Meine private Altersvorsorge.

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1 ERGO Riester-Rente Garant Zukunft ERGO Riester-Rente Garant Versicherungsanfrage Meine private Altersvorsorge. Fondsgebundene Riesterrentenversicherung ERGO Riester-Rente Garant Sicherheit, staatliche Zulagen und Renditechancen

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3 ERGO Riester-Rente Garant Unverbindliche Anfrage auf Erstellung eines Versicherungs angebotes (Versicherungsanfrage) für eine fondsgebundene Rentenversicherung nach dem Altersvorsorgeverträge-Zertifizierungsgesetz ERGO Vorsorge Lebensversicherung AG Rather Straße 110 a, Düsseldorf Vorsitzender des Aufsichtsrates: Dr. Clemens Muth Vorstand: Dr. Dr. Michael Fauser, Silke Lautenschläger, Dr. Siegfried Nobel, Frank Wittholt Sitz: Düsseldorf, Handelsregister: Amtsgericht Düsseldorf HRB 36405, USt-IdNr. DE Bei Zutreffendes bitte ankreuzen Anfrage-Nr. (IS301) Anfragesteller (Versicherungsnehmer = versicherte Person = 1. VP) Titel, Vorname, Zuname Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit Telefon / Anrede Herr Frau Postfach-PLZ derzeitige berufliche Tätigkeit/Branche Straße und Haus-Nr. Postfach-Nr. Sind Sie rentenversicherungspflichtig? ja nein PLZ Wohnort Ortsteil } 1 Arbeiter nicht im 4 Selbstst. Handwerker 2 Angest. öffentl. Dienst 5 Sonst. Selbstst./Freiberufler 3 Öffentl. Dienst (Beamte, 6 Gesellschafter/Vorstand Angestellte, Arbeiter usw.) 9 Sonstige Vertragsdaten Fondsgebundene Rentenversicherung nach dem Altersvermögensgesetz (AVmG) VHZ61 Fondsgebundene Rentenversicherung nach dem AVmG VHZ63 Fondsgebundene Rentenversicherung nach dem AVmG Beratertarif für die Honorarberatung Vertragsdaten Versicherungsbeginn (0 Uhr) Tarif der Hauptversicherung 01. Aufschubzeit bis Endalter Jahre Beitragszahlungsdauer Jahre (Rentenbeginn) bis Endalter Aufschubzeit mind. 20 Jahre Aufschubzeit mind. bis zur Vollendung des 62. Lebensjahres, max. bis zur Vollendung des 72. Lebensjahres Beitragszahlungsdauer (BZD) kleiner oder gleich Versicherungsdauer BZD mind. 20 Jahre max. bis zur Vollendung des 72. Lebensjahres 5 Jahre 10 Jahre Rentengarantiezeit Jahre keine Gewinnsystem (ab Rentenbeginn) Erlebensfallbonus Erlebensfallbonus mit Steigerungssatz % wählbar 1 % oder 2 % Automatische Anpassung Ich wünsche die automatische Anpassung mit jährlich % 0 % 5 % wählbar (ohne Angabe gelten 3 % als gewünscht), mindestens jedoch um den Steigerungssatz der Beitragsbemessungsgrenze (alte Bundesländer) in der gesetzlichen Rentenversicherung. Fondsanlage Ich wünsche die Anlage im DWS Funds Global Protect 80. Beitragszahlung Beitragsberechnung Jährlicher Gesamtbeitrag 4 % vom rentenversicherungspflichtigen Vorjahreseinkommen 1) max Euro p. a. 1) bzw. Besoldung/Amtsbezüge/Entgeltersatzleistung Erwartete Zulagen 2) Grundzulage Kinderzulage für vor dem geborene Kinder Kinderzulage für ab dem geborene Kinder 175 Euro 185 Euro 300 Euro 2) Die Kinderzulage erhält i. d. R. bei Ehepaaren die Mutter; bei getrennt lebenden Eltern oder Lebens partnern einer eingetragenen Lebensgemeinschaft (nachfolgend: Lebenspartner) der Elternteil, der kindergeldberechtigt ist. Bei Ehepaaren/Lebenspartnern, bei denen nur ein Partner förderberechtigt ist, sind bei der Beitragsermittlung des unmittelbar förderfähigen Ehepartners/ Lebenspartners die Zulagen für beide Ehepartner/Lebenspartner (einschließlich Kinderzulagen) abzuziehen. Berechnungsformel für den Beitrag Euro Euro = Euro Summe erwartete Zulagen Bitte ausfüllen! Jährlicher Gesamtbeitrag Jahresbeitrag Rentengarantiezeit monatlich vierteljährlich halbjährlich jährlich Beitrag gem. Zahlungsweise Euro Anfrage Riester-Rente Garant Zuzahlung Zur Erlangung der vollen Zulage möchte ich zum Versicherungsbeginn eine Zuzahlung vornehmen. Die Höhe der Zuzahlung errechnet sich aus der Differenz des ermittelten Jahres beitrags und der im laufenden Kalenderjahr noch zu zahlenden Beiträge gemäß Zahlungs weise. Ziehen Sie den Zuzahlungsbetrag bitte von meinem Konto ein. Angaben zur Zulageberechtigung Art der Zulagenberechtigung ich bin unmittelbar zulageberechtigt ich bin mittelbar zulageberechtigt ich bin nicht zulageberechtigt Bruttoeinkommen des Vorjahres Kind 1 Kind 4 Geburtsdatum Euro Zuzahlung Endalter der Zulageberücksichtigunberücksichtigunberücksichtigung Endalter der Zulage- Endalter der Zulage- Geburtsdatum Geburtsdatum Kind 2 Kind 3 Jahre Jahre Jahre Endalter der Zulageberücksichtigunberücksichtigunberücksichtigung Endalter der Zulage- Endalter der Zulage- Geburtsdatum Geburtsdatum Geburtsdatum Kind 5 Kind 6 Jahre Jahre Jahre Euro 1/3

4 Vertragsdaten Bezugsberechtigung für die Versicherungsleistung der Hauptversicherung Im Erlebensfall zahlen wir die Versicherungsleistungen an den Versicherungsnehmer. Widerruflich bezugsberechtigt für die Versicherungsleistungen ist/sind bei Tod der versicherten Person: 1. Person Anrede, Vorname, Nachname, Geburtsdatum Anteil % Straße, Hausnr., PLZ, Wohnort, Land Familien- bzw. Verwandtschaftsverhältnis oder sonstiges Verhältnis zum VN 2. Person Anrede, Vorname, Nachname, Geburtsdatum Anteil % Straße, Hausnr., PLZ, Wohnort, Land Familien- bzw. Verwandtschaftsverhältnis oder sonstiges Verhältnis zum VN 3. Person Anrede, Vorname, Nachname, Geburtsdatum Anteil % Straße, Hausnr., PLZ, Wohnort, Land Familien- bzw. Verwandtschaftsverhältnis oder sonstiges Verhältnis zum VN Erklärung nach dem Geldwäschegesetz (zwingend erforderlich) * Gültige Ausweisdokumente sind vollständig zu kopieren und den Unterlagen beizufügen. ** Wenn ja, bitte Zusätzliche Erklärung zur Identifizierung nach dem Geldwäschegesetz (Druckstück-Nr ) einreichen. CRS/FATCA Erklärung des Anfragestellers (zwingend erforderlich) (nähere Erläuterungen siehe Rückseite) 1. Identifizierung des Anfragestellers PA-Nr.* Reisepass-Nr.* Ausstellende Behörde 2. Ist eine am Vertrag beteiligte Person eine politisch exponierte Person? nein ja, welche? Welcher Art ist die Beziehung zum Amtsträger? 3. Angaben zu weiteren Vertragsbeteiligten: Handeln Sie auf Veranlassung eines anderen (Wirtschaftlich Berechtigter)? 4. Werden Sie im Zusammenhang mit dem Vertragsabschluss von einer anderen Person vertreten (z. B. Betreuungsverhältnis)? Ausstellungsdatum Geburtsort Geburtsdatum Gültig bis (tt.mm.jjjj) Welches Amt übt/übte der Amts träger von wann bis wann aus? nein ja ** nein ja ** In welchen Ländern sind Sie steuerlich ansässig und wie lautet die jeweilige Steuer-Identifikationsnummer? (bitte im Folgenden aufführen, auch wenn Sie nur in Deutschland steuerlich ansässig sind) Land, Steuer-Identifikationsnummer Land, Steuer-Identifikationsnummer Land, Steuer-Identifikationsnummer Bitte teilen Sie uns Änderungen zu den vorstehenden Informationen unverzüglich mit. SEPA-Lastschriftmandat IBAN Kreditinstitut Kontoinhaber ist der Versicherungsnehmer Kontoinhaber ist der Ehepartner/Lebenspartner des Versicherungsnehmers (zusammenveranlagt) Ich ermächtige die ERGO Vorsorge Lebensversicherung AG, Rather Straße 110 a, Düsseldorf (Gläubiger-ID DE73DUE ), Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der ERGO Vorsorge Lebensversicherung AG auf mein Konto bezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Beitrages verlangen. Es gelten dabei die mit dem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Spätestens fünf Kalendertage vor dem SEPA-Basis-Lastschrifteinzug informiert mich der Zahlungsempfänger über die Abbuchung unter Angabe der weiteren Fälligkeitstermine und der Mandatsreferenznummer. Anrede Straße und Haus-Nr. PLZ, Wohnort, Land Ort, Datum Titel, Vorname, Nachname, Firma Unterschrift des abweichenden Kontoinhabers mit Vor- und Nachnamen (bei Minderjährigen des gesetzlichen Vertreters) Eine Durchschrift der Versicherungsanfrage ist dem Anfragesteller nach der Unterzeichnung auszuhändigen. 2/3

5 Pflicht zur Vollständigkeit Bitte prüfen Sie Ihre Angaben in dieser Anfrage auf ihre Richtigkeit und Vollständigkeit. Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gefährden, wenn Sie nicht wahrheitsgemäße oder unvollständige Angaben machen. Weitere Hinweise hierzu finden Sie auf der Rückseite in der abgedruckten Mitteilung zur Anzeigepflichtverletzung nach 19 Abs. 5 VVG. Bitte lesen Sie diese sorgfältig durch. Hinweise zum Vertragsschluss, zur Bindefrist und zum Widerrufsrecht Aufgrund dieser Anfrage erstellen wir Ihnen ein zeitlich befristetes Angebot auf Abschluss einer Versicherung (Versicherungsurkunde). Diese Anfrage ist für Sie unverbindlich. An dieses Angebot halten wir uns, ab dem Tage der Angebotserstellung, einen Monat gebunden. Alle weiteren Informationen entnehmen Sie bitte diesen Unterlagen. Die Versicherungsbedingungen und die übrigen Verbraucherinformationen stellen wir Ihnen mit dem Vertragsangebot (Versicherungsurkunde) zur Verfügung. Widerrufsrecht: Nach Annahme unseres Angebotes können Sie Ihre Vertragserklärung innerhalb von 30 Tagen widerrufen. Einverständniserklärung zur Datenübermittlung für den Sonderausgabenabzug Ich willige darin ein, dass die ERGO Vorsorge Lebensversicherung AG meine Daten gemäß 10a Abs. 5 EStG sowie 93c Abgabenordnung zur Inanspruchnahme eines sich evtl. ergebenden Sonderausgabenabzugs an die Zentrale Stelle (ZfA/Deutsche Rentenver siche rung Bund) durch Datenfernübertragung übermittelt. Dies erfolgt nach amtlich vorgeschriebenen Datensatz. Die vorstehende Erklärung kann ich jederzeit ohne Einfluss auf den Vertrag mit der ERGO Vorsorge Lebensversicherung AG für die Zukunft widerrufen. Bitte beachten Sie die Hinweise zur Einwilligung zur Datenübermittlung für den Sonderausgabenabzug. Einverständniserklärung und Unterschriften Mit meiner (unseren) Unterschrift(en) stelle ich (stellen wir) eine unverbindliche Anfrage auf Abschluss der oben aufgeführten Versicherung(en). Zusätzlich gebe(n) ich (wir) die nachfolgend abgedruckte(n) Erklärung (en) ab: Schweigepflichtentbindungserklärung zur Verwendung von Daten, die dem Schutz des 203 StGB (Strafgesetzbuch) unterliegen, gegenüber der ERGO Vorsorge Lebensversicherung AG. Dazu zählen: 1. die Datenweitergabe an Stellen außerhalb der ERGO Vorsorge Lebensversicherung AG zur Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen (Unternehmen oder Personen) 2. die Datenweitergabe an Rückversicherungen 3. die Datenweitergabe an selbstständige Vermittler Das gilt für mich (uns) als versicherte Person(en). Nach Maßgabe der Erklärung Datenschutz Erklärung und Information zur Verwendung Ihrer Daten und Prüfung der Bonität (siehe Ziffer III) willige ich außerdem ein, dass der Versicherer Informationen über mein Zahlungsverhalten und meine Zahlungsfähigkeit einholt. Einwilligung zur Datenübermittlung für den Sonderausgabenabzug. Ich erteile als Anfragesteller gleichzeitig auch das vorstehend ausgefüllte SEPA-Lastschriftmandat. (bitte ausfüllen) Ort, Datum 1. Unterschrift des Anfragestellers mit Vor- und Nachnamen Unterschrift(en) der/des gesetzlichen Vertreter(s) für minderjährige Person mit Vor- und Nachnamen (vor Vollendung des 18. Lebensjahres der versicherten Person, sind die Unterschriften beider Elternteile* bzw. eines Vormundes erforderlich) * Ausnahmen: Ein Elternteil ist Anfragesteller oder ein Elternteil hat das alleinige Sorgerecht bzw. ein Elternteil ist verstorben. Bitte vermerken und geeigneten Nachweis beifügen! Empfangsbestätigung Die folgenden Unterlagen habe ich erhalten: Anfrage Datenschutz Erklärungen und Informationen zur Verwendung Ihrer Daten und Prüfung der Bonität Ort, Datum 2. Unterschrift des Anfragestellers mit Vor- und Nachnamen (= Empfangsbestätigung) Interne Vermerke (vom Vermittler auszufüllen) ERGO AO Hamburg ERGO Pro Zugangsweg Werbehilfe ERGO AO Düsseldorf ERGO Makler Vermittler, Kunden-Leitmerkmal RD/NGST OE-Nummer/RD/AGT AP-Teilung % OE-Nummer/RD/AGT AP-Teilung % AP-Teilung nur für ERGO AO Hamburg und ERGO Pro 3. Versicherungsurkunde an VN Vermittler Ort, Datum Unterschrift Vermittler mit Vor- und Nachnamen 3/3

6 ERGO Riester-Rente Garant Unverbindliche Anfrage auf Erstellung eines Versicherungs angebotes (Versicherungsanfrage) für eine fondsgebundene Rentenversicherung nach dem Altersvorsorgeverträge-Zertifizierungsgesetz ERGO Vorsorge Lebensversicherung AG Rather Straße 110 a, Düsseldorf Vorsitzender des Aufsichtsrates: Dr. Clemens Muth Vorstand: Dr. Dr. Michael Fauser, Silke Lautenschläger, Dr. Siegfried Nobel, Frank Wittholt Sitz: Düsseldorf, Handelsregister: Amtsgericht Düsseldorf HRB 36405, USt-IdNr. DE Bei Zutreffendes bitte ankreuzen Anfrage-Nr. (IS301) Anfragesteller (Versicherungsnehmer = versicherte Person = 1. VP) Titel, Vorname, Zuname Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit Telefon / Anrede Herr Frau Postfach-PLZ derzeitige berufliche Tätigkeit/Branche Straße und Haus-Nr. Postfach-Nr. Sind Sie rentenversicherungspflichtig? ja nein PLZ Wohnort Ortsteil } 1 Arbeiter nicht im 4 Selbstst. Handwerker 2 Angest. öffentl. Dienst 5 Sonst. Selbstst./Freiberufler 3 Öffentl. Dienst (Beamte, 6 Gesellschafter/Vorstand Angestellte, Arbeiter usw.) 9 Sonstige Vertragsdaten Fondsgebundene Rentenversicherung nach dem Altersvermögensgesetz (AVmG) VHZ61 Fondsgebundene Rentenversicherung nach dem AVmG VHZ63 Fondsgebundene Rentenversicherung nach dem AVmG Beratertarif für die Honorarberatung Vertragsdaten Versicherungsbeginn (0 Uhr) Tarif der Hauptversicherung 01. Aufschubzeit bis Endalter Jahre Beitragszahlungsdauer Jahre (Rentenbeginn) bis Endalter Aufschubzeit mind. 20 Jahre Aufschubzeit mind. bis zur Vollendung des 62. Lebensjahres, max. bis zur Vollendung des 72. Lebensjahres Beitragszahlungsdauer (BZD) kleiner oder gleich Versicherungsdauer BZD mind. 20 Jahre max. bis zur Vollendung des 72. Lebensjahres Gewinnsystem (ab Rentenbeginn) Erlebensfallbonus Erlebensfallbonus mit Steigerungssatz % wählbar 1 % oder 2 % Automatische Anpassung 5 Jahre 10 Jahre Rentengarantiezeit Jahre keine Ich wünsche die automatische Anpassung mit jährlich Fondsanlage Ich wünsche die Anlage im DWS Funds Global Protect 80. Beitragszahlung Beitragsberechnung Jährlicher Gesamtbeitrag 4 % vom rentenversicherungspflichtigen Vorjahreseinkommen 1) max Euro p. a. % 0 % 5 % wählbar (ohne Angabe gelten 3 % als gewünscht), mindestens jedoch um den Steigerungssatz der Beitragsbemessungsgrenze (alte Bundesländer) in der gesetzlichen Rentenversicherung. DURCHSCHRIFT FÜR VERMITTLER 1) bzw. Besoldung/Amtsbezüge/Entgeltersatzleistung Erwartete Zulagen 2) Grundzulage Kinderzulage für vor dem geborene Kinder Kinderzulage für ab dem geborene Kinder 175 Euro 185 Euro 300 Euro 2) Die Kinderzulage erhält i. d. R. bei Ehepaaren die Mutter; bei getrennt lebenden Eltern oder Lebens partnern einer eingetragenen Lebensgemeinschaft (nachfolgend: Lebenspartner) der Elternteil, der kindergeldberechtigt ist. Bei Ehepaaren/Lebenspartnern, bei denen nur ein Partner förderberechtigt ist, sind bei der Beitragsermittlung des unmittelbar förderfähigen Ehepartners/ Lebenspartners die Zulagen für beide Ehepartner/Lebenspartner (einschließlich Kinderzulagen) abzuziehen. Berechnungsformel für den Beitrag Euro Euro = Euro Summe erwartete Zulagen Bitte ausfüllen! Jährlicher Gesamtbeitrag Jahresbeitrag Rentengarantiezeit monatlich vierteljährlich halbjährlich jährlich Beitrag gem. Zahlungsweise Euro Anfrage Riester-Rente Garant Zuzahlung Zur Erlangung der vollen Zulage möchte ich zum Versicherungsbeginn eine Zuzahlung vornehmen. Die Höhe der Zuzahlung errechnet sich aus der Differenz des ermittelten Jahres beitrags und der im laufenden Kalenderjahr noch zu zahlenden Beiträge gemäß Zahlungs weise. Ziehen Sie den Zuzahlungsbetrag bitte von meinem Konto ein. Angaben zur Zulageberechtigung Art der Zulagenberechtigung ich bin unmittelbar zulageberechtigt ich bin mittelbar zulageberechtigt ich bin nicht zulageberechtigt Bruttoeinkommen des Vorjahres Kind 1 Kind 4 Geburtsdatum Euro Zuzahlung Endalter der Zulageberücksichtigunberücksichtigunberücksichtigung Endalter der Zulage- Endalter der Zulage- Geburtsdatum Geburtsdatum Kind 2 Kind 3 Jahre Jahre Jahre Endalter der Zulageberücksichtigunberücksichtigunberücksichtigung Endalter der Zulage- Endalter der Zulage- Geburtsdatum Geburtsdatum Geburtsdatum Kind 5 Kind 6 Jahre Jahre Jahre Euro 1/3

7 Vertragsdaten Bezugsberechtigung für die Versicherungsleistung der Hauptversicherung Im Erlebensfall zahlen wir die Versicherungsleistungen an den Versicherungsnehmer. Widerruflich bezugsberechtigt für die Versicherungsleistungen ist/sind bei Tod der versicherten Person: 1. Person Anrede, Vorname, Nachname, Geburtsdatum Anteil % Straße, Hausnr., PLZ, Wohnort, Land Familien- bzw. Verwandtschaftsverhältnis oder sonstiges Verhältnis zum VN 2. Person Anrede, Vorname, Nachname, Geburtsdatum Anteil % Straße, Hausnr., PLZ, Wohnort, Land Familien- bzw. Verwandtschaftsverhältnis oder sonstiges Verhältnis zum VN 3. Person Anrede, Vorname, Nachname, Geburtsdatum Anteil % Straße, Hausnr., PLZ, Wohnort, Land Familien- bzw. Verwandtschaftsverhältnis oder sonstiges Verhältnis zum VN Erklärung nach dem Geldwäschegesetz (zwingend erforderlich) * Gültige Ausweisdokumente sind vollständig zu kopieren und den Unterlagen beizufügen. ** Wenn ja, bitte Zusätzliche Erklärung zur Identifizierung nach dem Geldwäschegesetz (Druckstück-Nr ) einreichen. CRS/FATCA Erklärung des Anfragestellers (zwingend erforderlich) (nähere Erläuterungen siehe Rückseite) 1. Identifizierung des Anfragestellers PA-Nr.* Reisepass-Nr.* Ausstellende Behörde 2. Ist eine am Vertrag beteiligte Person eine politisch exponierte Person? nein ja, welche? Welcher Art ist die Beziehung zum Amtsträger? 3. Angaben zu weiteren Vertragsbeteiligten: Handeln Sie auf Veranlassung eines anderen (Wirtschaftlich Berechtigter)? 4. Werden Sie im Zusammenhang mit dem Vertragsabschluss von einer anderen Person vertreten (z. B. Betreuungsverhältnis)? Ausstellungsdatum Geburtsort Geburtsdatum Gültig bis (tt.mm.jjjj) Welches Amt übt/übte der Amts träger von wann bis wann aus? nein ja ** nein ja ** In welchen Ländern sind Sie steuerlich ansässig und wie lautet die jeweilige Steuer-Identifikationsnummer? (bitte im Folgenden aufführen, auch wenn Sie nur in Deutschland steuerlich ansässig sind) Land, Steuer-Identifikationsnummer DURCHSCHRIFT FÜR VERMITTLER Land, Steuer-Identifikationsnummer Land, Steuer-Identifikationsnummer Bitte teilen Sie uns Änderungen zu den vorstehenden Informationen unverzüglich mit. SEPA-Lastschriftmandat IBAN Kreditinstitut Kontoinhaber ist der Versicherungsnehmer Kontoinhaber ist der Ehepartner/Lebenspartner des Versicherungsnehmers (zusammenveranlagt) Ich ermächtige die ERGO Vorsorge Lebensversicherung AG, Rather Straße 110 a, Düsseldorf (Gläubiger-ID DE73DUE ), Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der ERGO Vorsorge Lebensversicherung AG auf mein Konto bezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Beitrages verlangen. Es gelten dabei die mit dem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Spätestens fünf Kalendertage vor dem SEPA-Basis-Lastschrifteinzug informiert mich der Zahlungsempfänger über die Abbuchung unter Angabe der weiteren Fälligkeitstermine und der Mandatsreferenznummer. Anrede Straße und Haus-Nr. PLZ, Wohnort, Land Ort, Datum Titel, Vorname, Nachname, Firma Unterschrift des abweichenden Kontoinhabers mit Vor- und Nachnamen (bei Minderjährigen des gesetzlichen Vertreters) Eine Durchschrift der Versicherungsanfrage ist dem Anfragesteller nach der Unterzeichnung auszuhändigen. 2/3

8 Pflicht zur Vollständigkeit Bitte prüfen Sie Ihre Angaben in dieser Anfrage auf ihre Richtigkeit und Vollständigkeit. Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gefährden, wenn Sie nicht wahrheitsgemäße oder unvollständige Angaben machen. Weitere Hinweise hierzu finden Sie auf der Rückseite in der abgedruckten Mitteilung zur Anzeigepflichtverletzung nach 19 Abs. 5 VVG. Bitte lesen Sie diese sorgfältig durch. Hinweise zum Vertragsschluss, zur Bindefrist und zum Widerrufsrecht Aufgrund dieser Anfrage erstellen wir Ihnen ein zeitlich befristetes Angebot auf Abschluss einer Versicherung (Versicherungsurkunde). Diese Anfrage ist für Sie unverbindlich. An dieses Angebot halten wir uns, ab dem Tage der Angebotserstellung, einen Monat gebunden. Alle weiteren Informationen entnehmen Sie bitte diesen Unterlagen. Die Versicherungsbedingungen und die übrigen Verbraucherinformationen stellen wir Ihnen mit dem Vertragsangebot (Versicherungsurkunde) zur Verfügung. Widerrufsrecht: Nach Annahme unseres Angebotes können Sie Ihre Vertragserklärung innerhalb von 30 Tagen widerrufen. Einverständniserklärung zur Datenübermittlung für den Sonderausgabenabzug Ich willige darin ein, dass die ERGO Vorsorge Lebensversicherung AG meine Daten gemäß 10a Abs. 5 EStG sowie 93c Abgabenordnung zur Inanspruchnahme eines sich evtl. ergebenden Sonderausgabenabzugs an die Zentrale Stelle (ZfA/Deutsche Rentenver siche rung Bund) durch Datenfernübertragung übermittelt. Dies erfolgt nach amtlich vorgeschriebenen Datensatz. Die vorstehende Erklärung kann ich jederzeit ohne Einfluss auf den Vertrag mit der ERGO Vorsorge Lebensversicherung AG für die Zukunft widerrufen. Bitte beachten Sie die Hinweise zur Einwilligung zur Datenübermittlung für den Sonderausgabenabzug. Einverständniserklärung und Unterschriften Mit meiner (unseren) Unterschrift(en) stelle ich (stellen wir) eine unverbindliche Anfrage auf Abschluss der oben aufgeführten Versicherung(en). Zusätzlich gebe(n) ich (wir) die nachfolgend abgedruckte(n) Erklärung (en) ab: Schweigepflichtentbindungserklärung zur Verwendung von Daten, die dem Schutz des 203 StGB (Strafgesetzbuch) unterliegen, gegenüber der ERGO Vorsorge Lebensversicherung AG. Dazu zählen: 1. die Datenweitergabe an Stellen außerhalb der ERGO Vorsorge Lebensversicherung AG zur Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen (Unternehmen oder Personen) 2. die Datenweitergabe an Rückversicherungen 3. die Datenweitergabe an selbstständige Vermittler Das gilt für mich (uns) als versicherte Person(en). Nach Maßgabe der Erklärung Datenschutz Erklärung und Information zur Verwendung Ihrer Daten und Prüfung der Bonität (siehe Ziffer III) willige ich außerdem ein, dass der Versicherer Informationen über mein Zahlungsverhalten und meine Zahlungsfähigkeit einholt. Einwilligung zur Datenübermittlung für den Sonderausgabenabzug. Ich erteile als Anfragesteller gleichzeitig auch das vorstehend ausgefüllte SEPA-Lastschriftmandat. (bitte ausfüllen) Ort, Datum 1. Unterschrift des Anfragestellers mit Vor- und Nachnamen Unterschrift(en) der/des gesetzlichen Vertreter(s) für minderjährige Person mit Vor- und Nachnamen (vor Vollendung des 18. Lebensjahres der versicherten Person, sind die Unterschriften beider Elternteile* bzw. eines Vormundes erforderlich) * Ausnahmen: Ein Elternteil ist Anfragesteller oder ein Elternteil hat das alleinige Sorgerecht bzw. ein Elternteil ist verstorben. Bitte vermerken und geeigneten Nachweis beifügen! Empfangsbestätigung Die folgenden Unterlagen habe ich erhalten: Anfrage Datenschutz Erklärungen und Informationen zur Verwendung Ihrer Daten und Prüfung der Bonität Ort, Datum 2. Unterschrift des Anfragestellers mit Vor- und Nachnamen (= Empfangsbestätigung) DURCHSCHRIFT FÜR VERMITTLER Interne Vermerke (vom Vermittler auszufüllen) ERGO AO Hamburg ERGO Pro Zugangsweg Werbehilfe ERGO AO Düsseldorf ERGO Makler Vermittler, Kunden-Leitmerkmal RD/NGST OE-Nummer/RD/AGT AP-Teilung % OE-Nummer/RD/AGT AP-Teilung % AP-Teilung nur für ERGO AO Hamburg und ERGO Pro 3. Versicherungsurkunde an VN Vermittler Ort, Datum Unterschrift Vermittler mit Vor- und Nachnamen 3/3

9 ERGO Riester-Rente Garant Unverbindliche Anfrage auf Erstellung eines Versicherungs angebotes (Versicherungsanfrage) für eine fondsgebundene Rentenversicherung nach dem Altersvorsorgeverträge-Zertifizierungsgesetz ERGO Vorsorge Lebensversicherung AG Rather Straße 110 a, Düsseldorf Vorsitzender des Aufsichtsrates: Dr. Clemens Muth Vorstand: Dr. Dr. Michael Fauser, Silke Lautenschläger, Dr. Siegfried Nobel, Frank Wittholt Sitz: Düsseldorf, Handelsregister: Amtsgericht Düsseldorf HRB 36405, USt-IdNr. DE Bei Zutreffendes bitte ankreuzen Anfrage-Nr. (IS301) Anfragesteller (Versicherungsnehmer = versicherte Person = 1. VP) Titel, Vorname, Zuname Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit Telefon / Anrede Herr Frau Postfach-PLZ derzeitige berufliche Tätigkeit/Branche Straße und Haus-Nr. Postfach-Nr. Sind Sie rentenversicherungspflichtig? ja nein PLZ Wohnort Ortsteil } 1 Arbeiter nicht im 4 Selbstst. Handwerker 2 Angest. öffentl. Dienst 5 Sonst. Selbstst./Freiberufler 3 Öffentl. Dienst (Beamte, 6 Gesellschafter/Vorstand Angestellte, Arbeiter usw.) 9 Sonstige Vertragsdaten Fondsgebundene Rentenversicherung nach dem Altersvermögensgesetz (AVmG) VHZ61 Fondsgebundene Rentenversicherung nach dem AVmG VHZ63 Fondsgebundene Rentenversicherung nach dem AVmG Beratertarif für die Honorarberatung Vertragsdaten Gewinnsystem (ab Rentenbeginn) Erlebensfallbonus Erlebensfallbonus mit Steigerungssatz % wählbar 1 % oder 2 % Automatische Anpassung Versicherungsbeginn (0 Uhr) Ich wünsche die automatische Anpassung mit jährlich Tarif der Hauptversicherung 01. Aufschubzeit bis Endalter Jahre Beitragszahlungsdauer Jahre (Rentenbeginn) bis Endalter Aufschubzeit mind. 20 Jahre Aufschubzeit mind. bis zur Vollendung des 62. Lebensjahres, max. bis zur Vollendung des 72. Lebensjahres 5 Jahre 10 Jahre Rentengarantiezeit Jahre keine Fondsanlage Ich wünsche die Anlage im DWS Funds Global Protect 80. Beitragszahlung Beitragsberechnung Jährlicher Gesamtbeitrag 4 % vom rentenversicherungspflichtigen Vorjahreseinkommen 1) max Euro p. a. % Beitragszahlungsdauer (BZD) kleiner oder gleich Versicherungsdauer BZD mind. 20 Jahre max. bis zur Vollendung des 72. Lebensjahres 0 % 5 % wählbar (ohne Angabe gelten 3 % als gewünscht), mindestens jedoch um den Steigerungssatz der Beitragsbemessungsgrenze (alte Bundesländer) in der gesetzlichen Rentenversicherung. DURCHSCHRIFT FÜR ANFRAGESTELLER 1) bzw. Besoldung/Amtsbezüge/Entgeltersatzleistung Erwartete Zulagen 2) Grundzulage Kinderzulage für vor dem geborene Kinder Kinderzulage für ab dem geborene Kinder 175 Euro 185 Euro 300 Euro 2) Die Kinderzulage erhält i. d. R. bei Ehepaaren die Mutter; bei getrennt lebenden Eltern oder Lebens partnern einer eingetragenen Lebensgemeinschaft (nachfolgend: Lebenspartner) der Elternteil, der kindergeldberechtigt ist. Bei Ehepaaren/Lebenspartnern, bei denen nur ein Partner förderberechtigt ist, sind bei der Beitragsermittlung des unmittelbar förderfähigen Ehepartners/ Lebenspartners die Zulagen für beide Ehepartner/Lebenspartner (einschließlich Kinderzulagen) abzuziehen. Berechnungsformel für den Beitrag Euro Euro = Euro Summe erwartete Zulagen Bitte ausfüllen! Jährlicher Gesamtbeitrag Jahresbeitrag Rentengarantiezeit monatlich vierteljährlich halbjährlich jährlich Beitrag gem. Zahlungsweise Euro Anfrage Riester-Rente Garant Zuzahlung Zur Erlangung der vollen Zulage möchte ich zum Versicherungsbeginn eine Zuzahlung vornehmen. Die Höhe der Zuzahlung errechnet sich aus der Differenz des ermittelten Jahres beitrags und der im laufenden Kalenderjahr noch zu zahlenden Beiträge gemäß Zahlungs weise. Ziehen Sie den Zuzahlungsbetrag bitte von meinem Konto ein. Angaben zur Zulageberechtigung Art der Zulagenberechtigung ich bin unmittelbar zulageberechtigt ich bin mittelbar zulageberechtigt ich bin nicht zulageberechtigt Bruttoeinkommen des Vorjahres Kind 1 Kind 4 Geburtsdatum Euro Zuzahlung Endalter der Zulageberücksichtigunberücksichtigunberücksichtigung Endalter der Zulage- Endalter der Zulage- Geburtsdatum Geburtsdatum Kind 2 Kind 3 Jahre Jahre Jahre Endalter der Zulageberücksichtigunberücksichtigunberücksichtigung Endalter der Zulage- Endalter der Zulage- Geburtsdatum Geburtsdatum Geburtsdatum Kind 5 Kind 6 Jahre Jahre Jahre Euro 1/3

10 Vertragsdaten Bezugsberechtigung für die Versicherungsleistung der Hauptversicherung Im Erlebensfall zahlen wir die Versicherungsleistungen an den Versicherungsnehmer. Widerruflich bezugsberechtigt für die Versicherungsleistungen ist/sind bei Tod der versicherten Person: 1. Person Anrede, Vorname, Nachname, Geburtsdatum Anteil % Straße, Hausnr., PLZ, Wohnort, Land Familien- bzw. Verwandtschaftsverhältnis oder sonstiges Verhältnis zum VN 2. Person Anrede, Vorname, Nachname, Geburtsdatum Anteil % Straße, Hausnr., PLZ, Wohnort, Land Familien- bzw. Verwandtschaftsverhältnis oder sonstiges Verhältnis zum VN 3. Person Anrede, Vorname, Nachname, Geburtsdatum Anteil % Straße, Hausnr., PLZ, Wohnort, Land Familien- bzw. Verwandtschaftsverhältnis oder sonstiges Verhältnis zum VN Erklärung nach dem Geldwäschegesetz (zwingend erforderlich) * Gültige Ausweisdokumente sind vollständig zu kopieren und den Unterlagen beizufügen. ** Wenn ja, bitte Zusätzliche Erklärung zur Identifizierung nach dem Geldwäschegesetz (Druckstück-Nr ) einreichen. CRS/FATCA Erklärung des Anfragestellers (zwingend erforderlich) (nähere Erläuterungen siehe Rückseite) 1. Identifizierung des Anfragestellers PA-Nr.* Reisepass-Nr.* Ausstellende Behörde 2. Ist eine am Vertrag beteiligte Person eine politisch exponierte Person? nein ja, welche? Welcher Art ist die Beziehung zum Amtsträger? 3. Angaben zu weiteren Vertragsbeteiligten: Handeln Sie auf Veranlassung eines anderen (Wirtschaftlich Berechtigter)? 4. Werden Sie im Zusammenhang mit dem Vertragsabschluss von einer anderen Person vertreten (z. B. Betreuungsverhältnis)? Ausstellungsdatum Geburtsort Geburtsdatum Gültig bis (tt.mm.jjjj) Welches Amt übt/übte der Amts träger von wann bis wann aus? nein ja ** nein ja ** In welchen Ländern sind Sie steuerlich ansässig und wie lautet die jeweilige Steuer-Identifikationsnummer? (bitte im Folgenden aufführen, auch wenn Sie nur in Deutschland steuerlich ansässig sind) Land, Steuer-Identifikationsnummer Land, Steuer-Identifikationsnummer DURCHSCHRIFT FÜR ANFRAGESTELLER Land, Steuer-Identifikationsnummer Bitte teilen Sie uns Änderungen zu den vorstehenden Informationen unverzüglich mit. SEPA-Lastschriftmandat IBAN Kreditinstitut Kontoinhaber ist der Versicherungsnehmer Kontoinhaber ist der Ehepartner/Lebenspartner des Versicherungsnehmers (zusammenveranlagt) Ich ermächtige die ERGO Vorsorge Lebensversicherung AG, Rather Straße 110 a, Düsseldorf (Gläubiger-ID DE73DUE ), Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der ERGO Vorsorge Lebensversicherung AG auf mein Konto bezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Beitrages verlangen. Es gelten dabei die mit dem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Spätestens fünf Kalendertage vor dem SEPA-Basis-Lastschrifteinzug informiert mich der Zahlungsempfänger über die Abbuchung unter Angabe der weiteren Fälligkeitstermine und der Mandatsreferenznummer. Anrede Straße und Haus-Nr. PLZ, Wohnort, Land Ort, Datum Titel, Vorname, Nachname, Firma Unterschrift des abweichenden Kontoinhabers mit Vor- und Nachnamen (bei Minderjährigen des gesetzlichen Vertreters) Eine Durchschrift der Versicherungsanfrage ist dem Anfragesteller nach der Unterzeichnung auszuhändigen. 2/3

11 Pflicht zur Vollständigkeit Bitte prüfen Sie Ihre Angaben in dieser Anfrage auf ihre Richtigkeit und Vollständigkeit. Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gefährden, wenn Sie nicht wahrheitsgemäße oder unvollständige Angaben machen. Weitere Hinweise hierzu finden Sie auf der Rückseite in der abgedruckten Mitteilung zur Anzeigepflichtverletzung nach 19 Abs. 5 VVG. Bitte lesen Sie diese sorgfältig durch. Hinweise zum Vertragsschluss, zur Bindefrist und zum Widerrufsrecht Aufgrund dieser Anfrage erstellen wir Ihnen ein zeitlich befristetes Angebot auf Abschluss einer Versicherung (Versicherungsurkunde). Diese Anfrage ist für Sie unverbindlich. An dieses Angebot halten wir uns, ab dem Tage der Angebotserstellung, einen Monat gebunden. Alle weiteren Informationen entnehmen Sie bitte diesen Unterlagen. Die Versicherungsbedingungen und die übrigen Verbraucherinformationen stellen wir Ihnen mit dem Vertragsangebot (Versicherungsurkunde) zur Verfügung. Widerrufsrecht: Nach Annahme unseres Angebotes können Sie Ihre Vertragserklärung innerhalb von 30 Tagen widerrufen. Einverständniserklärung zur Datenübermittlung für den Sonderausgabenabzug Ich willige darin ein, dass die ERGO Vorsorge Lebensversicherung AG meine Daten gemäß 10a Abs. 5 EStG sowie 93c Abgabenordnung zur Inanspruchnahme eines sich evtl. ergebenden Sonderausgabenabzugs an die Zentrale Stelle (ZfA/Deutsche Rentenver siche rung Bund) durch Datenfernübertragung übermittelt. Dies erfolgt nach amtlich vorgeschriebenen Datensatz. Die vorstehende Erklärung kann ich jederzeit ohne Einfluss auf den Vertrag mit der ERGO Vorsorge Lebensversicherung AG für die Zukunft widerrufen. Bitte beachten Sie die Hinweise zur Einwilligung zur Datenübermittlung für den Sonderausgabenabzug. Einverständniserklärung und Unterschriften Mit meiner (unseren) Unterschrift(en) stelle ich (stellen wir) eine unverbindliche Anfrage auf Abschluss der oben aufgeführten Versicherung(en). Zusätzlich gebe(n) ich (wir) die nachfolgend abgedruckte(n) Erklärung (en) ab: Schweigepflichtentbindungserklärung zur Verwendung von Daten, die dem Schutz des 203 StGB (Strafgesetzbuch) unterliegen, gegenüber der ERGO Vorsorge Lebensversicherung AG. Dazu zählen: 1. die Datenweitergabe an Stellen außerhalb der ERGO Vorsorge Lebensversicherung AG zur Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen (Unternehmen oder Personen) 2. die Datenweitergabe an Rückversicherungen 3. die Datenweitergabe an selbstständige Vermittler Das gilt für mich (uns) als versicherte Person(en). Nach Maßgabe der Erklärung Datenschutz Erklärung und Information zur Verwendung Ihrer Daten und Prüfung der Bonität (siehe Ziffer III) willige ich außerdem ein, dass der Versicherer Informationen über mein Zahlungsverhalten und meine Zahlungsfähigkeit einholt. Einwilligung zur Datenübermittlung für den Sonderausgabenabzug. Ich erteile als Anfragesteller gleichzeitig auch das vorstehend ausgefüllte SEPA-Lastschriftmandat. (bitte ausfüllen) Ort, Datum 1. Unterschrift des Anfragestellers mit Vor- und Nachnamen Unterschrift(en) der/des gesetzlichen Vertreter(s) für minderjährige Person mit Vor- und Nachnamen (vor Vollendung des 18. Lebensjahres der versicherten Person, sind die Unterschriften beider Elternteile* bzw. eines Vormundes erforderlich) * Ausnahmen: Ein Elternteil ist Anfragesteller oder ein Elternteil hat das alleinige Sorgerecht bzw. ein Elternteil ist verstorben. Bitte vermerken und geeigneten Nachweis beifügen! Empfangsbestätigung Die folgenden Unterlagen habe ich erhalten: Anfrage Datenschutz Erklärungen und Informationen zur Verwendung Ihrer Daten und Prüfung der Bonität Ort, Datum Interne Vermerke (vom Vermittler auszufüllen) ERGO AO Hamburg ERGO Pro 2. Unterschrift des Anfragestellers mit Vor- und Nachnamen (= Empfangsbestätigung) DURCHSCHRIFT FÜR ANFRAGESTELLER Zugangsweg Werbehilfe ERGO AO Düsseldorf ERGO Makler Vermittler, Kunden-Leitmerkmal RD/NGST OE-Nummer/RD/AGT AP-Teilung % OE-Nummer/RD/AGT AP-Teilung % AP-Teilung nur für ERGO AO Hamburg und ERGO Pro 3. Versicherungsurkunde an VN Vermittler Ort, Datum Unterschrift Vermittler mit Vor- und Nachnamen 3/3

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13 Hinweise zur Einwilligung zur Datenübermittlung für den Sonderausgabenabzug Ihre Beiträge können nicht als Vorsorgeaufwendungen und damit nicht als Sonderausgaben im Sinne des 10 a Einkommensteuergesetz (EStG) berücksichtigt werden: wenn Sie diese Einwilligung nicht oder nur eingeschränkt erteilen oder wenn Sie nach Erteilung der Einwilligung vom Recht Gebrauch machen, die Einwilligung ganz oder teilweise zu widerrufen. Wir übermitteln folgende Daten an die zentrale Stelle (ZfA/Deutsche Rentenversicherung Bund) zur Weiterleitung an die Finanzbehörden: Höhe der im jeweiligen Beitragsjahr zu berücksichtigen den Altersvorsorgebeiträge, Angabe der Vertragsdaten, Datum der Einwilligung, Identifikationsnummer ( 139 b der Abgabenordnung), Zulage- und Versicherungsnummer nach 147 SGB VI Die Übermittlung nehmen wir nach amtlich vorgeschriebenem Datensatz vor. Wegen der Einzelheiten zum Verfahren der Datenübermittlung sowie zur Einwilligung und zum Widerrufsrecht dürfen wir auf 10a Abs. 5 EStG sowie 93c Abgabenordnung Bezug nehmen. Mitteilung zur Anzeigepflichtverletzung nach 19 Abs. 5 VVG über die Folgen einer Verletzung der gesetzlichen Anzeigepflicht Damit wir Ihren Versicherungsantrag ordnungsgemäß prüfen können, ist es notwendig, dass Sie die gestellten Fragen wahrheitsgemäß und vollständig beantworten. Es sind auch solche Umstände anzugeben, denen Sie nur geringe Bedeutung beimessen. Angaben, die Sie nicht gegenüber dem Versicherungsvermittler machen möchten, sind unverzüglich und unmittelbar gegenüber der ERGO Vorsorge Lebensversicherung AG (Rather Straße 110 a, Düsseldorf) schriftlich nachzuholen. Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gefährden, wenn Sie falsche oder unvollständige Angaben machen. Nähere Einzelheiten zu den Folgen einer Verletzung der Anzeigepflicht können Sie der folgenden Information entnehmen. Welche vorvertraglichen Anzeigepflichten bestehen? Sie sind bis zur Abgabe Ihrer Vertragserklärung verpflichtet, alle Ihnen bekannten gefahrerheblichen Umstände, nach denen wir in Textform gefragt haben, wahrheitsgemäß und vollständig anzuzeigen. Wenn wir nach Ihrer Vertragserklärung, aber vor Vertragsannahme in Textform nach gefahrerheblichen Umständen fragen, sind Sie auch zur Anzeige verpflichtet. Welche Folgen können eintreten, wenn Sie eine vorvertragliche Anzeigepflicht verletzen? 1. Rücktritt und Wegfall des Versicherungsschutzes Verletzen Sie die vorvertragliche Anzeigepflicht, können wir vom Vertrag zurücktreten. Dies gilt nicht, wenn Sie nachweisen, dass weder Vorsatz noch grobe Fahrlässigkeit vorliegt. Bei grob fahrlässiger Verletzung der Anzeigepflicht haben wir kein Rücktrittsrecht, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten. Im Fall des Rücktritts besteht kein Versicherungsschutz. Erklären wir den Rücktritt nach Eintritt des Versicherungsfalles, bleiben wir dennoch zur Leistung verpflichtet, wenn Sie nachweisen, dass der nicht oder nicht richtig angegebene Umstand weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles noch für die Feststellung oder den Umfang unserer Leistungspflicht ursächlich war. Unsere Leistungspflicht entfällt jedoch, wenn Sie die Anzeigepflicht arglistig verletzt haben. Bei einem Rücktritt steht uns der Teil des Beitrags zu, welcher der bis zum Wirksamwerden der Rücktrittserklärung abgelaufenen Vertragszeit entspricht. Zusätzlich haben Sie Anspruch auf die Auszahlung eines vorhandenen Rückkaufswertes. 2. Kündigung Können wir nicht vom Vertrag zurücktreten, weil Sie die vorvertragliche Anzeigepflicht nur einfach fahrlässig oder schuldlos verletzt haben, können wir den Vertrag unter Einhaltung einer Frist von einem Monat kündigen. Ist die vereinbarte Mindestversicherungsleistung erreicht, wandeln wir den Versicherungsvertrag in eine beitragsfreie Versicherung um. Unser Kündigungsrecht ist ausgeschlossen, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten. 3. Vertragsänderung Wir können nicht zurücktreten oder kündigen, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Gefahrumstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten. Die anderen Bedingungen nehmen wir als Vertragsbestandteil auf. Haben Sie die Anzeigepflicht fahrlässig verletzt, nehmen wir die anderen Bedingungen rückwirkend als Vertragsbestandteil auf. Haben Sie die Anzeigepflicht schuldlos verletzt, nehmen wir die anderen Bedingungen erst ab der laufenden Versicherungsperiode als Vertragsbestandteil auf. Erhöht sich durch die Vertragsänderung der Beitrag um mehr als 10 % oder schließen wir die Gefahrabsicherung für den nicht angezeigten Umstand aus, können Sie den Vertrag innerhalb eines Monats nach Zugang unserer Mitteilung über die Vertragsänderung fristlos kündigen. Auf dieses Recht weisen wir Sie in unserer Mitteilung hin. 4. Ausübung unserer Rechte Wir können unsere Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder zur Vertragsänderung nur innerhalb eines Monats schriftlich geltend machen. Die Frist beginnt mit dem Zeitpunkt, zu dem wir von der Verletzung der Anzeigepflicht, die das von uns geltend gemachte Recht begründet, Kenntnis erlangen. Bei der Ausübung unserer Rechte haben wir die Umstände anzugeben, auf die wir unsere Erklärung stützen. Zur Begründung können wir nachträglich weitere Umstände angeben, wenn für diese die Frist nach Satz 1 nicht verstrichen ist. Wir können uns auf die Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder zur Vertragsänderung nicht berufen, wenn wir den nicht angezeigten Gefahrumstand oder die Unrichtigkeit der Anzeige kannten. Unsere Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung und zur Vertragsänderung erlöschen mit Ablauf von fünf Jahren nach Vertragsschluss. Dies gilt nicht für Versicherungsfälle, die vor Ablauf dieser Frist eingetreten sind. Die Frist beträgt zehn Jahre, wenn Sie die Anzeigepflicht vorsätzlich oder arglistig verletzt haben. 5. Stellvertretung durch eine andere Person Lassen Sie sich bei Abschluss der Versicherung durch eine andere Person vertreten, so sind bezüglich der Anzeigepflicht, des Rücktritts, der Kündigung, der Vertragsänderung und der Ausschlussfrist für die Ausübung unserer Rechte die Kenntnis und Arglist Ihres Stellvertreters als auch Ihre eigene Kenntnis und Arglist zu berücksichtigen. Sie können sich darauf, dass die Anzeigepflicht nicht vorsätzlich oder grob fahrlässig verletzt worden ist, nur berufen, wenn weder Ihrem Stellvertreter noch Ihnen Vorsatz oder grobe Fahrlässigkeit zur Last fällt. Belehrung nach 28 Absatz 4 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) Mitwirkungspflichten zur Auskunft, Aufklärung und Vorlage von Belegen: Nach dem Eintritt eines Versicherungsfalls können Sie verschiedene Mitwirkungspflichten treffen: Sie müssen uns insbesondere jede Auskunft erteilen, die wir brauchen, um unsere Leistungspflicht zu prüfen. Hierzu können wir konkrete Anfragen stellen. Diese müssen Sie wahrheitsgemäß und fristgerecht beantworten. Wir können auch verlangen, dass Sie uns erforderliche Belege fristgerecht zur Verfügung stellen, soweit dies zumutbar ist. Die Einzelheiten der Mitwirkungspflichten entnehmen Sie bitte den Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die Ihrem Vertrag zu Grunde liegen. Sie erhalten keine Leistungen, wenn Sie die Mitwirkungspflichten vorsätzlich verletzen. Wenn Sie eine Mitwirkungspflicht grob fahrlässig verletzen, können wir unsere Leistungen kürzen. Wir kürzen entsprechend der Schwere des Verschuldens. Dies kann dazu führen, dass Sie keinerlei Leistungen erhalten. Sie erhalten jedoch dann im vereinbarten Umfang Leistungen, wenn die Verletzung der Mitwirkungspflicht keinen Einfluss auf unsere Leistungspflicht hat. Gleiches gilt, wenn Sie die Mitwirkungspflicht nicht grob fahrlässig verletzt haben. Dies müssen Sie uns nachweisen. Unter keinen Umständen erhalten Sie Leistungen, wenn Sie arglistig eine Mitwirkungspflicht verletzt haben. Steht das Recht auf die Leistung einem Dritten zu, muss auch dieser die Mitwirkungspflichten erfüllen. Erklärungen nach dem Geldwäschegesetz (GwG) Der Versicherungsnehmer ist vollumfänglich zu identifizieren. Zusätzlich ist mit den Abschlussunterlagen eine Kopie des Ausweises (Personalausweis/Reisepass) einzureichen. Ebenfalls müssen wirtschaftlich Berechtigte, ggf. ein abweichender Beitragszahler und Personen, die den Versicherungsnehmer vertreten identifiziert werden. Hierfür sind entsprechende Zusatzerklärungen einzureichen. Sind am Vertragsschluss politisch exponierte Personen beteiligt, müssen uns diese Personen benannt werden. Wann ist die Identifizierung eines wirtschaftlich Berechtigten erforderlich? Wird der Vertragsschluss für einen anderen wirtschaftlich Berechtigten als den Versicherungsnehmer durchgeführt, ist der wirtschaftlich Berechtigte zusätzlich zu identifizieren. Hierzu benötigen wir Name, Anschrift, Geburtsdatum, Geburtsort und Staatsangehörigkeit des wirtschaftlich Berechtigten. Wirtschaftlich Berechtigter ist jede natürliche Person, in deren Eigentum oder unter deren Kontrolle der Vertragspartner letztlich steht. Aber auch die natürliche Person, auf deren Veranlassung eine Transaktion durchgeführt oder eine Geschäftsbeziehung begründet wird. Dazu zählen z. B.: abweichender Beitragszahler, Vereinbarung von Rechten Dritter (z. B. unwiderrufliches Bezugsrecht, Abtretung oder Verpfändung). Wird der Versicherungsnehmer durch eine andere Person vertreten? Wird der Versicherungsnehmer beim Vertragsschluss durch eine andere Person vertreten (z. B. Betreuer, Vormund), ist diese Person im gleichen Umfang wie der Versicherungsnehmer zu identifizieren. Was bedeuten die Steuertransparenz-Regulierungen FATCA und CRS? Die Regulierungen zur Schaffung von Steuertransparenz verpflichten Finanzinstitute dazu, den Steuerbehörden der beteiligten Länder Informationen über Kunden zu melden, die dort steuerlich ansässig sind. So regelt es der Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) der USA sowie der Common Reporting Standard (CRS) der OECD. Sollten Sie außerhalb des Landes steuerlich ansässig sein, in dem der Versicherer seinen Firmensitz hat, müssen Sie uns darüber informieren. Wir melden dann Ihre Daten an die Steuerbehörde des Landes des Versicherers. Diese leitet die Informationen an die jeweilige Steuerbehörde der Länder weiter. Sollten Sie Ihre steuerliche Ansässigkeit nicht eindeutig wissen, wenden Sie sich bitte an Ihren Steuerberater. Er kann den Sachverhalt mit Ihnen zusammen klären. Wir informieren die Steuerbehörde nur, wenn Sie in den USA oder in einem CRS-Land steuerlich ansässig sind. Dabei beschränken wir uns auf die notwendigen Angaben zur Person, Vertragsnummer, Zahlungsbetrag bzw. Vertragswert und die ausländische Steuernummer. Bitte teilen Sie uns Änderungen zu den vorstehenden Informationen unverzüglich mit. Wer ist eine politisch exponierte Person? Eine politisch exponierte Person im Sinne des 1 GwG ist jede Person, die ein hochrangiges wichtiges öffentliches Amt auf internationaler, europäischer oder nationaler Ebene ausübt oder ausgeübt hat oder ein öffentliches Amt unterhalb der nationalen Ebene, dessen politische Bedeutung vergleichbar ist, ausübt oder ausgeübt hat, sowie unmittelbare Familienmitglieder dieser Person oder eine ihr bekanntermaßen nahestehende Person. Zu den politisch exponierten Personen gehören insbesondere: Staatschefs, Regierungschefs, Minister, Mitglieder der Europäischen Kommission, stellvertretende Minister und Staatssekretäre, Parlamentsabgeordnete und Mitglieder vergleichbarer Gesetzgebungsorgane, Mitglieder der Führungsgremien politischer Parteien, Mitglieder von obersten Gerichtshöfen, Verfassungsgerichtshöfen oder sonstigen hohen Gerichten, gegen deren Entscheidungen im Regelfall kein Rechtsmittel mehr eingelegt werden kann, Mitglieder der Leitungsorgane von Rechnungshöfen, Mitglieder der Leitungsorgane von Zentralbanken, Botschafter, Geschäftsträger und Verteidigungsattachés, Mitglieder der Verwaltungs-, Leitungs- und Aufsichtsorgane staatseigener Unternehmen, Direktoren, stellvertretende Direktoren, Mitglieder des Leitungsorgans oder sonstige Leiter mit vergleichbarer Funktion in einer zwischenstaatlichen internationalen oder europäischen Organisation. Familienmitglied im Sinne dieses Gesetzes ist ein naher Angehöriger einer politisch exponierten Person, insbesondere: der Ehepartner oder eingetragene Lebenspartner, ein Kind und dessen Ehepartner oder eingetragener Lebenspartner sowie jeder Elternteil. Eine bekanntermaßen nahestehende Person im Sinne dieses Gesetzes ist eine natürliche Person, bei der der Verpflichtete Grund zu der Annahme haben muss, dass diese Person: gemeinsam mit einer politisch exponierten Person wirtschaftlich Berechtigter einer Vereinigung oder eines Trusts ist, zu einer politisch exponierten Person sonstige enge Geschäftsbeziehungen unterhält oder alleiniger wirtschaftlich Berechtigter einer Vereinigung oder eines Trusts ist, bei der der Verpflichtete Grund zu der Annahme haben muss, dass die Errichtung faktisch zugunsten einer politisch exponierten Person erfolgte.

14 Welche Beschwerdemöglichkeiten haben Sie? 1. Wir haben uns derzeit zur Teilnahme am Streitbeilegungsverfahren vor dem Versicherungsombudsmann e. V. als allgemeine Schlichtungsstelle verpflichtet. Verbraucher oder Personen in einer verbraucherähnlichen Lage, können Beschwerden an den Versicherungsombudsmann e. V. richten. Zudem besteht die Möglichkeit auch für Unternehmer ihre Beschwerde an die Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin) zu richten. 2. Die Anschrift des Versicherungsombudsmanns e. V. lautet: Versicherungsombudsmanns e. V., Postfach , Berlin. Er ist online zu erreichen über: Der Versicherungsombudsmann ist als Schlichtungsstelle unabhängig. Das Verfahren ist für Verbraucher oder für Personen in einer verbraucherähnlichen Lage kostenlos. Sofern der Versicherungsombudsmann die Entscheidung zu Ihren Gunsten trifft, sind wir bis zu einem Betrag in Höhe von Euro daran gebunden. Sie müssen sich hingegen nicht an die Entscheidung halten. Der Ombudsmann behandelt Ihre Beschwerde erst dann, wenn Sie Ihren Anspruch zuvor uns gegenüber geltend gemacht haben. Sie müssen uns sechs Wochen Zeit gegeben haben, um den Anspruch abschließend zu beurteilen. Für die Dauer des Verfahrens verjähren Ihre Ansprüche nicht. 3. Die Anschrift der BaFin lautet: Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht, Graurheindorfer Straße 108, Bonn. Online ist die BaFin zu erreichen unter: Reichen Sie Ihre Beschwerden in Schrift- oder Textform ein. Dabei müssen der Sachverhalt sowie der Beschwerdegrund enthalten sein. Die BaFin kann einzelne Streitfälle nicht verbindlich entscheiden und erstellt keine Rechtsgutachten. Sie prüft nur, ob die Entscheidung rechtlich zu beanstanden ist. 4. Die Möglichkeit, gerichtliche Hilfe in Anspruch zu nehmen, bleibt Ihnen erhalten. Tarif und Leistungsbeschreibungen (Stand ) Mit den folgenden Beschreibungen geben wir Ihnen eine Übersicht über den Leistungsumfang. Einzelheiten und auch Ausschlüsse, können Sie den jeweiligen Bedingungen entnehmen. 1. Fondsgebundene Rentenversicherung nach dem Altersvermögensgesetz Risikoträger: ERGO Vorsorge Lebensversicherung AG, Rather Straße 110 a, Düsseldorf Es gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die fondsgebundene Rentenversicherung nach dem Altersvermögensgesetz nach den Tarifen VHZ61 und VHZ63. Die fondsgebundene Rentenversicherung bietet Ihnen vor Beginn der Rentenzahlung Versicherungsschutz unter unmittelbarer Beteiligung an der Wertentwicklung eines Anlagestocks. Den Anlagestock legen wir gesondert von unserem übrigen Vermögen an. Der Anlagestock besteht: aus Anteilen vom Garantiefonds und aus Anteilen von selbst gewählten Fonds. Um die Beitragserhaltungsgarantie sicherzustellen, legen wir Beitragsteile in unserem übrigen Vermögen an. Ihre Leistungen sind daher vom Wert des Deckungskapitals abhängig. Dieser Wert ist von den gutgeschriebenen Anteileinheiten und dem auf Ihre Versicherung entfallenden Anteil am übrigen Vermögen abhängig. Bei Kurssteigerungen der Wertpapiere des Anlagestocks können Sie einen Wertzuwachs erzielen. Bei Kursrückgang tragen Sie das Risiko der Wertminderung. Mit der Beitragserhaltungsgarantie sorgen wir aber dafür, dass zum vereinbarten Rentenbeginn Ihr Deckungskapital mindestens: die Summe Ihrer gezahlten Beiträge und die Summe Ihrer gezahlten Zuzahlungen und die Summe der zugeflossenen Altersvorsorgezulagen beträgt. 1.1 Aufschubzeit Die Aufschubzeit ist die Zeitspanne zwischen dem Versicherungsbeginn und dem Rentenbeginn. Beitragszahlung Ihre Beiträge zahlen Sie in der Aufschubzeit bis zum Ende der vereinbarten Beitragszahlungsdauer. Während einer Verlängerungsphase zahlen Sie keine Beiträge mehr. Mindestbeiträge Summe der Beiträge eines Versicherungsjahres: mindestens 240 EUR p. a. (ohne Altersvorsorgezulagen). Mindestdauern Dauer der Aufschubzeit: mindestens 20 Jahre und mindestens bis zum Alter 62 Jahre 1) der versicherten Person, maximal bis Endalter 72 Jahre Dauer der Beitragszahlung: mindestens 20 Jahre, maximal bis Endalter 72 Jahre Eintrittsalter Das niedrigste Eintrittsalter beträgt 15 Jahre, das höchste 52 Jahre. Leistungen bei Tod vor Rentenbeginn Wenn Sie vor dem Rentenbeginn sterben, zahlen wir das dann vorhandene Deckungskapital aus. Dieser Betrag kann sich noch um die staatlichen Förderbeträge 2) verringern. 1.2 Rentenbezugszeit Wenn Sie den Rentenbeginn erleben, zahlen wir Ihnen lebenslang die berechnete Rente. Die Rente berechnen wir unabhängig von Ihrem Geschlecht. Wir zahlen die Rente zum jeweils Ersten eines Monats aus. Dazu legen wir zum Rentenbeginn Ihr gesamtes Deckungskapital in unserem übrigen Vermögen an. Die Höhe der Rente können wir vor Rentenbeginn nicht bestimmen. Sie ist vom Wert der gutgeschriebenen Anteileinheiten zum Rentenbeginn abhängig. Die zum vereinbarten Rentenbeginn garantierte Rente berechnen wir wie folgt: Wir multiplizieren den durch Euro geteilten Wert des Fondsguthabens mit dem Rentenfaktor. Den für Sie gültigen Rentenfaktor nennen wir in Ihrem Versicherungsschein. Spätester Rentenbeginn Die Rentenzahlung beginnt spätestens, wenn Sie 72 Jahre alt sind. Vorzeitiger Rentenbeginn (Abrufrente) Sie können ab dem 5. Versicherungsjahr schriftlich verlangen, dass wir den Beginn der Rentenzahlung vorverlegen. Dann setzen wir den Rentenfaktor herab. Unter diesen Voraussetzungen können Sie den Rentenbeginn vorverlegen: Wenn Sie das 62. Lebensjahr vollendet haben und das Deckungskapital die erforderliche Höhe für die Beitragserhaltungsgarantie erreicht hat. Verlängerungsphase Sie können bis spätestens einen Monat vor dem Rentenbeginn in Textform verlangen, dass wir die Aufschubzeit Ihrer Versicherung beitragsfrei verlängern. Die Rentenzahlung beginnt spätestens, wenn Sie 72 Jahre alt sind. Rentengarantiezeit Sterben Sie während der Rentenzahlung, zahlen wir die Rente bis zum Ende der Rentengarantiezeit weiter. In Abhängigkeit Ihres Alters zum Rentenbeginn, können Sie bei Versicherungsabschluss eine Rentengarantiezeit zwischen 5 und 25 Jahren wählen. Überschussbeteiligung bei Rentenbezug Während der Rentenbezugszeit beteiligen wir Sie zusätzlich zur garantierten Rente an den von uns erwirtschafteten Überschüssen. Diese Überschussbeteiligung zahlen wir als zusätzliche, lebenslange Rente (Erlebensfallbonus) mit oder ohne Steigerungssatz aus. Die Rente bleibt konstant, solange wir die Gewinnanteilsätze nicht ändern. 1.3 Teilkapitalauszahlung zum Rentenbeginn Das Kapitalwahlrecht ist ausgeschlossen. Zum vereinbarten Rentenbeginn können Sie sich neben der monatlichen Leistungen bis zu 30 % des dann vorhandenen Deckungskapitals als einmalige Teilkapitalauszahlung auszahlen lassen. Dies müssen Sie in Textform beantragen. Dadurch verringert sich Ihre Rentenleistung. 2. Automatische Anpassung Es gelten die Bedingungen für die Automatische Anpassung der Beiträge und Versicherungsleistungen für die fondsgebundene Rentenversicherung nach dem Altersvermögensgesetz. Sie können eine Automatische Anpassung zum Jahrestag des Versicherungsbeginns (Hauptfälligkeit) um einen vereinbarten Prozentsatz vereinbaren. Die Anpassung entspricht mindestens dem Steigerungssatz der Beitragsbemessungsgrenze der alten Bundesländer in der gesetzlichen Rentenversicherung. 1) Beziehen Sie vor Vollendung des 62. Lebensjahres Leistungen aus einem gesetzlichen Alterssicherungssystem, können Sie Ihren Rentenbeginn auch früher wählen. 2) Weitere Informationen zum Todesfall entnehmen Sie dem Merkblatt zur steuerlichen Behandlung von Beiträgen und Leistungen aus Altersvorsorgeversicherungen. Dieses liegt den Verbraucherinformationen und Versicherungsbedingungen bei.

15 Erklärungen und Informationen zur Verwendung Ihrer Daten und Prüfung der Bonität (Stand ) I. Schweigepflichtentbindungserklärung zur Verwendung von Daten, die dem Schutz des 203 StGB unterliegen.* Als Lebensversicherungsunternehmen benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindung, um nach 203 Strafgesetzbuch ge schützte Daten, wie z. B. die Tatsache, dass ein Vertrag mit Ihnen besteht, an andere Stellen, z. B. Ihren betreuenden Vermittler, IT-Dienstleister und unsere Rückversicherer, weiterleiten zu dürfen. Die folgenden Schweigepflichtentbindungserklärungen sind für die Anfrage-/ Antragsprüfung sowie die Begründung, Durchführung oder Beendigung Ihres Versicherungsvertrages in der ERGO Vorsorge Lebensversicherung AG unentbehrlich. Sollten Sie diese nicht abgeben, wird der Abschluss des Vertrages in der Regel nicht möglich sein. Die Erklärungen betreffen den Umgang mit Ihren nach 203 StGB geschützten Daten bei der Weitergabe an Stellen außerhalb der ERGO Vorsorge Lebensversicherung AG. Die Erklärungen gelten für die von Ihnen gesetzlich vertretenen Personen wie Ihre Kinder, soweit diese die Tragweite dieser Einwilligung nicht erkennen und daher keine eigenen Erklärungen abgeben können. Weitergabe Ihrer nach 203 StGB geschützten Daten an Stellen außerhalb der ERGO Vorsorge Lebensversicherung AG Die ERGO Vorsorge Lebensversicherung AG verpflichtet die nachfolgenden Stellen vertraglich auf die Einhaltung der Vorschriften über den Datenschutz und die Datensicherheit. 1. Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen (Unternehmen oder Personen) Die ERGO Vorsorge Lebensversicherung AG führt bestimmte Aufgaben, wie zum Beispiel die Leistungsfallbearbeitung oder die telefonische Kundenbetreuung, bei denen es zu einer Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung Ihrer personenbezogenen Daten kommen kann, nicht selbst durch, sondern überträgt die Erledigung auf die ERGO Group AG oder eine andere Stelle. Werden hierbei Ihre nach 203 StGB geschützten Daten weitergegeben, benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindung für uns und soweit erforderlich für die anderen Stellen. Wir führen eine fortlaufend aktualisierte Liste über die Stellen und Kategorien von Stellen, die vereinbarungsgemäß personenbezogene Daten für uns erheben, verarbeiten oder nutzen unter Angabe der übertragenen Aufgaben. Die zurzeit gültige Liste ist als Anlage der Anfrage/dem Antrag angefügt. Die jeweils aktuelle Liste kann im Internet unter im Abschnitt Datenschutz eingesehen oder bei der ERGO Vorsorge Lebensversicherung AG, Rather Str. 110 a, Düsseldorf und auch unter angefordert werden. Für die Weitergabe Ihrer nach 203 StGB geschützten Daten an und die Verwendung durch die in der Liste genannten Stellen benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindungserklärung. Ich willige ein, dass die ERGO Vorsorge Lebensversicherung AG meine nach 203 StGB geschützten Daten an die in der oben erwähnten Liste genannten Stellen weitergibt, und entbinde die Mitarbeiter der ERGO Vorsorge Lebensversicherung AG und sonstiger Stellen insoweit von ihrer Schweigepflicht. 2. Datenweitergabe an Rückversicherungen Um die Erfüllung Ihrer Ansprüche abzusichern, kann die ERGO Vorsorge Lebensversicherung AG Rückversicherungen einschalten, die das Risiko ganz oder teilweise übernehmen. In einigen Fällen bedienen sich die Rückversicherer dafür weiterer Rückversicherungen, denen sie ebenfalls Ihre Daten übergeben. Damit sich die Rückversicherung ein eigenes Bild über das Risiko oder den Versicherungsfall machen kann, ist es möglich, dass die ERGO Vorsorge Lebensversicherung AG Ihre(n) Versicherungsanfrage/-antrag oder Ihren Leistungsantrag der Rückversicherung vorlegt. Das ist insbesondere dann der Fall, wenn die Versicherungssumme besonders hoch ist oder es sich um ein schwierig einzustufendes Risiko handelt. Darüber hinaus ist es möglich, dass die Rückversicherung die ERGO Vorsorge Lebensversicherung AG aufgrund ihrer besonderen Sachkunde bei der Risiko- oder Leistungsprüfung sowie bei der Bewertung von Verfahrensabläufen unterstützt. Haben Rückversicherungen die Absicherung des Risikos übernommen, können sie kontrollieren, ob die ERGO Vorsorge Lebensversicherung AG das Risiko bzw. einen Leistungsfall richtig eingeschätzt hat. Außerdem werden Daten über Ihre bestehenden Verträge, Anfragen und Anträge im erforderlichen Umfang an Rückversicherungen weitergegeben, damit diese überprüfen können, ob und in welcher Höhe sie sich an dem Risiko beteiligen können. Zur Abrechnung von Prämienzahlungen und Leistungsfällen können Daten über Ihre bestehenden Verträge an Rückversicherungen weitergegeben werden. Zu den oben genannten Zwecken werden möglichst anonymisierte bzw. pseudonymisierte Daten, jedoch auch personenbezogene Angaben verwendet. Ihre personenbezogenen Daten werden von den Rückversicherungen nur zu den vorgenannten Zwecken verwendet. Über die Übermittlung Ihrer Gesundheitsdaten an Rückversicherungen werden Sie durch uns unterrichtet. Ich willige ein, dass die ERGO Vorsorge Lebensversicherung AG meine nach 203 StGB geschützten Daten soweit erforderlich an Rückversicherungen übermittelt und dass diese dort zu den genannten Zwecken verwendet werden. Insoweit entbinde ich die für die ERGO Vorsorge Lebensversicherung AG tätigen Personen von ihrer Schweigepflicht. 3. Datenweitergabe an selbstständige Vermittler Es kann in den folgenden Fällen dazu kommen, dass gemäß 203 StGB geschützte Informationen über Ihren Vertrag Versicherungsvermittlern zur Kenntnis gegeben werden. * Der Text beruht auf der Einwilligungs-/Schweigepflichtentbindungserklärung, die 2011 mit den Datenschutzaufsichtsbehörden inhaltlich abgestimmt wurde. Soweit es zu vertragsbezogenen Beratungszwecken erforderlich ist, kann der Sie betreuende Vermittler Informationen darüber erhalten, ob und ggf. unter welchen Voraussetzungen Ihr Vertrag angenommen werden kann. Der Vermittler, der Ihren Vertrag vermittelt hat, erfährt, dass und mit welchem Inhalt der Vertrag abgeschlossen wurde. Bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler kann es zur Übermittlung der Vertragsdaten an den neuen Vermittler kommen. Sie werden bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler vor der Weitergabe von nach 203 StGB geschützten Daten infor miert sowie auf Ihre Widerspruchsmöglichkeit hingewiesen. Ich willige ein, dass die ERGO Vorsorge Lebensversicherung AG meine nach 203 StGB geschützten Daten in den oben genannten Fällen soweit erforderlich an den für mich zuständigen selbstständigen Versicherungsvermittler übermittelt und diese dort erhoben, gespeichert und zu Beratungszwecken genutzt werden dürfen. Insoweit entbinde ich die für die ERGO Vorsorge Lebensversicherung AG tätigen Personen von ihrer Schweigepflicht. II. Information zur Verwendung Ihrer Daten Zur Einschätzung des zu versichernden Risikos, zur Abwicklung des Vertrages sowie im Leistungsfall benötigen wir Ihre persönlichen Daten. Wie wir Ihre Daten erheben, verarbeiten oder nutzen, ist gesetzlich geregelt. Es ist selbstverständlich, dass wir die relevanten Bestimmungen des Versicherungsvertragsgesetzes, des Bundesdatenschutzgesetzes sowie alle weiteren maßgeblichen Gesetze beachten. Darüber hinaus haben wir uns verpflichtet, die Verhaltensregeln der deutschen Versicherungswirtschaft einzuhalten. Deshalb informieren wir Sie umfassend über die Verwendung Ihrer Daten. Dadurch machen wir die Verarbeitung Ihrer Daten für Sie transparent. Weitergehende Informationen wie Erläuterungen zu den Verhaltensregeln, Liste der Dienstleister, die für uns tätig sind und der Unternehmen, die an einer gemeinsamen Datenverarbeitung teilnehmen, öffentliches Verfahrensverzeichnis der ERGO Vorsorge Lebensversicherung AG finden Sie auf Auf Wunsch schicken wir Ihnen gern einen Ausdruck dieser Dokumente zu. Bitte wenden Sie sich dafür an unseren Kundenservice unter oder an info@ergo-vorsorge.de. Ihre Rechte auf Berichtigung, Löschung und Sperrung Ihrer Daten Sie können Auskunft über die zu Ihrer Person gespeicherten Daten erhalten. Sie haben das Recht, falsche oder unvollständige Daten berichtigen zu lassen. Ansprüche auf Löschung oder Sperrung Ihrer Daten können bestehen, wenn deren Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung sich als unzulässig erweist. Wir löschen Ihre Daten, wenn ihre Speicherung nicht mehr erforderlich ist. Dabei müssen wir die gesetzlichen Aufbewahrungsfristen beachten. Ihre Rechte können Sie geltend machen unter der oben genannten Telefonnummer oder -Adresse oder bei: Datenschutzbeauftragter der ERGO Vorsorge Lebensversicherung AG Victoriaplatz Düsseldorf datenschutz@ergo-vorsorge.de III. Bonitätsprüfung Einwilligungserklärung zur Bonitätsprüfung Ich willige ein, dass der Versicherer vor Vertragsschluss Informationen über mein allgemeines Zahlungsverhalten sowie Bonitätsinformationen auf Basis mathematisch-statistischer Verfahren selbst oder von einer Auskunftei (z. B. Infoscore, Creditreform) einholt und dazu meine Stammdaten an die Auskunftei übermittelt. Dazu zählen: Name Anschrift und Geburtsdatum. Wir nutzen Informationen aus: dem Handelsregister, dem Schuldnerverzeichnis und dem Verzeichnis über private Insolvenzen. Die Daten werden zur Beurteilung der Zahlungsfähigkeit und zur Einschätzung des zu versichernden Risikos verwendet. Ich kann meine Einwilligung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen. Ich weiß, dass der Versicherer verpflichtet ist, mir Auskunft über meine gespeicherten personenbezogenen Daten zu geben. Dies beinhaltet: Herkunft, Empfänger und Zweck der Speicherung. Ich kann mich auch direkt an die Auskunftei wenden und Auskunft verlangen. Zurzeit arbeiten wir mit folgenden Auskunfteien zusammen: infoscore Consumer Data GmbH, Rheinstraße 99, Baden-Baden. Creditreform Hamburg, Wandalenweg 8 10, Hamburg. Creditreform Luxembourg S.A., 1, Z.I. Bombicht, L-6947 Niederanven. Bürgel Wirtschaftsinformationen GmbH & Co. KG, Gasstraße 18, Hamburg. Hinweis auf das Werbewiderspruchsrecht Wir erheben, verarbeiten und nutzen Ihre personenbezogenen Daten. Diese verwenden wir zur Beratung und Abwicklung Ihres Versicherungsvertrages. Zudem nutzen wir sie, um Ihnen aktuelle Informationen und Angebote zu unseren Produkten zuzusenden. Sie möchten in Zukunft keine Informationen und Angebote von uns erhalten? Dann können Sie der Verwendung Ihrer Daten zu Werbezwecken widersprechen. Schicken Sie uns hierzu eine kurze Nachricht per Post an: ERGO Vorsorge Lebensversicherung AG, Rather Straße 110 a, Düsseldorf oder gern per an: info@ergo-vorsorge.de. Per Fax erreichen Sie uns unter , telefonisch unter

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