Strukturelle Voraussetzungen Kriterium Minimalanforderung Zusätzliche Empfehlung der SU-Kommission

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1 Strukturelle Voraussetzungen Kriterium Minimalanforderung Zusätzliche Empfehlung der SU-Kommission Räumliche Organisation Monitorbetten sind in räumlicher Einheit Definition einer bevorzugten Station mit festem Team innerhalb der zusammen gefasst Abteilung zur Weiterverlegung und Weiterversorgung der Patienten Bettenkapazität Regionale SU: mindestens 4 Betten Überregionale SU: mindestens 6 Betten Als Bemessungsgrundregel gilt: pro SU-Bett können jährlich ~100 Schlaganfallpatienten behandelt werden Sofern die Abweichung von dieser Regel > 20 % beträgt, sollte eine Kapazitätsanpassung vorgenommen werden Häufigkeit sog. Stroke-Mimics sollte gemonitort werden Verfügbarkeit Kontinuierlich an 365 Tagen/24 Std. Abmeldungen sind strikt zu vermeiden, sind nur im Ausnahmefall (z.b. aus technischen Gründen) und nur für kurze Zeit gerechtfertigt Die Abmeldefrequenz sollte kritisch überwacht werden, ggf. sind gezielte Gegenmaßnahmen zu ergreifen Anzahl an Patienten mit Schlaganfall und TIA in der SU Regionale SU: mindestens 250 Patienten Überregionale SU: mindestens 500 Patienten Schriftlicher Standard, der regelt, welche Patienten auf die SU aufgenommen werden Neurologische Kompetenz Regionale SU: Neurologischer Facharztstandard durchgehend im Regeldienst und Rufdienst, (entsprechend mindestens 2 neurologischen Fachärzten), wobei die deren Fachexpertise bei Akutpatienten zeitnahe vor Ort hinzu zuziehen ist Überregionale SU: Eigenständige Kardiologische Kompetenz Neurologische Abteilung erforderlich Regionale SU: ständige Verfügbarkeit im Regeldienst und Rufdienst Überregionale SU: ständige Anwesenheit im Regeldienst, rasche Verfügbarkeit im Rufdienst Möglichst hohe Versorgungsdichte derjenigen Schlaganfallpatienten auf der SU, die entsprechende Aufnahmekriterien erfüllen Klare Priorisierung von SUs bei der Zuweisungsregelung unter Vermeidung eines Krankenhaus-internen Wettbewerbs Durchschnittliche Verweildauer auf der SU erfassen Potentielle Verlegungskandidaten sind im Vorfeld festzulegen und im Team zu kommunizieren Bei höhervolumiger Schlaganfallversorgung sollte eine eigenständige Neurologische Abteilung eingerichtet werden Es sollten zur adäquaten Teambildung feste Ansprechpartner für die SU definiert werden Mindestens 2 Mitarbeiter mit Zusatzbezeichnung Kardiologie sollten am Hause tätig sein Es sollte zwecks Teambildung eine fester Ansprechpartner für die SU definiert werden Seite 1 von 10

2 Neuroradiologische Kompetenz Neurochirurgische Kompetenz Regionale SU: Ständige Verfügbarkeit diagnostischer Kompetenz im Regeldienst und Rufdienst; rasche Verfügbarkeit interventioneller Kompetenz, geregelt durch einen Kooperationsvertrag Überregionale SU: ständige Verfügbarkeit eines in der neuroradiologischen Diagnostik und Therapie erfahrenen Facharztes für Radiologie, der zum Krankenhaus gehört und ist fest in die diagnostischen Abläufe akuter Schlaganfallpatienten eingebunden ist. Eine Befundung kann ggf. teleradiologisch erfolgen, eine ärztliche Anwesenheit muss innerhalb von 30 Minuten gewährleistet sein. Überregionale SU: Bei akuten Schlaganfallpatienten muss 24/7 sichergestellt sein, dass ein Gefäßverschluss mit einem angiographischen Verfahren (CTA, MRA) unmittelbar diagnostiziert und im Bedarfsfall unverzüglich vor Ort endovaskulär behandelt werden kann. Im Falle einer teleradiologischen Befundung müssen die gesetzlichen Auflagen zur Röntgenverordnung erfüllt sein, insbesondere muss ein Arzt mit Fachkunde im Strahlenschutz vor Ort anwesend sein regionale SU: Verfügbarkeit mittels Kooperationsvereinbarung in räumlicher Nähe (< 1 Std. Transportzeit) überregionale SU: Sicherstellung, ggf. regionale SU: bei hochvolumiger Schlaganfallversorgung sollte ein radiologischer Anwesenheitsdienst aufrecht erhalten werden überregionale SU: es sollte grundsätzlich ein radiologischer Anwesenheitsdienst vorgehalten werden überregionale SU: mindestens ein Facharzt mit Zusatzbezeichnung Neuroradiologie am Haus sofern keine NC-Abteilung am Hause verfügbar ist, sollte eine frühzeitige telefonische und bildradiologische Vorstellung beim NC- Partner sicher gestellt und klare Verlegungsregelungen aufgestellt werden Seite 2 von 10

3 Gefäßchirurgische Kompetenz Intensivmedizinische Kompetenz Nachweis einer Transportzeit von < 30 Min., sofern nicht am Haus verfügbar Verfügbarkeit mittels Kooperationsvereinbarung in räumlicher Nähe Vermeidung eines hausinternen Wettbewerbes zwischen OP und Stenting Kontinuierliche Verfügbarkeit an 365 Tagen/24 Std. Klare ITS-Aufnahmekriterien überregionale SU: bei hochvolumiger Schlaganfallversorgung sollte eine NC-Abteilung am Hause etabliert sein überregionale SU: bei Entfernung von > 20 km sind Verlegungszeiten an konkreten Einsätzen vorzulegen, ggf. ist die Option des Helikoptertransportes nachzuweisen Überregionale SU: eigene gefäßchirurgische Kompetenz am Hause Feste Einbindung der neurologischen Kompetenz in das prä- und postinterventionelle klinische und sonographische Management Erarbeitung einheitlicher Standards auch für asymptomatische Karotisstenosen Etablierung einer Struktur mit festem Ansprechpartner zur Einbindung der Neurologischen Kompetenz auf tgl. Basis und klaren Standards Eigenständige neurologische Intensivstation für hochvolumige Schlaganfallversorger erwägen Seite 3 von 10

4 Diagnostik und Monitoring Kriterium Minimalanforderung Zusätzliche Empfehlung der SU-Kommission CT Kontinuierliche intrahospitale Sofern nur 1 CT-Gerät im Hause: Notfallkonzept bei technischem Verfügbarkeit an 365 Tagen/24 Std. Ausfall erstellen CT-Angiographie (CTA) Kontinuierliche intrahospitale Verfügbarkei an 365 Tagen/24 Std. MRT, MR-Angiographie Regionale SU: Zugriff im Regeldienst Überregionale: Kontinuierliche Verfügbarkeit am Standort Zerebrale Katheter- Angiographie Doppler- und Farbduplexsonographie Überregionale SU: Kontinuierliche invasiv-diagnostische und interventionelle Zugriffsmöglichkeit für den Bedarfsfall am Standort Kontinuierliche Verfügbarkeit an 365 Tagen/24 Std. Ausreichender qualitativer Standard sowohl extrakraniell als auch transkraniell EKG Kontinuierliche Verfügbarkeit an 365 Tagen/24 Std. Echokardiographie TEE-Quote von > 15 %, gemessen an sämtlichen Patienten mit ischämischem Insult Möglichst zweites Ausweichgerät im Hause Fester Standard, bei welchen Patienten eine CTA erfolgt Gefäßdarstellung möglichst ab Aortenbogen Eine CTA-Quote von > % erscheint angemessen Schlaganfall-MRT erfordert festen Standard an Sequenzen Eine MRT-Quote von > 20 % in der elektiven Schnittbildgebung erscheint angemessen Regionale SU: Ausweichkonzept für Notfälle mit MRT-Bedarf sollte erarbeitet werden, sofern im Hause nicht verfügbar regionale SU: Die Angiographiekompetenz sollte möglichst auch kontinuierlich am Hause vorgehalten werden Sämtliche sonographische Modalitäten sind in der Abteilung vorzuhalten und durchzuführen Mindestens 1 Mitarbeiter sollte im Besitz des DEGUM-/DGKN- Zertifikates für Spezielle Neurologische Ultraschalldiagnostik sein Eine Quote von > % für extra- und intrakranielle Verfahren erscheint angemessen Durchführung auch am Wochenende 24 Stunden bei hochvolumiger Schlaganfallversorgung sollte eine Sonographiemöglichkeit auf der SU etabliert werden Graduierung von Karotisstenosen nach NASCET-Kriterien bei hochvolumiger Schlaganfallversorgung sollte eigenes EKG- Gerät auf der SU vorgehalten werden Mind. 2 Mitarbeiter mit echokardiographischer Expertise (transthorakal und transösophageal) im Hause TEE-Quote von > % erscheint angemessen [4] Seite 4 von 10

5 Regionale SU: Verfügbarkeit im Regeldienst Überregionale SU: Kontinuierliche Verfügbarkeit an 365 Tagen, bei Notfällen innerhalb von < 24 Std. Notfall-Labor Kontinuierliche Verfügbarkeit an 365 Tagen/24 Std. Laborwerte müssen < 60 Min. vorliegen Monitoring Monitoring inkl. zentraler Überwachung von RR, Puls, EKG, Atmung, O2- Sättigung, Temperatur Überregionale SU: Möglichkeit zum EEG- EP-Monitoring Latenz bis zur Echokardiographie sollte 48 h nach Anmeldung betragen TEE inkl. Diagnostik auf Septumanomalien und Darstellung des Aortenbogens Laborwerte möglichst < 30 min. Etablierung einer Point-of-care(POC)-Messung des INR-Wertes auf der Notaufnahme sinnvoll, insbesondere bei hochvolumiger Thrombolysetherapie Verfügbarkeit eines Transportmonitors für den Bedarfsfall Pausierungen (z.b. für diagnostische Maßnahmen oder rehabilitative Therapien) möglichst kurz halten Seite 5 von 10

6 Personelle Ausstattung Kriterium Minimalanforderung Zusätzliche Empfehlung der SU-Kommission Ärzte Regionale SU: Schlaganfallexpertise im Regeldienst dauerhaft auf der SU, ansonsten per Rufdienst verfügbar Überregionale SU: Schlaganfallexpertise wochentags dauerhaft auf der SU über mindestens 12 Stunden, Ärztliche Versorgung im Regeldienst: maximal 12 Monitorbetten; sofern auch nicht-monitorisierte Betten (NMB) mitbetreut werden, werden 2 NMB wie 1 Monitorbett gewertet. Zusatzaufgaben außerhalb der SU dürfen max. 20 % der Arbeitszeit in Anspruch nehmen Pflege Regionale SU: 1,5 VK-Pflege pro Bett; ab > 8 Betten greift die degressive VK-Quote (s. Tabelle 5.2, 5.3) Überregionale SU: 2,0 VK-Pflege pro Bett; ab > 8 Betten greift die degressive VK-Quote (s. Tabelle Nr. 5.2, 5.3) Bei übergeordneten Funktionseinheiten ist Definition eines Kernteams erforderlich, von dem > 50 % kontinuierlich auf der SU tätig sein muss Therapeutische Disziplinen Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie: mindestens 1 Behandlungseinheit tgl. sofern indiziert Tgl. Visiten auf der SU auch am Wochenende und Feiertagen durch einen Facharzt Für hochvolumiger Schlaganfallversorgung sollte für Wochenenden und Feiertage ein separater ärztlicher Visitendienst eingerichtet werden Regionale SU: es sollten auch jährliche DSG-Pflegekurse besucht werden Überregionale SU: pro Jahr sollte mind. MitarbeiterIn 1 zusätzlich durch einen DSG-Pflegekurs geschult werden Auch am Wochenende und Feiertagen lückenlose Therapiemöglichkeit durch Fachpersonal vorhalten Sofern Übernahme der Therapien am Wochenende und Feiertagen durch andere Berufsgruppen (z.b. Pflege) ist ein strukturiertes Einarbeitungskonzept anzuwenden und vorzulegen. Eine ausreichende Personalstärke soll vorgehalten werden. Nach Weiterverlegung in ein nicht monitorisiertes Bett sollte die Behandlung kontinuierlich fortgesetzt werden, sofern indiziert Kernteam der SU Regelmäßige Teambesprechungen unter Tgl. kurze klinische Teambesprechung Seite 6 von 10

7 Anwesenheit sämtlicher Berufsgruppen Mindestens einmal monatlich organisatorische Teambesprechung mit Protokoll Pflegebesetzungen auf gemischten Stationen für die assoziierten Stationsanteile Stationseinheit Minimalanforderung (VK pro Bett) *degressive VK-Quote für große IMC-Stationen: ab dem 9. Bett beträgt der VK-Bedarf 1,0/Bett Empfehlung der SU-Kommission (VK pro Bett) Neurologische Allgemeinstation (AST) 0,3 > 0,3 0,5 Intermediate Care Station (IMC) 1,35* 1,4 1,6 Intensivstation (ITS) 2,2 2,3 2,5 Frührehabilitation der Phase B 2,2 2,3 2,5 Degressive VK-Quote für die Pflegesetzung auf großen SU Degressive VK-Quote pro SU-Bett überregional regional Monitorbett Nr ,0 1,5 Monitorbett Nr ,5 1,25 ab Monitorbett Nr. 13 1,0 1,0 Eine degressive VK-Anpassung der Pflege erfolgt erst ab dem 9. Bett, somit nur für SUs mit > 8 Betten Seite 7 von 10

8 Gesamter VK-Bedarf der Pflege gemäß degressiver VK-Quote Anzahl an Monitorbetten VK-Bedarf insgesamt der SU überregional regional , Seite 8 von 10

9 Prozesse und Standards Kriterium Minimalanforderung Zusätzliche Empfehlung der SU-Kommission Teilnahme an Schlaganfallregister zur Qualitätssicherung Lückenlose Erfassung sämtlicher Patienten mit akutem Schlaganfall, die in der Abteilung behandelt wurden (> 90 %) Vorlage einer vollständigen Halbjahresauswertung Anzahl an Thrombolysen Regionale SU: mindestens 25/Jahr innerhalb des evidenzbasierten Zeitraumes von 4,5 Stunden Überregionale SU: mindestens 45/Jahr innerhalb des zugelassenen Zeitfensters von < 4,5 Stunden Fortbildung SU-Team Regelmäßig mit schriftlichem Plan Erarbeitung eines schriftlichen Einarbeitungskonzeptes Schlaganfall-Manuale Ärzte-Manual: gemäß Minimalvorgabe mindestens 21 Kapitel Pflege-Manual: gemäß Minimalvorgabe mindestens 18 Kapitel Regelmäßige Aktualisierung Anwendung von Schlaganfall-Skalen Betroffenen- und Angehörigenkonzept Teilnahme an wissenschaftlichen Projekten Verwendung NIH-SS, modified Rankin Scale und Barthel Index Anbieten von Informationsmaterial Sozialdienst als fester Ansprechpartner Standard zum Patienteneigentumsmanagement Dem Zertifizierungsantrag sollte nach Möglichkeit die Auswertung eines gesamten Kalenderjahres vorgelegt werden Kontinuierliche Verbesserung auffälliger Qualitätsparameter Zeitnahe und vollständige Dateneingabe Einsatz von Dokumentationsassistenten Verwendung einer dezidierten Lyse-Checkliste Door-Lyse-Zeit < 60 Min: Anteil sollte 90 % liegen Regionale SU: Door-Lyse-Zeit von < 40 Min. anstreben Überregionale SUs: Door-Lyse-Zeit von < 30 Min. anstreben Mindestens 1 x monatlich mit praxisrelevanten Themen Ärzte-Manual: Zusätzlich Standards für Intrakranielle Blutungen, Sinus- und Hirnvenenthrombosen und Subarachnoidalblutungen Routinemäßige Revisionen alle 2 Jahre Erhebung des Barthel-Index eigenständig durch die Pflege Überregionale SUs: Pflege sollte zusätzlich Expertise in der Erhebung des NIH-SS erwerben (ggf. Kurzversion etablieren) Erstellung eigener Broschüren und Informationsmaterial, die auf lokale/regionale Gegebenheiten ausgerichtet sind Schulung zu Zielen und Maßnahmen der Sekundärprävention sowie zum Symptom- und Handlungswissen mittels schriftlichem Material Überregionale SUs: Betreuung, ggf. Neuetablierung einer Selbsthilfegruppe Nicht obligat Überregionale SUs: Kontinuierliche wissenschaftliche Aktivitäten (z.b.teilnahme an Studien) erwünscht Seite 9 von 10

10 Umsetzung gesetzlich vorgeschriebener Maßnahmen NAW-Konzept, Initialmanagement Medizinproduktegesetz Medikamentenmanagement Reanimationstraining Datenschutz Brandschutz Standards zur prästationären Identifikation, Erstversorgung und Zuweisung akuter Schlaganfallpatienten Überregionale SUs: es muss ein schriftliches Konzept vorliegen und etabliert sein mit Priorisierung einer SU- Zuweisung Regelmäßige Schulungen bzgl. Identifikation und Initialbehandlung von Schlaganfallpatienten Verlegungsmanagement Verwendung eines internen Verlegungsbriefes, möglichst elektronisch Entlassungsbrief soll Angaben zu den wesentlichen Schlaganfallaspekten beinhalten, inkl. konkreten Vorgaben zur Sekundärprävention und Rehabilitation Durchführung interner Überwachungsaudits Mindestens ein Zwischenaudit 18 Monate nach dem Zertifizierungsaudit durch das hausinterne QM mit schriftlichem Bericht unter Beteiligung des gesamten Teams der SU Sicherstellung einer regelhaften telefonischen Vorankündigung, insbesondere akuter (< 6 Std.) und schwer betroffener Patienten Etablierung schriftlicher Standards zur Identifizierung von Schlaganfallpatienten durch das Pflegepersonal der Notaufnahme Einbeziehung des Pflegepersonals der Notaufnahme in die Fortbildungen der SU zur Weiterbildung und Teambildung Persönliche Übergabe des Rettungspersonals an das Krankenhauspersonal sicher stellen 24h- Hotline für Rettungspersonal zur tel. Kontaktaufnahme Entlassungsbrief sollte zusätzlich enthalten: - Schlaganfall-Score (z.b. NIH-SS, modified Rankin Scale) bei Aufnahme und bei Entlassung - detaillierte Ziele der Sekundärprävention Verwendung schriftlicher Schulungsmaterialien zu Symptom- und Handlungswissen sowie Lebenstilfaktoren und Sekundärprävention Die Bemerkungen und Schwachpunkte aus dem letzten Zertifizierungsaudit sollten systematisch nach gehalten und die entsprechenden Verbesserungsmaßnahmen dokumentiert werden Als Minimalstandard gelten die Empfehlung der DSG zum internen Zwischenaudit Seite 10 von 10