Chronische kritische Extremitätenischämie Arndt Dohmen, Stephan Eder, Wulf Euringer, Thomas Zeller, Friedhelm Beyersdorf

Transkript

1 ÜBERSICHTSARBEIT Chronische kritische Extremitätenischämie Arndt Dohmen, Stephan Eder, Wulf Euringer, Thomas Zeller, Friedhelm Beyersdorf ZUSAMMENFASSUNG Hintergrund: In Deutschland werden jährlich circa Beinamputationen durchgeführt, 70 % davon bei Diabetikern. Durch neue interventionelle und gefäßchirurgische Behandlungsverfahren besonders an den Unterschenkel- und Fußarterien könnten circa 80 % der Majoramputationen vermieden werden. Der aktuelle Stand dieser Revaskularisationsmethoden wird dargestellt und bezüglich des Therapieziels Beinerhalt bewertet. Methode: Diese Übersicht orientiert sich an den Leitlinien zur Diagnostik und Therapie der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pavk) sowie des diabetischen Fußsyndroms (DFS) der American Heart Association (AHA) und des American College of Cardiology (ACC), der Deutschen Gesellschaft für Angiologie (DGA), des Trans Atlantic Intersociety Consensus (TASC II), der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie (DGG) und der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG). Zusätzlich erfolgte eine selektive Pub- Med-Literaturrecherche mit den Suchbegriffen pedal bypass, vascular intervention crural pedal, crural-pedal revascularisation für die Jahre 2000 bis Ergebnisse: Die meisten Daten zur cruralen und pedalen Revaskularisation stammen aus Studien mit geringen Fallzahlen, die seltenen Vergleichsuntersuchungen zwischen interventionellen und Bypass-Verfahren zeigen im Followup keine signifikanten Unterschiede. Überzeugend sind aber in allen Studien die Erfolgsraten insbesondere für den Beinerhalt. Schlussfolgerungen: Trotz noch unzureichender Datenlage sprechen die Erfolge bezüglich des Extremitätenerhalts für den Stellenwert der peripheren Revaskularisation im Therapiekonzept der chronischen kritischen Extremitäten - ischämie (CLI). Daher werden diese Verfahren in aktuellen Leitlinien übereinstimmend empfohlen. Zitierweise Dohmen A, Eder S, Euringer W, Zeller T, Beyersdorf F: Chronic critical limb ischemia. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(6): DOI: /arztebl Interdisziplinäres Gefäßzentrum, Universitätsklinikum, Freiburg: Dr. med. Dohmen Abt. Gefäßchirurgie & Phlebologie, Klinikum Konstanz, Konstanz: Dr. med. Eder Abt. Röntgendiagnostik, Universitätsklinikum, Freiburg: Dr. med. Euringer Abt. Angiologie, Herz-Zentrum Bad Krozingen, Bad Krozingen: Prof. Dr. med. Zeller Abteilung Herz- und Gefäßchirurgie, Herz-Kreislauf-Zentrum, Universitätsklinikum Freiburg, Freiburg: Prof. Dr. med. Dr. h. c. Beyersdorf Hochrhein-Eggberg-Klinik, Bad Säckingen: Dr. med. Dohmen Die größte Herausforderung in der Therapie von Patienten mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit (pavk) und diabetischem Fußsyndrom (DFS) besteht in der Vermeidung von Majoramputationen. Betroffen davon sind über Patienten jährlich, 70 % davon sind Diabetiker (1 3). Eine eingeschränkte arterielle Durchblutung ist der Hauptgrund für fehlende Wundheilung und therapierefraktäre Ruheschmerzen. Während früher hauptsächlich Becken-, Oberschenkel- und proximale Unterschenkelarterien Zielgefäße für Bypass-Chirurgie und Katheterinterventionen waren, können heute Arterien bis zum Fußbereich erfolgreich revaskularisiert werden. Welche Perspektiven sich für den Extremitätenerhalt sowie für die Abheilung chronischer Wunden durch diese Therapieoptionen eröffnen, soll durch die folgende Übersichtsarbeit dargestellt werden. Die Aussagen basieren auf einer selektiven Literaturrecherche der Jahre 2000 bis 2011 sowie auf den aktuellen Leitlinien zur Behandlung der pavk (4 6, e5) und des DFS (7). Indikation Die symptomatische pavk betrifft circa 1,8 Millionen Menschen in Deutschland, davon entwickeln jährlich bis eine chronische kritische Extremitätenischämie (CLI, critical limb ischemia ) (6). Bei einer Prävalenz des Diabetes mellitus von 7 % der deutschen Bevölkerung leiden circa Menschen an einem DFS mit angiopathischer Komponente (7). Die Indikation zur cruralen und pedalen Revaskularisation ist nur bei CLI und DFS gesichert (4, 6) und sollte gemeinsam durch Angiologen, Radiologen und Gefäßchirurgen gestellt werden. Außer der Entscheidung über die genaue Technik der operativen oder interventionellen Revaskularisation ist besonders der richtige Zeitpunkt entscheidend: rechtzeitig bei erfolgloser konservativer Behandlung, nicht erst, wenn durch eine fortgeschrittene Infektsituation und Ausdehnung der Nekrose im Fußbereich eine Majoramputation unvermeidlich ist. Bei der Entscheidung, ob interventionell oder gefäßchirurgisch revaskularisiert werden soll, orientieren die Autoren sich an den TASC-II-Kriterien in dem Bewusstsein, dass diese Empfehlungen eigentlich nur für die iliacale und femoropopliteale Strombahn gelten. Für die cruralen und pedalen Gefäßeingriffe liegen bisher keine ausreichenden Vergleichsdaten vor, so dass entsprechende Leitlinienempfehlungen noch nicht verfügbar sind. Während bei der Behandlung im Claudicatio-Stadium als Erfolgskriterium nur die langfristige Offenheitsrate der Revaskularisation zählt, ist bei der CLI der Beinerhalt das vorrangige Therapieziel. Deutsches Ärzteblatt Jg. 109 Heft Februar

2 a Abbildung 1: Digitale Substraktionsangiographie der Fußarterien (a, anterior-posterior; b, seitlich) Bei rechtzeitiger Revaskularisation ist unabhängig vom angewendeten Verfahren eine Beinerhaltungsrate nach einem Jahr von % möglich (8, 9). Statistische Angaben über Langzeitergebnisse zu Offenheitsraten und Beinerhalt nach Revaskularisation sind nur von eingeschränkter Bedeutung, da die Letalität bei CLI im ersten Jahr > 20 %, nach fünf Jahren 55 % beträgt. Nach zehn Jahren leben nur noch 8 % der Patienten (5). Bildgebende Diagnostik Die nicht invasive angiologische Basisdiagnostik (Pulsstatus, Dopplerdruckmessung, Oszillographie) kann die Diagnose pavk sichern und Auskunft über Lokalisation und Schweregrad geben, reicht aber für die Entscheidung zur Art des Revaskularisationsverfahrens der Unterschenkel- und Fußarterien nicht aus. Die wesentlichen Anforderungen an die hierzu erforderlichen bildgebenden Verfahren sind in den Standards des TASC II festgehalten. Relevant sind hierbei Stenoselänge, Stenosenabfolge, die Differenzierung von Verschluss versus Stenose und die Verschlusslänge (6). Die Duplexsonographie hat ihren Wert besonders in der bildgebenden Diagnostik der Beckenetage und der femoro-poplitealen Arterien. In der Unterschenkeletage der meist multimorbiden Patienten (Diabetes mellitus, Niereninsuffizienz) ist die Aussagekraft durch Schallauslöschungsphänomene allerdings eingeschränkt (4). b Nach Lokalisation der Durchblutungsstörung durch klinische und nichtinvasive apparative Untersuchungen kann zur Vermeidung von weiteren Voruntersuchungen (CTA, MRA, DSA) gerade bei Patienten mit Niereninsuffizienz die DSA bereits primär in Interventionsbereitschaft erfolgen. Wichtig ist eine exakte Darstellung aller Unterschenkel- und Fußarterien auch mit Aufnahmen in der Spätphase (Abbildung 1). Sogar bei starken Verkalkungen können wegen der sehr hohen räumlichen und zeitlich-dynamischen Auflösung Diagnostik und Therapie in einem Schritt durchgeführt werden. Bei eingeschränkter Nierenfunktion (GFR [glomeruläre Filtrationsrate] < 60 ml/ min/1,73 m²) sollte die diagnostische digitale Substraktionsangiographie (DSA) eventuell nur auf die Unterschenkeletage fokussiert werden. Außerdem sind nephroprotektive Maßnahmen (NaCl 0,9 % i.v. 10 ml/kg KG 12 Stunden vor und bis 12 Stunden nach Kontrastmittel [KM]-Gabe, ACC mg i.v. oder p.o. am Tag vor KM-Gabe und am Untersuchungstag, Absetzen von Diuretika und nichtsteroidalen Antirheumatika [NRSA] 24 Stunden vor der Untersuchung) sinnvoll (4) (Tabelle). Die Magnetresonanz(MR)-Angiographie erlaubt vergleichbar zur DSA eine übersichtliche Darstellung des ganzen Gefäßbaumes. Die Methode ist nichtinvasiv und verwendet gadoliniumhaltige Kontrastmittel, die nicht nephrotoxisch sind, ein zehnfach geringeres Allergierisiko aufweisen als jodhaltige Kontrastmittel und auch keinen Einfluss auf die Schilddrüsenfunktion haben. Nachteile der MR-Angiographie sind Überbewertungen des Stenosegrades, durch Stents bedingte Signalauslöschung, fehlende Darstellung von Wandverkalkungen, die venöse Überlagerung durch AV-Shunts am Unterschenkel bei kritischer Beinischämie (13, 14) und Artefakte bei turbulentem oder verlangsamtem Blutfluss (6). Eine dynamische MRA mit Bildgebung alle zwei Sekunden über einen Zeitraum von 30 Sekunden kann die venöse Überlagerung gering halten. Oftmals erfordert sie jedoch eine zweimalige Gadoliniumapplikation zur zusätzlichen Darstellung der Becken- und Oberschenkelarterien. Die Auflösung insbesondere der Fußgefäße ist reduziert. Durch Einsatz von 3-Tesla-Geräten und unter Verwendung von im Gefäß - lumen verbleibenden Kontrastmitteln können diese methodischen Nachteile teilweise überwunden werden (11). Weiterentwicklungen in der MRT (zum Beispiel verbesserte Datenakquisition, neue Spulentechnologie) ermöglichen auch bei deutlichen Verkalkungen die Darstellung des gesamten Gefäßbaumes in guter Qualität (12). Seit Bekanntwerden der durch Gadolinium verursachten nephrogenen systemischen Fibrose (NSF) bei niereninsuffizienten Patienten (Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte [BFArM]: bis 10/2008 über 500 Fälle weltweit) hat sich für die MRT bei einer GFR < 30mL/ min/1,73m² eine zusätzliche bedeutsame Kontraindikation entwickelt (15). Time-of-flight-Sequenzen (TOF) ermöglichen zur Umgehung dieses Problems eine Gefäßdarstellung ohne KM, zeigen aber eine schlechtere Auflösung und sind für die Unterschenkeletage noch nicht validiert. Die Multi-Slice-computertomographische Angiographie (MS-CTA) bietet bei Durchführung mit Mehrzeilen-CT- Geräten ( 16 Detektorreihen) Vorteile gegenüber der 96 Deutsches Ärzteblatt Jg. 109 Heft Februar 2012

3 MRT bezüglich des Aufzeigens von Verkalkungen und Instent-Restenosen. Die bessere Bildqualität ist mit einer im Vergleich zur DSA höheren Strahlenbelastung des Patienten verbunden (10). Obwohl die CO 2 -Angiographie in den aktuellen diagnostischen Leitlinienempfehlungen nicht aufgeführt ist, hat diese Methode seit Auftreten der NSF im Zusammenhang mit der Gabe gadoliniumhaltiger Kontrastmittel bei Patienten mit fortgeschrittener Nieren - insuffizienz eine Renaissance erfahren. Sie erreicht nicht die Abbildungsqualität der anderen bildgebenden Verfahren, birgt aber keines der kontrastmittelassoziierten Risiken. Die Kombination aus Duplexsonographie der Beckenetage und digitaler Subtraktionsangiographie (DSA) der Beinarterien oder bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz auch CO 2 -Angiographie der Unterschenkel- und Fußarterien stellt einen diagnostischen Algorithmus dar, der alle für die Therapieentscheidung erforderlichen Informationen liefert und gleichzeitig die Kontrastmittelrisiken minimiert (Tabelle). Konservative Therapie Die konservative Therapie hat bei Patienten mit kritischer Extremitätenischämie (CLI) drei unterschiedliche Aufgaben. TABELLE Empfehlung zur bildgebenden Diagnostik bei CLI in Abhängigkeit von der Nierenfunktion Stadium der Niereninsuffizienz GFR > 60 ml/min/1,73 m² GFR ml/min/1,73 m² GFR < 30 ml/min/1,73 m² Diagnostische Strategie DSA der Becken-Beinarterien mit Darstellung der Fußarterien Duplex der Beckenarterien + DSA der Arterien des betroffenen Beines bis zum Fuß ( Feinnadelangiographie ) 12 Stunden vor und nach Kontrastmittel(KM)-Gabe: NaCl 0,9 % 10 ml/kg KG i.v. ACC i.v. oder per os Diuretika stopp 24 Std. vor KM NSAR stopp 24 Std. vor KM Duplex der Beckenarterien + CO 2 -Angiographie der Arterien des betroffenen Beines bis zum Fuß CLI, chronische kritische Extremitätenischämie; GFR, glomeruläre Filtrationsrate; DSA, digitale Substraktionsangiographie; NSAR, nichtsteroidale Antirheumatika Vorbereitung zur geplanten cruralen/pedalen Bypass-Chirurgie Bei den multimorbiden Patienten muss die Operabilität gelegentlich erst hergestellt werden. Daher müssen dekompensierte kardiopulmonale Zusatzerkrankungen präoperativ rekompensiert werden. Oft stehen auch lokale Zusatzbefunde im Operationsgebiet einer sofortigen Bypass-Operation entgegen: Hautinfekte im Bereich der geplanten Anastomosenregionen sowie ischämische oder lymphogene Ödeme, die ohne Vorbehandlung zu postoperativen Wundheilungsstörungen prädisponieren. Postoperative Behandlung nach Bypass-Implantation Ziel der postoperativen konservativen Therapie ist die Vorbeugung früher Bypass-Fehlfunktionen: Hierzu gehört eine optimale Lokalbehandlung der Operationswunden und eine rechtzeitig einsetzende manuelle Lymphdrainage, um das häufige postoperative Lymphödem rasch zu beseitigen. Gerade bei reduziertem arteriellen Ausstrom ist der Perfusionsdruck in diesen Gefäßen so gering, dass jede zusätzliche Druckerhöhung durch interstitielle Ödembildung die Bypass-Funktion gefährden kann. Für die Ödembehandlung darf eine Kompressionstherapie nur verwendet werden, wenn die Dopplerdruckwerte deutlich über dem durch einen Kompressionsverband verursachten Druck von mm Hg liegen. Selbstverständlich gehört je nach Bypass-Situation die Einleitung einer Thrombozytenaggregationshemmung oder Antikoagulation mit Schulung des Patienten zur postoperativen Therapie. Die Behandlung der kardiovaskulären Risikofaktoren ist Bestandteil der konservativen Behandlung in jedem Stadium der pavk. Wegen oft gleichzeitigem Auftreten von KHK und zerebraler AVK im Stadium der CLI gelten hier die strengen Therapieziele für Cholesterin und Blutdruck wie bei kardiologischen Patienten (4). a Abbildung 2: Crurale Intervention (a, vor PTA; b, nach PTA); PTA, perkutane transluminale Angioplastie b Deutsches Ärzteblatt Jg. 109 Heft Februar

4 Abbildung 3: Digitale Substraktionsangiographie popliteo-pedaler Bypass von der A. poplitea (P3) auf die A. dorsalis pedis GRAFIK 1 pavk IV oder offene Läsion bei DFS keine Heilung bei stadiengerechter Wundbehandlung Stenosen/Verschlüsse in der Unterschenkeletage kurzstreckige Stenosen/ Verschlüsse einer oder mehrerer Unterschenkelarterien längere Verschlüsse > 10 cm, Verschluss aller Unterschenkelarterien, mindestens eine offene Fußarterie interventionelle Revaskularisation crurale/pedale Bypass-Implantation (vorzugsweise Venenbypass) Indikationen für crurale/pedale Bypass-Implantation oder Intervention. pavk, periphere arterielle Verschlusskrankheit; DFS, diabetisches Fußsyndrom Konservative Therapie bei fehlendem Interventionsziel/fehlender Bypass-Option Problematisch sind die Erfolgsaussichten bei alleiniger konservativer Therapie, wenn für Intervention oder Bypass-Chirurgie erforderliche periphere Anschlussziele fehlen. Hier steht die PGE1-Infusion im Vordergrund, die wegen kardialer Nebenwirkungen von den Patienten gelegentlich nicht vertragen wird (4 6). In solchen Fällen kann die intraarterielle Infusion mit reduzierter Dosierung hilfreich sein. Ausschließlich konservativ behandelte Patienten erleiden dennoch nach sechs Monaten in 40 % eine Majoramputation (6) Zur konservativen Therapie gehören außerdem eine ausreichende Oxygenierung des Blutes (Kompensation kardiopulmonaler Begleiterkrankungen, Ausgleich einer Anämie bei Hb unter 9 g/dl) sowie Bindegewebsmassagen, die zu einer reflektorischen Weitstellung peripherer Gefäße führen. Jede Infektion bedarf der systemischen antibiotischen Therapie nach Abstrich oder Wundbiopsie zur Keimbestimmung und Erstellung eines Antibiogramms (4, 16). Besondere Bedeutung hat die Schmerztherapie, um eine stressbedingte Vasokonstriktion zu vermeiden. Lohnend ist hier der Einsatz der spinal cord stimulation (SCS), die schmerzlindernd wirkt und auch metabolische Effekte hat, die zu einer Verbesserung der Mikrozirkulation beitragen (17, 18). Die lumbale Sympathektomie wird bei fehlenden Revaskularisationsmöglichkeiten bei der Endangiitis obliterans eingesetzt, während sie bei Diabetikern wegen der diabetesassoziierten autonomen Neuropathie keinen zusätzlichen therapeutischen Nutzen hat (19). 98 Deutsches Ärzteblatt Jg. 109 Heft Februar 2012

5 Tieflagerung und konsequente Druckentlastung des betroffenen Fußes einschließlich der Fersen region gehören zur Basistherapie ebenso wie Schulung der Patienten und Angehörigen zur täglichen Selbstuntersuchung und Prophylaxe möglicher Druckstellen am Fuß. Die Anbindung von Risikopatienten an spezialisierte Fußambulanzen kann zusätzlich zur Akutbehandlung künftigen Amputationen vorbeugen (20). Interventionelle Therapie Die Datenlage für die interventionelle Revaskularisation cruraler und/oder pedaler Arterien bei CLI ist noch nicht ausreichend für eine evidenzbasierte Leitlinienempfehlung. Die Indikationskriterien orientieren sich an den TASC-II-Empfehlungen zur Behandlung der gut untersuchten femoro-poplitealen Etage: Je kürzer die Stenosen/ Verschlüsse und je weniger Arterien behandelt werden müssen, um so besser ist das klinische Outcome. Der technische Erfolg infragenualer Interventionen liegt bei 90 %, der klinische Erfolg bei 70 bis 90 % (6, 21 23) (Abbildung 2), allerdings ist die Restenoserate nach zwei Jahren mit 65 % sehr hoch. Die Komplikationsrate interventioneller Eingriffe am Unterschenkel beträgt 2,4 bis 17 % (6). Neue Techniken (lange Ballons für diffuse langstreckige Stenosen, Stents mit (DES, drug eluting stent ) und ohne Medikamentenbeschichtung (BMS, bare metal stent ), medikamentenbeschichtete Ballons, cutting ballons, Laserangioplastie, Atherektomie) werden derzeit in Studien untersucht (24, 25, e1 e4), können aber für die klinische Routineanwendung noch nicht empfohlen werden. Es gibt allerdings erste Hinweise, dass Interventionen mit DES im Unterschenkel der Ballon-PTA (Ballon-Angioplastie) und der Implantation von BMS im Einjahres- Follow up eine bessere Offenheitsrate erreichen (DES: %, BMS 56 %, Ballon-PTA 58 %) (e12) (Scheinert D.: Achilles study randomized comparison of sirolimus eluting stents vs PTA for BTK obstructions. Presented at: LINC 2011 Annual Meeting; January 19, 2011; Leipzig, Germany). Operative Therapie Entsprechend den TASC-II-Kriterien für die femoropopliteale Etage werden periphere Bypassoperationen auch für die crurale und pedale Strombahn zur Revaskularisation bei langen Verschlusssegmenten empfohlen (4, 6, 7, e5). Vorrangig sollte autologes Venenmaterial verwendet werden. Hierdurch werden nach 1 Jahr Bypass-Offenheitsraten von % und eine Beinerhaltungsrate von % erzielt (6, e7). Bei nicht verfügbaren Venen können dünnwandige PTFE(Polytetrafluorethylen)-Prothesen verwendet werden, allerdings ist die sekundäre 5-Jahres- Offenheit von PTFE-Prothesen 35 versus 60 % bei Venenbypasses (6). Der Bypass sollte so kurz wie möglich implantiert werden. Technisch sind alle Varianten (femoro-crural, popliteo-crural, popliteo/cruro-pedal) möglich (Abbildung 3). Die Ergebnisse für Bypass-Offenheit und Extremitätenerhalt liegen im 5-Jahres-Verlauf bei circa 60 % beziehungsweise 80 % (6, e7). Crurale Anschlüsse sind auf alle drei GRAFIK 2 Stenosen/Verschlüsse in der Unterschenkeletage Revaskularisation möglich Intervention oder Bypass gesicherte CLI bildgebende Dignostik (Duplex, DSA, CO 2 -Angio) Revaskularisation nicht möglich Schmerzen und Läsion stabil konservative Therapie, eventuell SCS, Sympathektomie Läsion progredient, Infektausbreitung Amputation Unterschenkelarterien möglich und unterscheiden sich hinsichtlich der Prognose nicht (e7, e8). Auch findet sich kein signifikanter Unterschied der Ergebnisse bei Diabetikern oder Nichtdiabetikern (e9). Für pedale Rekonstruktionen sind die A. dorsalis pedis und die A. tibialis posterior bis zur A. plantaris anschlussfähig. Nach Bildgebung bis zu den Fußarterien findet man vor allem beim Diabetiker in circa 90 % anschlussfähige pedale Arterien (e9). Postoperativ entstehen Wundheilungsstörungen in %, Bypass-Infektionen treten in 1 3 % (überwiegend bei Kunststoffprothesen) auf. Die perioperative kardiovaskuläre Letalität beträgt 1 2 %, nach einem Jahr sind allerdings bereits 10 % der Patienten gestorben (6). Cruropedale Bypasses müssen besonders im ersten Jahr engmaschig alle drei Monate zumindest klinisch, nach unserer Erfahrung am besten auch duplexsonographisch kontrolliert werden, obwohl die Datenlage zu diesem Thema widersprüchlich ist (e10). Diskussion Die Indikation zur Revaskularisation von cruralen oder pedalen Arterien sollte nur bei kritischer Extremitätenischämie gestellt werden (Stadium III und IV nach Fontaine beziehungsweise IV bis VI nach Rutherford). Bei Patienten mit Claudicatio intermittens sind infragenual weder operative noch interventionelle Verfahren indiziert. Als präoperative bildgebende Verfahren haben sich die Duplexsonographie in den Händen von erfahrenen Untersuchern sowie die MR-Angiographie bewährt. Für crurale und pedale Gefäßrekonstruktionen ist allerdings mit diesen Verfahren nur eine eingeschränkte Aussage möglich. Gerade für diese Patienten muss aber eine Bildgebung mit Darstellung bis zur Fußarkade erzwungen werden, hier hat Behandlungsstrategie bei kritischer Extremitätenischämie. Deutsches Ärzteblatt Jg. 109 Heft Februar

6 die DSA noch ihren Platz in der Diagnostik. Durch die Kombination aus Duplexsonographie der Beckenarterien und DSA der Beinarterien bis zum Fuß bei Patienten mit einer GFR < 30 ml/min/1,73m² statt DSA mit CO 2 -Angiographie erhält man alle Informationen für die Planung einer cruralen oder pedalen chirurgischen Revaskularisation. Die Entscheidung, ob interventionell oder offen chirurgisch revaskularisiert werden soll, muss interdisziplinär getroffen werden. Mangels ausreichender Vergleichsdaten der Ergebnisse von cruralen und pedalen Interventionen und Bypasses orientieren die Autoren sich dabei an den morphologisch definierten TASC-II-Kriterien für iliakale und femoro-popliteale Eingriffe (Grafik 1). Zusätzlich spielen Faktoren wie Gesamtzustand des Patienten, Narkosefähigkeit, Hautzustand im Bereich der geplanten Anastomosenregionen und Erfahrung des Teams eine wesentliche Rolle. Weil die operative Behandlung invasiver ist als eine Katheterintervention und die Offenheitsrate ebenso wie die Beinerhaltungsrate vergleichbar sind, sollte der Intervention der Vorzug gegeben werden, wenn die anatomischen Voraussetzungen dafür gegeben sind (4). Zu einigen neueren interventionellen Verfahren können aufgrund kleiner Fallzahlen und kurzer Nachbeobachtungszeit noch keine endgültigen Empfehlungen gegeben werden. Generell sollte bei allen distalen Gefäßinterventionen die Regel beachtet werden, dass unterhalb eines interventionell behandelten Abschnittes noch ein im Bedarfsfall chirurgisch anschließbares Gefäßsegment ohne Gefäßwandalterationen verbleibt. Die chirurgische Revaskularisation von cruralen oder pedalen Arterien sollte vorrangig mit autologer Vene erfolgen. Alternative chirurgische Möglichkeiten bei fehlendem Venenmaterial bestehen in der Anlage von Composite- oder Sequenzial-Bypasses. Schließlich kann auch eine extraanatomische Bypass-Anlage auf die Arteria tibialis anterior erwogen werden. Bei Mehretagenerkrankung können endovaskuläre und chirurgische Verfahren kombiniert werden, indem man den Ein- oder Ausstrom eines Bypass durch interventionelle Maßnahmen verbessert. Wenn Revaskularisationsmaßnahmen nicht mehr möglich sind, können Infusionsbehandlungen mit PGE-1 zur Schmerzlinderung und Ulkusabheilung beitragen (Grafik 2). In ausgewählten Fällen nach Ausschöpfen aller Revaskularisationsmaßnahmen und auch der konservativen Therapie kann die SCS ( spinal cord stimulation ) zum Extremitätenerhalt beitragen. Kein Patient mit CLI sollte am Unterschenkel oder Oberschenkel amputiert werden, ohne dass vorher die Möglichkeiten der cruralen und pedalen Revaskularisa - tion geprüft wurde. Der Beinerhalt muss das oberste Therapieziel sein, da hierdurch Lebensqualität erhalten und Pflegebedürftigkeit vermieden werden kann. Durch crurale und pedale Revaskularisationen, interventionell, offen chirurgisch, oder durch den kombinierten Einsatz beider Therapieformen kann dieses Therapieziel heutzutage nach einem Jahr in 90 bis 95 %, nach 3 5 Jahren in 80 bis 90 % erreicht werden. KERNAUSSAGEN Indikationen für eine crurale oder pedale interventionelle oder operative Gefäßrekonstruktion sind die pavk im Stadium III und IV sowie das diabetische Fußsyndrom. Bei diesen Erkrankungen werden in Deutschland jährlich Majoramputationen durchgeführt Das wichtigste Behandlungsziel bei der chronischen kritischen Extremitätenischämie ist der Beinerhalt. Dies ist durch Ausschöpfen aller Möglichkeiten der Revaskularisation in circa 90 % der Fälle erreichbar. Keine Amputation darf ohne vorangehende bildgebende Diagnostik der arteriellen Strombahn bis zum Fuß und interdisziplinäre Abklärung möglicher Revaskularisationsmaßnahmen erfolgen. Duplexsonographie, digitale Subtraktionsangiographie, MR-Angiographie, CT-Angiographie sowie bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz die CO 2 -Angiographie sind allein oder in Kombination zur bildgebenden Diagnostik der Bein- und Fußarterien geeignet. Die Langzeitergebnisse von interventioneller und operativer cruropedaler Revaskularisation unterscheiden sich nicht signifikant. Die Komplikationsraten bei Interventionen liegen bei 2,4 17 %, nach Bypass-Operationen gibt es in % Wundheilungsstörungen. Wenn möglich, sollte zunächst die weniger invasive interventionelle Methode Anwendung finden, aber stets ein distales bypass-fähiges Anschlussgefäß unbehandelt belassen werden. Interessenkonflikt Prof. Zeller ist als Berater für Cordis, Cook, ev3 und Medtronic tätig. Er erhielt Kostenerstattungen für Fortbildungen, Übernachtungen sowie Vortragshonorare von ev3, Cordis, Medtronic, Cook, Gore, Biotronik, Abbott Vascular IDEV und Straub Medical. Dr. Eder erhielt Kostenerstattungen für Kongressteilnahmen und Übernachtungen von Gore und Bard. Dr. Euringer erhielt Kostenerstattungen für Kongressteilnahmen und Übernachtungen von Terumo, Nicolei und Vaskutek. Die anderen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht. Manuskriptdaten eingereicht: , revidierte Fassung angenommen: LITERATUR 1. Catalano M: Epidemiology of critical limb ischaemia: North Italian data. Eur J Med 1993; 2: The Vascular Surgical Society of Great Britain and Ireland: Critical limb ischaemia: management and outcome. Report of a national survey. Eur J Vasc Endovasc Surg 1995; 10: Hauner H: Epidemiologie und Kostenaspekte des Diabetes in Deutschland. Dtsch Med Wochenschr 2005;130 (Suppl 2): Diagnostik und Therapie der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (PAVK). AWMF-Leitlinien-Register , Deutsches Ärzteblatt Jg. 109 Heft Februar 2012

7 5. Hirsch AT, Haskal Z, Hertzer N, et al.: Practice guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic).: a collaborative report from the American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease): endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; National Heart, Lung, and Blood Institute; Society for Vascular Nursing; TransAtlantic Inter-Society Consensus and Vascular Disease Foundation. Circulation 2006; 113: Norgren L, Hiatt W, Dormandy J, Nehler M, Harris K, Fowkes F.: Inter- Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Dis - ease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg 2007; 33(Suppl 1): Nationale Versorgungsleitlinie Typ 2-Diabetes, Präventions- und Behandlungsstrategien für Fußkomplikationen, AWMF-Leitlinien-Register nvl-001c, 02/ Holstein PE, Sorensen S: Limb salvage experience in a multidisciplinary diabetic foot unit. Diabetes Care 1999; 22 (Suppl 2): B The Vascular Surgical Society of Great Britain and Ireland: Critical limb ischaemia: Management and outcome. Report of a national survey. Eur J Vasc Endovasc Surg 1995; 10: Schernthaner R, Stadler A, Lomoschitz F, et al.: Multidetector CT angiography in the assessment of peripheral arterial occlusive disease: accuracy in detecting the severity, number and length of stenosis. Eur Radiol 2008; 18: Haneder S, Attenberger UI, Riffel P, Henzler T, Schoenberg SO, Michaely HJ: Magnetic resonance angiography (MRA) of the calf station at 3.0 T: intraindividual comparison of non-enhanced ECG-gated flow-dependent MRA, continuous table movement MRA and timeresolved MRA. Eur Radiol 2011; 21: Gutzeit A, Sutter R, Froehlich JM, et al.: ECG-Triggered Non-Contrast-Enhanced MR Angiography (TRANCE) versus Digital Subtraction Angiography (DSA) in patients with peripheral arterial occlusive disease of the lower extremities. Eur Radiol 2011; 21: Lakshminarayan R, Simpson JO, Ettles DF: Magnetic resonance angiography: current status in the planning and follow-up of endovascular treatment in lower-limb arterial disease. Cardiovasc Intervent Radiol 2009; 32: Meyer BC, Werncke T, Foert E, et al.: Do the cardiovascular risk profile and the degree of arterial wall calcification influence the performance of MDCT angiography of lower extremity arteries? Eur Radiol 2010; 20: Breitschaft A, Stahlmann R: Nephrogene systemische Fibrose. Med Monatsschr Pharm 2009; 32; Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al.: Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft-tissue infections. Clin Infect Dis 2005; 41: Slovut DP, Sullivan TM: Critical limb ischemia: medical and surgical management. Vasc Med 2008; 13: Ubbink DT, Vermeulen H: Spinal cord stimulation for non-reconstructable chronic critical leg ischaemia. Cochrane Database Syst Rev 2003 (3): CD Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie und Gefäßmedizin. Leitlinie zur Endarteriitis obliterans. AWMF-Leitlinienregister Nr. 004/013; Mc Cabe, Stevenson RCF, Dolan AM: Evaluation of a diabetic foot screening and protection programme. Diabet Med 1998; 15: Faglia E, Mantero M, Caminiti M, et al.: Extensive use of peripheral angioplasty, particularly infrapopliteal, in the treatment of ischaemic diabetic foot ulcers: clinical results of a multicentric study of 221 consecutive diabetic subjects. J Intern Med 2002; 252: Dorros G, Jaff MR, Dorros AM, et al.: Tibioperoneal (outflow lesion) angioplasty can be used as primary treatment in 235 patients with critical limb ischemia: five-year follow-up. Circulation 2001; 104: Tefera G, Turnipseed W, Tanke T: Limb salvage angioplasty in poor surgical candidates. Vasc Endovascular Surg 2003; 37: Rand T, Basile A, Cejna M, et al.: PTA versus carbofilm-coated stents in infrapopliteal arteries: Pilot study. Cardiovasc Intervent Radiol 2006; 29: Rastan A, Tepe G, Krankenberg H, Zahorsky R, Schwarzwälder U, Noory E, et al.: Sirolismus-eluting stents versus bare-metal stents for treatment of focal lesions in infrapopliteal arteries: A double blind multi-center randomized clinical trial. Eur Heart J 2011; 32: Anschrift für die Verfasser Dr. med. Arndt Dohmen Leitender Arzt Interdisziplinäres Gefäßzentrum Universitätsklinikum Freiburg Hugstetter Straße Freiburg arndt.dohmen@uniklinik-freiburg.de SUMMARY Chronic Critical Limb Ischemia Background: Some 40,000 lower limb amputations are performed in Germany each year, 70% of them in diabetics. About 80% of all major amputations may be preventable with the use of new interventional and vascular surgical procedures, particularly on the arteries of the leg and foot. We present the current state of the art in revascularization techniques and evaluate their usefulness for preservation of the lower limb. Methods: This overview is based on the guidelines for the diagnosis and treatment of peripheral artery disease (PAD) and diabetic foot syndrome (DFS) that have been issued by the American Heart Association (AHA), the American College of Cardiology (ACC), the German Society of Angiology (DGA), the Trans-Atlantic Intersociety Consensus (TASC II), the German Society of Vascular Surgery (DGG), and the German Diabetes Society (DDG). A selective search in PubMed for relevant articles that appeared from 2000 to 2011 was conducted with the search terms pedal bypass, vascular intervention crural-pedal, and crural-pedal revascularization. Results: Most of the data on crural and pedal revascularization are derived from small-scale studies. The few comparative studies of interventional treatments and bypass surgery have not revealed any significant differences in outcome, but all studies of revascularization have shown good success rates for lower limb preservation. Conclusions: Though the data are still sparse, the high reported rates of limb preservation imply that peripheral revascularization techniques can play a major role in the treatment of chronic critical limb ischemia (CLI). Therefore, these techniques are recommended without exception by the current guidelines. Zitierweise Dohmen A, Eder S, Euringer W, Zeller T, Beyersdorf F: Chronic critical limb ischemia. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(6): DOI: Mit e gekennzeichnete Literatur: The English version of this article is available online: Deutsches Ärzteblatt Jg. 109 Heft Februar

8 ÜBERSICHTSARBEIT Chronische kritische Extremitätenischämie Arndt Dohmen, Stephan Eder, Wulf Euringer, Thomas Zeller, Friedhelm Beyersdorf eliteratur e1. Bosiers M, Deloose K, Verbist J, Peters P: Nitinol stenting for treatment of below-the-knee critical limb ischemia: 1-year angiographic outcome after Xpert stent implantation. J Cardiovasc Surg 2007; 48: e2. Scheinert D, Ulrich M, Scheinert S, et al.: Comparison of sirolimus-eluting vs. bare-metal stents for the treatment of infrapopliteal obstructions. Eurointervention 2006; 2: e3. Siablis D, Karnabatidis D, Katsanos K, et al.: Sirolimus-eluting versus bare stents for after suboptimal infrapopliteal angioplasty for critical limb ischemia: enduring 1-year angiographic and clinical benefit. J Endovasc Ther 2007; 14: e4. Zeller T, Sixt S, Schwarzwälder U, et al.: Long-term results after directional atherectomy of infrapopliteal arteries with use of the Silverhawk device. J Endovasc Ther 2007; 14: e5. Zehle A: Unterschenkelarterienverschlüsse (S2) Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von chronischen Stenosen und Verschlüssen der A. tibialis anterior, posterior und der A. peronea. In: Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie (eds): Leitlinien zu Diagnostik und Therapie in der Gefäßchirurgie. Heidelberg: Springer 2010; e6. Holstein P, Ellitsgaard N, Olsen BB, Ellitsgaard V: Decreasing incidence of major amputations in people with diabetes. Diabetologia 2000; 43: e7. Albers M, Romiti M, Brochado-Neto FC, De Luccia N, Pereira CA: Meta-analysis of popliteal-to-distal vein bypass grafts for critical ischemia. Vasc Surg 2006; 43: e8. Pomposelli FB, Kansal N, Hamdan AD, et al.: A decade of experience with dorsalis pedis artery bypass: analysis of outcome in more than 1000 cases. J Vasc Surg 2003; 37: e9. Wölfle KD, Bruijnen H, Loeprecht H, et al.: Graft patency and clinical outcome of femorodistal arterial reconstruction in diabetic and non-diabetic patients: results of a multicentre comparative analysis. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003; 25: e10. Visser K, Idu MM, Buth J, Engel GL, Hunink MG: Duplex scan surveillance during the first year after infrainguinal autologous vein bypass grafting surgery: costs and clinical outcomes compared with other surveillance programs. J Vasc Surg 2001; 33: e11. Charbonnel B, Erdmann E, Ferrannini E, et al.: Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases: executive summary: The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J 2007; 28: e12. Deloose K, Bosiers M, Peeters P: One year outcome after primary stenting of infrapopliteal lesions with the Chromis Deep stent in the management of critical limb ischaemia. EuroIntervention 2009; 5: Deutsches Ärzteblatt Jg. 109 Heft Februar 2012