Sevre-Long und die Differentialindikation zu anderen Substituten

Transkript

1 Sevre-Long und die Differentialindikation zu anderen Substituten Dr. med. Hannes Strasser Ärztlicher Leiter, Ambulanter Dienst Sucht und Zentrum für heroingestützte Behandlung Janus 1

2 Wer kommt für Sevre-Long in Frage? Und wer nicht? 2

3 SROM 1) und andere neue Substitute Wesentliche Fragen Wieso überhaupt andere Substitute? Welches Substitut wirkt am besten? Eigenheiten von SROM (Slow Release Oral Morphine)? Differentialindikation - Wer kommt für SROM und wer für andere Medikamente in Frage? Umstellung von anderen Substituten auf SROM und umgekehrt? 1) SROM (Slow Release Oral Morphine) 3

4 Goldstandard Methadon Wieso überhaupt andere Substitute? Methadon stellt in der Substitution auch heute noch den Goldstandard dar Methadon ist effektiv und hat sich bestens bewährt Methadon ist mit Abstand am besten erforscht Sehr kostengünstig Im Vergleich zu anderen Substituten ungünstigeres Profil bezüglich UAW (unerwünschte Arzneimittelwirkungen), insbesondere: Methadon-Interaktionen CYP P450 QTc-Zeit-Verlängerung Ultra rapid Metabolizer unter Methadon Ein Grund, generell vom Methadon auf neuere Substitute umzustellen? 4

5 Rationale Wahl? Europäischer Drogenbericht EMCDDA

6 Wahl des richtigen Medikaments Rationale Wahl? In der CH stehen heute mehrere Substitutionsmedikamente zur Verfügung: Methadon (seit 1976) Methadon, Ketalgin Buprenorphin (seit 2000) Subutex Retard. Morphine (seit 2013) Sevre-Long Levomethadon (seit 2015) L-Polamidon Diacetylmorphin (seit 1994/2009) Diaphin i.v./ Diaphin Tbl. Wirksamkeit gemäss EBM-Kriterien: Im gegenseitigen Vergleich zeigen die genannten Medikamente kaum Unterschiede in Bezug auf Effektivität und Erfolgsraten Mattick R, et al. Buprenorphine maintenance versus placebo or methadone maintenance for opioid dependence Hämmig R, et al. Safety and tolerability of slow-release oral morphine versus methadone in the treatment of opioid dependence. J Subst Abuse Treat

7 Ist-Situation in der Schweiz Aktueller Stand: Schätzungen Einwohner: ca. 8 Mio. Tendenz Opioidabhängige: ca in Substitutionsbehandlung: ca Methadon/Levomethadon: - ca. 70% Retardierte Morphine - ca. 11% Buprenorphin - ca. 11% pharmazeutisches Heroin: - ca. 8% in Entzugs-/Rehabilitationsinstitutionen : ca BAG, Substitutionsgestützte Behandlungen bei Opioidabhängigkeit, 2013 Schweizer Suchtpanorama, Sucht Schweiz 2015 Besson 2014 / Projekt Access CH 2012 Daten Arud ZH 2015 eigene Daten UPK

8 Diversifikation im Kanton Zürich Arud % Meth 32% SROM 25% DAM 8% Bup < 2% Levometh Meth SROM BuP DAM Nordt et al in preparation, eigene Daten Quelle: Thilo Beck 2017

9 Wahl der besten Substanz Wunsch nach rationalen Kriterien Die zugelassenen Substanzen wirken auf Rezeptorebene unterschiedlich Hohe interindividuelle Varianz Komplexe Prozesse auf Opioid-Rezeptorebene (letztlich verantwortlich für Opioid-Toleranz) Bis heute nicht ausreichend geklärt Wahl der Substitutionsmedikation ist eine klinische Entscheidung! Wichtige Implikationen für unsere PatientInnengespräche! Was müssen wir über die Substitutionsbehandlung und die einzelnen Substitute wissen, damit wir angemessen beraten können? 9

10 Was müsste ein optimales Substitut eigentlich können? Reduktion oder Sistierung des Cravings nach Heroin Elimination von Entzugserscheinungen Verminderung oder Blockade einer Heroinwirkung Wenig UAW Kosteneffektiv Leicht verfügbar Lange Wirkdauer Geringes Abhängigkeitspotential? Geringes Missbrauchspotential? Geringes Risiko bei praktiziertem «Missbrauch»? verschiedene Einnahmeformen? Langsame oder rasche Anflutungszeit? 10

11 Klinischer Fall 1 Herr Wigger *), 46-jährig Ehemaliger Forstpraktiker und heutiger IV-Rentner, Einzelgänger- Dasein, kaum Hobbies Mutter früh verstorbene; Vater schwer alkoholabhängig 19-jährig erstmalig Heroinkonsum im Heim mit rascher Entwicklung einer Abhängigkeitserkrankung. Zunehmende Vermeidung gesellschaftlicher Zusammenkünfte, auffällige Zurückgezogenheit. Neben Opioidabhängigkeit Diagnosen einer sozialen Phobie und Panikstörung mit agoraphobem Vermeidungsverhalten Beginn einer Substitution mit Methadon, nach drei erfolglosen Entzugsbehandlungen. Seither in Substitutionsgestützter Behandlung mit regelmässigen psychosozialen und psychiatrischen Gesprächen. *) alle Namen geändert 11

12 Klinischer Fall 1 Herr Wigger, 46-jährig Im Dezember 2013 Angabe zunehmender Schmerzen in der Magengegend, Sodbrennen und starke Übelkeit jeweils nach Einnahme von Methadon. Zudem übermässiges Schwitzen mit Zunahme des sozialphobischen Verhaltens. Gastroenterologische Problematik konnte ausgeschlossen werden. Patient wird darüber informiert, dass unter retardierten Morphinen im Vergleich zum Methadon unerwünschte Nebenwirkungen weniger ausgeprägt auftreten können (Sevre-Long zugelassen seit 2013) April 2014 Planung einer Umstellung auf Sevre-Long Der Patient äusserte daraufhin enorme Ängste und Bedenken vor der Umstellung. 12

13 Klinischer Fall 1 Herr Wigger, 46-jährig Die Umstellung erfolgte nach sorgfältiger Absprache mit dem Patienten und nach mehrfacher und ausführlicher Aufklärung. Die Frage, die interessiert: Welchen Umrechnungsfaktor verwenden? Umstellung von einem Tag auf den anderen: Methadon 120mg 120 multipliziert mit Faktor 8 = 960 (aufgerundet 1000) Verordnung: Sevre-Long 200mg Kapseln retard

14 Klinischer Fall 1 Herr Wigger, 46-jährig Unmittelbarer Verlauf: Subjektiv deutlich verbessertes Empfinden, keine Beschwerden. Sämtliche gastrointestinalen Beschwerden verschwunden Keine Dosisanpassung notwendig. Weiterer Verlauf und Ergebnis: Seit Umstellung im April 2014 problemloser Verlauf ohne Angabe von Nebenwirkungen. Seit August erfolgreicher Versuch des Patienten auf eigene Initiative mit einmal täglicher Einnahme von 1000mg (Sevre-Long 200 mg Kps 5 0 0). Seither einmal tägliche Einnahme beibehalten. 14

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16 Morphin-Metabolismus Ausscheidung erfolgt zu 90% über den Urin Renale Ausscheidung (Hauptweg der Elimination, ca. 90%) UGT Weitgehend unabhängig vom CYP450- Enzymsystem der Leber! Intestinale Reabsorption Entero-hepatischer Kreislauf Biliäre Ausscheidung Fäkale Elimination 16

17 SROM Grundlagen Metabolismus zu 90% renal In der retardierten Form (SROM) können mit einmal täglicher Einnahme über 24h stabile Plasmaspiegel erreicht werden. Kurze Plasmahalbwertszeit (2h-4h), aber kontinuierliche Freisetzung über 24h. Kaum Arzneimittelinteraktionen, da der Abbau von Morphin zu 95% über hepatische Glukuronidierung erfolgt (Weitgehend unabhängig vom CYP450-Enzymsystem der Leber!) Borg L et al. The pharmacology of long-acting as contrasted with short-acting opioids. Ries Principles 2009 Trescot AM et al. Opioid pharmacology. Pain Physician

18 Substitution mit Sevre-Long (SROM) Vorteile Voller Agonist am µ-rezeptor Lange Wirkzeit durch langsame Freisetzung Wegen der kurzen Plasmahalbwertszeit ist die Akkumulationsgefahr bei Induktion geringer als bei Methadon Weitgehend Leber-unabhängiger Metabolismus (renale Ausscheidung) Weniger Nebenwirkungen als Methadon (keine QTc Verlängerung, weniger Schwitzen) 18

19 Substitution mit Sevre-Long (SROM) Nachteile Dosierung komplex bei Niereninsuffizienz Bioverfügbarkeit per oral: ca. 50% Wirkungssteigerung bei parenteraler Einnahme Missbrauchsgefahr Histaminreaktion bei Induktion möglich (erfahrungsgemäss selten) SROM (Sevre-Long ) ist wesentlich teurer als Methadon, ist jedoch genauso eine Pflichtleistung der Krankenkasse 19

20 Slow-release oral morphine (SROM) besser als Methadon? 20

21 Global Severity Index (GSI) über 22 Wochen Verthein U et al., Mental Symptoms and Drug Use in Maintenance Treatment with Slow-Release Oral Morphine Compared to Methadone: Results of a Randomized Crossover Study. Eur Addict Res

22 Psychische Symptome (SCL-27) über 22 Wochen Verthein U et al., Mental Symptoms and Drug Use in Maintenance Treatment with Slow-Release Oral Morphine Compared to Methadone: Results of a Randomized Crossover Study. Eur Addict Res

23 Behandlungszufriedenheit (VAS) über 22 Wochen Verthein U et al., Mental Symptoms and Drug Use in Maintenance Treatment with Slow-Release Oral Morphine Compared to Methadone: Results of a Randomized Crossover Study. Eur Addict Res

24 Klinischer Fall 2 Frau Kaiser, 44-jährig Neben Opioidabhängigkeit rezidivierend starker Alkoholkonsum; starkes Bedürfnis nach i.v.-konsum. Seit 1995 in Methadonsubstitution Wiederkehrende Episoden mit starkem Beikonsum von Heroin und Kokain. Komorbide Störung: kombinierte PS mit histrionischen und narzistischen Zügen. Routine EKG März 2016 zeigt eine QTc-Zeit Verlängerung von 511 ms unter folgender Medikation: Methadon 1%-Lösung 240 mg Quetiapin (Seroquel ) 25mg Tbl Venlafaxin (Efexor ) 150mg Kps

25 QTc-Zeit Verlängerung unter Methadon Risiko für Torsade-de-pointes-Arrhythmien Paroxysmal (Beginn und Ende erfolgen plötzlich) Übergang in ein Kammerflimmern in 10 bis 20 Prozent der Fälle Ab einem Wert von > 500 ms oder ab einer Erhöhung der QTc-Zeit um 60 ms. 25

26 Klinischer Fall 2 Frau Kaiser, 44-jährig Zahlreiche Medikamente (und Drogen, z.b. Kokain) verlängern die kardiale Repolarisation und können Auslöser eines erworbenen Long-QT- Syndroms (LQTS) März 2016: Quetiapin gestoppt und Efexor ausgeschlichen April 2016: QTc-Zeit Verlängerung bleibt bestehen: 506 ms Indikation für eine Umstellung auf Sevre-Long gegeben. Problem: hohe Methadondosierung (240mg/d) Umrechnung: 240 mal 8 = 1920 Die klinische Erfahrung zeigt, das dieser Umrechnungsfaktor auch im hohen Dosierungsbereich angewendet werden kann. Bei Unsicherheit ist auch eine überlappende Umstellung problemlos möglich. (Cave: bei ulrarapid Metabolizern ist mit niedrigeren Umrechnungsfaktoren zu rechnen) 26

27 Klinischer Fall 2 Frau Kaiser, 44-jährig Patientin will aber weiterhin Methadon verschrieben erhalten. Vorschlag: Umstellung auf Levomethadon (L-Polamidon ) Nach einigen Aufklärungsgesprächen ist Pat. davon überzeugt, dass sie auf dieses Medikament umstellen möchte. Umrechnungsfaktor 2:1 Ausgangsdosis: Methadon 240mg/d Umrechnung 240 : 2 = 120 Neu: L-Polamidon 120mg/d April 2016: Problemlose Umstellung von einem Tag auf den anderen. Pat. ist mit der Dosierung zufrieden, reduziert später auf 110mg/d. Ende April 2015: Normalisierung der QTc-Zeit im EKG : 453 ms 27

28 Vergleich Methadon und SROM Zusammenfassung aktueller Stand Literatur Gleiche Effektivität wie Goldstandard Methadon Subjektive Patientenzufriedenheit besser unter SROM Unter SROM geringere Psychische Symptombelastung (GSI: Global Severity Index niedriger als unter Methadon) SROM vermag Craving nach Heroin besser zu unterdücken als Methadon QTc unter SROM rückläufig 28

29 Sevre-Long - weitere klinische Fragen Dürfen die Kapseln regulär geöffnet werden? Wie verwenden Sie Sevre-Long? Auf Anweisung des Arztes bzw. der Ärztin können bei Schluckschwierigkeiten die Kapseln geöffnet werden. Das enthaltene Retard-Granulat in einen Becher füllen, einnehmen und Wasser nachtrinken. Alternativ das Retard-Granulat in kaltes Wasser geben oder über weiche kalte Nahrung (z.b. Joghurt) streuen und einnehmen. Die Zubereitung ist unverzüglich und vollständig ohne Zerbeissen oder Zerkauen einzunehmen. 29

30 Missbrauchsproblematik? Sevre-Long Retard-Granulat besteht aus Hilfsstoffen (angeblich 1) aus Ethylzellulose, hydriertem Pflanzenöl, Magnesiumstearat und Talkum) Bei unsachgemässem Gebrauch werden die Kapseln geöffnet und die darin enthaltenen Pellets entleert, zerdrückt, zerrieben und in Wasser aufgelöst. Die nicht in Lösung gehenden Bestandteile bilden eine Wachsschicht, die behelfsmässig abgefiltert wird. Die Restlösung kann als Morphin-Suspension injiziert werden Über die Gefahr verbleibender Rückstände in der Suspension besteht Unklarheit (Risiko für z.b. durch Talkum verursachte Fremdkörpergranulome?) Quelle: UPK Basel 1) Dr. med. Martin Sprenger MPH, Graz,

31 Anfrage Ingo T., Betreff: Anfrage bezüglich Methadon Sehr geehrte Damen und Herren, Ich bin schon seit etwa 3 Jahren in einem Substitutionsprogramm ( Methadon ) mit einer täglichen Dosis von 80 mg. Nun hoffe ich sehr, dass Sie mir eventuell bei meiner Frage (Hilflosigkeit) helfen können: Bei mir haben 80 mg Methadon fast keine Auswirkungen, nur sehr geringe. Habe bei selbstversuchen mal mit 150 mg probiert, und erst ab dieser enormen Höhe (Menge) habe ich dann die Wirkung von Methadon gespürt und der Suchtdruck war erst bei dieser Menge stabil. Meine Frage: woran könnte (kann) es liegen, dass ich eine solch hohe Menge benötige bzw. erst dann der Suchtdruck weg ist. Ich hoffe Sie können mir mit meinem Problem helfen!! ( Natürlich habe ich auch mit meinem Arzt darüber gesprochen, aber der meinte nur, das es irgendwie mit meiner Einbildung zu tun hat..., mehr konnte er mir auch nicht sagen, leider!!! Ich würde mich sehr freuen, wenn ich von Ihnen eine Antwort bekomme, da ich nicht weiß, wie es so weitergehen soll bzw. kann!. Mit herzlichen Grüssen Ingo T. 31

32 Anfrage Ingo T., Klinische Überlegungen Was ist eine hohe Dosis? Ist 150mg Methadon pro Tag zu hoch? Abklärung: Rapid Metabolizer? Interaktionsabklärung mit anderen Medikamenten (Induktion CYP450) Versuch, Substitut auf zwei Gaben pro Tag zu verteilen Umstellungsversuch auf Sevre-Long zu erwägen 32

33 Überlegungen zur Differentialindikation vorteilhaft nachteilig ev. problematisch [Strasser 2016, nicht publiziert] 33

34 Implikationen für die Behandlung Grundprinzipien medizinischen Handelns Fundierte Aufklärung über Vor- und Nachteile der verschiedenen Substitutionsmedikamente Ebenfalls Aufklärung über Alternativen mit ihren Vor- und Nachteilen Ausarbeitung individueller Präferenzen unter Berücksichtigung des vorliegenden Konsumverhaltens. Persönliche Entscheidung der betroffenen Patientinnen und Patienten aufgrund der ihnen vorgelegten Informationen. Ausprobieren und mehrfaches Wechseln scheint vor dem Hintergrund nicht vorhandener, eindeutiger Kriterien absolut legitim. 34

35 S2e/k-Leitlinie 35

36 Internetbasiertes dreisprachiges Referenzhandbuch [atlassociety.org] 36

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38 Keypoints Slow-release oral Morphin (SROM) - Sevre-Long Sevre-Long bietet eine gute und mindestens gleichwertige Alternative zum Methadon Im Beratungsgespräch sollten Effektivität und Nebenwirkungen dem zu erwartenden Nutzen gegenübergestellt werden. Eine Ein- und Umstellung auf Sevre-Long ist unkompliziert. Umrechnung von Methadon auf Sevre-Long im Verhältnis 1:6-1:8 (persönliche klinische Erfahrung deutet eher auf Faktor 1:8 hin) Nach erfolgter Umstellung ist oftmals eine Fein-Justierung der Dosis notwendig. Bei adäquater Dosierung gelten unter Sevre-Long gleiche Behandlungsmodalitäten wie unter Methadon. 38

39 Keypoints Differentialindikation Das geeignete Substitutionsmedikament wird klinisch ermittelt. Die Substitutionsmedikamente unterscheiden sich insbesondere im Nebenwirkungsprofil und in der individuellen Präferenz. Zwischen den einzelnen Substanzen kann i.d.r. problemlos gewechselt werden (Buprenorphin setzt spezielle Kenntnisse voraus) Unabhängig vom eingesetzten Substitut sind Grundkenntnisse der Substitution und insbesondere eine adäquate individuelle Dosierung für den Behandlungserfolg einer SGB entscheidend. Informationen und konkrete Hilfestellungen finden sich inklusive einer elektronischen Helpline auf dem kostenlosen Internetportal 39

40 Danke für Ihre Aufmerksamkeit! Dr. med. Hannes Strasser Ärztlicher Leiter Ambulanter Dienst Sucht (ADS) und Zentrum für Heroingestützte Behandlung (Janus) 40