versorgungsmodelle Das traditionelle Versorgungsmodell Neue Versorgungsmodelle Gründe für neue Versorgungsmodelle Typen von neuen Versorgungsmodellen Zulässigkeit von neuen Versorgungsmodellen Neue Versorgungsmodelle und besondere Versicherungsformen Geltende Tarifregeln und bestehende Tarife Die Tarifregeln des KVG Tarifvielfalt mit gesetzlichen Auflagen (Art. 43 KVG) Tarifverträge (Art. 46 KVG) Vor- und Nachteile der geltenden Tarifsysteme Tarmed Diagnosebezogene Fallpauschalen Eignung der geltenden Tarifregeln für neue Versorgungsmodelle Stationäre Behandlung Ambulante Behandlung Im Allgemeinen Kombination des Tarmed mit Pauschalen Tarife bei besonderen Versicherungsformen Genehmigung von Tarifverträgen Schlussfolgerungen Beantwortung der Fragen Postulate de lege ferenda

3 1 Fragestellung Im Rahmen der Diskussionen zum Masterplan "Hausarztmedizin und medizinische Grundversorgung" ist die Frage gestellt worden, ob die bestehenden Tarifregeln für neue Versorgungsmodelle geeignet sind. Als neue Versorgungsmodelle werden im Sinne von Beispielen erwähnt: - Ärztliche Gruppenpraxen verschiedener Grösse sowie Spitalambulatorien und Notfallstationen, in welchen auch nicht-ärztliche Gesundheitsfachpersonen beschäftigt sind, welche vermehrt in die Triagierung, die Behandlung und die Betreuung von chronisch Kranken einbezogen werden. - Die vertikale Integration verschiedener Leistungserbringer im ambulanten wie im stationären Bereich zu Versorgungsnetzen mit dem Ziel einer optimalen Bewirtschaftung der Schnittstellen. Es sollen insbesondere folgende Fragen beantwortet werden: - Sind die bestehenden Tarifregeln für neue Versorgungsmodelle geeignet? - Welches sind für neue Versorgungsmodellen die Vor- und Nachteile bestehender Vergütungssysteme (Einzelleistungstarif, Pauschaltarif) unter Berücksichtigung der gesetzlichen Rahmenbedingungen? - Wie kann durch die Art der Vergütung die Zusammenarbeit innerhalb von neuen Versorgungsmodellen gefördert werden? 2 Traditionelle und neue Versorgungsmodelle 2.1 Das traditionelle Versorgungsmodell Unter dem Ausdruck neue Versorgungsmodelle werden Organisationsformen von Leistungserbringern im Gesundheitswesen und Arten der Zusammenarbeit zwischen Leistungserbringern verstanden, welche sich von den traditionellen Versorgungsmodellen unterscheiden. Es ist daher zunächst das traditionelle Versorgungsmodell zu beschreiben. Zum traditionellen Versorgungsmodell der ambulanten ärztlichen Behandlung zählen die ärztliche Einzelpraxis und inzwischen auch Praxisgemeinschaften mit gemeinsamer Nutzung von Praxisräume und medizinischen Einrichtungen durch mehrere Ärzten oder Ärztinnen, wobei diese aber jeweils selbständig erwerbstätig sind. Unter Umständen beschäftigen sie auch gemeinsam angestelltes Personal für den Empfang, das Sekretariat und die Praxisassistenz. In den so umschriebenen Gruppenpraxen werden die Patienten weiterhin vom Arzt ihrer Wahl betreut. Zwischen den Ärzten findet oft ein fachlicher Austausch statt und sie vertreten einander bei Abwesenheit. Es gibt aber keine verbindliche Vernetzung zur gemeinsamen Behandlung von Patienten. Die Ärzte rechnen individuell mit den Krankenversicherern ab. Das KVG schreibt kein bestimmtes Versorgungsmodell vor. Für die ambulante ärztliche Behandlung ist es aber ursprünglich von der ärztlichen Einzelpraxis ausgegangen. So hat es ursprünglich nur Ärzte und Ärztinnen als Leistungserbringer bezeichnet (Art. 35 Abs. 2 lit. a KVG). Erst mit einer Gesetzesänderung im Jahr sind auch Einrichtungen, die der ambulanten Krankenpflege durch Ärzte und Ärztinnen dienen, ausdrücklich als Leistungserbringer im Sinne des KVG zugelassen worden (Art. 36a KVG). Wie diese Einrichtungen organisiert sind und ob dort die Ärzte und 1 BG vom , AS , BBl

4 Ärztinnen selbständig erwerbstätig sind oder sie ihren Beruf aufgrund eines Arbeitsvertrages ausüben, lässt das KVG offen. Die Versicherten haben die freie Wahl unter den zugelassenen Leistungserbringern (Art. 41 Abs.1 KVG). Dies bedeutet unter anderem, dass sie auch einen direkten Zugang zu Spezialärzten haben. Die Leistungserbringer der stationären Behandlungen sind die Spitäler (vgl. Art. 39 Abs. 1 KVG). Obwohl das KVG die Spitäler nicht ausdrücklich auch als Leistungserbringer für ambulante Behandlungen bezeichnet, vergütet die OKP ambulante Behandlungen durch Spitäler. Ob und wieweit Spitäler solche Behandlungen durchführen können, ist in den kantonalen Gesundheitsgesetzen geregelt. Faktisch sind die Spitäler vor allem in Notfällen und für spezialisierte Behandlungen in der ambulanten Behandlung tätig. Die stationäre ärztliche Behandlung in den Spitälern kann auch durch selbständig erwerbstätige Ärzte mit einer eigenen Praxis ausgeübt werden (Belegärzte). Der Leistungserbringer der stationären Behandlung ist aber auch in diesem Fall das Spital. Mit der Einführung von Fallpauschalen ist zudem eine besondere Rechnungsstellung für ärztliche Leistungen nicht mehr möglich. Honorare für den Belegarzt sind nur Gegenstand des Rechtsverhältnisses zwischen Belegarzt und Spital. Im Verhältnis zu den Versicherten und den Versicherern wird die ärztliche Behandlung für stationäre Leistungen der OKP immer mit der Fallpauschale und gestützt auf den Tarifvertrag zwischen dem Spital und dem Versicherer vergütet. 2.2 Neue Versorgungsmodelle Gründe für neue Versorgungsmodelle Die traditionellen Versorgungsmodelle werden heute durch verschiedene Entwicklungen in Frage gestellt. Die Ärzte streben nach grösserer Flexibilität in der Berufsausübung. Die Einzelpraxis und die lebenslange Niederlassung an einem bestimmten Ort entsprechen für viele Ärzte mehr den Idealvorstellungen ihrer Berufsausübung. Auch eine selbständige Erwerbstätigkeit ist nicht mehr selbstverständlich. Die Teilzeitarbeit gewinnt an Bedeutung. Arbeitsort und Wohnort werden getrennt. Die Bereitschaft für grosse finanzielle Investitionen in eine eigene Praxis nimmt ab. Diese Entwicklungen zeigen sich exemplarisch in der Tatsache, dass Hausärzte in ländlichen Gebieten nur noch schwer eine Nachfolge finden können. Das System der Fallpauschalen stellt die Spitäler vor neue Herausforderungen. Die vor einem stationären Eingriff nötigen Untersuchungen und vorbereitende Behandlungen werden vermehrt ambulant durchgeführt. Die Zusammenarbeit der Spitäler mit den zuweisenden Ärzten wird dadurch intensiver. Die Spitäler suchen deshalb eine engere Kooperation mit ambulant tätigen Ärzten. Die Patienten verzichten zu einem grossen Teil auf die Wahl eines Hausarztes als erste Anlaufstelle zur medizinischen Betreuung. Der Hausarzt wird durch die Notfallklinik ersetzt. Gleichzeitig suchen die Patienten auch vermehrt direkt einen Spezialarzt auf, oft sogar für das gleiche Leiden mehrere Spezialärzte gleichzeitig. Für die Krankenversicherung verursachen die mangelhafte Koordination der Behandlungen zwischen den verschiedenen Leistungserbringern wie der direkte Zugang zu allen Spezialärzten unnötige Kosten und beeinträchtigen die Qualität der Leistungen. Die Krankenversicherung ist deshalb an neuen Versorgungsmodellen interessiert, welche zu Verbesserungen im Behandlungsprozess und zu einer Verbesserungen der Qualität der Leistungen führen. 4

5 2.2.2 Typen von neuen Versorgungsmodellen Unter den neuen Versorgungsmodellen lassen sich folgende Typen unterscheiden: - Die Gruppenpraxis mit einer koordinierten und strukturierten Tätigkeit zwischen den dort tätigen Ärzten und mit anderen in der Gruppenpraxis tätigen medizinische Fachpersonen. Die Ärzte und die anderen Fachpersonen sind in der Regel in einem Anstellungsverhältnis tätig. Der Leistungserbringer im Sinne des KVG ist die Gruppenpraxis. In Anlehnung an ähnliche Versorgungsmodelle in den USA bezeichnet man diese Gruppenpraxen oft als HMO. - Das Versorgungsnetz als organisierter Zusammenschluss von Leistungserbringern (Einzelpraxen und Gruppenpraxen von Grundversorgern und Spezialärzten, HMO), die an getrennten Orten tätig sein können. Das Versorgungsnetz verfolgt das Ziel, die Behandlung von Patienten innerhalb eines definierten Teils des Behandlungsprozesses nach definierten Behandlungspfaden und Behandlungsstandards zu koordinieren. Können bestimmte spezialisierte Behandlungen nicht von den am Versorgungsnetz beteiligten Ärzten und anderen Fachpersonen durchgeführt werden, arbeitet das Netz oft mit von ihm ausgewählten Leistungserbringern zusammen. - Kooperationen zwischen Spitälern und Leistungserbringern der ambulanten Behandlung (vertikale Integration). Neben dem traditionellen Belegarztsystem, welches unter Umständen durch das neue System der Fallpauschalen an Bedeutung verliert (vgl. Ziff. 2.1), entstehen neue Formen der Zusammenarbeit zwischen ambulanter und stationärer Behandlung. So werden etwa die einer stationären Behandlung unmittelbar vorangehenden oder daran anschliessenden Untersuchungen, Kontrollen und Behandlungen vermehrt ambulant und nicht mehr wie früher stationär durchgeführt Zulässigkeit von neuen Versorgungsmodellen Das KVG ist gegenüber neuen Versorgungsmodellen grundsätzlich offen. Auch wenn es vom traditionellen Versorgungsmodell ausgeht, schreibt es wie erwähnt (Ziff. 21) kein bestimmtes Versorgungsmodell vor. Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichts können ärztliche Leistungen auch von medizinischen Fachpersonen durchgeführt werden, wenn diese Leistungen unter direkter ärztlicher Aufsicht und Verantwortlichkeit in der ärztlichen Praxis vorgenommen werden. Diese Leistungen gelten als delegierte ärztliche Tätigkeit 2. Nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts können allerdings Leistungen der delegierten ärztlichen Physiotherapie nicht zu Lasten der OKP abgerechnet werden. Dies insbesondere deshalb, weil Physiotherapeuten im Gegensatz zu nicht ärztlichen Psychotherapeuten als Leistungserbringer der OKP zugelassen sind und eine delegierte ärztliche Physiotherapie erhebliche Mehrkosten generieren würde 3. Das KVG lässt offen, in welcher Rechtsform Versorgungsmodelle organisiert werden. Sind diese als juristische Personen organisiert, gelten sie in der Regel als Leistungserbringer und damit als Tarifpartner der Versicherer Neue Versorgungsmodelle und besondere Versicherungsformen Neue Versorgungsmodellen haben das Ziel, eine möglichst rationelle und kostengünstige Behandlung von Patienten zu erreichen. Die Initiative dazu geht grundsätzlich von den Leistungserbringern aus. Oft werden solche Versorgungsmodelle aber auch von den Versicherern in Form von besonderen Versicherungsformen im Sinne von Art. 41 Abs. 4 KVG gefördert. Am stärksten verbreitet ist heute das Modell der 2 Vgl. Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in Ulrich Meyer (Hrsg.), Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV Soziale Sicherheit, E Krankenversicherung, 2007 Basel, Rz 332 und die dort angegebene Rechtsprechung des Bundesgerichts. (Eugster, Krankenversicherung). 3 Urteil des Bundesverwaltungsgerichts vom , C-7498/2008, E 7.3.3, E , E

6 HMO sowie Hausarztmodelle mit unterschiedlichen Intensitäten der ärztlichen Zusammenarbeit. Die Versicherer können solche Versorgungsmodelle auswählen und den Versicherten eine besondere Versicherungsform anbieten, wenn diese ihr Wahlrecht auf die ausgewählten Leistungserbringer beschränken. 4 Neue Versorgungsmodelle können also, sie müssen aber nicht Gegenstand von besonderen Versicherungsformen sein. Mit anderen Worten: Neue Versorgungsmodelle sind nicht mit besonderen Versicherungsformen gleichzusetzen. Neue Versorgungsmodelle entstehen grundsätzlich auf Initiative der daran beteiligten Leistungserbringer. Ob sie dann auch in eine besondere Versicherungsform einbezogen werden, entscheiden die Versicherer. Im Rahmen von besonderen Versicherungsformen übernehmen die daran beteiligten Leistungserbringer gegenüber den Versicherern oft auch eine Budgetmitverantwortung. 3 Geltende Tarifregeln und bestehende Tarife 3.1 Die Tarifregeln des KVG Tarifvielfalt mit gesetzlichen Auflagen (Art. 43 KVG) Das KVG schreibt für die Vergütung von ambulanten Behandlungen keine bestimmte Tarifart vor. Die Aufzählung möglicher Tarifarten in Art. 43 Abs. 2 KVG ist nicht abschliessend. Sie ist vielmehr als Anstoss gedacht, neben der Einzelleistungsvergütung, welche bis heute für die Vergütung von ambulanten ärztlichen Leistungen die traditionelle Tarifart bildet, auch andere Tarifarten zu entwickeln. Im Grundsatz ist nach Art. 43 KVG jede Tarifart zugelassen, also nicht nur die in Absatz 2 erwähnten Tarife wie Zeittarif, Einzelleistungstarif und Pauschaltarif. Bei den Pauschaltarifen wird in Absatz 3 erläuternd festgehalten, dass diese als Patientenpauschale (z.b. als Fallpauschale) oder unabhängig von einer Behandlung als Versichertenpauschale ausgestaltet werden können. Nach Art. 43 Abs. 3 KVG können Versichertenpauschalen auch mit einem prospektiven Globalbudget verbunden werden und zwar nicht nur im Rahmen von besonderen Versicherungsformen. Nachdem grundsätzlich jede Tarifart zulässig ist, können auch andere Tarifarten mit Budgetvorgaben verbunden werden. Wird die Einzelleistungsvergütung vereinbart, muss diese aber auf einer gesamtschweizerisch einheitlichen Struktur beruhen (Art. 43 Abs. 5 KVG). Im Gegensatz zur stationären Behandlung ist diese einheitliche Tarifstruktur aber nicht absolut verbindlich, weil andere Tarifarten vereinbart werden können. Für die Vergütung stationärer Behandlungen ist demgegenüber die Tarifart im Gesetz verbindlich vorgeschrieben. Es sind leistungsbezogen Pauschalen nach einer gesamtschweizerisch einheitlichen Struktur festzulegen. In der Regel muss es sich um Fallpauschalen handeln (Art. 49 Abs. 1 KVG). Die diagnosebezogene Pauschale wird vom Gesetz nicht ausdrücklich verlangt. Eingeschränkt wird der Grundsatz der Tarifvielfalt durch gesetzliche Auflagen über die Ausgestaltung der Tarife. Bei sämtlichen Tarife ist auf eine betriebswirtschaftliche Bemessung und eine sachgerechte Struktur zu achten (Art. 43 Abs. 4 KVG). Dazu und zu Fragen der Anpassung der Tarife kann der Bundesrat Grundsätze aufstellen (Art. 43 Abs. 7 KVG, Art. 59c KVV). 4 Vgl. auch die Umschreibung solcher Modelle bei Eugster Krankenversicherung Rz

7 3.1.2 Tarifverträge (Art. 46 KVG) Mit Ausnahme der Vergütung von Analysen, Arzneimitteln und Medizinprodukten (vgl. Art. 52 KVG) sind bei ambulanten Behandlungen die Tarife von Versicherern und Leistungserbringern in der Form von Tarifverträgen zu vereinbaren. Das Gesetz lässt ausdrücklich Tarifverträge zwischen einzelnen Leistungserbringern und Versicherern zu. Tarifverträge zwischen Verbänden der Tarifpartner sind aber heute immer noch die Regel. Diese werden für die einzelnen Versicherer und Leistungserbringer indessen erst mit deren ausdrücklichem Beitritt zum Vertrag verbindlich. Verbandsverträgen können auch Nichtmitglieder beitreten. (Art. 46 Abs. 2 KVG). Zudem dürfen diese Verträge keine Vereinbarungen enthalten, welche den Abschluss von anderen Tarifverträgen behindern (Art. 46 Abs. 3 KVG). Das Gesetz will also ausdrücklich einen Wettbewerb im Abschluss von Tarifverträgen. Die Tarifverträge bedürfen der Genehmigung der zuständigen Kantonsregierung. In der ganzen Schweiz gültige Verträge sind vom Bundesrat zu genehmigen. Die Genehmigungsbehörde prüft, ob die Verträge mit dem Gesetz und dem Gebot der Wirtschaftlichkeit und Billigkeit in Einklang stehen (Art. 46 Abs. 4 KVG). Kommen keine Tarifverträge zustande, müssen die Tarife nach Anhören der Beteiligten durch die Kantonsregierung festgelegt werden (Art. 47 KVG). 3.2 Vor- und Nachteile der geltenden Tarifsysteme Die ambulante ärztliche Behandlung und die stationäre Behandlung in Spitälern sind die beiden wichtigsten Bereiche der medizinischen Versorgung. Die nachfolgende Beurteilung der geltenden Tarifsysteme beschränkt sich deshalb auf die Vergütung der ambulant erbrachten ärztlichen Leistungen nach der Tarifstruktur des Tarmed und auf das seit dem geltenden Tarifsystem der diagnosebezogenen Fallpauschalen (DRG) für akute stationäre Behandlungen Tarmed Das Projekt zur Erarbeitung einer einheitlichen Tarifstruktur für ambulante ärztliche Behandlungen ist im Jahr 1986, also noch vor dem Erlass des KVG gestartet worden (Gesamtrevision des Arzttarifes/GRAT). Zum Durchbruch verholfen hat diesem Projekt indessen Art. 43 Abs. 5 KVG, welcher für Einzelleistungsvergütungen eine einheitliche Tarifstruktur verlangt. Im Jahr 2002 hat der Bundesrat die Tarifstruktur des Tarmed genehmigt. Mit dem Tarmed konnte gegenüber den früher für die Krankenversicherung geltenden kantonalen Arzttarifen und dem gesamtschweizerisch für die Unfallversicherung geltenden SUVA-Tarif eine wesentliche Verbesserung erreicht werden. Die Vergütung der ärztlichen Behandlungen ist so in der ganzen Schweiz auf eine einheitliche Basis gestellt worden. Die Tarifstruktur stützt sich auf gesamtschweizerisch durchgeführte Erhebungen. Sie ist betriebswirtschaftlich bemessen wie dies Art. 43 Abs. 4 KVG verlangt. Die Tarifverhandlungen finden damit auf einer einheitlichen und objektiven Grundlage statt. Die Höhe der Vergütungen der ärztlichen Leistungen wird damit gesamtschweizerisch vergleichbar. Das System weist aber auch eine gewisse Starrheit auf. Es beruht auf Erhebungen, die inzwischen mehr als zwanzig Jahre zurückliegen und unter dem damals vorherrschenden Versorgungsmodell stattgefunden haben. Das war im Wesentlichen das traditionelle Modell von ärztlichen Einzelpraxen und von traditionellen Praxisgemeinschaften (vgl. vorne Ziff. 21). Diese Struktur ist seither nur punktuell angepasst worden. Sie bildet deshalb die inzwischen eingetretenen Entwicklungen in der ambulanten ärztlichen Versorgung und die neuen Versorgungsmodelle (vgl. vorne Ziff. 2.2) nur noch unvollständig ab. Diese Starrheit des Systems produziert Gewinner 7

8 und Verlierer, was eine Weiterentwicklung des Systems erschwert, insbesondere weil nach dem geltenden Recht Anpassungen vertraglich erreicht werden müssen. Die Organisation zur Bewirtschaftung der Tarifstruktur (TARMED Suisse) ist denn auch als einfache Gesellschaft von FMH, H+, santésuisse und MTK konzipiert. Die Mängel des Tarmed sind erkannt. Die Eidgenössische Finanzkontrolle hat dazu im November 2010 einen ausführlichen Bericht publiziert und entsprechende Empfehlungen formuliert. 5 Die Empfehlung, wonach der Bundesrat bei fehlender Einigung der Tarifpartner vorläufige Tariflösungen durchsetzen kann, hat in der Änderung des KVG vom Ausdruck gefunden, welche am in Kraft tritt. Es stellt sich indessen die grundsätzliche Frage, ob das Konzept einer einheitlichen Tarifstruktur für unterschiedliche Versorgungsmodelle überhaupt die adäquate Lösung darstellt. Eine einheitliche Struktur ist nicht für alle Versorgungsmodelle sachgerecht und die für ein bestimmtes Versorgungsmodell sachgerechte Struktur kann nicht unbesehen auf andere Versorgungsmodelle übertragen werden. Das KVG bietet hier durchaus die Grundlage für Lösungen, weil die einheitliche Tarifstruktur nur verbindlich ist, wenn die Einzelleistungsvergütung angewendet wird (vgl. Ziff. 4.2) Diagnosebezogene Fallpauschalen Für stationäre Behandlungen sind die diagnosebezogenen Fallpauschalen (DRG) mit ihrer einheitlichen Struktur seit dem von Gesetzes wegen verbindlich. Die Entwicklung und die Definition dieser Fallpauschalen ist noch nicht abgeschlossen. Eine einheitliche Tarifstruktur ist bei der stationären Versorgung aber grundsätzlich weniger problematisch als im ambulanten Bereich, weil die Versorgungsstrukturen für stationäre Behandlungen homogener sind als im ambulanten Bereich. Die einheitliche Tarifstruktur dürfte die hier erwünschte Wirkung haben, dass sich die Spitalstrukturen eher noch stärker angleichen werden. Mit Bezug auf neue Versorgungsmodelle, welche die ambulante und die stationäre Behandlung umfassen möchten, dürfte aber die gesetzliche Regelung der Spitalfinanzierung Probleme bieten (vgl. dazu sogleich Ziff. 4.1). Positiv zu vermerken ist, dass hier die Tarifstruktur nicht wie beim Tarmed von den Tarifpartnern in Form eines Vertrages, also im Konsens zu erarbeiten ist, sondern die Tarifpartner und die Kantone haben eine Organisation einzusetzen, welche diese Aufgabe übernimmt. Diese Organisation kann also im Rahmen ihrer Statuten Entscheide treffen, welche für die einzelnen Tarifpartner und die Kantone verbindlich sind. Dies erleichtert die Weiterentwicklung der Tarifstrukturen. 4 Eignung der geltenden Tarifregeln für neue Versorgungsmodelle 4.1 Stationäre Behandlung Die strikte Trennung der Vergütungssysteme zwischen dem ambulanten und dem stationären Bereich, vor allem aber der Umstand, dass stationäre Behandlungen auch von den Kantonen mit finanziert werden, schränken die Gestaltungsmöglichkeiten für Versorgungsmodelle ein, welche den Behandlungsprozess zwischen dem ambulanten und dem stationären Bereich besser strukturieren und koordinieren möchten. Insbesondere ist es schwierig, eine Vergütung vorzusehen, welche sowohl die ambulante wie die stationäre Behandlung umfasst. 5 Vgl. Publikationen/Evaluationen/ Publikation BG vom ; BBl , Inkrafttreten am

9 Eine gewisse Flexibilität besteht bei der Definition der stationären Behandlung und bei der Festlegung der einheitlichen Tarifstruktur durch Swiss DRG. Zu beachten ist insbesondere, dass die Einführung von Fallpauschalen auch das Verhalten der Leistungserbringer an der Schnittstelle zwischen ambulanten und stationären Behandlungen beeinflusst. Bestimmte Leistungen zur Vorbereitung für einen chirurgischen Eingriff, welche unter dem früheren Vergütungssystem mit Tagespauschalen stationär erbracht worden sind, werden heute teilweise ambulant erbracht. Sind solche Leistungen aber in den Kostenerhebungen zur Tarifstruktur und der Falldefinition der DRG berücksichtigt, ist die spezielle Vergütung dieser Leistungen bei ambulanter Behandlung nicht mehr gerechtfertigt. Hier sollten Anpassungen in der Definition der stationären Behandlung und/oder der Tarifstruktur geprüft werden. Entweder sollte die Definition der stationären Behandlung auf ambulant erbrachte Leistungen ausgedehnt werden, welche unmittelbar der Vorbereitung auf eine stationär erbrachte Leistung dienen oder dann müsste der Leistungsinhalt der Fallpauschalen überprüft werden. 4.2 Ambulante Behandlung Im Allgemeinen Im ambulanten Bereich ist die Gestaltungsfreiheit nach dem Gesetz sehr hoch. Das KVG legt sich weder auf ein bestimmtes Versorgungsmodell fest, noch schreibt es eine bestimmte Ausgestaltung der Tarife vor. Auf neue Entwicklungen in der ambulanten Versorgung kann deshalb bei der Festlegung der Tarife flexibel reagiert werden. Dieser Spielraum sollte auch genützt werden. Gerade bei neuen Versorgungsmodellen mit einer engen Zusammenarbeit innerhalb definierter Behandlungsprozesse können und müssen die Tarifpartner prüfen, ob die Vergütung der Leistungen auf der Grundlage der Einzelleistungsvergütung nach Tarmed die geeignete Tarifstruktur ist oder ob andere Tarifarten sachgerechter sind. Hier dürften insbesondere pauschale leistungsbezogene Vergütungen (Patientenpauschalen) aber auch die pauschale Abgeltung einer Versorgungspflicht für bestimmte Versicherte (Versichertenpauschale) sachgerechter sein. Die Pauschalen können auch miteinander kombiniert sowie mit einem prospektiven Budget oder einer Budgetmitverantwortung der Leistungserbringer ergänzt werden Kombination des Tarmed mit Pauschalen Sind auch Kombinationen von Einzelleistungsvergütung mit Pauschalen möglich? Ist also zum Beispiel im Rahmen einer besonderen Versicherungsform eine Kombination von Einzelleistungsvergütung mit einer Versichertenpauschale oder für chronisch Kranke die Kombination von Einzelleistungsvergütung mit einer Patientenpauschale möglich? Der Grundsatz der Tarifvielfalt und die Absicht des Gesetzgebers, den Abschluss unterschiedlicher Tarifverträge zu fördern, wie dies in den Art. 43 Abs. 2 und 3 und Art. 46 Abs. 3 KVG zum Ausdruck kommt, unterstützt in dieser Beziehung eine offene und weite Interpretation des Gesetzes. Für die Möglichkeit von Kombinationen verschiedener Tarifarten spricht auch, dass jede Tarifart ihre Vor- und Nachteile hat und dass mit einer Kombination diese Vor- und Nachteile unter Umständen besser ausgeglichen werden können. Allerdings können aus Kombinationen von Tarifarten auch neue Nachteile entstehen. So besteht die Gefahr eines Verlustes an Transparenz, wie sie mit der einheitlichen Tarifstruktur bei Einzelleistungsvergütung angestrebt wird. Die einheitliche Tarifstruktur wird dadurch zwar nicht aufgehoben aber relativiert. Die Kombination 9

10 von Tarifarten darf nicht dazu führen, dass dadurch nicht mehr festgestellt werden kann, ob mit der Gesamtvergütung bestimmte Leistungen doppelt vergütet werden, beziehungsweise ob die Leistungen letztlich zu hoch vergütet werden. Das Problem stellt sich insbesondere bei der Kombination von Einzelleistungsvergütung mit leistungsbezogenen Pauschalen (Patientenpauschalen). Dies ist aber kein Grund für einen absoluten Ausschluss von Kombinationen verschiedener Tarifarten. Das KVG selbst lässt eine solche Kombination bei der Vergütung von stationären Behandlungen ausdrücklich zu, indem die Tarifverträge neben der leistungsbezogenen Pauschale auch eine Vergütung von bestimmten Leistungen vorsehen können (Art. 49 Abs. 1 KVG). Das Gesetz sagt aber auch, unter welchen Voraussetzungen das möglich ist. Die zusätzlich zu vergütenden Leistungen dürfen in der nach dem Gesetz verlangten Pauschale nicht enthalten sein. Nun kann man einwenden, dass bei gesamtschweizerisch einheitlichen Tarifstrukturen wie dem Tarmed oder den von Swiss DRG definierten Fallpauschalen es gar nicht vorkommen kann, dass eine obligatorisch versicherte Leistung in der Tarifstruktur nicht enthalten ist. Die Erfahrung zeigt aber, dass diese Theorie in der Praxis nicht immer zutrifft. Selten vorkommende, sehr spezielle oder neu entwickelte Leistungen sind in der einheitlichen Tarifstruktur nicht immer oder nicht immer vollständig abgebildet. Die Anpassung der Tarifstruktur hält mit der Entwicklung in der Medizin nicht stand. Die Kombination verschiedener Tarifarten kann somit auch dazu dienen, unerwünschte Auswirkungen einer noch nicht oder nicht mehr sachgerechter Tarifstrukturen auszugleichen. Mit einer Kombination verschiedener Tarifarten können auch bestimmte Versorgungsmodelle oder Versorgungsstrukturen besser gefördert werden als allein mit der Einzelleistungsvergütung. So könnte beispielsweise mit einer Versichertenpauschale die Niederlassung von Grundversorgern in abgelegenen und dünn besiedelten Gebieten gefördert werden. Eine Kombination solcher Pauschalen mit dem Tarmed ist unter Umständen sinnvoller als eine Erhöhung des Taxpunktwertes des Tarmed zur Sicherstellung der Versorgung. Die Kombination kann auch den Vorteil haben, dass die Einzelleistungsvergütung nicht vollständig durch ein anderes Tarifsystem ersetzt werden muss Tarife bei besonderen Versicherungsformen Der Botschaft zum KVG lässt sich entnehmen, dass der Grundsatz der Tarifvielfalt vor allem im Hinblick auf neue Versorgungsmodelle (erwähnt werden Spitex und teilstationäre Behandlungen) und besondere Versicherungsformen nach Art. 41 Abs. 4 KVG konzipiert worden ist. 7 Mit den besonderen Versicherungsformen sollen die Anreize für eine Mengenausweitung, wie sie der Einzelleistungsvergütung inhärent sind, gebrochen werden 8. Es sollten hier also gerade andere Tarifarten angewendet werden. In besonderen Versicherungsformen wählen die Versicherer die Leistungserbringer aus. Die Versicherer stehen hier also nicht unter dem Grundsatz des Kontrahierungszwanges. Dieser beschränkt sich auf den Abschluss von Tarifverträgen zur Gewährleistung der freien Wahl des Leistungserbringers nach Art. 41 Abs. 1, 1bis und 1ter KVG. 9 Die freie Wahl des Tarifpartners gilt auch für die Leistungserbringer. Diese entscheiden frei, ob sie in einem besonderen Versicherungsmodell mitmachen wollen. Der Entscheid, ob sich eine besondere Versicherungsform und das ihr 7 Botschaft über die Revision der Krankenversicherung vom , BBl 1992 I 93ff. S Eugster, Krankenversicherung Rz Eugster, Krankenversicherung Rz

11 zugrunde liegende Versorgungsmodell durchsetzt, liegt letztlich bei den Versicherten. Sie entscheiden, ob besondere Versicherungsformen Erfolg haben. Diese Regelung des KVG will allen Beteiligten innerhalb eines obligatorischen Versicherungssystems eine möglichst grosse Gestaltungsfreiheit einräumen. Diese soll sich auch auf die Tarifsysteme beziehen. Aus diesem Grund sollte gerade bei besonderen Versicherungsformen ein möglichst grosser Freiraum im Finden und auch im Experimentieren mit neuen Tarifsystemen anerkannt werden. Jede Tarifart und auch jede Kombination von Tarifarten hat ihre Vor- und Nachteile. Jede Tarifart kann auch missbraucht werden. Einem Rechtsmissbrauch kann bei besonderen Versicherungsformen rascher und einfacher begegnet werden als bei einem Verbandsvertrag mit Beitrittsrecht aller Versicherer und Leistungserbringer. Stellt einer der Tarifpartner ein rechtsmissbräuchliches Verhalten fest, kann er den Vertrag kündigen, allenfalls neu verhandeln oder auf den Abschluss eines neuen Vertrages verzichten Genehmigung von Tarifverträgen Jedes Tarifmodell wie auch die allfällige Kombination solcher Tarifmodelle müssen die generellen Vorbehalte und Auflagen des Gesetzes beachten. Die Tarife müssen letztlich eine sachgerechte Struktur aufweisen und betriebswirtschaftlich bemessen sein. Nach dem Vertragsprinzip des KVG ist es in erster Linie die Aufgabe der Tarifpartner hier adäquate Lösungen zu finden. Gegenüber behördlich festgelegten Tarifen hat das Vertragsprinzip den Vorteil, dass der Anwendungsbereich und die Geltungsdauer von Tarifen beschränkt werden kann. Das Vertragsprinzip ermöglicht Erfahrungen zu sammeln. Bei schlechten Erfahrungen kann ein bestimmtes Tarifmodell auch rasch wieder aufgegeben oder verbessert werden. Alle Tarifverträge müssen schliesslich von der zuständigen Behörde genehmigt werden. Diese muss prüfen, ob die gesetzlichen Auflagen und das Gebot der Wirtschaftlichkeit und Billigkeit beachtet sind. Die Genehmigungsbehörden sollten sich ebenfalls vom gesetzlichen Grundsatz der Tarifvielfalt leiten lassen und vor allem bei besonderen Versicherungsformen den Tarifpartnern die Chance einräumen, mit neuen Modellen Erfahrungen zu sammeln. Bei besonderen Versicherungsformen sind die Tarifpartner in der Regel stärker an Kostenkontrollen interessiert sind und sie können ein Tarifmodell auch rascher korrigieren und aufgeben, wenn sich zeigen sollte, dass es sich nicht bewährt. 5 Schlussfolgerungen 5.1 Beantwortung der Fragen Im Bereich der ambulanten Behandlungen lässt das KVG den Parteien eine grosse Gestaltungsfreiheit. Die Tarifstruktur des Tarmed ist aber heute die überwiegend angewandte Tarifart zur Vergütung von ärztlichen Behandlungen. Daher ist es zwar nicht rechtlich aber faktisch schwierig, für ärztliche Behandlungen ein anderes Vergütungssystem einzuführen. Die Regelung des KVG, wonach die Tarifstruktur des Tarmed in Form eines Vertrages festzulegen ist, hat zur Folge, dass die Tarifstruktur bisher kaum der Entwicklung der Versorgungsstrukturen und der Versorgungsmodelle angepasst worden ist. Mit Art. 43 Abs. 5bis KVG hat der Bundesrat seit dem 1. Januar 2013 eine subsidiäre Kompetenz, Anpassungen an der Tarifstruktur vorzunehmen. Es bleibt aber grundsätzlich Aufgabe der Tarifpartner, die Tarifstruktur weiter zu entwickeln. Art. 43 Abs. 5bis KVG kann dann wertvoll sein, wenn im Rahmen von TARMD Suisse betriebswirtschaftliche Erhebungen zur Weiterentwicklung der Tarifstruktur durchgeführt worden sind und dazu auch sachlich fundierte Stellungnahmen der Tarifpartner vorliegen. Kommt keine Einigung unter den Tarifpartnern 11

12 zustande, könnte der Bundesrat gestützt auf die bereits durchgeführten Erhebungen die divergierenden Argumente der Tarifpartner als Schiedsrichter beurteilen und von sich aus einen Entscheid treffen. Erweisen sich aber die betriebswirtschaftlichen Erhebungen der Tarifpartner als unvollständig oder mangelhaft, müsste der Bundesrat die Tarifpartner in die Pflicht nehmen und sie beauftragen, zunächst brauchbare betriebswirtschaftliche Erhebungen durchzuführen. Selbst wenn die Tarifstruktur des Tarmed regelmässig weiter entwickelt wird, kann sie sich für Versorgungsmodelle, in welchen die ärztliche Behandlung zwischen Ärzten verschiedener Fachrichtungen und mit anderen medizinischen Fachpersonen vernetzt und als integrale Behandlung eines Patienten konzipiert wird, als nicht sachgerecht erweisen. In einem solchen Fall besteht nach den Regeln des KVG nicht nur das Recht, sondern sogar die Pflicht eine sachgerechtere Tarifstruktur zu finden. Dies sind in erster Linie pauschale Vergütungen. Wegen des grossen faktischen Gewichtes des Tarmed kann es sich als vorteilhaft erweisen, den Tarmed nicht völlig ausser Acht zu lassen, sondern ihn mit pauschalen Vergütungsformen zu kombinieren. Das Vertragsprinzip ermöglicht ein schrittweises Herantasten an neue Lösungen. Dies ist vor allem bei Verträgen im Zusammenhang mit besonderen Versicherungsformen möglich, weil für diese kein Kontrahierungszwang besteht. Im Bereich der stationären Behandlung ist die Tarifart (leistungsbezogene Pauschalen) gesetzlich vorgegeben und sie muss auf gesamtschweizerisch einheitlichen Strukturen beruhen. Die Tarifpartner müssen die Preise auf der Grundlage dieser Tarifstruktur vereinbaren. Sie können diesen Vorgaben auch bei speziellen Versorgungsmodellen nicht ausweichen. Dies schränkt die Gestaltungsfreiheit für neue Versorgungsmodelle ein, welche auch die stationäre Behandlung einschliessen möchten. Eine grössere Flexibilität zugunsten neuer Versorgungsmodelle müsste deshalb in der Struktur der Fallpauschalen selber angelegt werden, indem unter bestimmten Voraussetzungen Abweichungen von der einheitlichen Tarifstruktur erlaubt werden. 5.2 Postulate de lege ferenda Das KVG gibt kein bestimmtes Versorgungsmodell vor und es schliesst auch kein Versorgungsmodell explizit aus. Sollte das KVG aber nicht doch die Entwicklung von neuen Versorgungsmodellen ausdrücklich fördern? Das Scheitern der Managed Care Vorlage zeigt, dass dies schwierig ist. Sowohl inhaltliche Vorgaben zu den zu fördernden Modellen wie materielle Anreize für die Beteiligung an solchen Modellen können Misstrauen und Widerstände wecken. Zudem hat jede gesetzliche Umschreibung und jeder gesetzliche Anreiz zugunsten bestimmter Versorgungsmodelle zur Folge, dass gerade diese und nicht andere gefördert werden. Die tatsächlichen Verhältnisse können sich aber ändern und es kann sich in einigen Jahren das Bedürfnis nach neuen Versorgungsmodellen zeigen, die wir heute noch nicht kennen. Die Offenheit des KVG gegenüber jeder denkbaren Art von Versorgungsmodellen und die grosse Gestaltungsfreiheit der Tarifpartner bei der Vergütung von ambulant erbrachten Leistungen sind eine Stärke des KVG. Diese sollte beibehalten und unterstützt werden. Neue Versorgungsmodelle werden sich dann durchsetzen, wenn die Beteiligten (Leistungserbringer, Versicherte, Versicherer) ihren Nutzen erkennen. Das Gesetz sollte aber zur Unterstützung einer Weiterentwicklung der Tarifstruktur des Tarmed eine analoge Organisation vorschreiben wie bei der stationären Behandlung. Der Grundsatz der Festlegung einer gesamtschweizerisch einheitlichen Tarifstruktur gestützt auf eine Vereinbarung, welcher alle Leistungserbringer und Versicherer zustimmen, ist nur einzuhalten, wenn man sich mit der Zustimmung der 12

13 Verbände der Tarifpartner begnügt und die Verbände alle zugelassenen Leistungserbringer und Versicherer vertreten. Das KVG verlangt aber keine Zwangsmitgliedschaft in Verbänden und es hat gerade im Bereich der Tarifverträge Zwangsmassnahmen der Verbände gegenüber ihren Mitgliedern eingeschränkt (vgl. Art. 46 Abs. 1, Abs. 2 und Abs. 3 KVG). Im Bereich der stationären Behandlungen ist die einheitliche Tarifstruktur mit der Revision des KVG vom eingeführt worden. Auch wenn wie erwähnt die Gefahr besteht, dass dadurch neue Vorsorgungsmodelle behindert werden, so geht es nun vorerst darum, diese Tarifstruktur vollständig zu entwickeln und damit Erfahrungen zu sammeln. Eine Änderung des Gesetzes in Richtung einer Lockerung der Einheitlichkeit in der Tarifstruktur für stationäre Behandlungen ist deshalb vorerst nicht zu empfehlen / Dr. M. Moser 13