Betr. Honorierung der Psychologischen Psychotherapeuten im Gesundheitswesen

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1 DPtV e.v. LG RLP P.A. Staub Bahnhofstr Freinsheim Bürgerbeauftragter des Landes RLP Herrn Dieter Burgard Kaiserstr Mainz Geschäftsstelle Rheinland-Pfalz Bundesgeschäftsstelle Betr. Honorierung der Psychologischen Psychotherapeuten im Gesundheitswesen Ihr Zeichen: E 275/13 III.5.8 Rol/dg vom 21. März 2013 Eingabe von Frau Margarete Hoerner, Lambrecht, Hauptstr. 53 c Sehr geehrter Herr Burgard! Frau Hoerner hat mir Ihr o.a. Schreiben als Erwiderung einer Eingabe von ihr zur Stellungnahme ausgehändigt. Ich bitte Sie, die unten aufgeführten Fakten frdl. zur Kenntnis zu nehmen, da sich in Ihrer Antwort doch einige unzutreffende Behauptungen wiederfinden, die mich sehr verwundern, da sie ja offensichtlich aus einer Stellungnahme des Ministeriums für Soziales, Arbeit, Gesundheit und Demografie des Landes RLP her stammen und dort die Rechtslage bekannt sein dürfte. Erlauben Sie mir bitte, nach Zitat bzw. Zusammenfassung Ihrer dort geäußerten Thesen meine abweichende Auffassung aufzuführen. 1. Deutliche Honorarzuwächse bei der Honorarreform 2007 bis 2009 Wie Sie der Grafik 1 entnehmen können, hat sich von 2001 bis heute, also in 12 Jahren, die Vergütung der einzelnen Therapiesitzungen bei genehmigungspflichtigen Leistungen in der KV Pfalz und der KV RLP um ca. 18 % in diese Zeit erhöht, das sind Zuwächse von durchschnittlich 1,5 % pro Jahr. Die genehmigungspflichtigen Leistungen machen rund 85 % bis 90 % der Gesamtleistungen je Therapeut aus. Wie Sie der Entwicklung der Inflationsrate leicht entnehmen können beträgt diese seit 2001 bis einschließlich 2012 summiert 19,5 %. Die Erhöhungen ergeben ohne Untertreibung noch nicht einmal einen Inflationsausgleich. Die deutlich höheren Zuwächse in der Probatorik wirken sich auf einen nur geringen Teil von 10% bis 15 % des Gesamthonorars eines Psychotherapeuten aus, dass sie die negative Honorarentwicklung insgesamt nicht wirklich kompensieren können. Berufsverband Psychologischer Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten e.v. Bundesvorsitzender: Dipl.-Psych. Dieter Best Stellv. Bundesvorsitzende: Dipl.-Psych. Gebhard Hentschel Dipl.-Psych. Barbara Lubisch Dipl.-Psych. Sabine Schäfer Dipl.-Psych. Hans-Jochen Weidhaas

2 Seite 2 von 12 Grafik 1 Entwicklung+der+für+die+einzelnen+Sitzungen+ausgezahlten+Honorare+in+der+Psychotherapie+KV+Pfalz/KV+RLP+2001+bis+2013 Absolut 2001* 2002* 2003* 2004* 2005* 2006* 2007* 2008* 2009* * 2013 Probatorik 46,22-44,95-48,04-50,17-52,86-52,48-52,62-53,39-61,42-61,50-61,50-57,89-62,06- GPL 69,57-73,18-72,32-72,34-74,93-72,21-72,21-69,49-81,03-81,14-81,14-81,14-81,87- Index * 2013 Probatorik GPL Inflations= entwicklung 100,0 101,5 102,5 104,2 105,7 107,3 109,6 112,2 112,6 113,7 116,0 118,0 119,5* Erläuterungen: Probatorik: Probatorische-Sitzungen-incl.-Anamnese-und-Grundleistugnen-(ca-10=15-%-der-Gesamtleistungen-der-Psychotherapeuten) GPL Genehmigungspflichtige-Leistungen-(Psychotherapiesitzungen) Inflation Summierte-Inflationsrate-seit Quelle:-Statistisches-Bundesamt 2001=04* Punktwerte-der-KV-Pfalz-gemittelt.-Punktwerte-der-GPL-nach-der-Nachvergütung 2005* Im-Bereich-der-KV-Pfalz.-Werte-gemittelt-nach-Anhebung-der-Punktzahl-von-1450-auf-1495-Punkte-im-Quartal-2/ * Im-Bereich-der-Probatorik-gemittelt.-Erster-gemeinsamer-Punktwert-der-Neuen-KV-RLP 2007* Im-Bereich-der-Probatorik-gemittelt 2008* Werte-gemittelt 2009* Anhebung-durch-EBM-Reform-auf-bundesweiten-Punktwert 2012* Im-Bereich-der-Probatorik-gemittelt 119,5* Inflationsentwicklung-2013-geschätzt 80, , , , , , , *- 2002*- 2003*- 2004*- 2005*- 2006*- 2007*- 2008*- 2009* * Probatorik- GPL- 20, , , Gerechtes Honorar durch Selbstverwaltung Grundsätzlich stimme ich Ihnen zu, dass die Betroffenen selbst am besten in der Lage seien, die Mittel gerecht zu verteilen. Der Gesetzgeber hat jedoch versäumt, den Betroffenen, also den neu geschaffenen Berufen des Psychologischen Psychotherapeuten sowie des Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten, einen entsprechenden Hebel in die Hand zu geben, um in der Selbstverwaltung an der Honorarverteilung entscheidend mitzuwirken. Nehmen Sie bitte frdl. folgende Fakten zur Kenntnis: Anzahl Mitglieder Psychotherapeuten im Bewertungsausschuss auf Bundesebene KBV/Krankenkassen (Bewertung EBM Ziffern): 0 Anzahl Mitglieder Psychotherapeuten im KBV-Vorstand: 0 Anzahl Mitglieder Psychotherapeuten in KV-Vorständen und im Vorstand KV RLP: 0 Anzahl Mitglieder Psychotherapeuten in Landesgremien der Honorarverhandlungen 0 Anzahl Mitglieder Psychotherapeuten im beschlussfassenden Organ Vertreterversammlung KBV/KV RLP: 4 von 40 (10 %) (Abstimmungsverhältnis Ärzte zu Psychotherapeuten 9:1)

3 Seite 3 von 12 Anzahl Mitglieder Psychotherapeuten im Gemeinsamen Bundesausschuss (Untergesetzliche Richtlinienkompetenz): 0 Honoraranpassungen erfolgten fast ausschließlich rückwirkend nach jahrelangen Auseinandersetzungen vor Sozialgerichten und immer nur in der vom BSG geforderten Mindesthöhe (dazu siehe unten). Die Rechtsaufsicht des Ministeriums hat bisher in keinem Falle die bis 2008 und wieder seit 2012 mögliche regionale Entscheidungsfreiheit der KV Pfalz bzw. KV RLP beanstandet oder zu Korrekturen aufgefordert. So hat das Ministerium zum Beispiel die 2005 und 2008 von der KV RLP ohne Not durchgeführte Kürzung der GPL-Sitzungs-Honorare (siehe Grafik 1) fast auf den niedrigen Wert von 2001 ebenfalls nicht beanstandet. Dass hernach die Erhöhungen von 2009 selbstverständlich höher im Vergleich zu 2008 als zu den Vorjahren aussehen und auch von der Selbstverwaltung gepriesen werden oder bei Bedarf gegen die Psychotherapeuten verwendet werden, wird auch vom Ministerium immer wieder unkritisch übernommen. In wie fern der Landesregierung insgesamt eine angemessene Vergütung der rheinlandpfälzischen...psychotherapeuten sehr am Herzen liegen könnte, ist den Psychotherapeuten im Land im einzelnen nicht ohne weiteres nachvollziehbar. Deutlich jedoch ist seit der sogenannten Integration der Psychotherapeuten in das System der ärztlichen Selbstverwaltung (noch immer fehlt der Name der Psychotherapeuten in der Bezeichnung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung oder KV), dass diese immer nur und nur soweit die gerichtliche Mindeshöhe es vorschreibt, die Psychotherapeuten berücksichtigt hat. Einen gleichberechtigten Platz haben die Psychotherapeuten bis heute nicht gewonnen. Auch in dem von Ihnen angeführten Beratenden Fachausschuss für Psychotherapie (nicht: für Psychotherapeuten!, wie Sie schreiben) sitzen den 6 Psychotherapeuten in gleicher Anzahl Ärzte gegenüber (50:50), obwohl die psychotherapeutisch tätigen Ärzte in der Bedarfsplanung nur mit einer Quote von 20 % bedacht werden. Auch hier ist der Einfluss der Psychologischen Psychotherapeuten, die bei den Behandlern die Überzahl bilden, im politischen Rahmen der Selbstverwaltung deutlich die Einflussmöglichkeit gestutzt worden. 3. Honorarverhandlungen für das Jahr 2013 Die Leistungen werden dann in voller Höhe und ohne Abstaffelung vergütet. Bereits seit dem BSG-Urteil von sind die genehmigungspflichtigen Leistungen, also 85 % bis 95 % ohne Abstaffelung und in voller Höhe zu vergüten. Dies hat sich seither nicht geändert. Dies also als ein positives Ergebnis der Honorarverhandlungen für das Jahr 2013 für die Psychotherapeuten darzustellen, ist unverständlich. Aber vielleicht bezieht sich diese Hervorhebung auf die probatorischen Leistungen, die immerhin in den Jahren 2009 bis 2011 schon einmal ohne Abstaffelung und in voller Höhe vergütet wurden. Mit der Regionalisierung der Honorarhoheit auf die KV RLP 2012 hatte deren Vertreterversammlung ( Gerechtes Honorar durch Selbstverwaltung ) nichts schleuniger unternehmen können, als die probatorischen Leistungen sofort wieder einem floatenden Punktwert zu unterwerfen, obwohl in der Begründung zu der entsprechenden Gesetzänderung 2011 zu 87 b Abs. 2 Satz 3 SGB V außergewöhnlich deutlich steht: Die Vergütung psychotherapeutischer Leistungen ist demzufolge mittels des Konzepts der zeitlich definierten Obergrenzen zu gestalten, innerhalb derer sich die Summe der nichtantragspflichtigen und der antragspflichtigen Leistungen ohne Abstaffelungen der Preise der regionalen Euro- Gebührenordnung abbildet. (BT-Drs. 17/6906). Auch eine diesbezügliche Information an das Ministerium durch unseren Berufsverband führte nicht zu einer Beanstandung der Beschlüsse der Vertreterversammlung der KV RLP.

4 Seite 4 von 12 Mit der weitgehenden Ausdeckelung psychotherapeutischer Leistungen werde einer Kernforderung der Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten entsprochen. Diese Forderung war und ist sicher keine Kernforderung der Psychotherapeuten, sondern ein honorartechnische Umstellung auf Wunsch der Ärzteschaft. Diese hatte sich vor dem Hintergrund zu erwartender Neuzulassungen von Psychotherapeuten durch die geänderte Bedarfsplanung 2013 bundesweit unter erheblichem Druck gesehen: bei der bisherigen Konstruktion der gerichtlich festgelegten nichtabgestaffelten Vergütung psychotherapeutischer Leistungen innerhalb des Gesamtbudgets hätte der zu erwartende steigende Vorwegabzug dieser Leistungen das Restbudget erheblich geschmälert. Dies hätte den schon bisher ausgeübten politischen Druck auf die Psychotherapeutenschaft ( Fachärzte subventionieren die Psychotherapie ) noch erheblich verschärft. Die KBV hatte schon im letzten Jahr rechtliche Gutachten erstellt, wie man dem vom BSG auferlegten Mindestpunktwert eventuell entgehen könnte. Der einzige Ausweg bestand in der Ausdeckelung der Psychotherapiehonorare und Verlagerung des Morbiditätsrisikos auf die Krankenkassen. Dies haben die Psychotherapeuten nicht verhindern wollen, weil sie sich auch innerhalb der Selbstverwaltung davon politisch größere Freiräume und bisher jedenfalls nicht vorhandene Solidarität der KVen und der KBV in den Verhandlungen mit den Krankenkassen versprochen hat. 4. Rechtsprechung zur angemessenen Vergütung psychotherapeutischer Leistungen Leider völlig inkorrekt wird in diesem Abschnitt die sogenannte Vollauslastungshypothese der BSG-Rechtsprechung seit 1999 widergegeben. Wenn, so Ihre Aussage, voll ausgelastete Psychotherapeuten das gleiche Einkommen erzielen können wie ein vergleichbarer Arzt, gäbe es von Seiten der Psychotherapeuten keine weiteren Forderungen! Dies hat die BSG Rechtsprechung jedoch leider nicht festgelegt. Zusammengefasst lauten die Eckpunkte vielmehr: Den Psychotherapeuten müsse es möglich sein, mit maximalem persönlichen Einsatz und optimaler Praxisausstattung (36 Sitzungen Psychotherapie pro Woche in 43 Arbeitswochen im Jahr) einen Ertrag erzielen zu können, wie ihn durchschnittlich arbeitende schlecht verdienende Arztgruppen mit erzielen können. Hierzu muss man sich unbedingt den O-Ton des BSG zu Gemüte führen: Den Psychotherapeuten muß es jedenfalls im typischen Fall möglich sein, bei größtmöglichem persönlichen Einsatz des Praxisinhabers und optimaler Praxisauslastung zumindest den Durchschnittsüberschuss vergleichbarer Arztgruppen zu erreichen... Diese müssen nach diesem Modell bereits hinnehmen, dass die optimal ausgelastete psychotherapeutische Praxis gerade nicht mit einer ebenso optimal ausgelasteten umsatzstarken allgemeinmedizinischen Praxis, sondern nur mit den Ertragsaussichten einer durchschnittlichen Praxis verglichen wird (BSG Urteil vom Az: B6KA52/03R). Und: Dazu wird vorgegeben, dass der mit Hilfe des Mindestpunktwerts zu erzielende Ertrag eines in Vollzeit tätigen und voll ausgelasteten - nach den historisch bedingten Umständen in der Realität zwar in gewissem Umfang, aber jedenfalls nicht typischerweise vorkommenden und nur insofern "fiktiven" - Psychotherapeuten gleich hoch sein soll wie der durchschnittliche reale Ertrag einer vergleichbaren... Vertragsarztgruppe... Der Senat hält daran fest, dass die psychotherapeutisch tätigen Ärzte und Psychologen nicht beanspruchen können, bei Vollauslastung ihrer Praxen den durchschnittlichen Überschuss aller Vertragsärzte zu erreichen. Es ist unter dem Aspekt der Honorarverteilungsgerechtigkeit vielmehr hinreichend, dass voll ausgelastete Psychotherapeuten die Chance erhalten, mit ihrer Tätigkeit Überschüsse zu erwirtschaften, die denjenigen anderer fachärztlicher Gruppen im unteren Einkommensbereich entsprechen. (Urteil vom , B 6 KA 9/07 R ).

5 Seite 5 von 12 Um diese Aussage noch einmal deutlich zu formulieren: Voll ausgelastete Modell-Psychotherapiepraxen müssten mindestens nur das Durchschnittseinkommen vergleichbarer Arztgruppen erzielen können. Nicht: Durchschnittlich arbeitende Psychotherapeuten müssten das Durchschnittseinkommen vergleichbarer Arztgruppen erzielen können. Nein: Das Durchschnittseinkommen vergleichbarer Arztgruppen, das ein dieser Gruppen angehörige Arzt schon mit einer durchschnittlichen Auslastung erreichen kann, ist einem Psychotherapeuten nur mit Maximalauslastung erreichbar. Grafik 2 macht diese Verschiebung der Normalverteilung und die Diskrepanz deutlich. Grafik 2: Selbst die mit maximaler Vollauslastung arbeitenden Praxen können nur mühsam in den Bereich durchschnittlich verdienender Arztpraxen kommen: Vom BSG so gewollt. Selbst bei maximalem persönlichen Einsatz von 36 Sitzungen pro Woche und optimaler Praxisauslastung was aus weiter unten stehenden Gründen nur eine kleine Anzahl von Psychotherapeutischen Praxis erreicht - kann ein Psychotherapeut mit dem jetzt festgelegten Punktwert nur einen Jahresertrag von bis erzielen, da bisher darüber hinaus alles sowieso abgeschnitten wurde. Dies ist erheblich weniger als der sogenannte kalkulatorische Arztlohn, den der Bewertungsausschuss mit ,43 festgelegt hat. Diesen Betrag, der dem Gehalt eines 43-jährigen Oberarztes im Krankenhaus entspricht, kann ein niedergelassener Arzt als Ertrag nach Abzug der Kosten erwirtschaften, wenn er im Durchschnitt 51 Stunden pro Woche Leistungen mit GKV- Versicherten abrechnet. Ein Psychotherapeut könnte diesen Ertrag nur mit einem Arbeitseinsatz von 63 Stunden Psychotherapie pro Woche erzielen. Das Gericht sah seine Eingreifpflicht darin begrenzt, einen bis 1999 und noch einmal bis 2004 ausgezahlten desaströsen Punktwert für Psychotherapieleistungen auf eine gerade noch zu tolerierende, aber dennoch eigentlich zu niedrige Ebene zu heben. Die eigentliche Aufgabe einer angemessenen Vergütung sollte die Selbstverwaltung, oder bei deren Versagen, die Politiker erledigen. Beide Gruppen aber haben sich nach der Minimalreparatur des BSG zurückgelehnt und den dort vorgeschriebenen Mindestpunktwert als unverrückbaren Höchstpunktwert festgeschrieben. Von einer eigentlich angemessenen Vergütung kann nicht im entferntesten gesprochen werden. Wie der seit dem 1. Quartal 2011 regelmäßig publizierten Honorarbericht der KBV ( zu entnehmen ist, rangieren die Psychotherapeuten nach Abzug der Kosten im Ertrag weiterhin am untersten Level. (Grafik 3)

6 Seite 6 von 12 Grafik 3 Psychotherapeuten Überschuss / Monat GKV im Vergleich zu anderen Arztgruppen Internisten (Nephrologie) Internisten (Onkologie) Internisten (Gastroenterologie) Internisten (Pneumologie) Internisten (Rheumatologie) Internisten (Kardiologie) Kinderärzte Internisten (Angiologie) Augenärzte Radiologen Nervenärzte Internisten Urologen Orthopäden Allgemeinärzte Chirurgen Gynäkologen Hautärzte HNO-Ärzte Neurologen Anästhesisten Psychiater Psychotherapeuten Überschuß (= Umsatz -Praxiskosten) vor Steuern, Beiträgen zur Kranken-/ Pflegeversicherung und Altersvorsorge Daten: KBV: Honorarbericht für das 1. Halbjahr 2011, S. 59, Halbjahresergebnis 1. HJ 2011 ( *2 / 12) 2012 Dr. Jens Hertel, Psychotherapeut, Ludwigsburg 5. Auslastung der Psychotherapeuten liegt unterhalb der Vollauslastung Von Anfang an wird den Psychotherapeuten immer wieder gezielt vorgeworfen, zu wenig zu arbeiten (so zuletzt von der Vorsitzenden der KV RLP, Frau Dr. Ultes-Kaiser in Report Mainz vom oder im Trierer Volksfreund vom : Lange Wartezeiten, weil Therapeuten zu wenig arbeiten?). Wahlweise wird dieser Vorwurf verwendet, um die Forderung nach angemessener Honorierung abzuschmettern: wer mehr verdienen will soll mehr arbeiten. Oder man müsste es im Sinne der BSG-Rechtsprechung umformulieren: Wer durchschnittlich verdienen will muss überdurchschnittlich arbeiten. Oder es werden die langen Wartezeiten bei Psychotherapeuten erklärt wie auch in Ihrer Stellungnahme: dies liege nicht an der zu geringen Psychotherapeutenzahl, sondern am zu geringen persönlichen Einsatz. Es wird darauf verwiesen, dass die durchschnittlich gegenüber der KV abgerechnete Therapiezeit der Psychotherapeuten, die auch durch Versorgungsforschung einigermaßen im Durchschnitt auf 24 Wochenstunden Therapiesitzungen angesetzt werden kann, nicht den Modellberechnungen einer Vollauslastung von 36 Stunden der verschiedenen BSG-Urteile entspreche. Würden Psychotherapeuten diese Vollauslastung erreichen, wären alle Probleme gelöst.

7 Seite 7 von 12 Doch auch dies entspricht nicht einem korrekten Verständnis der BSG-Rechtsprechung. O-Ton BSG: Diese Modellberechnungen basieren auf Fiktionen, die regelmäßig nicht in allen Ausprägungen der Wirklichkeit entsprechen können. So dürfte es etwa kaum realistisch sein, dass ein Psychotherapeut in 43 Wochen im Jahr kontinuierlich 35 bzw 36 genehmigungsbedürftige Einzeltherapiestunden abhält, also weder durch plötzliche Terminabsagen von Patienten und Therapieabbrüche betroffen wird noch seinerseits eine Therapiestunde wegen persönlicher Verhinderung verschieben muss. Zwar sind grundsätzlich zahlreiche Arztgruppen von schwankendem Patientenzustrom betroffen, doch können Psychotherapeuten wegen der strikten Zeitbindung des Gros ihrer Leistungen Phasen einer geringeren Inanspruchnahme der Praxis schlechter kompensieren als etwa Hausärzte. (BSG Urteil vom Az: B6KA52/03R) Streuung"der"Wochenarbeitszeit"der"psychologischen"PT""und"KJPP" unter"berücksichfgung"des"täfgkeitsumfangs"(ø"="24"stunden)" 40,0%" 35,0%" 30,0%" 35,9%" 29,0%" Anzahl"Ärzte" 25,0%" 20,0%" 15,0%" 14,6%" 13,2%" 10,0%" 5,0%" 0,0%" 3,0%" 3,4%" 0,8%" 0,2%" Ø"Wochenarbeitszeit"2011" Grafik 4: Tatsächliche wöchentliche Therapieauslastung der Psychotherapeuten So liegt die wöchentliche Therapiesitzungszeit bundesweit seit Jahren konstant bei ca. 24 Stunden in der Woche. Dies hat auch eine KV interne Erhebung ergeben (Grafik4). Ob 36 Stunden oder 24 Stunden in der Woche: Die Frage, die natürlich immer wieder erhoben wird, lautet meist lapidar: Warum können denn die Psychotherapeuten denn nur so wenig in der Woche arbeiten? Die oben genannte kalkulatorische Arbeitszeit von 51 Stunden von denen der EBM ausgeht und die im Durchschnitt von den Organmedizinern laut Statistiken erbracht wird und welche gerne den 24 Stunden Therapiezeiten der Psychotherapeuten gegengerechnet werden, ist jedoch nicht iden-

8 Seite 8 von 12 tisch mit real geleisteter Arbeitszeit! Es handelt sich zunächst nur um eine gedachte ärztliche Arbeitszeit von 51 Stunden in der Woche, eine betriebswirtschaftlich ermittelte Rechengröße. Da die Arbeitszeit nicht ausschließlich für den direkten Kontakt mit den Patienten verwendet wird, wird in der EBM Kalkulation eine Netto- Arbeitszeit aus der Multiplikation der Bruttoarbeitszeit mit einem sog. Produktivitätsfaktor errechnet. Bei Ärzten ist dieser Faktor 0,875, was bedeutet, dass bei einer Stunde Arbeitszeit nur 0,875 % am Patienten gearbeitet wird, der Rest gehört der Vor- und Nachbereitung bzw. Office-Zeiten. Bei Psychotherapeuten ist dieser Faktor 0,675 für die genehmigungspflichtigen Leistungen der Einzeltherapie, die gut 80 90% aller Leistungen ausmachen. In Wirklichkeit fallen für 1 Therapiestunde real 1,5 Zeitstunden an persönlicher und vom Psychotherapeuten zu erbringender Therapiezeit sowie Vor- und Nachbereitung an. Zusätzlich kommen noch rund um den Praxisbetrieb zu leistende Büroarbeit an, die grundsätzlich delegierbar sind, aber aufgrund der Kostenstruktur meist selbst erledigt werden. 20 Therapieleistungen in der Woche 30 Therapieleistungen in der Woche 36 Therapieleistungen in der Woche Therapiezeit Therapiebezogene Arbeitszeit Delegierbare Tätigkeiten 5,84 5,84 5,84 Summe 35,84 50,84 59,84 Tab. 1: Reale Arbeitszeit in Stunden, abhängig von der Menge geleisteter Therapiesitzungen Quelle: Helmut Dikomey, Arbeitsbelastung und Honorargerechtigkeit bei Psychotherapeuten, 2008 Nicht also 36 Therapie-Stunden entsprechen einem vollen Versorgungsauftrag, sondern nach gesetzlicher Bestimmung nur 20 Stunden. Ein sogenannter voller Versorgungsauftrag, den Ärzte und Psychotherapeuten durch die Zulassung erhalten, beinhaltet nach dem Bundesmantelvertrag für Ärzte, dass der Vertragsarzt an seinem Vertragsarztsitz persönlich mindestens 20 Stunden wöchentlich in Form von Sprechstunden zur Verfügung steht. (BMV-Ä 17 Abs 1a). Diese Brutto Sprechstundenzeiten von 20 Stunden, also das Offenhalten der Praxis für Patienten, entsprechen deshalb, auch durch die Aussagen des BSG oben gestützt, Netto ca. 15 Therapie-Sitzungen in der Woche. Bei halben Versorgungsaufträgen entsprechend ca. 7,5 Therapiesitzungen wöchentlich. Übrigens: überdurchschnittlich viele Psychotherapeuten nutzen die Möglichkeit, nur einen halben Versorgungsauftrag wahrzunehmen: Arbeiten zum Beispiel in der KV Rheinland-Pfalz von allen ca Vertragsärzten und psychotherapeuten nur ca. 2,8 % mit hälftiger Zulassung, liegt der Anteil der Psychotherapeuten mit halbem Sitz bei fast 10 %.

9 Seite 9 von 12 Aber auch weitere Faktoren unterstreichen, dass Psychotherapie und organmedizinische Arbeit in Praxen nicht miteinander ohne weiteres zu vergleichen sind. Fakt 1: Keine Angestellten, keine Arzthelferinnen und auch keine Apparate In der Regel arbeiten in nichtpsychotherapeutischen Arztpraxen eine Anzahl Arzthelferinnen, aber auch angestellte Ärzte als Partner oder Vertretungsärzte, die mit dem Praxisinhaber zusammen das gesamte Leistungsspektrum des jeweiligen Allgemein- und Facharztes gegenüber den Patienten erbringen und das am Ende des Quartals der Kassenärztlichen Vereinigung gemeldet wird. Daraus wird das jeweilige Arbeitszeitprofil als Tages- oder Quartalsprofil ermittelt, das in die Plausibilitätsprüfung eingeht. Hierbei wird pro abgerechneter Leistung aus dem EBM eine Kalkulationszeit in Minuten zugrunde gelegt: das ist die Zeit, die im allgemeinen durchschnittlich für die entsprechende Leistung erbracht wird. Hierbei gibt es persönlich zu erbringende Zeiten, delegierbare Zeiten und technische Leistungen. Wirtschaftlich arbeitende, gut ausgestattete Praxen mit gut ausgebildetem Personal arbeiten schneller und effizienter als der Durchschnitt und können mehr abgerechnete Leistungsminuten in kürzerer Realzeit vollbringen. Damit Organmediziner hier nicht durch noch mehr Angestellte und Arzthelferinnen bis ins Unendliche hinein Stunden abrechnen, wurden Plausibilitätsobergrenzen eingezogen, die bei 780 Stunden im Quartal liegen, was einer Abrechnungszeit von 65 Stunden in der Woche entspricht. Bei Psychotherapeuten ist seit 1999 die Verdienstmöglichkeit nach 36 Stunden Abrechnungszeit gekappt. Darüber hinaus können nicht einmal die wenigen Vollversorgerpraxen in der Psychotherapie arbeiten, auch wenn sie wollten. Wohl gemerkt gehen in die durchschnittliche Arbeitszeit von Ärzten alle vom Arzt selber und seinen Mitarbeitern am Patienten erbrachten Leistungen mit ein. Im Gegensatz hierzu sind die im Vergleich genannten Arbeitsstunden der Psychotherapeuten real erbrachte Arbeitszeit. 24 Stunden psychotherapeutische Behandlungsleistungen sind zeitgebunden, nicht schneller durchführbar, automatisierbar oder delegierbar. Sie fallen also tatsächlich so und nicht anders an. Wegen dieser fast 100 % an die Person des Psychotherapeuten gebundenen Therapieleistung und wegen gesetzlicher Hürden (siehe Fakt 2) arbeiten in psychotherapeutischen Praxen auch weniger angestellte Psychotherapeuten als in anderen Fachgruppen (Grafik 5). Nach dieser von der KBV aufgestellten Statistik arbeiten bei allen Ärzten rund 6 % Angestellte (7.036 Angestellte bei rund Vertragsärzten).Bei den Psychotherapeuten sind es nur knapp 1 % Angestellte (236 Angestellte bei rund PP und KJP). Deutlich niedrigere Praxiskosten der Psychotherapeuten, wie Sie schreiben, bedeuten zwar weniger Ausgaben, aber auch weniger Möglichkeiten, Einnahmen durch Delegation an Praxismitarbeiter zu generieren und damit weniger Arbeitszeit durch andere erbringen zu lassen, was beim Vergleich der Arbeitszeiten (Kalkulationszeiten oder Prüfzeiten) zu berücksichtigen wäre! So führt fehlende Delegationsmöglichkeit der psychotherapeutischen Arbeit zu sich gegenseitig verstärkender Benachteiligung: die Arbeitszeit kann nicht so deutlich entlastet werden wie bei Organmedizinern, diese rechnen mehr Zeit (mit Hilfe des Personals ab), fordern dafür mehr Honorar (aufgrund der Personalkosten), die Honorarminderung der Psychotherapeuten selbst (aufgrund geringerer Kosten und geringerer Arbeitszeit ) lässt keinen Spielraum für Personal zu, welches zu geringeren Arbeitszeiten in der Abrechnung führt. Ad infinitum. Fakt 2: Keine Vertretungsmöglichkeiten Psychotherapeuten müssen ihre Leistungen, die sie am Quartalsende der Kassenärztlichen Vereinigung melden, und aus der sich die mit den Patienten verbrachte Zeit ableiten lässt, zu fast 100 % persönlich erbracht haben. Dies ist aus dem Leistungsspektrum der psychotherapeutischen Behandlung, die auf die persönliche Beziehung mit dem Patienten aufbaut, nicht anders möglich. Deswe-

10 Seite 10 von 12 gen ist für Psychotherapeuten Vertretung bei genehmigungspflichtigen psychotherapeutischen I. 9 An der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Ärzte und Psychotherapeuten differenziert nach allen Arztgruppen zum teilnehmende Ärzte u. Vertragsärzte und Partner-Ärzte und angestellte Ärzte und ermächtigte Ärzte u. Psychotherapeuten Psychotherapeuten Psychotherapeuten 1 Psychotherapeuten Psychotherapeuten Arztgruppe ins- Verän- Anzahl Verän- Anzahl Verän- Anzahl Verän- Anzahl Verängesamt derung derung derung derung derung Sp z.vorjahr z.vorjahr z.vorjahr z.vorjahr z.vorjahr in Prozent in Prozent in Prozent in Prozent in Prozent Ärzte ohne Gebietsbezeichnung Praktische Ärzte Allgemeinärzte Anästhesisten Arbeitsmediziner Augenärzte Biochemiker Chirurgen (ohne Orthopädie und Unfallchirurgie) Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie Fachärzte für Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie Fachärzte für Öffentliches Gesundheitswesen Fachärzte für Physikalische und Rehabilitative Medizin Frauenärzte Hals-Nasen-Ohrenärzte Hautärzte (Haut- und Geschlechtskrankheiten) Humangenetiker Hygieniker (Hygiene und Umweltmedizin) Immunologen Internisten (ohne Innere und Allgemeinmedizin) Kinderärzte (Kinder- und Jugendmedizin) Laborärzte Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen Nervenärzte Neurochirurgen Neurologen Nuklearmediziner Orthopäden (Orthopädie und Unfallchirurgie) Pathologen Pharmakologen Psychiater (Psychiatrie und Psychotherapie) Psychotherapeuten (Psychosomatische Medizin u. Psychotherap.) psychotherapeutisch tätige Ärzte Radiologen Rechtsmediziner Strahlentherapeuten Transfusionsmediziner Urologen sonstige Arztgruppen Summe Ärzte Psychologische Psychotherapeuten Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten insgesamt , ,1 0 0,0 92 5,7 82 3, , ,9 8 33, ,0 19 0, , , , ,8 43 4, , , , , ,9 3 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 3 0, , ,2 45 2, , ,8 4 33, ,0 0 0,0 0 0,0 2 0, , , , , , , ,4 0 0, , , , ,0 0 0, , ,6 2 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 2 0, , ,8 0 0, , , , , , , , , ,2 39 4, , , , ,3 81 9, , , , ,9 0 0, , ,5 2 33,3 2 0,0 0 0,0 0 0, ,0 5 0,0 3 0,0 0 0,0 0 0,0 2 0, , , , , , , , , , , , ,0 0 0,0 35 6,1 35 2, , ,5 0 0, ,2 48 2, , , , , , , ,7 0 0, , , , ,4 25 8, , , , ,6 0 0, , , , , , , , , ,0 0 0, , ,3 3 0,0 1 0,0 0 0,0 0 0,0 2 0, , ,2 30 6, , , , ,5 6 0,0 6 33, , , ,0 4 42,9 28 3,7 61 3, , ,8 72 1, , ,8 1 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 1 0, , ,6 0 0, , , , ,6 0 0,0 4 20,0 41 6, , ,5 51 3, , ,2 7 0,0 2 0,0 0 0,0 0 0,0 5 0, , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,7 Quelle: Bundesarztregister der KBV 1 nach 101 Absatz 1 Nr. 4 SGB V Grafik 5: Angestellte in Arztpraxen Leistungen einschließlich der probatorischen Sitzungen auch grundsätzlich unzulässig (Bundesmantelvertrag Ärzte BMV-Ä 14 Abs. 3). Haben die Organmediziner bis zu 3 Monate im Jahr ohne Genehmigung durch die KV, die dies nur angezeigt bekommt, die Möglichkeit, für Ausfälle Vertretungsärzte anzustellen, die die Praxis am Laufen hält und damit den Umsatz stabil halten können, ist dies bei Psychotherapeuten in kurzfristigen Ausfällen wie Erkrankung, Fortbildung und Urlaub rechtlich und praktisch ausgeschlossen. Wenn man auch noch beachtet, dass in psychotherapeutischen Berufen mehr Frauen als in allen anderen Fachgruppen anteilsmäßig arbeiten, ist klar, dass aus familiären Zwängen heraus auch hier keine Abhilfe für kurzfristigen Ausfall durch problemlose Vertretung möglich ist. (Grafik 6)

11 Seite 11 von 12 Als Psychotherapeuten arbeiten überdurchschnittlicher viele Frauen. Sind es bei allen Vertragsärzten und psychotherapeuten (Stand ) durchschnittlich rund 40 % Frauen, üben den Beruf des Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten rund 75 % Frauen aus, als Psychologische Psychotherapeuten finden sich rund 67 % und als ärztliche Psychotherapeuten immerhin noch rund 64 % Frauen. Dass hier die Familie in überdurchschnittlicher Weise ihren Zeittribut fordert, ist verständlich. Grafik 6 I. 4 Anteil der Frauen an der Anzahl der Vertragsärzte und -psychotherapeuten 1 zum , ausgewählte Arztgruppen Anteil in Prozent ,9 Vertragsärzte und -psychotherapeuten insgesamt: Anteil der Frauen: 40,3 Prozent 67,9 63,5 56, ,0 46,3 42,8 41,2 39,2 36,7 30, ,8 26, ,6 9,8 7,9 Psychologische Psychotherapeuten Ki.- u. Jugendl.- psychotherapeuten Arztgruppe Hautärzte Anästhesisten Frauenärzte Augenärzte ärztliche Psychotherapeuten Kinderärzte Allgemeinärzte/Praktische Ärzte Nervenärzte HNO- Ärzte Radiologen Internisten Chirurgen Urologen Orthopäden Quelle: Bundesarztregister der KBV 1 einschließlich Partner-Ärzten und Psychotherapeuten

12 Seite 12 von 12 Sehr geehrter Herr Burgard, ich darf zusammenfassen: der Honorarbeschluss KBV/GKV für das Jahr 2013 ändert nichts an der schwierigen finanziellen Lage der niedergelassenen Psychotherapeuten. Das Honorar für eine Sitzung Psychotherapie wird zum 1. Januar 2013 lediglich um 73 Cent pro Sitzung angehoben. Aus den oben ausführlich geschilderten Gründen dies ein massiver realer Einkommensverlust. Die Psychotherapie als reine Zuwendungsleistung kann nicht an Praxispersonal delegiert werden und im Krankheits-, Fortbildungs- oder Urlaubsfall dürfen keine Vertreter bestellt werden. Psychotherapeuten profitieren deshalb nicht von der Zunahme der Menge der abrechenbaren Leistungen, wie sie in den jährlichen Gesamtvergütungsverhandlungen zwischen KVen und Krankenkassen vereinbart werden. Die Psychotherapeuten liegen weiterhin weit abgeschlagen an der untersten Stelle der ärztlichen Einkommen. Sie verdienen - bei vergleichbarer Arbeitszeit - im Durchschnitt etwa die Hälfte aller anderen Arztgruppen und etwa ein Drittel bis ein Viertel im Vergleich zu den spezialisierten Internisten. Seit der Honorarreform 2009 geht die Schere zwischen den ärztlich-somatischen Einkommen und den Einkommen der Psychotherapeuten stetig auseinander. Während die Überschüsse der Ärzte vom 1. Halbjahr 2010 zum 1. Halbjahr 2011 um 3 % gestiegen sind, sind sie bei den Psychotherapeuten um 0,4 % gefallen. Die Selbstverwaltung der Ärzte und Krankenkassen war bisher nicht willens und nicht in der Lage, die gravierenden Einkommensunterschiede zu beheben. Aus diesem Grund musste das Bundessozialgericht seit 1999 in mehreren Urteilen den Psychotherapeuten ein Mindesthonorar zugestehen. Es ist nicht länger zumutbar, dass Psychotherapeuten ihren Anspruch auf eine angemessene Vergütung weiterhin über jahrelange gerichtliche Auseinandersetzungen einklagen müssen. Die Deutsche PsychotherapeutenVereinigung fordert den Gesetzgeber auf, die bisher nur allgemein gehaltene gesetzliche Bestimmung zur angemessenen Vergütung der psychotherapeutischen Leistungen in 87 Abs. 2b SGB V so zu konkretisieren, dass Psychotherapeuten bei gleichem Arbeitseinsatz ein Einkommen erzielen können wie es jeder im fachärztlichen Versorgungsbereich tätige Vertragsarzt erzielen kann. Außerdem muss ein jährlicher Abgleich der Einkommen der Psychotherapeuten mit denen der Fachärzte gesetzlich vorgeschrieben und die Höhe der Vergütung der psychotherapeutischen Leistungen je Zeiteinheit ggf. angepasst werden. Sehr geehrter Herr Burgard, ich weiß um die Begrenztheit der politischen Einflussmöglichkeiten eines Bürgerbeauftragten und bedanke mich dennoch herzlich für Ihre differenzierte Stellungnahme. Ich hoffe, ich konnte den Diskussionsprozess durch die angefügten Fakten fördern und verweise gerne noch auf zwei ähnlich gelagerte Veröffentlichungen, die die besondere Arbeitsweise der Psychotherapeuten darstellen: Dieter Best, Mythen und Fakten zur Psychotherapie, 1912: Helmut Dikomey, Arbeitsbelastung und Honorargerechtigkeit bei Psychotherapeuten, 2008: Gestatten Sie mir, eine Kopie des Schreibens dirket an das Ministerium für Soziales, Arbeit, Gesundheit und Demografie des Landes RLP zu senden. Mit freundlichen Grüßen Peter Andreas Staub, Landesvorsitzender DPtV-RLP