Titel, Vorname, Nachname Geburtsdatum Staatsangehörigkeit Telefon. PLZ Wohnort (nur Erstwohnsitz Deutschland möglich) Ortsteil

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1 ERGO Rente Invest Unverbindliche Anfrage auf Erstellung eines Angebotes zu einer fondsgebundenen Rentenversicherung ERGO Vorsorge Lebensversicherung AG Rather Straße 110 a, Düsseldorf Vorsitzender des Aufsichtsrates: Dr. Clemens Muth Vorstand: Dr. Dr. Michael Fauser, Silke Lautenschläger, Dr. Siegfried Nobel, Frank Wittholt Sitz: Düsseldorf, Handelsregister: Amtsgericht Düsseldorf HRB 36405, USt-IdNr. DE Bei Zutreffendes bitte ankreuzen Anfrage-Nr. (IS301) Anfragesteller (Versicherungsnehmer) zugleich versicherte Person Anrede Herr Frau Versicherte Person (nur ausfüllen, wenn nicht mit Anfragesteller identisch) Titel, Vorname, Nachname Geburtsdatum Staatsangehörigkeit Telefon Straße und Hausnr. (keine Postfach- oder c/o-adresse) derzeitige berufliche Tätigkeit/Branche abgeschlossene/s Berufsausbildung/Studium PLZ Wohnort (nur Erstwohnsitz Deutschland möglich) Ortsteil 1 Arbeiter nicht im 4 Selbstst. Handwerker 2 Angest. öffentl. Dienst 5 Sonst. Selbstst./Freiberufler 3 Öffentl. Dienst (Beamte, 6 Gesellschafter/Vorstand Angestellte, Arbeiter usw.) 9 Sonstige Titel, Vorname, Nachname Geburtsdatum Staatsangehörigkeit Telefon derzeitige berufliche Tätigkeit/Branche / / Anrede Herr Frau Straße und Hausnr. (keine Postfach- oder c/o-adresse) PLZ Wohnort (nur Erstwohnsitz Deutschland möglich) Ortsteil Familien- bzw. Verwandtschaftsverhältnis oder sonstiges Verhältnis zum Anfragesteller abgeschlossene/s Berufsausbildung/Studium 1 Arbeiter nicht im 4 Selbstst. Handwerker 2 Angest. öffentl. Dienst 5 Sonst. Selbstst./Freiberufler 3 Öffentl. Dienst (Beamte, 6 Gesellschafter/Vorstand Angestellte, Arbeiter usw.) 9 Sonstige Vertragsdaten Vertragsdaten Rentengarantiezeit Überschuss- System Todesfallschutz Tarif der Hauptversicherung Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung Wird sie gewünscht, ist eine Gesundheitsprüfung erforderlich. Fondsgebundene Rentenversicherung mit Todesfallschutz VHF61 Fondsgebundene Rentenversicherung mit Todesfallschutz VHF63 Fondsgebundene Rentenversicherung mit Todesfallschutz Beratertarif für die Honorarberatung Versicherungsbeginn (0 Uhr) 01. Aufschubzeit bis Endalter (Rentenbeginn) Aufschubzeit mind. 5 Aufschubzeit mind. bis zum Endalter 18, max. bis zum Endalter 85 Zahlungsausfallversicherung Beitragszahlungsdauer bis Endalter BZD kleiner oder gleich Aufschubzeit; mind. 5 BZD max. bis zum Endalter 74 bzw. 67 bei Einschluss BUZ 5 10 Rentengarantiezeit keine Bei Rentenbeginn ab dem 75. Lebensjahr mindestens 5. (ab Rentenbeginn) Erlebensfallbonus Erlebensfallbonus mit Steigerungssatz % wählbar 1 % oder 2 % Todesfallschutz: Nach Ablauf von drei Versicherungsjahren beträgt der Versicherungsschutz Todesfallschutz wählbar in 10 %-Schritten zwischen 0 % und 200 % der Beitragssumme wenn Sie keine Angaben machen, beträgt der Todesfallschutz 10 % der Beitragssumme Beitragsbefreiung bei Berufsunfähigkeit (BUB) Versicherungsbeginn 01. Versicherungs-, Beitragszahlungs- und Leistungsdauer bis Endalter (0 Uhr) Berufsunfähigkeitsrente (BUR) Versicherungsbeginn 01. (0 Uhr) monatlich garantierte Berufsunfähigkeitsrente (BUR) Versicherungsdauer max. bis zum Endalter 67 BUR max. 4 % der Beitragssumme, max Euro im Monat Überschuss-System (BUR): Bonusrente Versicherungsdauer max. bis zum Endalter 67 Überschuss-System (BUB): Fondsanlage analog der Hauptversicherung Versicherungs- und Beitragszahlungsdauer bis Endalter Euro Leistungsdauer bis Endalter Karenzzeit für die Berufsunfähigkeitsrente Kreuzen Sie hier nichts an, gehen wir davon aus, dass Sie keine Karenzzeit wünschen. % der Beitragssumme. 6 Monate 12 Monate 24 Monate VOR Anfrage ERGO Rente Invest Gesundheitserklärung Dieser Versicherungsanfrage ist eine Gesundheitserklärung beigefügt. Die Beantwortung von Gesundheitsfragen (Druckstück VOR ) ist notwendig bei einer Todesfallleistung über Euro riskiertem Kapital oder bei Auswahl einer BUZ. Automatische Anpassung Risikoträger: CARDIF ALLGEMEINE VERSICHERUNG (Handelsregister Stuttgart HRB ) Zahlungsausfallversicherung bei Arbeitslosigkeit (ALV) Versicherungsnehmer = versicherte Person der ALV max. Versicherungsdauer bis zum Endalter 60 des VN Ich wünsche die automatische Anpassung mit jährlich % Risikoträger: CARDIF LEBENSVERSICHERUNG (Handelsregister Stuttgart HRB ) Zahlungsausfallversicherung bei Tod als Termfix-Versicherung (TFV) Versicherungsnehmer = versicherte Person der TFV max. Eintrittsalter der VP = 15 und des VN = 53 max. Versicherungsdauer bis zum Endalter 18 der VP bzw. Endalter 65 des VN wählbar 0 % 10 %, max. 5 % bei Einschluss BUB, max. 3 % bei Einschluss BUR ohne Angabe gelten 3 % Anpassung als gewünscht 1/3

2 Beitragszahlung Abruf der Beiträge monatlich vierteljährlich halbjährlich jährlich Beitrag für die Hauptversicherung Euro Einmalbeitrag Beitrag für die BUB Euro Zuzahlung zum Versicherungsbeginn Euro Beitrag für die BUR Euro BUB und BUR Beitrag für die ALV Euro Berufsklasse Beitrag für die TFV Euro Freizeitzuschlag ja Wie viel Prozent? % Gesamtbeitrag gemäß Zahlungsweise Euro Vertragsdaten Fondsanlage Ich wünsche folgende individuelle Fondsauswahl (maximal 10 Fonds, mindestens 10 % je Fonds; nur ganze Prozentsätze möglich; die Summe aller Fonds darf 100 % nicht überschreiten) Einzelfonds (Name und ISIN) Aufteilung Einzelfonds (Name und ISIN) Aufteilung Summe aller Fonds 100 % Bezugsberechtigung für die Versicherungsleistung der Hauptversicherung Wenn unter Sonstige Person(en) keine Angabe gemacht wird, gilt: Widerruflich bezugsberechtigt für die Versicherungsleistungen ist bei Ablauf (im Erlebensfall) der Versicherungsnehmer. Wenn unter Sonstige Person(en) keine Angabe gemacht wird, gilt: Widerruflich bezugsberechtigt für die Versicherungsleistungen sind bei Tod der versicherten Person die Erben des Versicherungsnehmers (VN = VP) bzw. der Versicherungsnehmer, falls dieser nicht die versicherte Person ist. Sonstige Person(en): Sonstige Person(en): 1. Person Anrede, Vorname, Nachname, Geburtsdatum Anteil 1. Person Anrede, Vorname, Nachname, Geburtsdatum Anteil 2. Person Anrede, Vorname, Nachname, Geburtsdatum Anteil 2. Person Anrede, Vorname, Nachname, Geburtsdatum Anteil 3. Person Anrede, Vorname, Nachname, Geburtsdatum Anteil 3. Person Anrede, Vorname, Nachname, Geburtsdatum Anteil Erklärung nach dem Geldwäschegesetz (zwingend erforderlich) * Gültige Ausweisdokumente sind vollständig zu kopieren und den Unterlagen beizufügen. 1. Identifizierung des Anfragestellers PA-Nr.* Reisepass-Nr.* gültig bis (tt.mm.jjjj) ausstellende Behörde Geburtsort Geburtsland 2. Schließt der Anfragesteller den Vertrag auf Veranlassung eines anderen (wirtschaftlich Berechtigter)? Anrede, Vorname, Nachname, nein ja, für wen? IBAN (wirtschaftlich Berechtigter) Kreditinstitut 3. Ist eine am Vertrag beteiligte Person eine politisch exponierte Person? nein ja, welche? Welcher Art ist die Beziehung zum Amtsträger? Welches Amt übt/übte der Amts träger von wann bis wann aus? CRS/FATCA Erklärung des Anfragestellers (zwingend erforderlich) (nähere Erläuterungen siehe Rückseite) In welchen Ländern sind Sie steuerlich ansässig und wie lautet die jeweilige Steuer-Identifikationsnummer? (bitte im Folgenden aufführen, auch wenn Sie nur in Deutschland steuerlich ansässig sind) Land, Steuer-Identifikationsnummer Land, Steuer-Identifikationsnummer Land, Steuer-Identifikationsnummer Bitte teilen Sie uns Änderungen zu den vorstehenden Informationen unverzüglich mit. 2/3

3 SEPA-Lastschriftmandat IBAN Kreditinstitut Kontoinhaber ist der Versicherungsnehmer Kontoinhaber ist nicht der Versicherungsnehmer Ich ermächtige die ERGO Vorsorge Lebensversicherung AG, Rather Straße 10 a, Düsseldorf (Gläubiger-ID Anrede Titel, Vorname, Nachname, Firma DE73DUE ), Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von Straße und Hausnr. der ERGO Vorsorge Lebensversicherung AG auf mein Konto bezogenen Lastschriften einzulösen. PLZ, Wohnort, Land Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Beitrages verlangen. Es gelten dabei die mit dem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Spätestens fünf Kalendertage vor dem SEPA-Basis-Lastschrifteinzug Unterschrift des abweichenden Kontoinhabers mit Vor- und Nachnamen informiert mich der Zahlungsempfänger über die Abbuchung (bei Minderjährigen des gesetzlichen Vertreters) unter Angabe der weiteren Fälligkeitstermine und der Mandatsreferenznummer. Pflicht zur Vollständigkeit Bitte prüfen Sie Ihre Angaben in dieser Anfrage auf ihre Richtigkeit und Vollständigkeit. Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gefährden, wenn Sie nicht wahrheitsgemäße oder unvollständige Angaben machen. Weitere Hinweise hierzu finden Sie auf der Rückseite in der abgedruckten Mitteilung zur Anzeigepflichtverletzung nach 19 Abs. 5 VVG. Bitte lesen Sie diese sorgfältig durch. Hinweise zum Vertragsschluss, zur Bindefrist und zum Widerrufsrecht Aufgrund dieser Anfrage erstellen wir Ihnen ein zeitlich befristetes Angebot auf Abschluss einer Versicherung (Versicherungsurkunde). Diese Anfrage ist für Sie unverbindlich. An dieses Angebot halten wir uns, ab dem Tage der Angebotserstellung, einen Monat gebunden. Alle weiteren Informationen entnehmen Sie bitte diesen Unterlagen. Die Versicherungsbedingungen und die übrigen Verbraucherinformationen stellen wir Ihnen mit dem Vertragsangebot (Versicherungsurkunde) zur Verfügung. Widerrufsrecht: Nach Annahme unseres Angebotes können Sie Ihre Vertragserklärung innerhalb von 30 Tagen widerrufen. Einverständniserklärung und Unterschriften Mit meiner (unseren) Unterschrift(en) stelle ich (stellen wir) eine unverbindliche Anfrage auf Abschluss der oben aufgeführten Versicherung(en). Zusätzlich gebe(n) ich (wir) die nachfolgend abgedruckte(n) Erklärung (en) ab: Schweigepflichtentbindungserklärung zur Verwendung von Daten, die dem Schutz des 203 StGB (Strafgesetzbuch) unterliegen, gegenüber der ERGO Vorsorge Lebensversicherung AG. Dazu zählen: 1. die Datenweitergabe an Stellen außerhalb der ERGO Vorsorge Lebensversicherung AG zur Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen (Unternehmen oder Personen) 2. die Datenweitergabe an Rückversicherungen 3. die Datenweitergabe an selbstständige Vermittler Das gilt für mich (uns) als versicherte Person(en). Nach Maßgabe der Erklärung Datenschutz Erklärung und Information zur Verwendung Ihrer Daten und Prüfung der Bonität (siehe Ziffer III) willige ich außerdem ein, dass der Versicherer Informationen über mein Zahlungsverhalten und meine Zahlungsfähigkeit einholt. Ich erteile als Anfragesteller gleichzeitig auch das vorstehend ausgefüllte SEPA-Lastschriftmandat. 1. Unterschrift des Anfragestellers mit Vor- und Nachnamen Unterschrift(en) der/des gesetzlichen Vertreter(s) für minderjährige Person mit Vor- und Nachnamen (vor Vollendung des 18. Lebensjahres der versicherten Person, sind die Unterschriften beider Elternteile* bzw. eines Vormundes erforderlich) Unterschrift der zu versichernden Person mit Vor- und Nachnamen (wenn nicht mit Anfragesteller identisch; ab Vollendung des 16. Lebensjahres) * Ausnahmen: Ein Elternteil ist Anfragesteller oder ein Elternteil hat das alleinige Sorgerecht bzw. ein Elternteil ist verstorben. Bitte vermerken und geeigneten Nachweis beifügen! Empfangsbestätigung Die folgenden Unterlagen habe ich erhalten: Anfrage Datenschutz Erklärungen und Informationen zur Verwendung Ihrer Daten und Prüfung der Bonität Gesundheitserklärung Zusatzerklärung Kind 2. Unterschrift des Anfragestellers mit Vor- und Nachnamen (= Empfangsbestätigung) Interne Vermerke (vom Vermittler auszufüllen) ERGO AO Hamburg ERGO Pro Zugangsweg Werbehilfe ERGO AO Düsseldorf ERGO Makler Vermittler, Kunden-Leitmerkmal RD/NGST OE-Nummer/RD/AGT AP-Teilung % OE-Nummer/RD/AGT AP-Teilung % AP-Teilung nur für ERGO AO Hamburg und ERGO Pro 3. Versicherungsurkunde an VN Vermittler Unterschrift Vermittler mit Vor- und Nachnamen 3/3

4 ERGO Rente Invest Unverbindliche Anfrage auf Erstellung eines Angebotes zu einer fondsgebundenen Rentenversicherung ERGO Vorsorge Lebensversicherung AG Rather Straße 110 a, Düsseldorf Vorsitzender des Aufsichtsrates: Dr. Clemens Muth Vorstand: Dr. Dr. Michael Fauser, Silke Lautenschläger, Dr. Siegfried Nobel, Frank Wittholt Sitz: Düsseldorf, Handelsregister: Amtsgericht Düsseldorf HRB 36405, USt-IdNr. DE Bei Zutreffendes bitte ankreuzen Anfrage-Nr. (IS301) Anfragesteller (Versicherungsnehmer) zugleich versicherte Person Anrede Herr Frau Versicherte Person (nur ausfüllen, wenn nicht mit Anfragesteller identisch) Titel, Vorname, Nachname Geburtsdatum Staatsangehörigkeit Telefon Straße und Hausnr. (keine Postfach- oder c/o-adresse) derzeitige berufliche Tätigkeit/Branche abgeschlossene/s Berufsausbildung/Studium PLZ Wohnort (nur Erstwohnsitz Deutschland möglich) Ortsteil 1 Arbeiter nicht im 4 Selbstst. Handwerker 2 Angest. öffentl. Dienst 5 Sonst. Selbstst./Freiberufler 3 Öffentl. Dienst (Beamte, 6 Gesellschafter/Vorstand Angestellte, Arbeiter usw.) 9 Sonstige Titel, Vorname, Nachname Geburtsdatum Staatsangehörigkeit Telefon derzeitige berufliche Tätigkeit/Branche / / Anrede Herr Frau Straße und Hausnr. (keine Postfach- oder c/o-adresse) PLZ Wohnort (nur Erstwohnsitz Deutschland möglich) Ortsteil Familien- bzw. Verwandtschaftsverhältnis oder sonstiges Verhältnis zum Anfragesteller abgeschlossene/s Berufsausbildung/Studium 1 Arbeiter nicht im 4 Selbstst. Handwerker 2 Angest. öffentl. Dienst 5 Sonst. Selbstst./Freiberufler 3 Öffentl. Dienst (Beamte, 6 Gesellschafter/Vorstand Angestellte, Arbeiter usw.) 9 Sonstige Vertragsdaten Vertragsdaten Rentengarantiezeit Überschuss- System Todesfallschutz Tarif der Hauptversicherung Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung Wird sie gewünscht, ist eine Gesundheitsprüfung erforderlich. Fondsgebundene Rentenversicherung mit Todesfallschutz VHF61 Fondsgebundene Rentenversicherung mit Todesfallschutz VHF63 Fondsgebundene Rentenversicherung mit Todesfallschutz Beratertarif für die Honorarberatung Versicherungsbeginn (0 Uhr) 01. Aufschubzeit bis Endalter (Rentenbeginn) Aufschubzeit mind. 5 Aufschubzeit mind. bis zum Endalter 18, max. bis zum Endalter 85 Zahlungsausfallversicherung Beitragszahlungsdauer bis Endalter BZD kleiner oder gleich Aufschubzeit; mind. 5 BZD max. bis zum Endalter 74 bzw. 67 bei Einschluss BUZ 5 10 Rentengarantiezeit keine Bei Rentenbeginn ab dem 75. Lebensjahr mindestens 5. (ab Rentenbeginn) Erlebensfallbonus Erlebensfallbonus mit Steigerungssatz % wählbar 1 % oder 2 % Todesfallschutz: Nach Ablauf von drei Versicherungsjahren beträgt der Versicherungsschutz Todesfallschutz wählbar in 10 %-Schritten zwischen 0 % und 200 % der Beitragssumme wenn Sie keine Angaben machen, beträgt der Todesfallschutz 10 % der Beitragssumme Beitragsbefreiung bei Berufsunfähigkeit (BUB) Versicherungsbeginn 01. Versicherungs-, Beitragszahlungs- und Leistungsdauer bis Endalter (0 Uhr) Berufsunfähigkeitsrente (BUR) Versicherungsbeginn 01. (0 Uhr) monatlich garantierte Berufsunfähigkeitsrente (BUR) Versicherungsdauer max. bis zum Endalter 67 BUR max. 4 % der Beitragssumme, max Euro im Monat Überschuss-System (BUR): Bonusrente Versicherungsdauer max. bis zum Endalter 67 Überschuss-System (BUB): Fondsanlage analog der Hauptversicherung Versicherungs- und Beitragszahlungsdauer bis Endalter Euro DURCHSCHRIFT FÜR ANFRAGESTELLER Leistungsdauer bis Endalter Karenzzeit für die Berufsunfähigkeitsrente Kreuzen Sie hier nichts an, gehen wir davon aus, dass Sie keine Karenzzeit wünschen. % der Beitragssumme. 6 Monate 12 Monate 24 Monate VOR Anfrage ERGO Rente Invest Gesundheitserklärung Dieser Versicherungsanfrage ist eine Gesundheitserklärung beigefügt. Die Beantwortung von Gesundheitsfragen (Druckstück VOR ) ist notwendig bei einer Todesfallleistung über Euro riskiertem Kapital oder bei Auswahl einer BUZ. Automatische Anpassung Risikoträger: CARDIF ALLGEMEINE VERSICHERUNG (Handelsregister Stuttgart HRB ) Zahlungsausfallversicherung bei Arbeitslosigkeit (ALV) Versicherungsnehmer = versicherte Person der ALV max. Versicherungsdauer bis zum Endalter 60 des VN Ich wünsche die automatische Anpassung mit jährlich % Risikoträger: CARDIF LEBENSVERSICHERUNG (Handelsregister Stuttgart HRB ) Zahlungsausfallversicherung bei Tod als Termfix-Versicherung (TFV) Versicherungsnehmer = versicherte Person der TFV max. Eintrittsalter der VP = 15 und des VN = 53 max. Versicherungsdauer bis zum Endalter 18 der VP bzw. Endalter 65 des VN wählbar 0 % 10 %, max. 5 % bei Einschluss BUB, max. 3 % bei Einschluss BUR ohne Angabe gelten 3 % Anpassung als gewünscht 1/3

5 Beitragszahlung Abruf der Beiträge monatlich vierteljährlich halbjährlich jährlich Beitrag für die Hauptversicherung Euro Einmalbeitrag Beitrag für die BUB Euro Zuzahlung zum Versicherungsbeginn Euro Beitrag für die BUR Euro BUB und BUR Beitrag für die ALV Euro Berufsklasse Beitrag für die TFV Euro Freizeitzuschlag ja Wie viel Prozent? % Gesamtbeitrag gemäß Zahlungsweise Euro Vertragsdaten Fondsanlage Ich wünsche folgende individuelle Fondsauswahl (maximal 10 Fonds, mindestens 10 % je Fonds; nur ganze Prozentsätze möglich; die Summe aller Fonds darf 100 % nicht überschreiten) Einzelfonds (Name und ISIN) Aufteilung Einzelfonds (Name und ISIN) Aufteilung Summe aller Fonds 100 % Bezugsberechtigung für die Versicherungsleistung der Hauptversicherung Wenn unter Sonstige Person(en) keine Angabe gemacht wird, gilt: Widerruflich bezugsberechtigt für die Versicherungsleistungen ist bei Ablauf (im Erlebensfall) der Versicherungsnehmer. Wenn unter Sonstige Person(en) keine Angabe gemacht wird, gilt: Widerruflich bezugsberechtigt für die Versicherungsleistungen sind bei Tod der versicherten Person die Erben des Versicherungsnehmers (VN = VP) bzw. der Versicherungsnehmer, falls dieser nicht die versicherte Person ist. Sonstige Person(en): Sonstige Person(en): 1. Person Anrede, Vorname, Nachname, Geburtsdatum Anteil 1. Person Anrede, Vorname, Nachname, Geburtsdatum Anteil 2. Person Anrede, Vorname, Nachname, Geburtsdatum Anteil 2. Person Anrede, Vorname, Nachname, Geburtsdatum Anteil DURCHSCHRIFT FÜR ANFRAGESTELLER 3. Person Anrede, Vorname, Nachname, Geburtsdatum Anteil 3. Person Anrede, Vorname, Nachname, Geburtsdatum Anteil Erklärung nach dem Geldwäschegesetz (zwingend erforderlich) * Gültige Ausweisdokumente sind vollständig zu kopieren und den Unterlagen beizufügen. 1. Identifizierung des Anfragestellers PA-Nr.* Reisepass-Nr.* gültig bis (tt.mm.jjjj) ausstellende Behörde Geburtsort Geburtsland 2. Schließt der Anfragesteller den Vertrag auf Veranlassung eines anderen (wirtschaftlich Berechtigter)? Anrede, Vorname, Nachname, nein ja, für wen? IBAN (wirtschaftlich Berechtigter) Kreditinstitut 3. Ist eine am Vertrag beteiligte Person eine politisch exponierte Person? nein ja, welche? Welcher Art ist die Beziehung zum Amtsträger? Welches Amt übt/übte der Amts träger von wann bis wann aus? CRS/FATCA Erklärung des Anfragestellers (zwingend erforderlich) (nähere Erläuterungen siehe Rückseite) In welchen Ländern sind Sie steuerlich ansässig und wie lautet die jeweilige Steuer-Identifikationsnummer? (bitte im Folgenden aufführen, auch wenn Sie nur in Deutschland steuerlich ansässig sind) Land, Steuer-Identifikationsnummer Land, Steuer-Identifikationsnummer Land, Steuer-Identifikationsnummer Bitte teilen Sie uns Änderungen zu den vorstehenden Informationen unverzüglich mit. 2/3

6 SEPA-Lastschriftmandat IBAN Kreditinstitut Kontoinhaber ist der Versicherungsnehmer Kontoinhaber ist nicht der Versicherungsnehmer Ich ermächtige die ERGO Vorsorge Lebensversicherung AG, Rather Straße 10 a, Düsseldorf (Gläubiger-ID Anrede Titel, Vorname, Nachname, Firma DE73DUE ), Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von Straße und Hausnr. der ERGO Vorsorge Lebensversicherung AG auf mein Konto bezogenen Lastschriften einzulösen. PLZ, Wohnort, Land Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Beitrages verlangen. Es gelten dabei die mit dem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Spätestens fünf Kalendertage vor dem SEPA-Basis-Lastschrifteinzug Unterschrift des abweichenden Kontoinhabers mit Vor- und Nachnamen informiert mich der Zahlungsempfänger über die Abbuchung (bei Minderjährigen des gesetzlichen Vertreters) unter Angabe der weiteren Fälligkeitstermine und der Mandatsreferenznummer. Pflicht zur Vollständigkeit Bitte prüfen Sie Ihre Angaben in dieser Anfrage auf ihre Richtigkeit und Vollständigkeit. Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gefährden, wenn Sie nicht wahrheitsgemäße oder unvollständige Angaben machen. Weitere Hinweise hierzu finden Sie auf der Rückseite in der abgedruckten Mitteilung zur Anzeigepflichtverletzung nach 19 Abs. 5 VVG. Bitte lesen Sie diese sorgfältig durch. Hinweise zum Vertragsschluss, zur Bindefrist und zum Widerrufsrecht Aufgrund dieser Anfrage erstellen wir Ihnen ein zeitlich befristetes Angebot auf Abschluss einer Versicherung (Versicherungsurkunde). Diese Anfrage ist für Sie unverbindlich. An dieses Angebot halten wir uns, ab dem Tage der Angebotserstellung, einen Monat gebunden. Alle weiteren Informationen entnehmen Sie bitte diesen Unterlagen. Die Versicherungsbedingungen und die übrigen Verbraucherinformationen stellen wir Ihnen mit dem Vertragsangebot (Versicherungsurkunde) zur Verfügung. Widerrufsrecht: Nach Annahme unseres Angebotes können Sie Ihre Vertragserklärung innerhalb von 30 Tagen widerrufen. Einverständniserklärung und Unterschriften Mit meiner (unseren) Unterschrift(en) stelle ich (stellen wir) eine unverbindliche Anfrage auf Abschluss der oben aufgeführten Versicherung(en). Zusätzlich gebe(n) ich (wir) die nachfolgend abgedruckte(n) Erklärung (en) ab: Schweigepflichtentbindungserklärung zur Verwendung von Daten, die dem Schutz des 203 StGB (Strafgesetzbuch) unterliegen, gegenüber der ERGO Vorsorge Lebensversicherung AG. Dazu zählen: 1. die Datenweitergabe an Stellen außerhalb der ERGO Vorsorge Lebensversicherung AG zur Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen (Unternehmen oder Personen) 2. die Datenweitergabe an Rückversicherungen 3. die Datenweitergabe an selbstständige Vermittler Das gilt für mich (uns) als versicherte Person(en). Nach Maßgabe der Erklärung Datenschutz Erklärung und Information zur Verwendung Ihrer Daten und Prüfung der Bonität (siehe Ziffer III) willige ich außerdem ein, dass der Versicherer Informationen über mein Zahlungsverhalten und meine Zahlungsfähigkeit einholt. Ich erteile als Anfragesteller gleichzeitig auch das vorstehend ausgefüllte SEPA-Lastschriftmandat. 1. Unterschrift des Anfragestellers mit Vor- und Nachnamen Unterschrift(en) der/des gesetzlichen Vertreter(s) für minderjährige Person mit Vor- und Nachnamen (vor Vollendung des 18. Lebensjahres der versicherten Person, sind die Unterschriften beider Elternteile* bzw. eines Vormundes erforderlich) Unterschrift der zu versichernden Person mit Vor- und Nachnamen (wenn nicht mit Anfragesteller identisch; ab Vollendung des 16. Lebensjahres) DURCHSCHRIFT FÜR ANFRAGESTELLER * Ausnahmen: Ein Elternteil ist Anfragesteller oder ein Elternteil hat das alleinige Sorgerecht bzw. ein Elternteil ist verstorben. Bitte vermerken und geeigneten Nachweis beifügen! Empfangsbestätigung Die folgenden Unterlagen habe ich erhalten: Anfrage Datenschutz Erklärungen und Informationen zur Verwendung Ihrer Daten und Prüfung der Bonität Gesundheitserklärung Zusatzerklärung Kind 2. Unterschrift des Anfragestellers mit Vor- und Nachnamen (= Empfangsbestätigung) Interne Vermerke (vom Vermittler auszufüllen) ERGO AO Hamburg ERGO Pro Zugangsweg Werbehilfe ERGO AO Düsseldorf ERGO Makler Vermittler, Kunden-Leitmerkmal RD/NGST OE-Nummer/RD/AGT AP-Teilung % OE-Nummer/RD/AGT AP-Teilung % AP-Teilung nur für ERGO AO Hamburg und ERGO Pro 3. Versicherungsurkunde an VN Vermittler Unterschrift Vermittler mit Vor- und Nachnamen 3/3

7 Mitteilung zur Anzeigepflichtverletzung nach 19 Abs. 5 VVG über die Folgen einer Verletzung der gesetzlichen Anzeigepflicht Damit wir Ihre Versicherungsanfrage ordnungsgemäß prüfen können, ist es notwendig, dass Sie die gestellten Fragen wahrheitsgemäß und vollständig beantworten. Es sind auch solche Umstände anzugeben, denen Sie nur geringe Bedeutung beimessen. Angaben, die Sie nicht gegenüber dem Versicherungsvermittler machen möchten, sind unverzüglich und unmittelbar gegenüber der ERGO Vorsorge Lebensversicherung AG (Rather Straße 110 a, Düsseldorf) schriftlich nachzuholen. Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gefährden, wenn Sie unrichtige oder unvollständige Angaben machen. Nähere Einzelheiten zu den Folgen einer Verletzung der Anzeigepflicht können Sie der nachstehenden Information entnehmen. Welche vorvertraglichen Anzeigepflichten bestehen? Sie sind bis zur Abgabe Ihrer Vertragserklärung verpflichtet, alle Ihnen bekannten gefahrerheblichen Umstände, nach denen wir in Textform gefragt haben, wahrheitsgemäß und vollständig anzuzeigen. Wenn wir nach Ihrer Vertragserklärung, aber vor Vertragsannahme in Textform nach gefahrerheblichen Umständen fragen, sind Sie auch insoweit zur Anzeige verpflichtet. Welche Folgen können eintreten, wenn eine vorvertragliche Anzeigepflicht verletzt wird? 1. Rücktritt und Wegfall des Versicherungsschutzes Verletzen Sie die vorvertragliche Anzeigepflicht, können wir vom Vertrag zurücktreten. Dies gilt nicht, wenn Sie nachweisen, dass weder Vorsatz noch grobe Fahrlässigkeit vorliegt. Bei grob fahrlässiger Verletzung der Anzeigepflicht haben wir kein Rücktrittsrecht, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten. Im Fall des Rücktritts besteht kein Versicherungsschutz. Erklären wir den Rücktritt nach Eintritt des Versicherungsfalles, bleiben wir dennoch zur Leistung verpflichtet, wenn Sie nachweisen, dass der nicht oder nicht richtig angegebene Umstand weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles noch für die Feststellung oder den Umfang unserer Leistungspflicht ursächlich war. Unsere Leistungspflicht entfällt jedoch, wenn Sie die Anzeigepflicht arglistig verletzt haben. Bei einem Rücktritt steht uns der Teil des Beitrags zu, welcher der bis zum Wirksamwerden der Rücktrittserklärung abgelaufenen Vertragszeit entspricht. Zusätzlich haben Sie Anspruch auf die Auszahlung eines ggf. vorhandenen Rückkaufswertes. 2. Kündigung Können wir nicht vom Vertrag zurücktreten, weil Sie die vorvertragliche Anzeigepflicht lediglich einfach fahrlässig oder schuldlos verletzt haben, können wir den Vertrag unter Einhaltung einer Frist von einem Monat kündigen. Der Versicherungsvertrag wandelt sich dann in eine beitragsfreie Versicherung um, sofern die dafür vereinbarte Mindestversicherungsleistung erreicht wird. Unser Kündigungsrecht ist ausgeschlossen, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten. 3. Vertragsänderung Können wir nicht zurücktreten oder kündigen, weil wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Gefahrumstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten, werden die anderen Bedingungen auf unser Verlangen Vertragsbestandteil. Haben Sie die Anzeigepflicht fahrlässig verletzt, werden die anderen Bedingungen rückwirkend Vertragsbestandteil. Haben Sie die Anzeigepflicht schuldlos verletzt, werden die anderen Bedingungen erst ab der laufenden Versicherungsperiode Vertragsbestandteil. Erhöht sich durch die Vertragsänderung der Beitrag um mehr als 10 % oder schließen wir die Gefahrabsicherung für den nicht angezeigten Umstand aus, können Sie den Vertrag innerhalb eines Monats nach Zugang unserer Mitteilung über die Vertragsänderung fristlos kündigen. Auf dieses Recht werden wir Sie in unserer Mitteilung hinweisen. 4. Ausübung unserer Rechte Wir können unsere Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder zur Vertragsänderung nur innerhalb eines Monats schriftlich geltend machen. Die Frist beginnt mit dem Zeitpunkt, zu dem wir von der Verletzung der Anzeigepflicht, die das von uns geltend gemachte Recht begründet, Kenntnis erlangen. Bei der Ausübung unserer Rechte haben wir die Umstände anzugeben, auf die wir unsere Erklärung stützen. Zur Begründung können wir nachträglich weitere Umstände angeben, wenn für diese die Frist nach Satz 1 nicht verstrichen ist. Wir können uns auf die Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder zur Vertragsänderung nicht berufen, wenn wir den nicht angezeigten Gefahrumstand oder die Unrichtigkeit der Anzeige kannten. Unsere Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung und zur Vertragsänderung erlöschen mit Ablauf von fünf n nach Vertragsschluss. Dies gilt nicht für Versicherungsfälle, die vor Ablauf dieser Frist eingetreten sind. Die Frist beträgt zehn, wenn Sie die Anzeigepflicht vorsätzlich oder arglistig verletzt haben. 5. Stellvertretung durch eine andere Person Lassen Sie sich bei Abschluss des Vertrages durch eine andere Person vertreten, so sind bezüglich der Anzeigepflicht, des Rücktritts, der Kündigung, der Vertrags-änderung und der Ausschlussfrist für die Ausübung unserer Rechte die Kenntnis und Arglist Ihres Stellvertreters als auch Ihre eigene Kenntnis und Arglist zu berücksichtigen. Sie können sich darauf, dass die Anzeigepflicht nicht vorsätzlich oder grob fahrlässig verletzt worden ist, nur berufen, wenn weder Ihrem Stellvertreter noch Ihnen Vorsatz oder grobe Fahrlässigkeit zur Last fällt. Belehrung nach 28 Absatz 4 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) Mitwirkungspflichten zur Auskunft, Aufklärung und Vorlage von Belegen: Nach dem Eintritt eines Versicherungsfalls können Sie verschiedene Mitwirkungs pflichten treffen: Sie müssen uns insbesondere jede Auskunft erteilen, die wir brauchen, um unsere Leistungspflicht zu prüfen. Hierzu können wir konkrete Anfragen stellen. Diese müssen Sie wahrheitsgemäß und fristgerecht beantworten. Wir können auch verlangen, dass Sie uns erforderliche Belege fristgerecht zur Verfügung stellen, soweit dies zumutbar ist. Die Einzelheiten der Mitwirkungspflichten entnehmen Sie bitte den Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die Ihrem Vertrag zu Grunde liegen. Hinweise und Erläuterungen Wann handeln Sie auf Veranlassung eines anderen? Sie handeln auf Veranlassung eines anderen, wenn der Vertragsschluss für einen anderen wirtschaftlich Berechtigten als den Versicherungsnehmer durchgeführt wird. Wirtschaftlich Berechtigter ist jede natürliche Person, in deren Eigentum oder unter deren Kontrolle der Vertragspartner letztlich steht, oder die natürliche Person, auf deren Veranlassung eine Transaktion letztlich durchgeführt wird oder eine Geschäftsbeziehung letztlich begründet wird (z. B. abweichender Beitragszahler, Vereinbarung von Rechten Dritter, z. B. unwiderrrufliches Bezugsrecht, Abtretung oder Verpfändung). Wer ist eine politisch exponierte Person? Eine politisch exponierte Person im Sinne des 6 Abs. 2 Ziffer 1 GWG ist eine Person, die ein wichtiges öffentliches Amt ausübt/ausgeübt hat, ein unmittelbares Familienmitglied dieser Person oder eine ihr bekanntermaßen nahestehende Person. Wichtige öffentliche Ämter sind Staatschefs, Regierungschefs, Minister, stellvertretende Minister und Staatssekretäre Parlamentsmitglieder Mitglieder von obersten Gerichten, Verfassungsgerichten oder sonstigen hochrangigen Institutionen der Justiz Mitglieder der Rechnungshöfe oder der Vorstände von Zentralbanken Botschafter, Geschäftsträger (Diplomaten) und hochrangige Offiziere der Streitkräfte Führungsorgane staatlicher Unternehmen Umittelbares Familienmitglied dieser Person ist Ehepartner Lebenspartner Kinder und deren Ehepartner oder Lebenspartner Eltern Bekanntermaßen nahestehende Person dieser Person ist jede natürliche Person, die bekanntermaßen gemeinsame wirtschaftliche Eigentümerin von Rechtspersonen und Rechtsvereinbarungen ist oder sonstige enge Geschäftsbeziehungen zu dieser Person unterhält. jede natürliche Person, die alleinige wirtschaftliche Eigentümerin einer Rechts person oder Rechtsvereinbarung ist, die bekanntermaßen tatsächlich zum Nutzen der Person errichtet wurde. Was bedeuten die Steuertransparenz-Regulierungen FATCA und CRS? Die Regulierungen zur Schaffung von Steuertransparenz verpflichten Finanzinstitute dazu, den Steuerbehörden der beteiligten Länder Informationen über Kunden zu melden, die dort steuerlich ansässig sind. So regelt es der Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) der USA sowie der Common Reporting Standard (CRS) der OECD. Sollten Sie außerhalb des Landes steuerlich ansässig sein, in dem der Versicherer seinen Firmensitz hat, müssen Sie uns darüber informieren. Wir melden dann Ihre Daten an die Steuerbehörde des Landes des Versicherers. Diese leitet die Informationen an die jeweilige Steuerbehörde der Länder weiter. Sollten Sie Ihre steuerliche Ansässigkeit nicht eindeutig wissen, wenden Sie sich bitte an Ihren Steuerberater. Er kann den Sachverhalt mit Ihnen zusammen klären. Wir informieren die Steuerbehörde nur, wenn Sie in den USA oder in einem CRS-Land steuerlich ansässig sind. Dabei beschränken wir uns auf die notwendigen Angaben zur Person, Vertragsnummer, Zahlungsbetrag bzw. Vertragswert und die ausländische Steuernummer. Bitte teilen Sie uns Änderungen zu den vorstehenden Informationen unverzüglich mit. Welche Beschwerdemöglichkeiten haben Sie? 1. Wir haben uns derzeit zur Teilnahme am Streitbeilegungsverfahren vor dem Versicherungsombudsmann e.v. als allgemeine Schlichtungsstelle verpflichtet. Verbraucher oder Personen in einer verbraucherähnlichen Lage, können Beschwerden an den Versicherungsombudsmann e. V. richten. Zudem besteht die Möglichkeit auch für Unternehmer ihre Beschwerde an die Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin) zu richten. 2. Die Anschrift des Versicherungsombudsmanns e. V. lautet: Versicherungsombudsmanns e. V., Postfach , Berlin. Er ist online zu erreichen über: Der Versicherungsombudsmann ist als Schlichtungsstelle unabhängig. Das Verfahren ist für Verbraucher oder für Personen in einer verbraucherähnlichen Lage kostenlos. Sofern der Versicherungsombudsmann die Entscheidung zu Ihren Gunsten trifft, sind wir bis zu einem Betrag in Höhe von Euro daran gebunden. Sie müssen sich hingegen nicht an die Entscheidung halten. Der Ombudsmann behandelt Ihre Beschwerde erst dann, wenn Sie Ihren Anspruch zuvor uns gegenüber geltend gemacht haben. Sie müssen uns sechs Wochen Zeit gegeben haben, um den Anspruch abschließend zu beurteilen. Für die Dauer des Verfahrens verjähren Ihre Ansprüche nicht. 3. Die Anschrift der BaFin lautet: Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht, Graurheindorfer Straße 108, Bonn. Online ist die BaFin zu erreichen unter: Reichen Sie Ihre Beschwerden in Schrift- oder Textform ein. Dabei müssen der Sachverhalt sowie der Beschwerdegrund enthalten sein. Die BaFin kann einzelne Streitfälle nicht verbindlich entscheiden und erstellt keine Rechtsgutachten. Sie prüft nur, ob die Entscheidung rechtlich zu beanstanden ist. 4. Die Möglichkeit, gerichtliche Hilfe in Anspruch zu nehmen, bleibt Ihnen erhalten. Sie erhalten keine Leistungen, wenn Sie die Mitwirkungspflichten vorsätzlich verletzen. Wenn Sie eine Mitwirkungspflicht grob fahrlässig verletzen, können wir unsere Leistungen kürzen. Wir kürzen entsprechend der Schwere des Verschuldens. Dies kann dazu führen, dass Sie keinerlei Leistungen erhalten. Sie erhalten jedoch dann im vereinbarten Umfang Leistungen, wenn die Verletzung der Mitwirkungspflicht keinen Einfluss auf unsere Leistungspflicht hat. Gleiches gilt, wenn Sie die Mitwirkungspflicht nicht grob fahrlässig verletzt haben. Dies müssen Sie uns nachweisen. Unter keinen Umständen erhalten Sie Leistungen, wenn Sie arglistig eine Mitwirkungspflicht verletzt haben. Steht das Recht auf die Leistung einem Dritten zu, muss auch dieser die Mitwirkungs pflichten erfüllen.

8 Tarif- und Leistungsbeschreibung (Stand 07/2017) Folgende Beschreibungen geben eine Übersicht über den Leistungsumfang. Aus schlüs se und Einzelheiten entnehmen Sie bitte den jeweiligen Bedingungen. 1. Fondsgebundene Rentenversicherung Risikoträger: ERGO Vorsorge Lebensversicherung AG, Rather Straße 110 a, Düsseldorf Es gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die fondsgebundene Rentenversicherung mit Todesfallschutz nach Tarif VHF61 und VHF63. Die fondsgebundene Rentenversicherung bietet vor Beginn der Rentenzahlung (Auf-schubzeit) Versicherungsschutz unter un mit telbarer Beteiligung an der Wertentwicklung eines Sondervermögens (Anlagestock). Wir legen den Anlagestock gesondert von unserem übrigen Vermögen in Anteilen von Invest ment fonds an. Der Versicherungsnehmer legt die Anlagestrategie fest. Detaillierte Informationen zu den Anlagemöglichkeiten entnehmen Sie dem Fondsüberblick. Die Wertentwicklung der durch die Anlagestrategie gewählten Investmentfonds ist vom Kapitalmarkt abhängig. Sie kann nicht garantiert werden. Es besteht die Chance, bei Kurssteigerungen der Investmentfonds einen Wertzuwachs zu erzielen; bei Kursrückgang ist aber auch das Risiko einer Wertminderung gegeben. Der Wert der Ihrer Ver si cherung insgesamt gutgeschriebenen Anteileinheiten (Fonds guthaben) kann bei Ablauf deutlich unter der Summe der eingezahlten Beiträge liegen. 1.1 Aufschubzeit Die Aufschubzeit ist die Zeitspanne, die zwischen dem Ver sicherungsbeginn und dem Beginn der Rentenzahlung liegt. Beitragszahlung Ihre Beiträge entrichten Sie in der Aufschubzeit bis zum Ablauf der vereinbarten Beitragszahlungsdauer. Die Beitragszahlung endet bei Tod der ver sicherten Person, der Inanspruchnahme der Abruf rente bzw. der Verlängerungsphase, bei Kündigung des Versicherungsvertrages oder bei Beitragsfreistellung. Mindestbeiträge Summe der Beiträge der Hauptversicherung eines Ver siche rungsjahres: mindestens 360 Euro bei laufender Beitrags zahlung Beitragssumme der Hauptversicherung bei laufender Bei trags zahlung: mindestens Euro Einmalbeitrag: mindestens Euro Beitragserhöhungen müssen mindestens 300 Euro p. a. be tragen Zuzahlungen müssen mindestens 300 Euro betragen Mindestdauern Dauer der Versicherung/Aufschubzeit: mindestens 5 und mindestens bis zum Alter 18 der versicherten Per son; maximal bis Endalter 85 Dauer der Beitragszahlung: mindestens 5 bei laufender Beitragszahlung, maximal bis Endalter 74 Eintrittsalter Versicherungsnehmer: mindestens 18 Versicherte Person: mindestens 0, maximal 67 (maximal 15 bei Termfixversicherung) Leistungen bei Tod vor Rentenbeginn Stirbt die versicherte Person in den ersten 3 Versiche rungs jahren, wird das angesammelte Fondsguthaben ausgezahlt. Bei Tod infolge eines Unfalls innerhalb der ersten 3 Versicherungs jahre leisten wir die vereinbarte Todesfallleistung, mindestens das Fondsgut haben. Bei Tod ab dem 4. Versicherungsjahr, vor Beginn der Rentenzahlung, entsteht der Anspruch auf die vereinbarte Todesfallleistung, mindestens das Fondsguthaben. Die Todesfallleistung wird in Pro zent der Summe der insgesamt zu zahlenden Beiträge (Bei trags summe) der Hauptversicherung und der Zahlungsausfallversicherungen an gegeben. Stirbt die versicherte Person vor Vollendung des 7. Lebensjahres, ist die Leistung im Todesfall auf die gewöhnlichen Beerdigungskosten beschränkt. Der durch die Aufsichtsbehörde hierfür bestimmte Höchstbetrag beträgt Euro ( 150 Absatz 4 VVG). Der Todesfallschutz vor Rentenbeginn ist wählbar in 10 %-Schritten von 0 bis 200 % der vereinbarten Beitragssumme. 1.2 Rentenbezugzeit Erlebt die versicherte Person den vereinbarten Rentenbeginn, zahlen wir, solange die versicherte Person lebt, eine monatliche Rente. Zum Beginn der Rentenzahlung werden wir die auf Ihren Vertrag entfallenden Anteile dem Anlagestock entnehmen. Diese Anteile legen wir in unserem übrigen Vermögen an. Die Höhe der Rente können wir vor Beginn der Rentenzahlung nicht bestimmen. Diese ist vom Wert der Ihrer Versicherung insgesamt gutgeschriebenen Anteileinheiten (Fondsguthaben) zum Rentenbeginn abhängig. Zum vereinbarten Renten beginn wird die von da an garantierte Rente berechnet. Dazu multiplizieren wir den durch Euro geteilten Wert des Fondsguthabens mit dem in der Ver sicherungsurkunde genannten Rentenfaktor. Teilverrentung Anstelle der einmaligen Verrentung zum Rentenbeginn haben Sie die Möglichkeit, Teile der gutgeschriebenen Anteileinheiten zu unterschiedlichen Terminen zu verrenten. Höchstrentenbeginnalter Das Höchstrentenbeginnalter beträgt 85. Vorzeitiger Rentenbeginn (Abrufrente) Ab dem 6. Versicherungsjahr und nach Vollendung des 62. Le bens jahres der versicherten Person können Sie die Vorverle gung des Rentenbeginns verlangen. Die garantierte Rente wird dadurch herabgesetzt. Verlängerungsphase Bis einen Monat vor dem vereinbarten Termin des Renten be ginns kann die Aufschubzeit Ihrer Versicherung beitragsfrei verlängert werden. Der Rentenfaktor erhöht sich. Das Höchstrentenbeginnalter der versicherten Person beträgt 85. Rentengarantiezeit Stirbt die versicherte Person nach dem Rentenbeginn, wird die Altersrente bis zum Ablauf der garantierten Mindestdauer der Renten zah lung weitergezahlt. In Abhängigkeit vom vereinbarten Rentenbeginnalter können Sie eine Mindestdauer der Rentenzahlung zwischen 5 und 40 n wählen. Bei Rentenbeginn ab dem 75. Lebensjahr beträgt die Renten garantiezeit mindestens Kapitalabfindung Anstelle der Rentenzahlungen können Sie eine einmalige Kapitalabfindung in Höhe des Fondsguthabens verlangen. Dazu muss das 5. Versicherungsjahr abgeschlossen und das 62. Lebensjahr der versicherten Person vollendet sein. Eine Kapitalabfindung ist bis zum Höchstrentenbeginnalter 85 möglich. 2. Zusatzversicherungen 2.1 Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung (BUZ) Risikoträger: ERGO Vorsorge Lebensversicherung AG, Rather Straße 110 a, Düsseldorf Es gelten die Bedingungen für die Berufsunfähigkeits-Zusatz versicherung nach den Tarifen BBH61 und BBH63 (Beitrags frei heit) sowie BRH61 und BRH63 (Berufsunfähigkeitsrente). Der Einschluss ist nur möglich in Verbindung mit der fondsgebundenen Rentenversicherung mit laufender Beitragszahlung. Eintrittsalter Versicherte Person: mindestens 15, maximal 62 Dauern Versicherungsdauer ist der Zeitraum, in dem der Eintritt von Berufsunfähigkeit (BU) den Anspruch auf Leistungen entstehen lässt. Leistungsdauer ist der Zeitraum, für den Sie längstens eine Leistung erhalten. Beitragszahlungsdauer ist der Zeitraum, innerhalb dessen die Beiträge zu zahlen sind. Karenzzeit ist der Zeitraum zwischen dem Eintritt des Ver sicherungsfalls und dem Einsetzen der Leistungspflicht (Be ginn der Rentenzahlung). Die Vereinbarung einer Karenz zeit senkt den Beitrag. Beitragsfreiheit (BUB) Versicherungsdauer, Leistungsdauer und Beitragszahlungsdauer der BUB enden mit der Beitragszahlungsdauer der Haupt versicherung. Spätestens endet die BUB in dem Jahr, in dem die versicherte Person das 67. Lebensjahr vollendet. Berufsunfähigkeitsrente (BUR) Die Versicherungsdauer der BUR endet zum vereinbarten Ablauf, spätestens mit dem Ende der Beitragszahlungsdauer der Hauptversicherung. Spätestens endet die BUR in dem Jahr, in dem die versicherte Person das 67. Lebensjahr vollendet. Die Beitragszahlungsdauer der BUR entspricht der Versiche rungsdauer der BUR. Die Leistungsdauer der BUR endet mit dem Beginn der Ren tenzahlung bzw. der Kapitalabfindung der Haupt versiche rung. Spätestens in dem Jahr, in dem die versicherte Person das 67. Lebensjahr vollendet. Leistungen Beitragsfreiheit (BUB) Wird die versicherte Person während der Versicherungs dauer der BUB zu mindes tens 50 % berufsunfähig oder im Umfang von mindestens 3 Bewertungspunkten auch bei einem Grad der BU unter 50 % pflegebedürftig, so entfällt die Pflicht zur Beitragszahlung während der Dauer der BU, längstens bis zum Ablauf der Leistungs dauer der BUB. Berufsunfähigkeitsrente (BUR) Wird die versicherte Person während der Versicherungs dauer der BUR zu mindestens 50 % berufsunfähig oder im Umfang von mindestens 3 Be wer tungspunkten auch bei einem Grad der BU unter 50 % pflegebedürftig, so entsteht Anspruch auf die BUR. Die BUR wird während der Dauer der BU, längstens bis zum Ablauf der Leistungsdauer der BUR, gezahlt. Die monatliche garantierte BUR darf maximal 4 % der Beitragssumme der Hauptversicherung und maximal Euro betragen. Bei Versicherungen von Auszubildenden, Schülern und Studierenden beträgt die versicherbare monatliche garantierte BUR maximal Euro. Bei Versicherungen von Hausfrauen/Hausmännern erbringen wir die Leistungen aus der BUZ nur, wenn die versicherte Person erwerbsunfähig wird. Die monatliche garantierte BUR beträgt maximal Euro. Garantierte Leistungserhöhungen bei BU Ist die Automatische Anpassung vereinbart, sind zur BUZ garantierte Leistungserhöh un gen bei BU eingeschlossen. Beitragsfreiheit (BUB) Während der Dauer der BU erhöhen sich jährlich die Versicherungsleistungen der Haupt ver siche rung und eingeschlossener Zahlungs aus fall ver sicherungen ohne erneute Gesundheitsprüfung. Die Erhöhungen erfolgen längstens bis zum Ablauf der Leistungsdauer. Berufsunfähigkeitsrente (BUR) Während der Dauer der BU erhöhen sich jährlich die Versicherungsleistungen der BUR ohne erneute Gesundheitsprüfung. Die Erhöhungen erfolgen längstens bis zum Ablauf der Leistungsdauer. Die jährlichen Anpassungen der BU entsprechen dem vereinbarten Erhöhungsprozentsatz der Hauptversicherung. Das gilt auch, wenn für die Hauptversicherung das Recht auf jährliche Automatische Anpassung erloschen ist. 3. Automatische Anpassung Es gelten die Bedingungen für die Automatische Anpassung der Beiträge und Versicherungsleistungen zu fonds gebun de nen Rentenversicherungen. Der Einschluss ist nur möglich in Verbindung mit der fonds ge bundenen Rentenversicherung mit laufender Beitragszahlung. Bei der Automatischen Anpassung erhöht sich der Beitrag für die Versicherung einschließlich Zusatzversicherungen jährlich um den vereinbarten Prozentsatz. Die Erhöhungen erfolgen jeweils zum stag des Versicherungsbeginns. Die Beitragserhöhung bewirkt eine Erhöhung der Versiche rungs leistungen ohne erneute Gesundheitsprüfung. Die Lei s tungen der Hauptversicherung und eingeschlossener Zu satzversicherungen erhöhen sich nicht im gleichen Verhältnis wie die Beiträge.

9 Datenschutz Erklärungen und Informationen zur Verwendung Ihrer Daten und Prüfung der Bonität (Stand ) I. Schweigepflichtentbindungserklärung zur Verwendung von Daten, die dem Schutz des 203 StGB unterliegen.1 Als Lebensversicherungsunternehmen benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindung, um nach 203 Strafgesetzbuch ge schützte Daten, wie z. B. die Tatsache, dass ein Vertrag mit Ihnen besteht, an andere Stellen, z. B. Ihren betreuenden Vermittler, IT-Dienstleister und unsere Rückversicherer, weiterleiten zu dürfen. Die folgenden Schweigepflichtentbindungserklärungen sind für die Anfrage-/ Antragsprüfung sowie die Begründung, Durchführung oder Beendigung Ihres Versicherungsvertrages in der ERGO Vorsorge Lebensversicherung AG unentbehrlich. Sollten Sie diese nicht abgeben, wird der Abschluss des Vertrages in der Regel nicht möglich sein. Die Erklärungen betreffen den Umgang mit Ihren nach 203 StGB geschützten Daten bei der Weitergabe an Stellen außerhalb der ERGO Vorsorge Lebensversicherung AG. Die Erklärungen gelten für die von Ihnen gesetzlich vertretenen Personen wie Ihre Kinder, soweit diese die Tragweite dieser Einwilligung nicht erkennen und daher keine eigenen Erklärungen abgeben können. Weitergabe Ihrer nach 203 StGB geschützten Daten an Stellen außerhalb der ERGO Vorsorge Lebensversicherung AG Die ERGO Vorsorge Lebensversicherung AG verpflichtet die nachfolgenden Stellen vertraglich auf die Einhaltung der Vorschriften über den Datenschutz und die Datensicherheit. 1. Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen (Unternehmen oder Personen) Die ERGO Vorsorge Lebensversicherung AG führt bestimmte Aufgaben, wie zum Beispiel die Leistungsfallbearbeitung oder die telefonische Kundenbetreuung, bei denen es zu einer Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung Ihrer personenbezogenen Daten kommen kann, nicht selbst durch, sondern überträgt die Erledigung einer anderen Gesellschaft der ERGO Group AG oder einer anderen Stelle. Werden hierbei Ihre nach 203 StGB geschützten Daten weitergegeben, benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindung für uns und soweit erforderlich für die anderen Stellen. Wir führen eine fortlaufend aktualisierte Liste über die Stellen und Kategorien von Stellen, die vereinbarungsgemäß personenbezogene Daten für uns erheben, verarbeiten oder nutzen unter Angabe der übertragenen Aufgaben. Die zurzeit gültige Liste ist als Anlage der Anfrage angefügt. Die jeweils aktuelle Liste kann im Internet unter im Abschnitt Datenschutz eingesehen oder über angefordert werden. Für die Weitergabe Ihrer nach 203 StGB geschützten Daten und die Verwendung durch die in der Liste genannten Stellen benötigen wir Ihre Schweige pflichtentbindungserklärung. Ich willige ein, dass die ERGO Vorsorge Lebensversicherung AG meine nach 203 StGB geschützten Daten an die in der oben erwähnten Liste genannten Stellen weitergibt, und entbinde die Mitarbeiter der ERGO Vorsorge Lebensversicherung AG und sonstiger Stellen insoweit von ihrer Schweigepflicht. 2. Datenweitergabe an Rückversicherungen Um die Erfüllung Ihrer Ansprüche abzusichern, kann die ERGO Vorsorge Lebensversicherung AG Rückversicherungen einschalten, die das Risiko ganz oder teilweise übernehmen. In einigen Fällen bedienen sich die Rückversicherer dafür weiterer Rückversicherungen, denen sie ebenfalls Ihre Daten übergeben. Damit sich die Rückversicherung ein eigenes Bild über das Risiko oder den Versicherungsfall machen kann, ist es möglich, dass die ERGO Vorsorge Lebensversicherung AG Ihre Versicherungsanfrage oder Ihren Leistungsantrag der Rückversicherung vorlegt. Das ist insbesondere dann der Fall, wenn die Versicherungssumme besonders hoch ist oder es sich um ein schwierig einzustufendes Risiko handelt. Darüber hinaus ist es möglich, dass die Rückversicherung die ERGO Vorsorge Lebensversicherung AG aufgrund ihrer besonderen Sachkunde bei der Risiko- oder Leistungsprüfung sowie bei der Bewertung von Verfahrensabläufen unterstützt. Haben Rückversicherungen die Absicherung des Risikos übernommen, können sie kontrollieren, ob die ERGO Vorsorge Lebensversicherung AG das Risiko bzw. einen Leistungsfall richtig eingeschätzt hat. Außerdem werden Daten über Ihre bestehenden Verträge, Anfragen und Anträge im erforderlichen Umfang an Rückversicherungen weitergegeben, damit diese überprüfen können, ob und in welcher Höhe sie sich an dem Risiko beteiligen können. Zur Abrechnung von Prämienzahlungen und Leistungsfällen können Daten über Ihre bestehenden Verträge an Rückversicherungen weitergegeben werden. Zu den oben genannten Zwecken werden möglichst anonymisierte bzw. pseudonymisierte Daten, jedoch auch personenbezogene Angaben verwendet. Ihre personenbezogenen Daten werden von den Rückversicherungen nur zu den vorgenannten Zwecken verwendet. Über die Übermittlung Ihrer personenbezogenen Daten an Rückversicherungen werden Sie durch uns unterrichtet. Ich willige ein, dass die ERGO Vorsorge Lebensversicherung AG meine nach 203 StGB geschützten Daten soweit erforderlich an Rückversicherungen übermittelt und dass diese dort zu den genannten Zwecken verwendet werden. Insoweit entbinde ich die für die ERGO Vorsorge Lebensversicherung AG tätigen Personen von ihrer Schweigepflicht. 3. Datenweitergabe an selbstständige Vermittler Es kann in den folgenden Fällen dazu kommen, dass gemäß 203 StGB geschützte Informationen über Ihren Vertrag Versicherungsvermittlern zur Kenntnis gegeben werden. Soweit es zu vertragsbezogenen Beratungszwecken erforderlich ist, kann der Sie betreuende Vermittler Informationen darüber erhalten, ob und ggf. unter welchen Voraussetzungen Ihr Vertrag angenommen werden kann. Der Vermittler, der Ihren Vertrag vermittelt hat, erfährt, dass und mit welchem Inhalt der Vertrag abgeschlossen wurde. 1 Der Text beruht auf der Einwilligungs-/Schweigepflichtentbindungserklärung, die 2011 mit den Datenschutzaufsichtsbehörden inhaltlich abgestimmt wurde. Bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler kann es zur Übermittlung der Vertragsdaten an den neuen Vermittler kommen. Sie werden bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler vor der Weitergabe von nach 203 StGB geschützten Daten infor miert sowie auf Ihre Widerspruchsmöglichkeit hingewiesen. Ich willige ein, dass die ERGO Vorsorge Lebensversicherung AG meine nach 203 StGB geschützten Daten in den oben genannten Fällen soweit erforderlich an den für mich zuständigen selbstständigen Versicherungsvermittler übermittelt. Insoweit entbinde ich die für die ERGO Vorsorge Lebensversicherung AG tätigen Personen von ihrer Schweigepflicht. II. Information zur Verwendung Ihrer Daten Zur Einschätzung des zu versichernden Risikos, zur Abwicklung des Vertrages sowie im Leistungsfall benötigen wir Ihre persönlichen Daten. Wie wir Ihre Daten erheben, verarbeiten oder nutzen, ist gesetzlich geregelt. Es ist selbstverständlich, dass wir die relevanten Bestimmungen des Versicherungsvertragsgesetzes, des Bundesdatenschutzgesetzes sowie alle weiteren maßgeblichen Gesetze beachten. Darüber hinaus haben wir uns verpflichtet, die Verhaltensregeln der deutschen Versicherungswirtschaft einzuhalten. Deshalb informieren wir Sie umfassend über die Verwendung Ihrer Daten. Dadurch machen wir die Verarbeitung Ihrer Daten für Sie transparent. Weitergehende Informationen wie Erläuterungen zu den Verhaltensregeln, Listen der Unternehmen unserer Gruppe, die an einer zentralisierten Datenverarbeitung teilnehmen, Liste der Auftragnehmer und Dienstleister, die für uns tätig sind, öffentliches Verfahrensverzeichnis der ERGO Vorsorge Lebensversicherung AG finden Sie auf Auf Wunsch schicken wir Ihnen gern einen Ausdruck dieser Dokumente zu. Bitte wenden Sie sich dafür an unseren Kundenservice unter oder an info@ergo-vorsorge.de. Ihre Rechte auf Berichtigung, Löschung und Sperrung Ihrer Daten Sie können Auskunft über die zu Ihrer Person gespeicherten Daten erhalten. Sie haben das Recht, falsche oder unvollständige Daten berichtigen zu lassen. Ansprüche auf Löschung oder Sperrung Ihrer Daten können bestehen, wenn deren Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung sich als unzulässig erweist. Wir löschen Ihre Daten, wenn ihre Speicherung nicht mehr erforderlich ist. Dabei müssen wir die gesetzlichen Aufbewahrungsfristen beachten. Ihre Rechte können Sie geltend machen unter der oben genannten Telefonnummer oder -Adresse oder bei: Datenschutzbeauftragter der ERGO Vorsorge Lebensversicherung AG Victoriaplatz Düsseldorf datenschutz@ergo-vorsorge.de III. Bonitätsprüfung Einwilligungserklärung zur Bonitätsprüfung Ich willige ferner ein, dass der Versicherer bei Vertragsabschluss, im Rahmen der Vertragsabwicklung sowie bei Zahlungsverzug Informationen über mein allgemeines Zahlungsverhalten selbst oder von einer Auskunftsdatei einholt und nutzt. Ebenso willige ich ein, dass zum gleichen Zweck vom Versicherer eine auf der Grundlage mathematisch-statistischer Verfahren erzeugte Einschätzung meiner Zahlungsfähigkeit genutzt wird. Gleiches gilt für eine von einer Auskunftei eingeholte Einschätzung. Ich kann meine Einwilligung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen. Außerdem ist der Versicherer verpflichtet, mir Auskunft zu geben über die zu meiner Person gespeicherten Daten, deren Herkunft und Empfänger sowie zum Zweck der Speicherung. Zur Überprüfung meiner dort gespeicherten Daten kann ich mich auch direkt mit dem Auskunft gebenden Unternehmen in Verbindung setzen. Die Adressen dieser Firmen sowie weitere Informationen, finden sich insgesamt in der nachfolgenden Information zur Bonitätsprüfung. Informationen zur Bonitätsprüfung Wir nutzen Informationen aus dem Handelsregister, dem Schuldnerverzeichnis und dem Verzeichnis über private Insolvenzen. Zweck ist es, die Zahlungsfähigkeit des Anfragestellers zu überprüfen, um Kosten insbesondere für die Gemeinschaft unserer Kunden zu vermeiden, die bei Zahlungsunfähigkeit eines Kunden entstehen. Wir holen diese Auskunft selbst ein oder bedienen uns dazu einer Auskunftei. Die an uns übermittelten Angaben beziehen sich konkret auf das Zahlungsverhalten des Anfragestellers in dessen Vergangenheit. Die Auskunfteien erfassen dabei u. a. folgende Merkmale: Name, Titel, Adresse, Geburtsdatum sowie eidesstattliche Versicherungen, Mahnbescheide, Haftanordnungen, Insolvenzen, Erledigungsvermerke, Sperrungen, erlassene Vollstreckungsbescheide und Zwangsvollstreckungsaufträge aufgrund von Titeln. Zur Einschätzung des Risikos von künftigen Zahlungsausfällen erstellt eine Auskunftei für uns außerdem eine Prognose zur Einschätzung der zukünftigen Zahlungsfähigkeit des Anfragestellers. Dazu wird von der Auskunftei auf der Grundlage bewährter mathematisch-statistischer Analyseverfahren und unter Einbeziehung von Erfahrungswerten über vergleichbare Verbrauchergruppen ein einzelner Scorewert gebildet, welcher dem Versicherer eine Einschätzung hinsichtlich der zukünftigen Zahlungsfähigkeit des Anfragestellers ermöglicht. Informationen zu Ihrem bisherigen Zahlungsverhalten und Bonitätsinformationen auf Basis mathematisch-statistischer Verfahren unter Verwendung von Anschriftendaten beziehen wir derzeit von Creditreform Luxembourg S.A. 1, Z.I. Bombicht, L-6947 Niederanven und Bürgel Wirtschaftsinformationen GmbH & Co. KG, Gasstraße 18, Hamburg. Die Scorewert-Ermittlung erfolgt über Berechnung von Durchschnittsgrößen und Wahrscheinlichkeitswerten für Vergleichsgruppen, die ähnliche Merkmale aufweisen wie der Anfragesteller, wobei die zugrunde liegenden Informationen beispielsweise aus öffentlich zugänglichen Quellen und aus Wohnort- und Gebäudedateien