Bericht des Vorstandes anlässlich der 21. Sitzung der Vertreterversammlung der KV Thüringen am 3. Juni 2015

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1 Bericht des Vorstandes anlässlich der 21. Sitzung der Vertreterversammlung der KV Thüringen am 3. Juni 2015 Teil II Berichterstatter: Dr. med. Thomas Schröter 2. Vorsitzender Mein Vortrag wird sich schwerpunktmäßig zwei Themen des GKV-Versorgungsstärkungsgesetzes widmen, die seit unserer letzten Vertreterversammlung in besonderer Weise die innerärztliche Diskussion bestimmt haben: 1. die Kontroverse um eine veränderte Ausgestaltung der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) und 2. Sinn und Unsinn der Verpflichtung von Kassenärztlichen Vereinigungen zur Einrichtung von Terminservicestellen, um einen Anspruch von GKV-Versicherten auf fachärztliche Behandlung innerhalb von 4 Wochen zu gewährleisten. Kontroverse zur ASV Die Beschlusslage des G-BA zur ASV hat folgenden Stand bzw. sieht folgende weitere Reihenfolge der Bearbeitung vor: Thema Beschluss in Kraft ASV-Richtlinie gemäß 116b SGB V Schwere Formen von Erkr. mit besonderen Verläufen (9) Anlage 1 a) TG1: gastrointestinale Tumoren Anlage 1 a) TG2: gynäkologische Tumoren noch nicht Anlage 1 c): rheumatologische Erkrankungen - Anlage 1 d): Herzinsuffizienz (NYHA 3-4) - Seltene Erkrankungen (14) Anlage 2 a): Tuberkulose Anlage 2 k): Marfan-Syndrom noch nicht Anlage 2 l): pulmonale Hypertonie - Anlage 2 b): Mukoviszidose - Anlage 2 g): primär sklerosierende Cholangitis - Hochspezialisierte Leistungen (2) (CT/MRT-gestützte interventionelle Schmerztherapie) (Brachytherapie) Seite 1

2 Die letzte bundesweite Erhebung bei den Erweiterten Landesausschüssen ergab folgende Teilnehmerzahlen von ASV-Teams (Stand ): Anzeige Berechtigung Schwere Formen von Erkr. mit besonderen Verläufen Anlage 1 a) TG1: gastrointestinale Tumoren Seltene Erkrankungen Anlage 2 a): Tuberkulose Der ELA Thüringen verzeichnete bisher keine Teilnahmeanzeige, weder von Vertragsärzten noch von Krankenhäusern. Bei uns existieren 16 Genehmigungen des Sozialministeriums nach der alten Fassung des 116b aus den Jahren 2008 bis 2011 für insgesamt 8 Krankenhäuser, davon 6 Genehmigungen für die ambulante Krankenhausbehandlung onkologischer Fälle als häufigste Indikation. Das ist relativ wenig. Nach der geltenden Rechtslage müssen diese alten Genehmigungen zwei Jahre nach dem GBA- Beschluss zur entsprechenden ASV-Indikation von den Landesbehörden aufgehoben werden, dies betrifft derzeit 1 Genehmigung für Tuberkulose im April 2016 und 4 Genehmigungen für gastrointestinale Tumoren im Juli Für niedergelassene Fachärzte in anderen Regionen stellt der alte 116b ein viel gewichtigeres Problem dar als für die Thüringer. Dort wirkte es tatsächlich bedrohlich, dass der Entwurf des GKV-Versorgungsstärkungsgesetzes (VSG) eine Entfristung der Altgenehmigungen vorsah. Entsprechend massiv fiel die Kritik vor allem aus den KVen Nordrhein und Hessen aus, deren Ministerien großzügig ihre Krankenhäuser nach 116b SGB V (alt) geöffnet hatten. Auch der G-BA selbst kritisierte das Vorhaben der Regierung, weil damit zwei ASV-Rechtskreise mit unterschiedlichen Regeln auf Dauer nebeneinander Bestand bekommen würden. Genau das war das Ziel der erfolgreichen Arbeit der Krankenhauslobby: den Bestandsschutz für Altgenehmigungen auf ewige Dauer sichern, um die hohen Qualitätshürden der neuen ASV zu umgehen. Soweit zum Ausgangspunkt vor den Frühjahrsturbulenzen 2015 rund um die ASV. Innerhalb der Selbstverwaltung ging es vor einem Vierteljahr um eher technische Fragen, z. B. um die Behandlungsfalldefinition im Rahmen der ASV und um den Algorithmus der Bereinigung der MGV bei Verlagerung von bisher vertragsärztlichen Leistungen in die ASV. Diese wichtigen, aber unspektakulären Diskussionen traten völlig in den Hintergrund, als Ende März ein gemeinsamer Brief des KBV-Vorstandsvorsitzenden Dr. Gassen und des Hauptgeschäftsführers der Deutschen Krankenhausgesellschaft, Herrn Baum, an den Bundesgesundheitsminister bekannt wurde. Gassen und Baum hatten sich darauf verständigt, dass die Krankenhäuser auf ihren Erfolg - die Entfristung der 116b-Altgenehmigungen - verzichten würden und im Gegenzug die KBV einer Streichung der Beschränkung der ASV auf schwere Verlaufsformen zustimmt. Dies bedeutet im Klartext, dass alle Krankenhäuser überall zur ambulanten Behandlung aller Patienten mit ASV-Diagnosen geöffnet würden, um den Fortbestand der bisherigen Öffnung einzelner Krankenhäuser zu vermeiden. Da diese Aktivität mit keinem Gremium in der KBV abgestimmt war und ganz offensichtlich nicht im Interesse der Vertragsärzte lag, erzeugte sie einen Sturm der Seite 2

3 Entrüstung ausnahmslos aller KV-Vorstände der Republik. Herr Gassen versuchte sich damit zu rechtfertigen, dass die Änderung der ASV im Sinne seines Briefes mit Herrn Baum hinter den politischen Kulissen bereits beschlossene Sache sei und insofern gar keinen Schaden entstehen könne. Im Ergebnis eines turbulenten Sitzungstages in Berlin schrieb der KBV-Vorstand aber dann einen Brief an Minister Gröhe, in welchem der von Dr. Gassen mitgetragene Vorschlag zur Streichung der schweren Verlaufsformen aus dem 116b SGB V revidiert wurde und eine Aufzählung der Essentials des KV-Systems zur ASV erfolgte. Diese Stellungnahme wurde im Nachgang verstärkt durch eine Sonder- Vertreterversammlung der KBV am 23. April, welche Beschlüsse in der gleichen Richtung fasste. Vom Thüringer KV-Vorstand wurde die Kritik am Alleingang von Dr. Gassen und am Inhalt seines Schreibens mit der DKG aktiv unterstützt. Wir waren aber unangenehm berührt von einer emotionalen Aufheizung der KBV-Vertreterversammlung durch einige Redner, die ohne politisches Augenmaß die ASV in Gänze dämonisierten und fundamentale Positionen in Richtung Politik abfeuerten. Erst in den Tagen nach der Sonder-VV wurde deutlich, dass es eine Gruppe von KV-Vorständen aus Westfalen- Lippe, Baden-Württemberg, Bayern, Hessen und Mecklenburg-Vorpommern darauf abgesehen hatte, den politischen Fehler von Herrn Dr. Gassen für eine personelle Veränderung an der Spitze der KBV auszunutzen. Es folgte die Veröffentlichung angeblicher Belege dafür, dass Dr. Gassen in seiner Noch- Funktion als Vorsitzender des Spitzenverbandes Fachärzte (SpiFa) die Entwicklung eines mit dem KV-System konkurrierenden Firmengeflechtes zur Abrechnung der ASV betrieben habe, wozu auch vertrauliche Personaldokumente aus der KBV zählten. 10 Tage vor einer geschlossenen Sitzung der KBV-VV, die sich mit möglichen Pflichtverletzungen der Vorstandsmitglieder Dipl.-Med. Feldmann und Dr. Gassen beschäftigen sollte, publizierte ein ad-hoc-zirkel von neun KV-Vorständen eine Vorverurteilung des Vorstandsvorsitzenden, auf deren Basis eine vertrauensvolle Zusammenarbeit in der Zukunft nicht mehr vorstellbar sei. Am Tag der anberaumten geschlossenen Sitzung, im öffentlichen Teil der KBV-Vertreterversammlung zum Deutschen Ärztetag, wurde Herr Dr. Gassen von einer Wortmeldung aus Bayern so provoziert, dass er sich zu einer persönlichen Erklärung veranlasst sah. In dieser Rede nahm er zu allen Punkten der über die Medien gegen ihn lancierten Vorwürfe Stellung. Sie können unter den Abdruck nachlesen und einen Link zur Videoaufzeichnung des Auftritts aufrufen. Dieser sachliche Vortrag hat für mich, ungeachtet der persönlichen Meinungsverschiedenheiten mit Herrn Dr. Gassen zur ASV, die gegen seine Person gerichteten Veröffentlichungen als gezielte Schmutzkamapgne erscheinen lassen. Offenbar hat der auf seine Abwahl hinarbeitende Personenkreis keine Hemmungen, üble Nachrede und falsche Gerüchte zu publizieren und schreckt auch nicht vor strafrechtlich relevanten Verhaltensweisen zurück. Über Deteils zu den kollegialen Anstandslosigkeiten, die dann in geschlossener KBV-Sitzung ihre Blüten trieben, darf und möchte ich mich nicht äußern. Das Erlebte überstieg das Maß des Erträglichen für viele der unmittelbar beteiligten Mandatsträger. Für das KBV/KV-System ist ein großer Imageschaden entstanden, für den die innerärztliche Kontroverse zur ASV aber nicht die Ursache darstellt. Aus der Sicht der KV Seite 3

4 Thüringen sind es machtpolitische Ambitionen von Vertretern der Freien Allianz der Länder-KVen (FALK), deren mediale Schlammschlacht gegen die KBV vielleicht die eine oder andere regionale Wählerklientel beeindrucken konnte, aber die gemeinsame Interessenvertretung der Vertragsärzte auf Bundesebene geschwächt hat. Wie in einem Lehrstück stellte sich die Folge der Zerstrittenheit prompt ein: die Politik mischte sich einen ihr genehmen Cocktail aus den teils divergierenden Wünschen der verschiedenen Interessengruppen. So haben sich die Koalitionsfraktionen auf folgende Änderungen an ihrem Gesetzentwurf zur ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung geeinigt: - zusätzliches Mitspracherecht von Landesbehörde und Patientenvertretern im Erweiterten Landesausschuss, - Wegfall der ASV-Beschränkung auf schwere Verlaufsformen nur bei onkologischen und rheumatologischen Erkrankungen, - Prüf- und Berichtspflicht des GBA zu Qualität, Inanspruchnahme und Wirtschaftlichkeit der ASV, für jede Indikation alle 2 Jahre, - Verlängerung der Bestandsfrist für Altgenehmigungen von 2 auf 3 Jahre, - Option der KV-Abrechnung neben Vertragsärzten auch für Krankenhäuser, - Abrechung der ASV nur durch öffentlich-rechtliche Körperschaften. Das Fazit für uns: ein Mixtum compositum ohne Hinweise auf den drohenden Untergang des Abendlandes! Die an der ambulanten Onkologie und Rheumatologie interessierten Krankenhäuser werden die gleiche Qualität bieten müssen wie die Praxen der niedergelassenen Fachärzte und MVZ, unter diesem Gesichtspunkt bietet der budgetfreie Sektor für teilnehmende Vertragsärzte mehr Chancen als Risiken. Allerdings könnte sich für Gynäkologen ohne Zusatzbezeichnung Onkologie die ambulante Öffnung der Kliniken für gynäkologische Tumoren mittelfristig ungünstig auswirken. Alle Häuser mit Altgenehmigungen nach 116b SGB V bekommen ein Jahr länger Zeit, ohne Qualifikationsnachweise ambulant weiter zu machen die Streichung der dauerhaften Entfristung als unsere Kernforderung an die Politik wurde damit erfüllt. Für ASV- Indikationen in der Kardiologie, Neurologie, Pädiatrie und bei HIV-Infektion bleibt die Beschränkung der ASV auf schwere Verlaufsformen erhalten. Der Bürokratieaufwand in der Selbstverwaltung soll noch weiter aufgebläht werden, der Aufwand für ASV- Teilnehmer ändert sich aber nicht. Neben der Direktabrechnung der ASV mit den Krankenkassen wird die KV zur einzigen Alternative, dies erhöht den Schutz der Nicht- ASV-Vertragsärzte vor einer zu hohen Bereinigung der MGV. Damit ist die ASV nach dem vor 3 Monaten gelegten Strohfeuer kein Aufreger mehr. Nur die FALK-KVen versuchen krampfhaft weiter, das Thema zu skandalisieren. Eine andere relevante Änderung der uns vertrauten Spielregeln an einer Schnittstelle der ambulanten fachärztlichen Versorgung ist die von der Koalition nunmehr beschlossene weitergehende Öffnung der Hochschulambulanzen. Die geplante Streichung von Überweisungsvorbehalten und Fallzahlbegrenzungen für Universitätsambulanzen soll den ungefilterten Zugriff auf erkrankte Versicherte zu Zwecken von Forschung und Lehre ermöglichen, heißt es in der Begründung. Die Leistungsverlagerung von Vertragsärzten hin zu Uni-Polikliniken soll hinsichtlich des MGV-Bereinigungsbedarfs geprüft werden da könnte in Zukunft neues Ungemach drohen. Seite 4

5 Terminservicestellen und der Anspruch auf Zugang zur fachärztlichen Versorgung innerhalb von 4 Wochen für GKV-Versicherte sind ein weiteres großes Thema des Versorgungsstärkungsgesetzes. Wir werden nicht müde, die Politik darauf hinzuweisen, dass es überhaupt keinen Bedarf für die geplanten Regelungen gibt, z. B. weil Deutschland weltweit mit die kürzesten Wartezeiten auf Facharzttermine hat. Oder weil es viel sinnvoller erscheint, mit den Mitteln der Selbstverwaltung Lösungen einzuführen, die zu angemessen kurzen Wartezeiten bei medizinischer Dringlichkeit führen. Das Argumentieren hat bisher nichts genützt und nach dem Auftritt von Bundesminister Gröhe bei der Ärztetagseröffnung in Frankfurt/Main besteht auch keine Hoffung mehr, die Regierungskoalition hier umstimmen zu können. Ungeachtet dieser Beratungsresistenz der Politik ist unser Vertrag zur Überweisungssteuerung in dringlichen Fällen mit der AOK PLUS gut angelaufen. Die Zahl an Überweisungen mit Terminvereinbarung durch Kontakt zwischen den beteiligten Praxen betrug im Einführungsquartal ca , dies betraf ca Terminvermittlungen innerhalb eines Tages und ca Fälle mit Dringlichkeit innerhalb einer Woche. Der durchschnittliche Anteil von Dringlichkeitsüberweisungen an allen abgerechneten AOK- Behandlungsfällen bewegt sich nach einer ersten ungeprüften Zählung somit um ca. 2 Prozent. Zwischen den Fachgruppen schwanken die Häufigkeiten erwartungsgemäß, aber es gibt auch innerhalb der Fachgruppen Unterschiede in der Ansatzhäufigkeit der neuen GOP. Wir gehen davon aus, dass bei einem Anteil von 5 und mehr Prozent dringlich vermittelten Fällen an den abgerechneten Überweisungsscheinen im Einzelfall das Verständnis bzw. die korrekte Umsetzung der Vereinbarung hinterfragt werden muss. Insgesamt bestätigt die vorläufige Statistik aber die kalkulierten Erwartungen von KV Thüringen und AOK Plus. Alle anderen Gesamtvertragspartner in Thüringen haben unsere erneute Einladung zur Aufnahme von Verhandlungen zur Terminsteuerung dringlicher Überweisungsfälle in diesem Jahr abgelehnt. Als Grund wurde von den Kassenverbänden bzw. Kassen angegeben, dass man zunächst die Effekte der gesetzlich geplanten Terminservicestelle der KVT abwarten wolle. Das sind aber faule Ausreden, denn jeder weiß, dass der Gesetzgeber nichts zur Terminvergabe innerhalb eines Arbeitstages oder einer Woche bei dringlicher Überweisung geregelt hat. Die Haltung der Kassen wird nun dazu führen, dass eine bessere Strukturqualität der ambulanten Versorgung nur für die Versicherten der AOK PLUS aufgebaut wird. Wir halten den Wettbewerb der Krankenkassen an dieser sensiblen Stelle nicht für gut und freuen uns deshalb besonders, dass jüngst doch noch eine große Ersatzkasse ihren Versicherten die Überweisungssteuerung nach dem Thüringer Modell zugänglich machen will. In dem Strukturvertrag zur Verbesserung der patientenorientierten medizinischen Versorgung in Thüringen mit der Techniker Krankenkasse sollen ab 1. Juli dieselben Abrechnungsregeln, Pseudo-GOP und Vergütungen gelten, die Ihnen von Dringlichkeitsüberweisungen für AOK-Patienten bekannt sind er ist allerdings noch nicht unterschrieben. Vor zwei Wochen besuchte eine Delegation von Fachleuten aus unserem Haus die Terminservicestelle der KV Sachsen in Leipzig. Die dort via Honorarvertrag implementierte Terminvermittlung ist eine Mischung aus Elementen der Überweisungssteuerung und der gesetzlich vorgesehenen Vier-Wochen-Frist. Vermittlungsberechtigt ist in Sachsen Seite 5

6 nur, wer eine qualifizierte ärztliche Überweisung mit Angabe der Dringlichkeitsstufe vorliegen hat. Jedem Anrufer werden zunächst per Bandansage die notwendigen Datenschutzinformationen und die Spielregeln der Terminvermittlung zur Vermeidung falscher Erwartungen vermittelt. Ich danke der KV Sachsen / Herrn Gerlich für die Genehmigung, einige dort gesammelte Erfahrungen und Daten an dieser Stelle vorzutragen: 1. Ein Viertel aller Anrufer hält sich nicht an die Servicezeiten. 2. Während der Servicezeiten bricht ein weiteres Viertel aller Anrufer das Telefonat während der Bandansage ab. 3. Von den zur Bearbeitung gelangenden Anrufen betrifft nicht einmal die Hälfte ein Anliegen zur Terminvermittlung bei Fachärzten, es überwiegen allgemeine Anfragen anderer Art. 4. Bei dem verbleibenden Viertel der Anrufe mit korrekter Vermittlungsindikation konnte etwa für die Hälfte ein Termin innerhalb von 4 Wochen vermittelt werden. Dies wird in Sachsen durch ein finanzielles Anreizsystem im HVM zur bevorzugten Behandlung von Neupatienten unterstützt. Unter den zukünftigen Thüringer Bedingungen, d. h. mit gesetzlicher Vier-Wochen- Termingarantie ohne ärztliche Dringlichkeitskennzeichnung wie in Sachsen und mit einem Honorarverteilungsmaßstab ohne Förderung von Neupatienten, wird der Wirkungsgrad einer Terminservicestelle absehbar noch geringer ausfallen als im Leipziger Feldversuch. Möglicherweise erwartet unsere Terminservicestelle auch ein anderes Bedarfsspektrum als die Region Sachsen. Dort entfielen 90 Prozent der Vermittlungsanfragen in den ersten 5 Monaten auf folgende Fächer: 1. Neurologie (233) 2. Psychotherapie (190) 3. Augenheilkunde (106) 4. Radiologie (64) 5. Psychiatrie (64) 6. Pneumologie (59) 7. Rheumatologie (52) 8. Orthopädie (41) 9. Dermatologie (35) 10. Kardiologie (27) Wenn das GKV-Versorgungsstärkungsgesetz erwartungsgemäß am 1. August 2015 in Kraft treten wird, lässt es uns bis zum 1. Februar 2016 Zeit, die Terminservicestelle der KV Thüringen einzurichten. Im Bundesmantelvertrag sollen innerhalb von drei Monaten die praktischen Einzelheiten zum Überweisungsnachweis, zur zumutbaren Entfernung für Versicherte und zur Bagatelldefinition geregelt werden. Da wir die gesetzlichen Terminservicestellen von Anfang an kritisch gesehen haben, kamen für die KV Thüringen vorauseilende Maßnahmen zur Gangbarmachung der Regierungspläne nie in Betracht. Jetzt geraten wir aber in die Situation, dass wir bei der Aufstellung des Haushaltsplanes 2016 die zusätzlichen Personal- und Sachkosten einer Terminservicestelle einkalkulieren müssen. In Sachsen wurden immerhin vier neue Mitarbeiterinnen für diese Aufgabe eingestellt - eine derartige Zusatzbelastung kann man nicht mit Einsparungen abfedern. Deshalb halten wir heute den Zeitpunkt für gekommen, mit Ihnen über mögliche Gestaltungen des Themas in unserer KV zu diskutieren. Seite 6

7 Auf welche Vorschriften des neuen Gesetzes müssen wir uns dabei einstellen? 1. Die Terminservicestelle hat Versicherten bei Vorliegen einer Überweisung zu einem Facharzt innerhalb einer Woche einen Behandlungstermin zu vermitteln. 2. Die Wartezeit auf den Behandlungstermin darf 4 Wochen nicht überschreiten. 3. Ausnahmen: Terminvermittlung zum Augenarzt oder Frauenarzt bedarf keiner Überweisung. Bei verschiebbaren Routineuntersuchungen und Bagatellerkrankungen gilt eine angemessene Frist statt der 4 Wochen. 4. Scheitert die Terminvermittlung in der vertragsärztlichen Versorgung, hat die Terminservicestelle einen Termin in einem zugelassenen Krankenhaus anzubieten. 5. Die Entfernung zwischen Wohnort des Versicherten und vermitteltem Facharzt (ggf. auch im Krankenhaus) muss zumutbar sein. Die aktuellen Änderungsanträge der Regierungsfraktionen zum Gesetzentwurf werden zusätzlich folgende Auswirkungen haben: 6. Die Regularien zur Terminservicestelle werden auf Erstgespräche im Rahmen neu zu schaffender psychotherapeutischer Sprechstunden ausgeweitet, hier besteht keine Notwendigkeit einer Überweisung. 7. Die KBV muss die Terminservicestellen der KVen hinsichtlich Erreichung der Vermittlungsfristen, der Häufigkeit der Inanspruchnahme und der Vermittlungsquote evaluieren, mit jährlicher Berichtspflicht an das BMG ab Der Vorstand der KV Thüringen möchte die Heranziehung unserer Körperschaft für dieses Luxusangebot in der GKV mit so geringem Aufwand umsetzen wie möglich verweigern können wir uns dem gesetzlichen Auftrag nicht. Dabei sehen wir in einer weitestgehenden Standardisierung der Abläufe in dem neu aufzubauenden Callcenter die wichtigste Voraussetzung zur Begrenzung des Personalkostenaufwuchses. Folgende Grundsätze halten wir für geeignet zur Orientierung der später zu treffenden Detailentscheidungen und möchten diese mit Ihnen diskutieren. 1. Einführung einer Satzungspflicht zur Kooperation mit der Terminservicestelle nach Bedarf als Alternative zu einer Terminmeldepflicht mit Terminverwaltung 2. Automatisierte Bestimmung der Reihenfolge zu kontaktierender Fachärzte und anschl. Krankenhäuser aus den beiden Suchparametern Planungsbereich des Versichertenwohnortes und gesuchte Fachrichtung mit einem programmierten Regelwerk gerechter Kriterien der Heranziehung bei der Terminvermittlung (regionale IT-Lösung) 3. Begrenzte Sprechzeiten der Terminservicestelle und regelhaft vorgeschaltete Bandansage zur Vermeidung von Fehlinanspruchnahmen 4. Keine Konkurrenz zur Dringlichkeitsversorgung (AOK-, TK-Vertrag), d. h. keine Bevorzugung von Leistungen infolge gesetzlicher Vier-Wochen-Terminvermittlung in der Honorarverteilung 5. Rahmenvereinbarung mit der Landeskrankenhausgesellschaft zur strukturierten Einbindung von Krankenhauskapazitäten bei nicht fristgerechter Vermittelbarkeit von Terminen in der vertragsärztlichen Versorgung Damit die Meinungsbildung nicht nur abstrakt abläuft, hören Sie zum Schluss meines Vortrages die Einspielung des Begrüßungstextes der sächsischen Terminservicestelle unter der Telefonnummer Seite 7