Profitieren Sie von einer geförderten Altersvorsorge.

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1 Anfrage VORSORGE Basis-Rente Fonds Profitieren Sie von einer geförderten Altersvorsorge. Nutzen Sie die fondsgebundene Basis-Rente die private Altersvorsorge mit steuerlicher Beitragsförderung! Ein Produkt der VORSORGE Lebensversicherung AG

2 VORSORGE Basis-Rente Fonds* Sparen Sie Steuern und sorgen Sie fürs Alter vor mit maßgeschneiderten Lösungen. Optimieren Sie Ihre Rente egal, ob Sie Selbstständiger, Arbeitnehmer oder Beamter sind. Alterspyramide * ,75 0,5 0,25 0,75 0,5 0,25 0,75 0,5 0,25 0,75 0,5 0,25 Altersaufbau der Bevölkerung in % 2010 *2050 (Prognose) Quelle: Statistisches Bundesamt Die Basis-Rente so funktioniert sie: Die gesetzliche Rente sichert in Zukunft nur noch Ihre Grundversorgung. Mit der Basis-Rente auch als Rürup-Rente bekannt können Sie diese Versorgungslücke schließen. Die Basis-Rente dient der Alterssicherung. Deshalb ist die steuerliche Förderung des Beitrags an bestimmte Bedingungen geknüpft: Sie dürfen die Basis-Rente nicht beleihen, nicht veräußern, nicht übertragen, nicht vererben und nicht kapitalisieren. Die Basis-Rente ist eine lebenslange Altersrente. Sie bekommen Ihre Rente frühestens mit Vollendung des 62. Lebensjahres. Mit der Basis-Rente können Sie aber nicht nur fürs Alter vorsorgen. Sie haben auch die Möglichkeit, einen Hinterbliebenenschutz zu versichern. Damit sichern Sie Ihre Familie im Notfall finanziell ab. Was ist an der Basis-Rente noch von Vorteil? Eine fondsgebundene Variante lässt trotz der genannten Einschränkungen häufig viel Flexibilität zu: Sie können bei einer fondsgebundenen Basis-Rente zwischen vielen Anlageformen wählen. Auch bei der Höhe Ihrer Beiträge sind Sie flexibel. Das zahlt sich besonders für Selbstständige aus. Laufen die Geschäfte richtig gut, können Sie zum Jahresende einen Beitrag in individueller Höhe zuzahlen. * Eine fondsgebundene Basis-Renten-Versicherung der VORSORGE Lebensversicherung AG, Düsseldorf.

3 Für alle, die noch viel vorhaben VORSORGE Basis-Rente Fonds.

4 VORSORGE Basis-Rente Fonds Wie wirkt sich Ihre Basis-Rente steuerlich aus? Besteuerung in der Rentenphase Jahr/ Besteuerungs- Renten- Rentenbeginn anteil freibetrag % 32 % % 30 % % 20 % % 10 % % 0 % Die VORSORGE Basis-Rente Fonds fällt unter das sogenannte Alterseinkünftegesetz. Deshalb gelten bestimmte Regelungen. Sie können die Beiträge zur Basis-Rente zusammen mit den Beiträgen zur gesetzlichen Rentenversicherung, zur landwirtschaftlichen Alterskasse oder zu berufsständischen Versorgungswerken steuerlich absetzen. Dafür machen Sie sie im Rahmen der Höchstbeiträge jährlich als Sonderausgaben geltend. Die Höchstbeiträge liegen bei max Euro für Ledige und max Euro für zusammen veranlagte Ehepaare oder eingetragene Lebenspartnerschaften (nachfolgend: Lebenspartnerschaften)*. So können Sie Ihre Steuerlast mindern. dann 100 % der Beiträge abzugsfähig. Dafür steigt allerdings die Besteuerung der späteren Rente Stück für Stück an. Die Höhe der Besteuerung richtet sich nach dem Jahr des Renten beginns. Erhalten Sie z. B. im Jahr 2014 Ihre Basis-Rente, beträgt der steuerpflichtige Rentenanteil 6 %. Dieser Anteil steigt bis zum Jahr 2020 jährlich um 2 % und danach jährlich um 1 %. Im Jahr 2040 sind dann 100 % erreicht. Es gibt auch einen steuerfreien Rentenanteil. Dieser wird ein Jahr nach Rentenbeginn in Prozent festgeschrieben. Er gilt für die gesamte Dauer des Rentenbezugs. Schrittweise Erhöhung in der Beitragsphase Jahr Prozent- Abzugsmöglichkeit Abzugsmöglichkeit satz für Singles beim für Verheiratete/ Höchstbetrag Lebenspartnervon Euro schaften beim Höchstbetrag von Euro % Euro Euro % Euro Euro Die Übergangsregelung sieht außerdem vor: 7 % Ihrer Beiträge können ab 2014 abgezogen werden. Dieser Betrag erhöht sich jährlich um 2 Prozentpunkte. Im Jahr 2025 sind % Euro Euro ab % Euro Euro VORSORGE Basis-Rente Fonds: Vorteile in der Beitrags- und Auszahlungsphase. Staatliche Förderung in der Beitragsphase. Damit haben Sie die Möglichkeit, Altersvorsorge und Steuerersparnisse miteinander zu verbinden. Hartz-IV-sichere Altersvorsorge: Das heißt, keine Anrechnung auf Arbeitslosengeld II bis zum Rentenbeginn. Zahlung monatlich, vierteljährlich, halbjährlich und jährlich möglich oder als Einmalbeitrag. Keine Ratenzahlungszuschläge. Flexible Zuzahlungen ab 300 Euro möglich. Fondsauswahl: Mehrfach ausgezeichnete Investmentfonds sowie gemanagte Varianten. Geförderter Berufsunfähigkeitsschutz. Hinterbliebenenschutz mitversicherbar. Ablaufmanagement möglich. Individueller Rentenbeginn ab 62 Jahre: Sie können Ihren Rentenbeginn vorverlegen oder auch nach hinten legen. Gewinnsystem für die Rente: Unterschiedliche Möglichkeiten, die Sie auch noch 3 Monate vor Rentenbeginn ändern können. Rente wird besteuert: Die Besteuerung erfolgt aber erst ab Rentenbeginn. Ab 2040 beträgt die Besteuerung 100 % vor allem für rentennahe Jahrgänge interessant. Partnerrente für hinterbliebenen Ehepartner oder Lebenspartner einer eingetragenen Lebenspartnerschaft (nachfolgend: Lebenspartner): bis 3 Monate vor Rentenbeginn versicherbar. Beitragsphase Auszahlungsphase * Höchstbeiträge abzüglich geleisteter Beiträge für die gesetzliche Rentenversicherung bzw. private Versorgungswerke.

5 VORSORGE Basis-Rente Fonds Namhafte Experten für Ihre fondsgebundene Basis-Rente. Wie können Sie Steuern sparen und Ihre Beiträge chancenreich anlegen? Profitieren Sie vom Know-how erfolgreicher Investmentgesellschaften und Fondsmanager. Attraktive Anlagemöglichkeiten für die VORSORGE Basis-Rente Fonds. Fünf verschiedene Alternativen 1. Fondspicking Auswahl namhafter Fonds auch im Bereich Nachhaltigkeits- und Ökofonds (Best Select) 2. Fidelity Target Funds fester Anlagehorizont Gewinnabsicherung zum Laufzeitende 3. FERI-Strategiedepots Stabilität Wachstum Chance Sicherheit (für das Ablaufmanagement) 4. Franklin Templeton Strategic Allocation Funds conservative balanced dynamic 5. Garantiefondskonzept Höchststandssicherung und Kapitalschutz durch DWS Investments Mit der VORSORGE Basis-Rente Fonds nehmen Sie an den Chancen der Kapitalmärkte teil. Sie müssen allerdings Kursschwankungen berücksichtigen, die sich durch die Anlage in weltweit investierende Aktien- und Rentenfonds ergeben können. Dabei bestimmen Sie je nach Risikoneigung die Investmentstrategie. Mit den Anlagestrategien bleiben Sie auch während der Laufzeit flexibel. Und durch Ihren jährlichen Kontoauszug behalten Sie den Überblick. Ein Wechsel Ihrer gewählten Anlagestrategie ist möglich. Er ist zwölfmal innerhalb von 12 Monaten sogar kostenlos. 1. Fondspicking: Bei dieser Anlageform können Sie ganz individuell bis zu 10 Fonds auswählen. Hierbei haben wir für Sie eine Vorauswahl von rund 130 namhaften Fonds getroffen, die teilweise mehrfach ausgezeichnet worden sind (Best Select). Zum Beispiel: Aktienfonds, Aktienfonds Nebenwerte, Aktienfonds Schwellenländer, Dachfonds, Themenfonds, Mischfonds, Rentenfonds, Geldmarktfonds und Wertsicherungsfonds. ERGO und damit auch die VORSORGE Lebensversicherung AG setzt mit ihren Fondsprodukten unter anderem auf Nachhaltigkeit. So leistet sie einen verantwortungsbewussten Beitrag zum Wirtschaftswachstum. In unserer Fondsauswahl finden Sie daher auch eine große Auswahl an Fonds mit nachhaltigen und ökologisch bestätigten Anlagestrategien. 2. Fidelity Target Funds: Die Fidelity Target Funds streben ein langfristiges Kapitalwachstum durch einen festen Anlagehorizont an. Je weiter das Zieldatum entfernt ist, desto höher ist der Anteil an risikoreichen Aktien. Diese sind dafür aber umso renditeträchtiger. Je näher das Zieldatum rückt, umso mehr werden die erzielten Gewinne abgesichert. Das geschieht durch den Fondsmanager, der in risikoärmere Renten- und Geldmarkttitel umschichtet. 3. Strategiedepots: Nicht jeder hat Zeit und Lust, seine Fondsauswahl selbst zu tätigen. Möchten Sie das lieber den Experten der FERI Trust GmbH überlassen? Dann brauchen Sie sich nur für eins der drei Strategiedepots zu entscheiden: Stabilität, Wachstum oder Chance. Auf Wunsch steht Ihnen auch das Depot Sicherheit für das Ablaufmanagement zur Verfügung. 4. Strategic Allocation Funds: Ein erfahrenes Investmentteam von Franklin Templeton Investments kümmert sich um die Zusammensetzung der drei möglichen Strategien: conservative, balanced und dynamic. Sie bestimmen die Strategie entsprechend Ihrer Risikobereitschaft.

6 Flexibilität und Qualität zahlen sich für Sie aus. Ganz gleich, welche Anlagestrategie Sie wählen mit der VORSORGE Basis- Rente Fonds entscheiden Sie sich für eine ausgezeichnete Altersvorsorge. Die flexiblen Möglichkeiten der Anlage und beste Bewertungen in der Presse sprechen für sich. So erhielt unser Basis-Renten-Tarif mit fondsgebundener Kapitalanlage z. B. im Dezember 2011 von Stiftung Warentest Finanztest ein GUT*. *bewertet wurde die Tarifgeneration Garantiefondskonzept DWS FlexPension: Anders als bei normalen Investmentfonds handelt es sich bei DWS FlexPension SICAV um ein Garantiefondskonzept mit einer sogenannten Höchststandsgarantie* zum Laufzeitende. Der während der Laufzeit des Fonds zu bestimmten Stichtagen erzielte Anteilwert wird durch DWS FlexPension SICAV gezielt gesichert. Damit profitieren Sie von der Anlage der Beiträge (Sparanteile) sowie von möglichen Kursgewinnen aus der Fondsanlage. Bei Kursschwankungen bleibt Ihnen der jeweils erreichte Höchststand erhalten. Eine Beimischung zum Fondspicking ist ebenfalls möglich. Ablaufmanagement: Das Garantiefondskonzept können Sie 5 Jahre vor Rentenbeginn nutzen, um Ihr erreichtes Fondsguthaben abzusichern. Ganz gleich, für welche Anlagestrategie Sie sich entscheiden mit der VORSORGE Basis-Rente Fonds investieren Sie immer in Ihre Zukunft. Denn sie ist flexibel auf Ihre Lebensumstände und Pläne zugeschnitten. Über und unser Fondsservicecenter haben Sie die Möglichkeit, sich tagesaktuell über die Anlagestrategien zu informieren. Zusätzlich finden Sie dort weitere nützliche Informationen rund um das Thema Fondsanlage. Die staatlichen Leistungen bei Berufsunfähigkeit schematische Darstellung. Bisheriges Bruttoeinkommen Euro Bruttomonatslohn Vor der Berufsunfähigkeit Volle Erwerbsminderungsrente ca. 60 Euro Arbeitsfähigkeit bis zu 3 Stunden am Tag Halbe Erwerbsminderungsrente ca. 340 Euro Arbeitsfähigkeit von 3 bis 6 Stunden am Tag Keine Erwerbsminderungsrente 0 Euro Arbeitsfähigkeit über 6 Stunden am Tag 30-jähriger Arbeitnehmer, der in den letzten 5 Jahren Pflichtbeiträge gezahlt hat wohnhaft in den alten Bundesländern. * Die Höchststandsgarantie oder Höchststandssicherung wird von der DWS ausgesprochen. An vertraglich festgelegten Bewertungsstichtagen vergleicht die DWS das aktuelle Kursniveau mit dem vorherigen Stichtag. Ist der Wert besser, wird er als neuer Höchststand ab sofort bis zum vereinbarten Laufzeitende des jeweiligen Teilfonds garantiert. Ist er schlechter, bleibt der alte Höchststand erhalten. Über die gesamte Laufzeit wird das Kursniveau so an festgelegten Stichtagen als garantiert festgeschrieben und der höchste jemals festgestellte Wert ist dann maßgeblich für die spätere Rentenzahlung. Die BUZ** der VORSORGE leistungsstark und sicher. Versicherungsschutz weltweit und rund um die Uhr. Keine Anzeigepflicht von Berufswechsel oder Aufnahme risikoreicher Hobbys während der Laufzeit. In vielen Fällen reicht uns ein begründeter Bericht Ihres behandelnden Arztes. Sie müssen keine Vertragsärzte aufsuchen, die bei Ihnen eine Berufsunfähigkeit feststellen. Für Berufe verzichten wir auf die abstrakte Verweisung. Flexible Karenzzeit***: 0, 6, 12 oder 24 Monate. Bei Berufsunfähigkeit aufgrund derselben Ursache rechnen wir bereits zurückgelegte Karenzzeiten voll an. Wir zahlen Leistungen auch rückwirkend nach Ablauf der Karenzzeit ab einer Berufsunfähigkeit von 6 Monaten. Während einer Berufsunfähigkeit übernehmen wir für Sie auch die automatische Anpassung der Beiträge, sofern Sie das mit uns vereinbart haben. ** Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung *** Bei der Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung bestimmen Sie mit einer freiwilligen Karenzzeit von 0, 6, 12 oder 24 Monaten selbst die Wartezeit zwischen Eintritt der Berufsunfähigkeit und dem Beginn der vereinbarten Leistung. Über die Wahl der Karenzzeit nehmen Sie Einfluss auf den Beitrag. Während der Karenzzeit im Falle einer Berufsunfähigkeit müssen Sie keine Beiträge zahlen.

7 Fünf Strategien ein Ziel: Dass es Ihnen später gut geht.

8 VORSORGE Basis-Rente Fonds Unverbindliche Anfrage auf Erstellung eines Versicherungsangebotes (Versicherungsanfrage) für eine fondsgebundene Basisrente VORSORGE Lebensversicherung AG Rather Straße 110 a, Düsseldorf Vorsitzender des Aufsichtsrates: Dr. Clemens Muth Vorstand: Dr. Siegfried Nobel, Frank Wittholt Sitz: Düsseldorf, Handelsregister: Amtsgericht Düsseldorf HRB 36405, USt-IdNr. DE Bei Zutreffendes bitte ankreuzen Vertriebsvermerke AO1 AO2 Anfrage-Nr. (IS301) OE-/AD-Nummer % OE-/AD-Nummer Vermittler-Kunden-Leitmerkmal % Kunden-Nr. Neukunde OE-/AD-Nummer Zugangsweg DS Werbehilfe % Vers.-Urkunde an Kunde an Vermittler Antrag statt Anfrage dieser Versicherungsanfrage ist eine Zusatzerklärung einschließlich Verzichtserklärung beigefügt (VOR ) Anfragesteller (Versicherungsnehmer = versicherte Person = 1. VP) Titel, Vorname, Zuname Geburtsdatum Postfach-PLZ Staatsangehörigkeit Telefon derzeitige berufliche Tätigkeit/Branche / Anrede Herr Frau persönliche Identifikationsnummer (Steuer-ID) Vertragsdaten Tarif der Hauptversicherung Vertragsdaten Straße und Haus-Nr. PLZ Wohnort Postfach-Nr. abgeschlossene Berufsausbildung/Studium als Ortsteil 1 Arbeiter nicht im 4 Selbstst. Handwerker 2 Angest. öffentl. Dienst 5 Sonst. Selbstst./Freiberufler 3 Öffentl. Dienst (Beamte, 6 Gesellschafter/Vorstand Angestellte, Arbeiter usw.) 9 Sonstige Ich willige darin ein, dass die VORSORGE Lebensversicherung AG meine Daten gemäß 10 Abs. 2 a Satz 4 Nr. 1 EStG zur Inanspruchnahme eines sich evtl. ergebenden Sonderausgabenabzugs an die Zentrale Stelle (ZfA/Deutsche Rentenversicherung Bund) nach amtlich vorgeschriebenen Datensatz durch Datenfernübertragung übermittelt. Die vorstehende Erklärung kann ich jederzeit ohne Einfluss auf den Vertrag mit der VORSORGE Lebensversicherung AG für die Zukunft widerrufen. Bitte beachten Sie die Hinweise zur Einwilligung zur Datenübermittlung für den Sonderausgabenabzug. Fondsgebundene Rentenversicherung mit Hinterbliebenenschutz VHB41 Fondsgebundene Rentenversicherung mit Hinterbliebenenschutz VHB43 Fondsgebundene Rentenversicherung mit Hinterbliebenenschutz Beratertarif für die Honorarberatung VHB44 Fondsgebundene Rentenversicherung mit Hinterbliebenenschutz für Mitglieder des IPV (Mitgliedsnummer: ) Versicherungsbeginn (mittags 12 Uhr) 01. Aufschubzeit bis Endalter Jahre Beitragszahlungs- Jahre (Rentenbeginn) dauer bis Endalter Aufschubzeit mind. 5 Jahre Aufschubzeit mind. bis zum vollendeten 62. Lebensjahr, max. bis zum Endalter 5 bzw. 67 bei BUR-Einschluss (Berufsunfähigkeitsrente) } BZD kleiner oder gleich Aufschubzeit; mind. 5 Jahre BZD max. bis zum Endalter 74 bzw. 67 bei Einschluss Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung Hinterbliebenenschutz vor Rentenbeginn Hinterbliebenenschutz: Nach Ablauf von drei Versicherungsjahren beträgt der Versicherungsschutz Hinterbliebenenschutz wählbar in 10-%-Schritten von 0 % bis 100 % der Beitragssumme wenn Sie keine Angabe machen, beträgt der Hinterbliebenenschutz 0 % der Beitragssumme Hinterbliebenenschutz beträgt 0 %, falls die Versicherungsdauer (HV) von der Beitragszahlungsdauer (HV) abweicht (auch bei Einmalbeitragszahlung) beträgt der Hinterbliebenenschutz 0 %, wird das angesammelte Fondsguthaben verrentet % der Beitragssumme. max. 100 % bis Alter 70 Jahre max. 75 % bis Alter 75 Jahre max. 50 % bis Alter 5 Jahre VOR Anfrage Basis-Rente Fonds Gewinnsystem Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung Wird sie gewünscht, ist eine Gesundheitsprüfung erforderlich. Gesundheitserklärung ist beigefügt Partnerrente Mitversicherte Person (2. VP) für die verbundene Rente nach Rentenbeginn Anrede Herr Frau Automatische Anpassung Beitragszahlung (ab Rentenbeginn) Erlebensfallbonus Erlebensfallbonus mit Steigerungssatz % wählbar 1 % oder 2 % Beitragsbefreiung bei Berufsunfähigkeit (BUB) Versicherungsbeginn 01. Versicherungs-, Beitragszahlungs- und Leistungsdauer bis Endalter (mittags 12 Uhr) Versicherungsdauer max. bis zum Endalter 67 BUB-Leistungen erfolgen max. solange Berufsunfähigkeit vorliegt Überschuss-System (BUB): Fondsanlage analog der Hauptversicherung Die Beantwortung von Gesundheitsfragen (Druckstück VOR ) ist notwendig bei einer Hinterbliebenenleistung über Euro riskiertem Kapital oder bei Auswahl einer Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung (BUB bzw. BUR). Titel, Vorname, Zuname Straße und Haus-Nr. PLZ Berufsunfähigkeitsrente (BUR) Versicherungsbeginn 01. (mittags 12 Uhr) monatlich garantierte Berufsunfähigkeitsrente (BUR) Ich wünsche die Partnerrente bei Tod der 1. versicherten Person nach Rentenbeginn. Die Leistung soll 60 % 100 % der laufenden Altersrente betragen. Wohnort Versicherungs- und Beitragszahlungsdauer bis Endalter Euro Versicherungsdauer max. bis zum Endalter 67 BUR max. 4 % der Beitragssumme, BUR-Leistungen erfolgen max. solange Berufsunfähigkeit vorliegt max Euro im Monat Überschuss-System (BUR): Bonusrente max. bis zur steuerlichen Förderung Ich wünsche die automatische Anpassung % mit jährlich monatlich vierteljährlich halbjährlich jährlich Einmalbeitrag Zuzahlung zum Versicherungsbeginn BUZ: Berufsklasse Euro BUZ: Freizeitzuschlag ja Wie viel Prozent? % Geburtsdatum Jahre Leistungsdauer bis Endalter Karenzzeit für die Berufsunfähigkeitsrente Kreuzen Sie hier nichts an, gehen wir davon aus, dass Sie keine Karenzzeit wünschen. Staatsangehörigkeit Jahre Jahre 6 Monate 12 Monate 24 Monate Falls der Ehegatte/Lebenspartner einer eingetragenen Lebenspartnerschaft mitversichert wird, wird bei Tod nach Rentenbeginn an die mitversicherte Person für die verbundene Rente geleistet. Aufgrund der gesetzlichen Bestimmungen erbringen wir diese Leistung nur an den mit dem Versicherungsnehmer bis zu dessen Tod in gültiger Ehe lebenden Ehegatten/in eingetragener Lebenspartnerschaft lebenden Lebenspartner. Voraussetzung ist, dass der Hinterbliebene das 62. Lebensjahr vollendet hat, ansonsten ruht die Leistungspflicht bis zu diesem Zeitpunkt. Die verbundene Rente gilt mit Zustimmung des Ehegatten/Lebenspartners einer eingetragenen Lebenspartnerschaft als vereinbart. wählbar 0 10 %, max. 5 % bei Einschluss BUB, max. 3 % bei Einschluss BUR ohne Angabe gelten 3 % Anpassung als gewünscht. Beitrag für die Hauptversicherung Beitrag für die BUZ Gesamtbeitrag gemäß Zahlungsweise

9 Vertragsdaten Fondsanlage Ich wünsche folgende individuelle Fondsauswahl (maximal 10 Fonds, mindestens 10 % je Fonds; nur ganze Prozentsätze möglich; keine Strategiedepots; die Summe aller Fonds darf 100 % nicht überschreiten) Einzelfonds (Name und ISIN) Aufteilung Einzelfonds (Name und ISIN) Aufteilung Summe aller Fonds 100 % Ablaufmanagement: Das Fondsguthaben wird 5 Jahre vor Beginn der Rentenzahlung in das Garantiefondskonzept DWS FlexPension umgeschichtet. Höchststandsgarantie zum Ende des Fondskonzepts vor Beginn der Rentenzahlung. Ich wünsche das Garantiefondskonzept DWS FlexPension zu 100 %, zu % in Verbindung mit der individuellen Fondsauswahl (bitte oben weitere Fonds auswählen). Höchststandsgarantie zum Ende des Fondskonzepts vor dem Beginn der Abrufphase. Alternative Termine für die Höchststandsgarantie: Individueller Termin zum Ende des Garantiefondskonzeptes DWS FlexPension im Jahr (frühestens ab 2019, kein Ablaufmanagement möglich) Ablaufmanagement in Verbindung mit dem Garantiefondskonzept DWS FlexPension: Höchststandsgarantie zum Ende des Fondskonzepts vor Beginn der Rentenzahlung. Ich wünsche folgendes FERI Trust GmbH-Strategiedepot Stabilität Wachstum Chance (nicht mit weiteren Anlagestrategien kombinierbar) Bezugsrecht SEPA Bezugsberechtigt für die Versicherungsleistungen soll im Erlebensfall der Versicherungsnehmer sein. Hinterbliebenenleistungen werden nur an versorgungsberechtigte Angehörige geleistet. Für den Todesfall vor Rentenbeginn ist die Versicherungsleistung in nachstehender Reihenfolge zu zahlen: a) an den dann mit der versicherten Person in gültiger Ehe lebenden Ehegatten/in eingetragener Lebenspartnerschaft lebenden Lebenspartner b) an die Kinder im Sinne des 32 Abs. 3 EStG, sofern sie das 1. Lebensjahr noch nicht vollendet haben Bei Vereinbarung einer verbundenen Rente wird bei Tod nach Rentenbeginn an den dann mit der versicherten Person in gültiger Ehe lebenden Ehegatten/in eingetragener Lebenspartnerschaft lebenden Lebenspartner (2. VP) geleistet. Für den Abruf der Beiträge ist dieser Anfrage ein ausgefülltes und unterschriebenes SEPA-Lastschriftmandat beizufügen. Erklärung nach dem Geldwäschegesetz Schließt der Anfragesteller den Vertrag auf Veranlassung eines anderen? nein ja, für wen? (bitte nachfolgend eintragen) Vorname, Zuname Straße, Haus-Nr. PLZ, Wohnort (neu: zwingend erforderlich) IBAN BIC Name und Ort des Geldinstituts Ausgewiesen durch (* Fotokopie beifügen, soweit möglich) Identifizierung des Anfragestellers Personalausweis-Nr.* Reisepass-Nr.* gültig bis Geburtsort Geburtsland Ausstellende Behörde Ist eine am Vertrag beteiligte Person eine politisch exponierte Person? nein ja (nähere Erläuterungen siehe Rückseite) Welche Person? Welcher Art ist die Beziehung zum Amtsträger? Welches Amt übt/übte der Amtsträger von wann bis wann aus? Erklärung nach FATCA (nähere Erläuterungen siehe Rückseite) Schlusserklärungen Besitzen Sie als Anfragesteller auch die US-amerikanische Staatsbürgerschaft als erste oder weitere Staatsangehörigkeit? nein ja US-amerikanische Steueridentifikationsnummer Zwingend erforderlich, wenn eine der beiden vorangegangenen Fragen mit Ja beantwortet wurde. Haben Sie als Anfragesteller einen Wohnsitz in den USA, dort Ihren ständigen Aufenthalt oder besitzen Sie eine Green Card? nein ja Pflicht zur Vollständigkeit: Bitte überprüfen Sie Ihre Angaben in dieser Anfrage auf ihre Richtigkeit und Vollständigkeit. Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gefährden, wenn Sie unrichtige oder unvollständige Angaben machen. Weitere Hinweise hierzu finden Sie auf der umseitig abgedruckten Mitteilung zur Anzeigepflichtverletzung nach 19 Abs. 5 VVG. Bitte lesen Sie diese sorgfältig durch. Vertragsabschluss/Bindefrist/Widerrufsrecht: Aufgrund dieser Versicherungsanfrage, die für Sie völlig unverbindlich ist, werden wir Ihnen ein Angebot auf Abschluss eines Versicherungsvertrages (Versicherungsurkunde) unterbreiten. An dieses Angebot halten wir uns, ab dem Tage der Angebotserstellung, 30 Tage gebunden. Es besteht ein Widerrufsrecht von 30 Tagen. Über Ihr Widerrufsrecht und die weiteren Einzelheiten informieren wir Sie in der Annahmeerklärung gesondert. Die dem Vertrag zugrunde liegenden Bedingungen stellen wir Ihnen mit dem Vertragsangebot (Versicherungsurkunde) zur Verfügung. Ort, Datum Anfragesteller Ehegatte/Lebenspartner (wenn Partnerrente vereinbart) Vermittler Eine Durchschrift der Versicherungsanfrage ist dem Anfragesteller nach der Unterzeichnung auszuhändigen.

10 Schweigepflichtentbindungserklärung zur Verwendung von Daten, die dem Schutz des 203 StGB unterliegen.* Als Unternehmen der Lebensversicherung benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindung, um nach 203 Strafgesetzbuch geschützte Daten, wie z. B. die Tatsache, dass ein Vertrag mit Ihnen besteht, an andere Stellen, z. B. Ihren betreuenden Vermittler, IT-Dienstleister und unsere Rückversicherer weiterleiten zu dürfen. Die folgenden Schweigepflichtentbindungserklärungen sind für die Antragsprüfung sowie die Begründung, Durchführung oder Beendigung Ihres Versicherungsvertrages in der VORSORGE Lebensversicherung AG unentbehrlich. Sollten Sie diese nicht abgeben, wird der Abschluss des Vertrages in der Regel nicht möglich sein. Die Erklärungen betreffen den Umgang mit Ihren nach 203 StGB geschützten Daten bei der Weitergabe an Stellen außerhalb der VORSORGE Lebensversicherung AG. Die Erklärungen gelten für die von Ihnen gesetzlich vertretenen Personen wie Ihre Kinder, soweit diese die Tragweite dieser Einwilligung nicht erkennen und daher keine eigenen Erklärungen abgeben können. Weitergabe Ihrer nach 203 StGB geschützten Daten an Stellen außerhalb der VORSORGE Lebensversicherung AG Die VORSORGE Lebensversicherung AG verpflichtet die nachfolgenden Stellen vertraglich auf die Einhaltung der Vorschriften über den Datenschutz und die Datensicherheit. 1. Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen (Unternehmen oder Personen) Die VORSORGE Lebensversicherung AG führt bestimmte Aufgaben, wie zum Beispiel die Leistungsfallbearbeitung oder die telefonische Kundenbetreuung, bei denen es zu einer Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung Ihrer personenbezogenen Daten kommen kann, nicht selbst durch, sondern überträgt die Erledigung einer anderen Gesellschaft der ERGO Versicherungsgruppe oder einer anderen Stelle. Werden hierbei Ihre nach 203 StGB geschützten Daten weitergegeben, benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindung für uns und soweit erforderlich für die anderen Stellen. Wir führen eine fortlaufend aktualisierte Dienstleisterliste über die Stellen und Kategorien von Stellen, die vereinbarungsgemäß personenbezogene Daten für uns erheben, verarbeiten oder nutzen unter Angabe der übertragenen Aufgaben. Die zurzeit gültige Dienstleisterliste ist als Anlage der Einwilligungserklärung angefügt. Eine aktuelle Dienstleisterliste kann auch im Internet unter eingesehen oder bei der VORSORGE Lebensversicherung AG, Rather Straße 110 a, Düsseldorf und auch unter adresse angefordert werden. Für die Weitergabe Ihrer nach 203 StGB geschützten Daten an und die Verwendung durch die in der Dienstleisterliste genannten Stellen benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindungserklärung. Ich willige ein, dass die VORSORGE Lebensversicherung AG meine nach 203 StGB geschützten Daten an die in der oben erwähnten Dienstleisterliste genannten Stellen übermittelt, und entbinde die Mitarbeiter der VORSORGE Lebensversicherung AG insoweit von ihrer Schweigepflicht. * Der Text beruht auf der Einwilligungs-/Schweigepflichtentbindungserklärung für die Lebens- und Krankenversicherung, die 2011 mit den Datenschutzaufsichtsbehörden inhaltlich abgestimmt wurde. 2. Datenweitergabe an Rückversicherungen Um die Erfüllung Ihrer Ansprüche abzusichern, können wir Rückversicherungen einschalten, die das Risiko ganz oder teilweise übernehmen. In einigen Fällen bedienen sich die Rückversicherungen dafür weiterer Rückversicherungen, denen sie ebenfalls Ihre Daten übergeben. Damit sich die Rückversicherung ein eigenes Bild über das Risiko oder den Versicherungsfall machen kann, ist es möglich, dass wir Ihren Versicherungsantrag oder Leistungsantrag der Rückversicherung vorlegen. Das ist insbesondere dann der Fall, wenn die Versicherungssumme besonders hoch ist oder es sich um ein schwierig einzustufendes Risiko handelt. Darüber hinaus ist es möglich, dass die Rückversicherung die VORSORGE Lebensversicherung AG aufgrund ihrer besonderen Sachkunde bei der Risiko- oder Leistungsprüfung sowie bei der Bewertung von Verfahrensabläufen unterstützt. Haben Rückversicherungen die Absicherung des Risikos übernommen, können sie kontrollieren, ob die VORSORGE Lebensversicherung AG das Risiko bzw. einen Leistungsfall richtig eingeschätzt hat. Außerdem werden Daten über Ihre bestehenden Verträge und Anträge im erforderlichen Umfang an Rückversicherungen weitergegeben, damit diese überprüfen können, ob und in welcher Höhe sie sich an dem Risiko beteiligen können. Zur Abrechnung von Prämienzahlungen und Leistungsfällen können Daten über Ihre bestehenden Verträge an Rückversicherungen weitergegeben werden. Zu den oben genannten Zwecken werden möglichst anonymisierte bzw. pseudonymisierte Daten, jedoch auch personenbezogene Angaben verwendet. Ihre personenbezogenen Daten werden von den Rückversicherungen nur zu den vorgenannten Zwecken verwendet. Über die Übermittlung Ihrer personenbezogenen Daten an Rückversicherungen werden Sie durch uns unterrichtet. Ich willige ein, dass die VORSORGE Lebensversicherung AG meine nach 203 StGB geschützten Daten soweit erforderlich an Rückversicherungen übermittelt und dass diese dort zu den genannten Zwecken verwendet werden. Insoweit entbinde ich die für die VORSORGE Lebensversicherung AG tätigen Personen von ihrer Schweigepflicht. 3. Datenweitergabe an selbstständige Vermittler Es kann in den folgenden Fällen dazu kommen, dass gemäß 203 StGB geschützte Informationen über Ihren Vertrag Versicherungsvermittlern zur Kenntnis gegeben werden. Soweit es zu vertragsbezogenen Beratungszwecken erforderlich ist, kann der Sie betreuende Vermittler Informationen darüber erhalten, ob und ggf. unter welchen Voraussetzungen Ihr Vertrag angenommen werden kann. Der Vermittler, der Ihren Vertrag vermittelt hat, erfährt, dass und mit welchem Inhalt der Vertrag abgeschlossen wurde. Bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler kann es zur Übermittlung der Vertragsdaten an den neuen Vermittler kommen. Sie werden bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler vor der Weitergabe von nach 203 StGB geschützten Daten informiert sowie auf Ihre Widerspruchsmöglichkeit hingewiesen. Ich willige ein, dass die VORSORGE Lebensversicherung AG meine nach 203 StGB geschützten Daten in den oben genannten Fällen soweit erforderlich an den für mich zuständigen selbstständigen Versicherungsvermittler übermittelt, und entbinde die Mitarbeiter der VORSORGE Lebensversicherung AG insoweit von ihrer Schweigepflicht. Ort, Datum Anfragesteller Ehegatte/Lebenspartner (wenn Partnerrente vereinbart)

11 VORSORGE Basis-Rente Fonds Unverbindliche Anfrage auf Erstellung eines Versicherungsangebotes (Versicherungsanfrage) für eine fondsgebundene Basisrente VORSORGE Lebensversicherung AG Rather Straße 110 a, Düsseldorf Vorsitzender des Aufsichtsrates: Dr. Clemens Muth Vorstand: Dr. Siegfried Nobel, Frank Wittholt Sitz: Düsseldorf, Handelsregister: Amtsgericht Düsseldorf HRB 36405, USt-IdNr. DE Bei Zutreffendes bitte ankreuzen Vertriebsvermerke AO1 AO2 Anfrage-Nr. (IS301) OE-/AD-Nummer % OE-/AD-Nummer Vermittler-Kunden-Leitmerkmal % Kunden-Nr. Neukunde OE-/AD-Nummer Zugangsweg DS Werbehilfe % Vers.-Urkunde an Kunde an Vermittler Antrag statt Anfrage dieser Versicherungsanfrage ist eine Zusatzerklärung einschließlich Verzichtserklärung beigefügt (VOR ) Anfragesteller (Versicherungsnehmer = versicherte Person = 1. VP) Titel, Vorname, Zuname Geburtsdatum Postfach-PLZ Staatsangehörigkeit Telefon derzeitige berufliche Tätigkeit/Branche / Anrede Herr Frau persönliche Identifikationsnummer (Steuer-ID) Vertragsdaten Tarif der Hauptversicherung Straße und Haus-Nr. PLZ Wohnort Postfach-Nr. abgeschlossene Berufsausbildung/Studium als Ortsteil 1 Arbeiter nicht im 4 Selbstst. Handwerker 2 Angest. öffentl. Dienst 5 Sonst. Selbstst./Freiberufler 3 Öffentl. Dienst (Beamte, 6 Gesellschafter/Vorstand Angestellte, Arbeiter usw.) 9 Sonstige Ich willige darin ein, dass die VORSORGE Lebensversicherung AG meine Daten gemäß 10 Abs. 2 a Satz 4 Nr. 1 EStG zur Inanspruchnahme eines sich evtl. ergebenden Sonderausgabenabzugs an die Zentrale Stelle (ZfA/Deutsche Rentenversicherung Bund) nach amtlich vorgeschriebenen Datensatz durch Datenfernübertragung übermittelt. Die vorstehende Erklärung kann ich jederzeit ohne Einfluss auf den Vertrag mit der VORSORGE Lebensversicherung AG für die Zukunft widerrufen. Bitte beachten Sie die Hinweise zur Einwilligung zur Datenübermittlung für den Sonderausgabenabzug. Fondsgebundene Rentenversicherung mit Hinterbliebenenschutz VHB41 Fondsgebundene Rentenversicherung mit Hinterbliebenenschutz VHB43 Fondsgebundene Rentenversicherung mit Hinterbliebenenschutz Beratertarif für die Honorarberatung VHB44 Fondsgebundene Rentenversicherung mit Hinterbliebenenschutz für Mitglieder des IPV (Mitgliedsnummer: ) } VOR Anfrage Basis-Rente Fonds Vertragsdaten Hinterbliebenenschutz vor Rentenbeginn Gewinnsystem Gesundheitserklärung ist beigefügt Partnerrente Mitversicherte Person (2. VP) für die verbundene Rente nach Rentenbeginn Anrede Herr Frau Automatische Anpassung Versicherungsbeginn (mittags 12 Uhr) 01. Aufschubzeit bis Endalter Jahre Beitragszahlungs- Jahre (Rentenbeginn) dauer bis Endalter Aufschubzeit mind. 5 Jahre BZD kleiner oder gleich Aufschubzeit; mind. 5 Jahre Aufschubzeit mind. bis zum vollendeten 62. Lebensjahr, max. bis BZD max. bis zum Endalter 74 bzw. 67 bei zum Endalter 5 bzw. 67 bei BUR-Einschluss (Berufsunfähigkeitsrente) Einschluss Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung Hinterbliebenenschutz: Nach Ablauf von drei Versicherungsjahren beträgt der Versicherungsschutz Hinterbliebenenschutz wählbar in 10-%-Schritten von 0 % bis 100 % der Beitragssumme wenn Sie keine Angabe machen, beträgt der Hinterbliebenenschutz 0 % der Beitragssumme Hinterbliebenenschutz beträgt 0 %, falls die Versicherungsdauer (HV) von der Beitragszahlungsdauer (HV) abweicht (auch bei Einmalbeitragszahlung) beträgt der Hinterbliebenenschutz 0 %, wird das angesammelte Fondsguthaben verrentet (ab Rentenbeginn) Erlebensfallbonus Erlebensfallbonus mit Steigerungssatz % wählbar 1 % oder 2 % Berufsunfähigkeits-Zusatz- Versicherungsbeginn versicherung 01. (mittags 12 Uhr) Wird sie gewünscht, ist eine Gesundheitsprüfung erforderlich. Berufsunfähigkeitsrente (BUR) Versicherungsbeginn 01. (mittags 12 Uhr) monatlich garantierte Berufsunfähigkeitsrente (BUR) Beitragszahlung % der Beitragssumme. max. 100 % bis Alter 70 Jahre max. 75 % bis Alter 75 Jahre max. 50 % bis Alter 5 Jahre Die Beantwortung von Gesundheitsfragen (Druckstück VOR ) ist notwendig bei einer Hinterbliebenenleistung über Euro riskiertem Kapital oder bei Auswahl einer Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung (BUB bzw. BUR). Titel, Vorname, Zuname Straße und Haus-Nr. PLZ Beitragsbefreiung bei Berufsunfähigkeit (BUB) Versicherungs-, Beitragszahlungs- und Leistungsdauer bis Endalter Versicherungsdauer max. bis zum Endalter 67 BUB-Leistungen erfolgen max. solange Berufsunfähigkeit vorliegt Überschuss-System (BUB): Fondsanlage analog der Hauptversicherung DURCHSCHRIFT FÜR VERMITTLER Ich wünsche die Partnerrente bei Tod der 1. versicherten Person nach Rentenbeginn. Die Leistung soll 60 % 100 % der laufenden Altersrente betragen. Wohnort Versicherungs- und Beitragszahlungsdauer bis Endalter Euro Versicherungsdauer max. bis zum Endalter 67 BUR max. 4 % der Beitragssumme, BUR-Leistungen erfolgen max. solange Berufsunfähigkeit vorliegt max Euro im Monat Überschuss-System (BUR): Bonusrente max. bis zur steuerlichen Förderung Ich wünsche die automatische Anpassung % mit jährlich monatlich vierteljährlich halbjährlich jährlich Einmalbeitrag Zuzahlung zum Versicherungsbeginn BUZ: Berufsklasse Euro BUZ: Freizeitzuschlag ja Wie viel Prozent? % Geburtsdatum Jahre Leistungsdauer bis Endalter Karenzzeit für die Berufsunfähigkeitsrente Kreuzen Sie hier nichts an, gehen wir davon aus, dass Sie keine Karenzzeit wünschen. Staatsangehörigkeit Jahre Jahre 6 Monate 12 Monate 24 Monate Falls der Ehegatte/Lebenspartner einer eingetragenen Lebenspartnerschaft mitversichert wird, wird bei Tod nach Rentenbeginn an die mitversicherte Person für die verbundene Rente geleistet. Aufgrund der gesetzlichen Bestimmungen erbringen wir diese Leistung nur an den mit dem Versicherungsnehmer bis zu dessen Tod in gültiger Ehe lebenden Ehegatten/in eingetragener Lebenspartnerschaft lebenden Lebenspartner. Voraussetzung ist, dass der Hinterbliebene das 62. Lebensjahr vollendet hat, ansonsten ruht die Leistungspflicht bis zu diesem Zeitpunkt. Die verbundene Rente gilt mit Zustimmung des Ehegatten/Lebenspartners einer eingetragenen Lebenspartnerschaft als vereinbart. wählbar 0 10 %, max. 5 % bei Einschluss BUB, max. 3 % bei Einschluss BUR ohne Angabe gelten 3 % Anpassung als gewünscht. Beitrag für die Hauptversicherung Beitrag für die BUZ Gesamtbeitrag gemäß Zahlungsweise

12 Vertragsdaten Fondsanlage Ich wünsche folgende individuelle Fondsauswahl (maximal 10 Fonds, mindestens 10 % je Fonds; nur ganze Prozentsätze möglich; keine Strategiedepots; die Summe aller Fonds darf 100 % nicht überschreiten) Einzelfonds (Name und ISIN) Aufteilung Einzelfonds (Name und ISIN) Aufteilung Summe aller Fonds 100 % Ablaufmanagement: Das Fondsguthaben wird 5 Jahre vor Beginn der Rentenzahlung in das Garantiefondskonzept DWS FlexPension umgeschichtet. Höchststandsgarantie zum Ende des Fondskonzepts vor Beginn der Rentenzahlung. Ich wünsche das Garantiefondskonzept DWS FlexPension zu 100 %, zu % in Verbindung mit der individuellen Fondsauswahl (bitte oben weitere Fonds auswählen). Höchststandsgarantie zum Ende des Fondskonzepts vor dem Beginn der Abrufphase. Alternative Termine für die Höchststandsgarantie: Individueller Termin zum Ende des Garantiefondskonzeptes DWS FlexPension im Jahr (frühestens ab 2019, kein Ablaufmanagement möglich) Ablaufmanagement in Verbindung mit dem Garantiefondskonzept DWS FlexPension: Höchststandsgarantie zum Ende des Fondskonzepts vor Beginn der Rentenzahlung. Ich wünsche folgendes FERI Trust GmbH-Strategiedepot Stabilität Wachstum Chance (nicht mit weiteren Anlagestrategien kombinierbar) Bezugsrecht SEPA Erklärung nach dem Geldwäschegesetz (neu: zwingend erforderlich) Ausgewiesen durch (* Fotokopie beifügen, soweit möglich) Bezugsberechtigt für die Versicherungsleistungen soll im Erlebensfall der Versicherungsnehmer sein. Hinterbliebenenleistungen werden nur an versorgungsberechtigte Angehörige geleistet. Für den Todesfall vor Rentenbeginn ist die Versicherungsleistung in nachstehender Reihenfolge zu zahlen: a) an den dann mit der versicherten Person in gültiger Ehe lebenden Ehegatten/in eingetragener Lebenspartnerschaft lebenden Lebenspartner b) an die Kinder im Sinne des 32 Abs. 3 EStG, sofern sie das 1. Lebensjahr noch nicht vollendet haben Bei Vereinbarung einer verbundenen Rente wird bei Tod nach Rentenbeginn an den dann mit der versicherten Person in gültiger Ehe lebenden Ehegatten/in eingetragener Lebenspartnerschaft lebenden Lebenspartner (2. VP) geleistet. Für den Abruf der Beiträge ist dieser Anfrage ein ausgefülltes und unterschriebenes SEPA-Lastschriftmandat beizufügen. Schließt der Anfragesteller den Vertrag auf Veranlassung eines anderen? nein ja, für wen? (bitte nachfolgend eintragen) Vorname, Zuname Straße, Haus-Nr. PLZ, Wohnort IBAN Name und Ort des Geldinstituts Identifizierung des Anfragestellers Personalausweis-Nr.* Reisepass-Nr.* gültig bis Geburtsort Geburtsland Ausstellende Behörde DURCHSCHRIFT FÜR VERMITTLER Ist eine am Vertrag beteiligte Person eine politisch exponierte Person? nein ja (nähere Erläuterungen siehe Rückseite) BIC Welche Person? Welcher Art ist die Beziehung zum Amtsträger? Welches Amt übt/übte der Amtsträger von wann bis wann aus? Erklärung nach FATCA (nähere Erläuterungen siehe Rückseite) Schlusserklärungen Besitzen Sie als Anfragesteller auch die US-amerikanische Staatsbürgerschaft als erste oder weitere Staatsangehörigkeit? nein ja US-amerikanische Steueridentifikationsnummer Zwingend erforderlich, wenn eine der beiden vorangegangenen Fragen mit Ja beantwortet wurde. Haben Sie als Anfragesteller einen Wohnsitz in den USA, dort Ihren ständigen Aufenthalt oder besitzen Sie eine Green Card? nein ja Pflicht zur Vollständigkeit: Bitte überprüfen Sie Ihre Angaben in dieser Anfrage auf ihre Richtigkeit und Vollständigkeit. Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gefährden, wenn Sie unrichtige oder unvollständige Angaben machen. Weitere Hinweise hierzu finden Sie auf der umseitig abgedruckten Mitteilung zur Anzeigepflichtverletzung nach 19 Abs. 5 VVG. Bitte lesen Sie diese sorgfältig durch. Vertragsabschluss/Bindefrist/Widerrufsrecht: Aufgrund dieser Versicherungsanfrage, die für Sie völlig unverbindlich ist, werden wir Ihnen ein Angebot auf Abschluss eines Versicherungsvertrages (Versicherungsurkunde) unterbreiten. An dieses Angebot halten wir uns, ab dem Tage der Angebotserstellung, 30 Tage gebunden. Es besteht ein Widerrufsrecht von 30 Tagen. Über Ihr Widerrufsrecht und die weiteren Einzelheiten informieren wir Sie in der Annahmeerklärung gesondert. Die dem Vertrag zugrunde liegenden Bedingungen stellen wir Ihnen mit dem Vertragsangebot (Versicherungsurkunde) zur Verfügung. Ort, Datum Anfragesteller Ehegatte/Lebenspartner (wenn Partnerrente vereinbart) Vermittler Eine Durchschrift der Versicherungsanfrage ist dem Anfragesteller nach der Unterzeichnung auszuhändigen.

13 Schweigepflichtentbindungserklärung zur Verwendung von Daten, die dem Schutz des 203 StGB unterliegen.* Als Unternehmen der Lebensversicherung benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindung, um nach 203 Strafgesetzbuch geschützte Daten, wie z. B. die Tatsache, dass ein Vertrag mit Ihnen besteht, an andere Stellen, z. B. Ihren betreuenden Vermittler, IT-Dienstleister und unsere Rückversicherer weiterleiten zu dürfen. Die folgenden Schweigepflichtentbindungserklärungen sind für die Antragsprüfung sowie die Begründung, Durchführung oder Beendigung Ihres Versicherungsvertrages in der VORSORGE Lebensversicherung AG unentbehrlich. Sollten Sie diese nicht abgeben, wird der Abschluss des Vertrages in der Regel nicht möglich sein. Die Erklärungen betreffen den Umgang mit Ihren nach 203 StGB geschützten Daten bei der Weitergabe an Stellen außerhalb der VORSORGE Lebensversicherung AG. Die Erklärungen gelten für die von Ihnen gesetzlich vertretenen Personen wie Ihre Kinder, soweit diese die Tragweite dieser Einwilligung nicht erkennen und daher keine eigenen Erklärungen abgeben können. Weitergabe Ihrer nach 203 StGB geschützten Daten an Stellen außerhalb der VORSORGE Lebensversicherung AG 2. Datenweitergabe an Rückversicherungen Um die Erfüllung Ihrer Ansprüche abzusichern, können wir Rückversicherungen einschalten, die das Risiko ganz oder teilweise übernehmen. In einigen Fällen bedienen sich die Rückversicherungen dafür weiterer Rückversicherungen, denen sie ebenfalls Ihre Daten übergeben. Damit sich die Rückversicherung ein eigenes Bild über das Risiko oder den Versicherungsfall machen kann, ist es möglich, dass wir Ihren Versicherungsantrag oder Leistungsantrag der Rückversicherung vorlegen. Das ist insbesondere dann der Fall, wenn die Versicherungssumme besonders hoch ist oder es sich um ein schwierig einzustufendes Risiko handelt. Darüber hinaus ist es möglich, dass die Rückversicherung die VORSORGE Lebensversicherung AG aufgrund ihrer besonderen Sachkunde bei der Risiko- oder Leistungsprüfung sowie bei der Bewertung von Verfahrensabläufen unterstützt. Haben Rückversicherungen die Absicherung des Risikos übernommen, können sie kontrollieren, ob die VORSORGE Lebensversicherung AG das Risiko bzw. einen Leistungsfall richtig eingeschätzt hat. Außerdem werden Daten über Ihre bestehenden Verträge und Anträge im erforderlichen Umfang an Rückversicherungen weitergegeben, damit diese überprüfen können, ob und in welcher Höhe sie sich an dem Risiko beteiligen können. Zur Abrechnung von Prämienzahlungen und Leistungsfällen können Daten über Ihre bestehenden Verträge an Rückversicherungen weitergegeben werden. Die VORSORGE Lebensversicherung AG verpflichtet die nachfolgenden Stellen vertraglich auf die Einhaltung der Vorschriften über den Datenschutz und die Datensicherheit. 1. Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen (Unternehmen oder Personen) Die VORSORGE Lebensversicherung AG führt bestimmte Aufgaben, wie zum Beispiel die Leistungsfallbearbeitung oder die telefonische Kundenbetreuung, bei denen es zu einer Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung Ihrer personenbezogenen Daten kommen kann, nicht selbst durch, sondern überträgt die Erledigung einer anderen Gesellschaft der ERGO Versicherungsgruppe oder einer anderen Stelle. Werden hierbei Ihre nach 203 StGB geschützten Daten weitergegeben, benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindung für uns und soweit erforderlich für die anderen Stellen. Zu den oben genannten Zwecken werden möglichst anonymisierte bzw. pseudonymisierte Daten, jedoch auch personenbezogene Angaben verwendet. Ihre personenbezogenen Daten werden von den Rückversicherungen nur zu den vorgenannten Zwecken verwendet. Über die Übermittlung Ihrer personenbezogenen Daten an Rückversicherungen werden Sie durch uns unterrichtet. Ich willige ein, dass die VORSORGE Lebensversicherung AG meine nach 203 StGB geschützten Daten soweit erforderlich an Rückversicherungen übermittelt und dass diese dort zu den genannten Zwecken verwendet werden. Insoweit entbinde ich die für die VORSORGE Lebensversicherung AG tätigen Personen von ihrer Schweigepflicht. DURCHSCHRIFT FÜR VERMITTLER 3. Datenweitergabe an selbstständige Vermittler Wir führen eine fortlaufend aktualisierte Dienstleisterliste über die Stellen und Kategorien von Stellen, die vereinbarungsgemäß personenbezogene Daten für uns erheben, verarbeiten oder nutzen unter Angabe der übertragenen Aufgaben. Die zurzeit gültige Dienstleisterliste ist als Anlage der Einwilligungserklärung angefügt. Eine aktuelle Dienstleisterliste kann auch im Internet unter eingesehen oder bei der VORSORGE Lebensversicherung AG, Rather Straße 110 a, Düsseldorf und auch unter adresse angefordert werden. Für die Weitergabe Ihrer nach 203 StGB geschützten Daten an und die Verwendung durch die in der Dienstleisterliste genannten Stellen benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindungserklärung. Ich willige ein, dass die VORSORGE Lebensversicherung AG meine nach 203 StGB geschützten Daten an die in der oben erwähnten Dienstleisterliste genannten Stellen übermittelt, und entbinde die Mitarbeiter der VORSORGE Lebensversicherung AG insoweit von ihrer Schweigepflicht. * Der Text beruht auf der Einwilligungs-/Schweigepflichtentbindungserklärung für die Lebens- und Krankenversicherung, die 2011 mit den Datenschutzaufsichtsbehörden inhaltlich abgestimmt wurde. Es kann in den folgenden Fällen dazu kommen, dass gemäß 203 StGB geschützte Informationen über Ihren Vertrag Versicherungsvermittlern zur Kenntnis gegeben werden. Soweit es zu vertragsbezogenen Beratungszwecken erforderlich ist, kann der Sie betreuende Vermittler Informationen darüber erhalten, ob und ggf. unter welchen Voraussetzungen Ihr Vertrag angenommen werden kann. Der Vermittler, der Ihren Vertrag vermittelt hat, erfährt, dass und mit welchem Inhalt der Vertrag abgeschlossen wurde. Bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler kann es zur Übermittlung der Vertragsdaten an den neuen Vermittler kommen. Sie werden bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler vor der Weitergabe von nach 203 StGB geschützten Daten informiert sowie auf Ihre Widerspruchsmöglichkeit hingewiesen. Ich willige ein, dass die VORSORGE Lebensversicherung AG meine nach 203 StGB geschützten Daten in den oben genannten Fällen soweit erforderlich an den für mich zuständigen selbstständigen Versicherungsvermittler übermittelt, und entbinde die Mitarbeiter der VORSORGE Lebensversicherung AG insoweit von ihrer Schweigepflicht. Ort, Datum Anfragesteller Ehegatte/Lebenspartner (wenn Partnerrente vereinbart)

14 VORSORGE Basis-Rente Fonds Unverbindliche Anfrage auf Erstellung eines Versicherungsangebotes (Versicherungsanfrage) für eine fondsgebundene Basisrente VORSORGE Lebensversicherung AG Rather Straße 110 a, Düsseldorf Vorsitzender des Aufsichtsrates: Dr. Clemens Muth Vorstand: Dr. Siegfried Nobel, Frank Wittholt Sitz: Düsseldorf, Handelsregister: Amtsgericht Düsseldorf HRB 36405, USt-IdNr. DE Bei Zutreffendes bitte ankreuzen Vertriebsvermerke AO1 AO2 Anfrage-Nr. (IS301) OE-/AD-Nummer % OE-/AD-Nummer Vermittler-Kunden-Leitmerkmal % Kunden-Nr. Neukunde OE-/AD-Nummer Zugangsweg DS Werbehilfe % Vers.-Urkunde an Kunde an Vermittler Antrag statt Anfrage dieser Versicherungsanfrage ist eine Zusatzerklärung einschließlich Verzichtserklärung beigefügt (VOR ) Anfragesteller (Versicherungsnehmer = versicherte Person = 1. VP) Titel, Vorname, Zuname Geburtsdatum Postfach-PLZ Staatsangehörigkeit Telefon derzeitige berufliche Tätigkeit/Branche / Anrede Herr Frau persönliche Identifikationsnummer (Steuer-ID) Vertragsdaten Tarif der Hauptversicherung Straße und Haus-Nr. PLZ Wohnort Postfach-Nr. abgeschlossene Berufsausbildung/Studium als Ortsteil 1 Arbeiter nicht im 4 Selbstst. Handwerker 2 Angest. öffentl. Dienst 5 Sonst. Selbstst./Freiberufler 3 Öffentl. Dienst (Beamte, 6 Gesellschafter/Vorstand Angestellte, Arbeiter usw.) 9 Sonstige Ich willige darin ein, dass die VORSORGE Lebensversicherung AG meine Daten gemäß 10 Abs. 2 a Satz 4 Nr. 1 EStG zur Inanspruchnahme eines sich evtl. ergebenden Sonderausgabenabzugs an die Zentrale Stelle (ZfA/Deutsche Rentenversicherung Bund) nach amtlich vorgeschriebenen Datensatz durch Datenfernübertragung übermittelt. Die vorstehende Erklärung kann ich jederzeit ohne Einfluss auf den Vertrag mit der VORSORGE Lebensversicherung AG für die Zukunft widerrufen. Bitte beachten Sie die Hinweise zur Einwilligung zur Datenübermittlung für den Sonderausgabenabzug. Fondsgebundene Rentenversicherung mit Hinterbliebenenschutz VHB41 Fondsgebundene Rentenversicherung mit Hinterbliebenenschutz VHB43 Fondsgebundene Rentenversicherung mit Hinterbliebenenschutz Beratertarif für die Honorarberatung VHB44 Fondsgebundene Rentenversicherung mit Hinterbliebenenschutz für Mitglieder des IPV (Mitgliedsnummer: ) } VOR Anfrage Basis-Rente Fonds Vertragsdaten Hinterbliebenenschutz vor Rentenbeginn Gesundheitserklärung ist beigefügt Partnerrente Mitversicherte Person (2. VP) für die verbundene Rente nach Rentenbeginn Anrede Herr Frau Automatische Anpassung Versicherungsbeginn (mittags 12 Uhr) 01. Aufschubzeit bis Endalter Jahre Beitragszahlungs- Jahre (Rentenbeginn) dauer bis Endalter Aufschubzeit mind. 5 Jahre BZD kleiner oder gleich Aufschubzeit; mind. 5 Jahre Aufschubzeit mind. bis zum vollendeten 62. Lebensjahr, max. bis BZD max. bis zum Endalter 74 bzw. 67 bei zum Endalter 5 bzw. 67 bei BUR-Einschluss (Berufsunfähigkeitsrente) Einschluss Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung Hinterbliebenenschutz: Nach Ablauf von drei Versicherungsjahren beträgt der Versicherungsschutz Hinterbliebenenschutz wählbar in 10-%-Schritten von 0 % bis 100 % der Beitragssumme wenn Sie keine Angabe machen, beträgt der Hinterbliebenenschutz 0 % der Beitragssumme Hinterbliebenenschutz beträgt 0 %, falls die Versicherungsdauer (HV) von der Beitragszahlungsdauer (HV) abweicht (auch bei Einmalbeitragszahlung) beträgt der Hinterbliebenenschutz 0 %, wird das angesammelte Fondsguthaben verrentet Gewinnsystem (ab Rentenbeginn) Erlebensfallbonus Erlebensfallbonus mit Steigerungssatz % wählbar 1 % oder 2 % Berufsunfähig- Beitragsbefreiung bei Berufsunfähigkeit (BUB) keits-zusatz- Versicherungsbeginn versicherung 01. Versicherungs-, Beitragszahlungs- und Leistungsdauer bis Endalter (mittags 12 Uhr) Versicherungsdauer max. bis zum Endalter 67 Wird sie gewünscht, BUB-Leistungen erfolgen max. solange Berufsunfähigkeit vorliegt ist eine Gesundheitsprüfung Überschuss-System (BUB): Fondsanlage analog der Hauptversicherung erforderlich. Berufsunfähigkeitsrente (BUR) Versicherungsbeginn (mittags 12 Uhr) 01. Versicherungs- und Beitragszahlungsdauer bis Endalter Jahre Leistungsdauer bis Endalter monatlich garantierte Euro Karenzzeit für die Berufsunfähigkeitsrente (BUR) Berufsunfähigkeitsrente Beitragszahlung DURCHSCHRIFT FÜR ANFRAGESTELLER Versicherungsdauer max. bis zum Endalter 67 BUR max. 4 % der Beitragssumme, BUR-Leistungen erfolgen max. solange Berufsunfähigkeit vorliegt max Euro im Monat Überschuss-System (BUR): Bonusrente max. bis zur steuerlichen Förderung % der Beitragssumme. max. 100 % bis Alter 70 Jahre max. 75 % bis Alter 75 Jahre max. 50 % bis Alter 5 Jahre Die Beantwortung von Gesundheitsfragen (Druckstück VOR ) ist notwendig bei einer Hinterbliebenenleistung über Euro riskiertem Kapital oder bei Auswahl einer Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung (BUB bzw. BUR). Titel, Vorname, Zuname Straße und Haus-Nr. PLZ Ich wünsche die Partnerrente bei Tod der 1. versicherten Person nach Rentenbeginn. Die Leistung soll 60 % 100 % der laufenden Altersrente betragen. Wohnort Ich wünsche die automatische Anpassung % mit jährlich monatlich vierteljährlich halbjährlich jährlich Einmalbeitrag Zuzahlung zum Versicherungsbeginn BUZ: Berufsklasse Euro BUZ: Freizeitzuschlag ja Wie viel Prozent? % Geburtsdatum Kreuzen Sie hier nichts an, gehen wir davon aus, dass Sie keine Karenzzeit wünschen. Staatsangehörigkeit Jahre Jahre 6 Monate 12 Monate 24 Monate Falls der Ehegatte/Lebenspartner einer eingetragenen Lebenspartnerschaft mitversichert wird, wird bei Tod nach Rentenbeginn an die mitversicherte Person für die verbundene Rente geleistet. Aufgrund der gesetzlichen Bestimmungen erbringen wir diese Leistung nur an den mit dem Versicherungsnehmer bis zu dessen Tod in gültiger Ehe lebenden Ehegatten/in eingetragener Lebenspartnerschaft lebenden Lebenspartner. Voraussetzung ist, dass der Hinterbliebene das 62. Lebensjahr vollendet hat, ansonsten ruht die Leistungspflicht bis zu diesem Zeitpunkt. Die verbundene Rente gilt mit Zustimmung des Ehegatten/Lebenspartners einer eingetragenen Lebenspartnerschaft als vereinbart. wählbar 0 10 %, max. 5 % bei Einschluss BUB, max. 3 % bei Einschluss BUR ohne Angabe gelten 3 % Anpassung als gewünscht. Beitrag für die Hauptversicherung Beitrag für die BUZ Gesamtbeitrag gemäß Zahlungsweise

15 Vertragsdaten Fondsanlage Ich wünsche folgende individuelle Fondsauswahl (maximal 10 Fonds, mindestens 10 % je Fonds; nur ganze Prozentsätze möglich; keine Strategiedepots; die Summe aller Fonds darf 100 % nicht überschreiten) Einzelfonds (Name und ISIN) Aufteilung Einzelfonds (Name und ISIN) Aufteilung Summe aller Fonds 100 % Ablaufmanagement: Das Fondsguthaben wird 5 Jahre vor Beginn der Rentenzahlung in das Garantiefondskonzept DWS FlexPension umgeschichtet. Höchststandsgarantie zum Ende des Fondskonzepts vor Beginn der Rentenzahlung. Ich wünsche das Garantiefondskonzept DWS FlexPension zu 100 %, zu % in Verbindung mit der individuellen Fondsauswahl (bitte oben weitere Fonds auswählen). Höchststandsgarantie zum Ende des Fondskonzepts vor dem Beginn der Abrufphase. Alternative Termine für die Höchststandsgarantie: Individueller Termin zum Ende des Garantiefondskonzeptes DWS FlexPension im Jahr (frühestens ab 2019, kein Ablaufmanagement möglich) Ablaufmanagement in Verbindung mit dem Garantiefondskonzept DWS FlexPension: Höchststandsgarantie zum Ende des Fondskonzepts vor Beginn der Rentenzahlung. Ich wünsche folgendes FERI Trust GmbH-Strategiedepot Stabilität Wachstum Chance (nicht mit weiteren Anlagestrategien kombinierbar) Bezugsrecht SEPA Erklärung nach dem Geldwäschegesetz (neu: zwingend erforderlich) Ausgewiesen durch (* Fotokopie beifügen, soweit möglich) Bezugsberechtigt für die Versicherungsleistungen soll im Erlebensfall der Versicherungsnehmer sein. Hinterbliebenenleistungen werden nur an versorgungsberechtigte Angehörige geleistet. Für den Todesfall vor Rentenbeginn ist die Versicherungsleistung in nachstehender Reihenfolge zu zahlen: a) an den dann mit der versicherten Person in gültiger Ehe lebenden Ehegatten/in eingetragener Lebenspartnerschaft lebenden Lebenspartner b) an die Kinder im Sinne des 32 Abs. 3 EStG, sofern sie das 1. Lebensjahr noch nicht vollendet haben Bei Vereinbarung einer verbundenen Rente wird bei Tod nach Rentenbeginn an den dann mit der versicherten Person in gültiger Ehe lebenden Ehegatten/in eingetragener Lebenspartnerschaft lebenden Lebenspartner (2. VP) geleistet. Für den Abruf der Beiträge ist dieser Anfrage ein ausgefülltes und unterschriebenes SEPA-Lastschriftmandat beizufügen. Schließt der Anfragesteller den Vertrag auf Veranlassung eines anderen? nein ja, für wen? (bitte nachfolgend eintragen) Vorname, Zuname Straße, Haus-Nr. PLZ, Wohnort IBAN Name und Ort des Geldinstituts Identifizierung des Anfragestellers Personalausweis-Nr.* Reisepass-Nr.* gültig bis Geburtsort Geburtsland Ausstellende Behörde DURCHSCHRIFT FÜR ANFRAGESTELLER Ist eine am Vertrag beteiligte Person eine politisch exponierte Person? nein ja (nähere Erläuterungen siehe Rückseite) Welche Person? BIC Welcher Art ist die Beziehung zum Amtsträger? Welches Amt übt/übte der Amtsträger von wann bis wann aus? Erklärung nach FATCA (nähere Erläuterungen siehe Rückseite) Schlusserklärungen Besitzen Sie als Anfragesteller auch die US-amerikanische Staatsbürgerschaft als erste oder weitere Staatsangehörigkeit? nein ja US-amerikanische Steueridentifikationsnummer Zwingend erforderlich, wenn eine der beiden vorangegangenen Fragen mit Ja beantwortet wurde. Haben Sie als Anfragesteller einen Wohnsitz in den USA, dort Ihren ständigen Aufenthalt oder besitzen Sie eine Green Card? nein ja Pflicht zur Vollständigkeit: Bitte überprüfen Sie Ihre Angaben in dieser Anfrage auf ihre Richtigkeit und Vollständigkeit. Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gefährden, wenn Sie unrichtige oder unvollständige Angaben machen. Weitere Hinweise hierzu finden Sie auf der umseitig abgedruckten Mitteilung zur Anzeigepflichtverletzung nach 19 Abs. 5 VVG. Bitte lesen Sie diese sorgfältig durch. Vertragsabschluss/Bindefrist/Widerrufsrecht: Aufgrund dieser Versicherungsanfrage, die für Sie völlig unverbindlich ist, werden wir Ihnen ein Angebot auf Abschluss eines Versicherungsvertrages (Versicherungsurkunde) unterbreiten. An dieses Angebot halten wir uns, ab dem Tage der Angebotserstellung, 30 Tage gebunden. Es besteht ein Widerrufsrecht von 30 Tagen. Über Ihr Widerrufsrecht und die weiteren Einzelheiten informieren wir Sie in der Annahmeerklärung gesondert. Die dem Vertrag zugrunde liegenden Bedingungen stellen wir Ihnen mit dem Vertragsangebot (Versicherungsurkunde) zur Verfügung. Ort, Datum Anfragesteller Ehegatte/Lebenspartner (wenn Partnerrente vereinbart) Vermittler Eine Durchschrift der Versicherungsanfrage ist dem Anfragesteller nach der Unterzeichnung auszuhändigen.

16 Schweigepflichtentbindungserklärung zur Verwendung von Daten, die dem Schutz des 203 StGB unterliegen.* Als Unternehmen der Lebensversicherung benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindung, um nach 203 Strafgesetzbuch geschützte Daten, wie z. B. die Tatsache, dass ein Vertrag mit Ihnen besteht, an andere Stellen, z. B. Ihren betreuenden Vermittler, IT-Dienstleister und unsere Rückversicherer weiterleiten zu dürfen. Die folgenden Schweigepflichtentbindungserklärungen sind für die Antragsprüfung sowie die Begründung, Durchführung oder Beendigung Ihres Versicherungsvertrages in der VORSORGE Lebensversicherung AG unentbehrlich. Sollten Sie diese nicht abgeben, wird der Abschluss des Vertrages in der Regel nicht möglich sein. Die Erklärungen betreffen den Umgang mit Ihren nach 203 StGB geschützten Daten bei der Weitergabe an Stellen außerhalb der VORSORGE Lebensversicherung AG. Die Erklärungen gelten für die von Ihnen gesetzlich vertretenen Personen wie Ihre Kinder, soweit diese die Tragweite dieser Einwilligung nicht erkennen und daher keine eigenen Erklärungen abgeben können. Weitergabe Ihrer nach 203 StGB geschützten Daten an Stellen außerhalb der VORSORGE Lebensversicherung AG 2. Datenweitergabe an Rückversicherungen Um die Erfüllung Ihrer Ansprüche abzusichern, können wir Rückversicherungen einschalten, die das Risiko ganz oder teilweise übernehmen. In einigen Fällen bedienen sich die Rückversicherungen dafür weiterer Rückversicherungen, denen sie ebenfalls Ihre Daten übergeben. Damit sich die Rückversicherung ein eigenes Bild über das Risiko oder den Versicherungsfall machen kann, ist es möglich, dass wir Ihren Versicherungsantrag oder Leistungsantrag der Rückversicherung vorlegen. Das ist insbesondere dann der Fall, wenn die Versicherungssumme besonders hoch ist oder es sich um ein schwierig einzustufendes Risiko handelt. Darüber hinaus ist es möglich, dass die Rückversicherung die VORSORGE Lebensversicherung AG aufgrund ihrer besonderen Sachkunde bei der Risiko- oder Leistungsprüfung sowie bei der Bewertung von Verfahrensabläufen unterstützt. Haben Rückversicherungen die Absicherung des Risikos übernommen, können sie kontrollieren, ob die VORSORGE Lebensversicherung AG das Risiko bzw. einen Leistungsfall richtig eingeschätzt hat. Außerdem werden Daten über Ihre bestehenden Verträge und Anträge im erforderlichen Umfang an Rückversicherungen weitergegeben, damit diese überprüfen können, ob und in welcher Höhe sie sich an dem Risiko beteiligen können. Zur Abrechnung von Prämienzahlungen und Leistungsfällen können Daten über Ihre bestehenden Verträge an Rückversicherungen weitergegeben werden. Die VORSORGE Lebensversicherung AG verpflichtet die nachfolgenden Stellen vertraglich auf die Einhaltung der Vorschriften über den Datenschutz und die Datensicherheit. 1. Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen (Unternehmen oder Personen) Die VORSORGE Lebensversicherung AG führt bestimmte Aufgaben, wie zum Beispiel die Leistungsfallbearbeitung oder die telefonische Kundenbetreuung, bei denen es zu einer Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung Ihrer personenbezogenen Daten kommen kann, nicht selbst durch, sondern überträgt die Erledigung einer anderen Gesellschaft der ERGO Versicherungsgruppe oder einer anderen Stelle. Werden hierbei Ihre nach 203 StGB geschützten Daten weitergegeben, benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindung für uns und soweit erforderlich für die anderen Stellen. Zu den oben genannten Zwecken werden möglichst anonymisierte bzw. pseudonymisierte Daten, jedoch auch personenbezogene Angaben verwendet. Ihre personenbezogenen Daten werden von den Rückversicherungen nur zu den vorgenannten Zwecken verwendet. Über die Übermittlung Ihrer personenbezogenen Daten an Rückversicherungen werden Sie durch uns unterrichtet. Ich willige ein, dass die VORSORGE Lebensversicherung AG meine nach 203 StGB geschützten Daten soweit erforderlich an Rückversicherungen übermittelt und dass diese dort zu den genannten Zwecken verwendet werden. Insoweit entbinde ich die für die VORSORGE Lebensversicherung AG tätigen Personen von ihrer Schweigepflicht. DURCHSCHRIFT FÜR ANFRAGESTELLER 3. Datenweitergabe an selbstständige Vermittler Wir führen eine fortlaufend aktualisierte Dienstleisterliste über die Stellen und Kategorien von Stellen, die vereinbarungsgemäß personenbezogene Daten für uns erheben, verarbeiten oder nutzen unter Angabe der übertragenen Aufgaben. Die zurzeit gültige Dienstleisterliste ist als Anlage der Einwilligungserklärung angefügt. Eine aktuelle Dienstleisterliste kann auch im Internet unter eingesehen oder bei der VORSORGE Lebensversicherung AG, Rather Straße 110 a, Düsseldorf und auch unter adresse angefordert werden. Für die Weitergabe Ihrer nach 203 StGB geschützten Daten an und die Verwendung durch die in der Dienstleisterliste genannten Stellen benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindungserklärung. Ich willige ein, dass die VORSORGE Lebensversicherung AG meine nach 203 StGB geschützten Daten an die in der oben erwähnten Dienstleisterliste genannten Stellen übermittelt, und entbinde die Mitarbeiter der VORSORGE Lebensversicherung AG insoweit von ihrer Schweigepflicht. * Der Text beruht auf der Einwilligungs-/Schweigepflichtentbindungserklärung für die Lebens- und Krankenversicherung, die 2011 mit den Datenschutzaufsichtsbehörden inhaltlich abgestimmt wurde. Es kann in den folgenden Fällen dazu kommen, dass gemäß 203 StGB geschützte Informationen über Ihren Vertrag Versicherungsvermittlern zur Kenntnis gegeben werden. Soweit es zu vertragsbezogenen Beratungszwecken erforderlich ist, kann der Sie betreuende Vermittler Informationen darüber erhalten, ob und ggf. unter welchen Voraussetzungen Ihr Vertrag angenommen werden kann. Der Vermittler, der Ihren Vertrag vermittelt hat, erfährt, dass und mit welchem Inhalt der Vertrag abgeschlossen wurde. Bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler kann es zur Übermittlung der Vertragsdaten an den neuen Vermittler kommen. Sie werden bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler vor der Weitergabe von nach 203 StGB geschützten Daten informiert sowie auf Ihre Widerspruchsmöglichkeit hingewiesen. Ich willige ein, dass die VORSORGE Lebensversicherung AG meine nach 203 StGB geschützten Daten in den oben genannten Fällen soweit erforderlich an den für mich zuständigen selbstständigen Versicherungsvermittler übermittelt, und entbinde die Mitarbeiter der VORSORGE Lebensversicherung AG insoweit von ihrer Schweigepflicht. Ort, Datum Anfragesteller Ehegatte/Lebenspartner (wenn Partnerrente vereinbart)

17 Anlage zu Ziffer 1 der Schweigepflichtentbindungserklärung: Konzerngesellschaften, die in gemeinsamen Datenbanken ihre Stammdaten verarbeiten und die gemeinsame Datenverarbeitungs-Verfahren nutzen DKV Deutsche Krankenversicherung AG D.A.S. Rechtschutz Versicherung AG ERGO Lebensversicherung AG ERGO Pensionsfonds AG ERGO Pensionskasse AG ERGO Versicherung AG Hamburg-Mannheimer Pensionskasse AG Victoria Lebensversicherung AG VORSORGE Lebensversicherung AG VORSORGE Luxemburg Lebensversicherung S.A. VORSORGE Service GmbH Dienstleister mit Datenverarbeitung als Hauptgegenstand des Auftrags Dienstleister Gegenstand/Zweck der Beauftragung Augsburger Aktienbank AG Übertragung Fondsanteile COR&FJA AG IT-Dienstleister ERGO Beratung und Vertrieb AG Vertrieb und Vermittlung von Versicherungen und anderen Finanzdienstleistungen ERGO Lebensversicherung AG ERGO Versicherungsgruppe AG ITERGO Informationstechnologie GmbH Longial GmbH Münchener Rückversicherungs-Gesellschaft AG T-Systems Antrags- und Leistungsbearbeitung Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung personenbezogener Daten zur Begründung, Durchführung oder Beendigung eines Versicherungsverhältnisses (z. B. Bearbeitung eines Antrags, zur Beurteilung des zu versichernden Risikos, Verwaltung von Versicherungsverträgen, zur Prüfung einer Leistungspflicht) IT-Dienstleister Verwaltung von Versorgungsverträgen Risikoprüfung von Altersversorgung Netzwerk- und Telefoniebetreiber Kategorien von Dienstleistern, bei denen Datenverarbeitung von personenbezogenen Daten kein Hauptgegenstand des Auftrages ist und Auftragnehmer, die nur einmal tätig werden Adressermittler Call-Center Dienstleisterkategorie IT- und Telekommunikationsdienstleister Marktforschungsunternehmen Marketingagenturen/-provider Lettershops/Druckereien IT-Wartungsdienstleister Inkassounternehmen Entsorger Adressprüfung In- und Outboundtelefonie Gegenstand/Zweck der Beauftragung IT-, Netzwerk- und Telefoniebetreiber Marktforschung Marketingaktionen Druck und Versand von Postsendungen Wartung von Systemen/Anwendungen Forderungseinzug Vernichtung von vertraulichen Unterlagen auf Papier und Datenträgern

18 Hinweise zur Einwilligung zur Datenübermittlung für den Sonderausgabenabzug Wir weisen darauf hin, dass Ihre Beiträge nicht als Vorsorgeaufwendungen und damit nicht als Sonderausgaben im Sinne des 10 Abs. 1 Nr. 2 Buchst. b Doppelbuchstabe aa Einkommensteuergesetz (EStG) berücksichtigt werden, wenn diese Einwilligung nicht oder nur eingeschränkt erteilt wird oder wenn nach Erteilung der Einwilligung vom Recht Gebrauch gemacht wird, die Einwilligung ganz oder teilweise zu widerrufen. Nach amtlich vorgeschriebenen Datensatz werden gemäß 10 Abs. 2 a Satz 4 Nr. 1 EStG folgende Daten an die zentrale Stelle (ZfA/Deutsche Rentenversicherung Bund) zur Weiterleitung an die Finanzbehörden übermittelt: Höhe der im jeweiligen Beitragsjahr geleisteten und erstatteten Beiträge, Zertifizierungsnummer, Angabe der Vertrags- oder Versicherungsdaten, Datum der Einwilligung, Identifikationsnummer ( 139 b der Abgabenordnung) Wegen der Einzelheiten zum Verfahren der Datenübermittlung sowie zur Einwilligung und zum Widerrufsrecht dürfen wir auf 10 EStG Bezug nehmen. Mitteilung zur Anzeigepflichtverletzung nach 19 Abs. 5 VVG über die Folgen einer Verletzung der gesetzlichen Anzeigepflicht Sehr geehrte Kundin, sehr geehrter Kunde, damit wir Ihren Versicherungsantrag ordnungsgemäß prüfen können, ist es notwendig, dass Sie die gestellten Fragen wahrheitsgemäß und vollständig beantworten. Es sind auch solche Umstände anzugeben, denen Sie nur geringe Bedeutung beimessen. Angaben, die Sie nicht gegenüber dem Versicherungsvermittler machen möchten, sind unverzüglich und unmittelbar gegenüber der VORSORGE Lebensversicherung AG (Rather Straße 110 a, Düsseldorf) schriftlich nachzuholen. Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gefährden, wenn Sie unrichtige oder unvollständige Angaben machen. Nähere Einzelheiten zu den Folgen einer Verletzung der Anzeigepflicht können Sie der nachstehenden Information entnehmen. Welche vorvertraglichen Anzeigepflichten bestehen? Sie sind bis zur Abgabe Ihrer Vertragserklärung verpflichtet, alle Ihnen bekannten gefahrerheblichen Umstände, nach denen wir in Textform gefragt haben, wahrheitsgemäß und vollständig anzuzeigen. Wenn wir nach Ihrer Vertragserklärung, aber vor Vertragsannahme in Textform nach gefahrerheblichen Umständen fragen, sind Sie auch insoweit zur Anzeige verpflichtet. Welche Folgen können eintreten, wenn eine vorvertragliche Anzeigepflicht verletzt wird? 1. Rücktritt und Wegfall des Versicherungsschutzes Verletzen Sie die vorvertragliche Anzeigepflicht, können wir vom Vertrag zurücktreten. Dies gilt nicht, wenn Sie nachweisen, dass weder Vorsatz noch grobe Fahrlässigkeit vorliegt. Bei grob fahrlässiger Verletzung der Anzeigepflicht haben wir kein Rücktrittsrecht, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten. Im Fall des Rücktritts besteht kein Versicherungsschutz. Erklären wir den Rücktritt nach Eintritt des Versicherungsfalles, bleiben wir dennoch zur Leistung verpflichtet, wenn Sie nachweisen, dass der nicht oder nicht richtig angegebene Umstand weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles noch für die Feststellung oder den Umfang unserer Leistungspflicht ursächlich war. Unsere Leistungspflicht entfällt jedoch, wenn Sie die Anzeigepflicht arglistig verletzt haben. Bei einem Rücktritt steht uns der Teil des Beitrags zu, welcher der bis zum Wirksamwerden der Rücktrittserklärung abgelaufenen Vertragszeit entspricht. Zusätzlich haben Sie Anspruch auf die Auszahlung eines ggf. vorhandenen Rückkaufswertes. 2. Kündigung Können wir nicht vom Vertrag zurücktreten, weil Sie die vorvertragliche Anzeigepflicht lediglich einfach fahrlässig oder schuldlos verletzt haben, können wir den Vertrag unter Einhaltung einer Frist von einem Monat kündigen. Der Versicherungsvertrag wandelt sich dann in eine beitragsfreie Versicherung um, sofern die dafür vereinbarte Mindestversicherungsleistung erreicht wird. Unser Kündigungsrecht ist ausgeschlossen, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten. 3. Vertragsänderung Können wir nicht zurücktreten oder kündigen, weil wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Gefahrumstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten, werden die anderen Bedingungen auf unser Verlangen Vertragsbestandteil. Haben Sie die Anzeigepflicht fahrlässig verletzt, werden die anderen Bedingungen rückwirkend Vertragsbestandteil. Haben Sie die Anzeigepflicht schuldlos verletzt, werden die anderen Bedingungen erst ab der laufenden Versicherungsperiode Vertragsbestandteil. Erhöht sich durch die Vertragsänderung der Beitrag um mehr als 10 % oder schließen wir die Gefahrabsicherung für den nicht angezeigten Umstand aus, können Sie den Vertrag innerhalb eines Monats nach Zugang unserer Mitteilung über die Vertragsänderung fristlos kündigen. Auf dieses Recht werden wir Sie in unserer Mitteilung hinweisen. 4. Ausübung unserer Rechte Wir können unsere Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder zur Vertragsänderung nur innerhalb eines Monats schriftlich geltend machen. Die Frist beginnt mit dem Zeitpunkt, zu dem wir von der Verletzung der Anzeigepflicht, die das von uns geltend gemachte Recht begründet, Kenntnis erlangen. Bei der Ausübung unserer Rechte haben wir die Umstände anzugeben, auf die wir unsere Erklärung stützen. Zur Begründung können wir nachträglich weitere Umstände angeben, wenn für diese die Frist nach Satz 1 nicht verstrichen ist. Wir können uns auf die Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder zur Vertragsänderung nicht berufen, wenn wir den nicht angezeigten Gefahrumstand oder die Unrichtigkeit der Anzeige kannten. Unsere Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung und zur Vertragsänderung erlöschen mit Ablauf von fünf Jahren nach Vertragsschluss. Dies gilt nicht für Versicherungsfälle, die vor Ablauf dieser Frist eingetreten sind. Die Frist beträgt zehn Jahre, wenn Sie die Anzeigepflicht vorsätzlich oder arglistig verletzt haben. 5. Stellvertretung durch eine andere Person Lassen Sie sich bei Abschluss des Vertrages durch eine andere Person vertreten, so sind bezüglich der Anzeigepflicht, des Rücktritts, der Kündigung, der Vertragsänderung und der Ausschlussfrist für die Ausübung unserer Rechte die Kenntnis und Arglist Ihres Stellvertreters als auch Ihre eigene Kenntnis und Arglist zu berücksichtigen. Sie können sich darauf, dass die Anzeigepflicht nicht vorsätzlich oder grob fahrlässig verletzt worden ist, nur berufen, wenn weder Ihrem Stellvertreter noch Ihnen Vorsatz oder grobe Fahrlässigkeit zur Last fällt. Mitteilung nach 2 Abs. 4 VVG über die Folgen bei Verletzungen von Obliegenheiten nach dem Versicherungsfall Sehr geehrte Kundin, sehr geehrter Kunde, wenn der Versicherungsfall eingetreten ist, brauchen wir Ihre Mithilfe. Auskunfts- und Aufklärungsobliegenheiten, Vorlage von Belegen Aufgrund der mit Ihnen getroffenen vertraglichen Vereinbarungen können wir von Ihnen nach Eintritt des Versicherungsfalls verlangen, dass Sie uns wahrheitsgemäß und fristgerecht jede Auskunft erteilen, die zur Feststellung des Versicherungsfalls oder des Umfangs unserer Leistungspflicht erforderlich ist, und uns die sachgerechte Prüfung unserer Leistungspflicht insoweit ermöglichen, als Sie alles Ihnen zur Sachverhaltsaufklärung Zumutbare unternehmen. Wir können ebenfalls verlangen, dass Sie uns fristgerecht Belege vorlegen, soweit es Ihnen zugemutet werden kann. Leistungsfreiheit Verstoßen Sie vorsätzlich gegen die Obliegenheit zur Auskunft, Aufklärung oder Vorlage von Belegen, verlieren Sie Ihren Anspruch auf die Versicherungsleistung. Verstoßen Sie grob fahrlässig gegen diese Obliegenheiten, können wir unsere Leistung im Verhältnis zur Schwere Ihres Verschuldens ggf. bis zum vollständigen Anspruchsverlust kürzen. Eine Kürzung erfolgt nicht, wenn Sie nachweisen, dass Sie die Obliegenheit nicht grob fahrlässig verletzt haben. Trotz Verletzung Ihrer Obliegenheiten zur Auskunft, Aufklärung oder Vorlage von Belegen bleiben wir jedoch insoweit zur Leistung verpflichtet, als Sie nachweisen, dass die vorsätzliche oder grob fahrlässige Obliegenheitsverletzung weder für die Feststellung des Versicherungsfalls noch für die Feststellung oder den Umfang unserer Leistungspflicht ursächlich war. Verletzen Sie die Obliegenheit zur Auskunft, Aufklärung oder Vorlage von Belegen arglistig, werden wir in jedem Fall von unserer Verpflichtung zur Leistung frei. Hinweis: Wenn das Recht auf die vertragliche Leistung nicht Ihnen, sondern einem Dritten zusteht, ist auch dieser zur Auskunft, Aufklärung und Vorlage von Belegen verpflichtet. Hinweise und Erläuterungen Wann handeln Sie auf Veranlassung eines anderen? Sie handeln auf Veranlassung eines anderen, wenn der Vertragsschluss für einen anderen wirtschaftlich Berechtigten als den Versicherungsnehmer durchgeführt wird. Wirtschaftlich Berechtigter ist jede natürliche Person, in deren Eigentum oder unter deren Kontrolle der Vertragspartner letztlich steht, oder die natürliche Person, auf deren Veranlassung eine Transaktion letztlich durchgeführt wird oder eine Geschäftsbeziehung letztlich begründet wird (z. B. abweichender Beitragszahler, Vereinbarung von Rechten Dritter, z. B. unwiderrrufliches Bezugsrecht, Abtretung oder Verpfändung). Wer ist eine politisch exponierte Person? Eine politisch exponierte Person im Sinne des 6 Abs. 2 Ziffer 1 GWG ist eine Person, die ein wichtiges öffentliches Amt ausübt/ausgeübt hat, ein unmittelbares Familienmitglied dieser Person oder eine ihr bekanntermaßen nahestehende Person. Wichtige öffentliche Ämter sind Staatschefs, Regierungschefs, Minister, stellvertretende Minister und Staatssekretäre Parlamentsmitglieder Mitglieder von obersten Gerichten, Verfassungsgerichten oder sonstigen hochrangigen Institutionen der Justiz Mitglieder der Rechnungshöfe oder der Vorstände von Zentralbanken Botschafter, Geschäftsträger (Diplomaten) und hochrangige Offiziere der Streitkräfte Führungsorgane staatlicher Unternehmen Umittelbares Familienmitglied dieser Person ist Ehepartner Lebenspartner Kinder und deren Ehepartner oder Lebenspartner Eltern Bekanntermaßen nahestehende Person dieser Person ist jede natürliche Person, die bekanntermaßen gemeinsame wirtschaftliche Eigentümerin von Rechtspersonen und Rechtsvereinbarungen ist oder sonstige enge Geschäftsbeziehungen zu dieser Person unterhält. jede natürliche Person, die alleinige wirtschaftliche Eigentümerin einer Rechtsperson oder Rechtsvereinbarung ist, die bekanntermaßen tatsächlich zum Nutzen der Person errichtet wurde. Was bedeutet FATCA? Das Gesetz Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) verpflichtet Finanzdienstleister zur Übermittlung diverser steuerrelevanter Daten über US-Personen an die US-Steuerbehörden. US-Personen sind US-amerikanische Staatsbürger (unabhängig von ihrem Wohnsitz), in den USA lebende Residenten, Green Card Besitzer, Personen mit ständigem Aufenthalt in den USA sowie nach US-Recht organisierte Personengesellschaften, Stiftungen und Körperschaften. Welche außergerichtlichen Beschwerde- und Rechtsbehelfsverfahren stehen Ihnen offen? Unser Unternehmen ist Mitglied im Verein Versicherungsombudsmann e. V. Sie können damit das kostenlose, außergerichtliche Streitschlichtungsverfahren bis zu einem Beschwerdewert von in Anspruch nehmen: Versicherungsombudsmann e. V. Postfach Berlin Tel.: 000/ , Fax: 000/ beschwerde@versicherungsombudsmann.de Internet: Der Ombudsmann behandelt Fälle, in denen ein Beschwerdeführer vertragliche Ansprüche gegen sein Versicherungsunternehmen geltend macht. Beschwerden, bei denen zurzeit ein Verfahren vor Gericht oder bei der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht anhängig ist, behandelt der Ombudsmann nicht. Nach Beendigung des BaFin-Verfahrens kann das Ombudsmannverfahren wieder aufgenommen werden. Vom Versicherungsombudsmannverfahren unberührt bleibt Ihre Möglichkeit, den Rechtsweg zu beschreiten. Bei welcher Aufsichtsbehörde können Sie sich beschweren? Beschwerden können Sie an die Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht Bereich Versicherungen, Graurheindorfer Straße 10, Bonn richten. poststelle@bafin.de Internet:

19 Tarif- und Leistungsbeschreibung (VHB41, VHB43 und VHB44 06/2014) Nachstehende Beschreibungen geben eine Übersicht über den Leis tungsumfang. Einzelheiten, insbesondere auch Aus schlüs se, entnehmen Sie bitte den jeweiligen Bedingungen. 1. Fondsgebundene Rentenversicherung als Basisrente Risikoträger: VORSORGE Lebensversicherung AG, Rather Straße 110 a, Düsseldorf Es gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die fondsgebundene Rentenversicherung mit Hinterbliebenen schutz nach Tarif VHB41, VHB43, VHB44 und VHB46 gemäß 10 Abs. 1 Nr. 2 Buchst. b Doppelbuchstabe aa EStG. Die fondsgebundene Rentenversicherung bietet vor Beginn der Rentenzahlung (Aufschubzeit) Versicherungsschutz unter un mit telbarer Beteiligung an der Wertentwicklung eines Sonder vermögens (Anlagestock). Der Anlagestock wird gesondert von unserem übrigen Vermögen in Anteilen von Investmentfonds angelegt. Die Anlagestrategie wird vom Versicherungsnehmer festgelegt. Detaillierte Informationen zu den Anlagemöglichkeiten (indi vi duelle Fondsauswahl, FERI Trust GmbH Strategie depots und Garantiefonds) sind dem Fondsüberblick und den besonderen Versicherungsbedingungen für Garantiefonds zu entnehmen. Die Wertentwicklung der durch die Anlagestrategie gewählten Investmentfonds ist vom Kapitalmarkt abhängig und kann daher nicht garantiert werden. Es besteht die Chance, bei Kurssteigerungen der Investmentfonds einen Wertzuwachs zu erzielen; bei Kursrückgang ist aber auch das Risiko einer Wertminderung gegeben. Das heißt, der Wert der Ihrer Ver si che rung insgesamt gutgeschriebenen Anteileinheiten (Fonds gut haben) kann bei Ablauf deutlich unter der Summe der eingezahlten Beiträge liegen. 1.1 Aufschubzeit Die Aufschubzeit ist die Zeitspanne, die zwischen dem Ver siche rungsbeginn und dem Beginn der Rentenzahlung liegt. Beitragszahlung Ihre Beiträge entrichten Sie in der Aufschubzeit bis zum Ablauf der vereinbarten Beitragszahlungsdauer. Nach dem Tod der versicherten Person, der Inanspruchnahme der Abrufrente bzw. der Verlängerungsphase oder auch der Beitragsfreistellung werden keine weiteren Beiträge gezahlt. Mindestbeiträge Summe der Beiträge der Hauptversicherung eines Ver si che rungsjahres: mindestens 360 Euro bei laufender Beitrags zahlung Beitragssumme der Hauptversicherung bei laufender Bei trags zahlung: mindestens Euro Einmalbeitrag: mindestens Euro Beitragserhöhungen müssen mindestens 300 Euro p.a. be tra gen Zuzahlungen müssen mindestens 300 Euro betragen Mindestdauern Dauer der Versicherung/Aufschubzeit: mindestens 5 Jahre und mindestens bis zum vollendeten 62. Lebensjahr der versicherten Person; maximal bis Endalter 5 Jahre (bei Einschluss einer Berufsunfähigkeits Zusatzversicherung nach den Tarifen BRH41, BRH43 und BRH44 (Berufsunfähigkeitsrente) maximal bis zum Endalter 67 Jahre) Dauer der Beitragszahlung: mindestens 5 Jahre bei laufender Beitragszahlung, maximal bis Endalter 74 Jahre Höchstbeträge Die steuerlich geförderten Höchstbeiträge liegen bei bzw. für Verheiratete/Lebenspartnerschaften bei Euro pro Jahr. Eintrittsalter Versicherungsnehmer: mindestens 1 Jahre, maximal 67 Jahre Versicherungsnehmer ist die versicherte Person. Leistungen bei Tod vor Rentenbeginn Stirbt die versicherte Person in den ersten 3 Versiche rungs jahren, wird das angesammelte Fondsguthaben verrentet. Bei Tod infolge eines Unfalls innerhalb der ersten 3 Versicherungs jahre leisten wir die vereinbarte, in der Versicherungsurkunde dokumentierte Hinterbliebenenleistung, mindestens das Fondsguthaben. Stirbt die versicherte Person nach den ersten 3 Versicherungsjahren, aber vor dem Beginn der Rentenzahlung, entsteht der Anspruch auf die vereinbarte Hinterbliebenen leis t ung, mindestens das Fondsguthaben. Die Hinter blie benen leis t ung wird in Prozent der Summe der insgesamt zu zahlenden Beiträge (Beitragssumme) der Hauptversicherung (ohne Zu satz versicherungen) angegeben. Leistungen erfolgen nur als Rentenzahlungen. Während einer beitragsfreien Zeit der fondsgebundenen Rentenversicherung entspricht die Hinterbliebenenleistung dem angesammelten Fondsguthaben. Die Hinterbliebenenleistung entspricht ebenfalls dem angesammelten Fondsguthaben, wenn die fondsgebundenen Rentenversicherung als eine Einmalbeitragsversicherung abgeschlossen wurde. Bei Tod der versicherten Person vor Rentenbeginn wird dann das angesammelte Fondsguthaben verrentet. Hinterbliebenenschutz vor Rentenbeginn Der Hinterbliebenenschutz vor Rentenbeginn ist wählbar in 10-%-Schritten von 0 bis 100 % der vereinbarten Beitragssumme. Die maximale Höhe des Hinterbliebenenschutzes ist gestaffelt nach dem Endalter zum vereinbarten Rentenbeginn. Die Höhe des Hinterbliebenenschutzes beträgt maximal 100 % bis zum vereinbarten Rentenbeginn bis Endalter 70 Jahre; maximal 75 % bis zum vereinbarten Rentenbeginn bis Endalter 75 Jahre; maximal 50 % bis zum vereinbarten Rentenbeginn bis Endalter 5 Jahre. Während einer beitragsfreien Zeit entspricht die Hinterbliebenenleistung dem angesammelten Fondsguthaben. Die Hinterbliebenenleistung entspricht ebenfalls dem angesammelten Fondsguthaben, wenn die fondsgebundene Rentenversicherung als eine Einmalbeitragsversicherung abgeschlossen wurde. 1.2 Rentenbezugzeit Erlebt die versicherte Person den vereinbarten Rentenbeginn, zahlen wir, solange die versicherte Person lebt, eine Rente zum jeweils Ersten eines Monats. Dazu werden zum Beginn der Rentenzahlung die auf Ihren Vertrag entfallenden Anteile dem Anlagestock entnommen und in unserem übrigen Vermögen angelegt. Die Höhe der Rente können wir vor Beginn der Rentenzahlung nicht bestimmen, da sie vom Wert der Ihrer Versicherung insgesamt gutgeschriebenen Anteileinheiten (Fondsguthaben) zum Rentenbeginn abhängig ist. Zum vereinbarten Rentenbeginn wird die von da an garantierte Rente berechnet, indem der durch Euro geteilte Wert des Fondsguthabens mit dem in der Versicherungsurkunde genannten Rentenfaktor multipliziert wird. Höchstrentenbeginnalter Das Höchstrentenbeginnalter beträgt 5 Jahre. Bei Einschluss einer Berufsunfähigkeits- Zusatzversicherung nach den Tarifen BRH41, BRH43 und BRH44 (Berufsunfähigkeitsrente) beträgt das Höchstrentenbeginnalter 67 Jahre. Vorzeitiger Rentenbeginn (Abrufrente) Ab dem 6. Versicherungsjahr und nach Vollendung des 62. Lebensjahres der versicherten Person können Sie die Vorverlegung des Rentenbeginns unter Herabsetzung der garantierten Rente verlangen. Verlängerungsphase Bis einen Monat vor dem vereinbarten Termin des Renten be ginns kann die Aufschubzeit Ihrer Versicherung unter Er hö hung des Rentenfaktors bis zum Höchstrentenbeginnalter der versicherten Person von 5 Jahren, bei Einschluss einer Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung nach den Tarifen BRH41, BRH43 und BRH44 (Berufsunfähigkeitsrente) bis zum Endalter von 67 Jahren, beitragsfrei verlängert werden. Überschussbeteiligung bei Rentenbezug Während der Rentenbezugszeit werden Sie zusätzlich zur garantierten Rente an den von uns erwirtschafteten Überschüssen beteiligt. Diese Überschussbeteiligung wird Ihnen in Form einer zusätzlichen lebenslangen, bei gleichbleibenden Gewinn anteilsätzen konstanten Rente (Erlebensfallbonus) mit oder ohne Steigerungssatz ausgezahlt. Verbundene Rente nach Rentenbeginn Stirbt die versicherte Person nach dem Beginn der Renten zahlung und ist eine verbundene Rente mit dem Ehegatten/Lebenspartner vereinbart, zahlen wir die Rente in gleicher Höhe an den verbliebenen Ehegatten/Lebenspartner weiter, solange dieser lebt. Alternativ können 60 % der Rente vereinbart werden. Voraussetzung ist, dass der Hinterbliebene das 62. Lebensjahr vollendet hat, ansonsten ruht die Leistungspflicht bis zu diesem Zeitpunkt. Eine Vereinbarung zur verbundenen Rente können Sie auch nachträglich mit Zustimmung Ihres Ehegatten/Lebenspartners ein- oder ausschließen, spätestens jedoch 3 Monate vor dem vereinbarten Termin des Rentenbeginns der Versicherung. Nach Ren ten beginn ist ein Ein- bzw. Ausschluss des Ehegatten/Lebenspartners nicht mehr möglich. 2. Zusatzversicherungen Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung (BUZ) Risikoträger: VORSORGE Lebensversicherung AG, Rather Straße 110 a, Düsseldorf Es gelten die Bedingungen für die Berufsunfähigkeits-Zusatz ver sicherung nach den Tarifen BBH41, BBH43 und BBH44 (Beitrags frei heit) sowie BRH41, BRH43 und BRH44 (Berufsunfähigkeitsrente) gemäß 10 Abs. 1 Nr. 2 Buchst. b Doppelbuchstabe aa EStG. Der Einschluss ist nur möglich in Verbindung mit der fondsgebundenen Rentenversicherung mit laufender Beitragszahlung. Eintrittsalter Versicherte Person: mindestens 1 Jahre, maximal 62 Jahre Dauern Versicherungsdauer ist der Zeitraum, in dem der Eintritt von Berufsunfähigkeit den Anspruch auf Leistungen entstehen lässt. Leistungsdauer ist der Zeitraum, für den längstens eine Leistung gewährt wird. Beitragszahlungsdauer ist der Zeitraum, in dem die Beiträge zu entrichten sind. Beitragsfreiheit (BUB) Versicherungsdauer, Leistungsdauer und Beitrags zahlungs dauer der BUB enden mit der Beitragszahlungsdauer der Hauptversicherung, spätestens in dem Jahr zum Jahrestag des Versicherungsbeginns, in dem die versicherte Person das 67. Lebensjahr vollendet. Berufsunfähigkeitsrente (BUR) Die Versicherungsdauer der BUR endet zum vereinbarten Ablauf, spätestens mit dem Ende der Beitrags zahlungs dauer der Hauptversicherung. Die Beitragszahlungsdauer der BUR entspricht der Versiche rungsdauer der BUR. Die Leistungsdauer der BUR endet mit dem Beginn der Ren tenzahlung der Hauptversicherung. Leistungen Beitragsfreiheit (BUB) Wird die versicherte Person während der Versiche rungs dauer der BUB zu mindestens 50 % berufsunfähig, so entfällt die Verpflichtung zur Beitragszahlung während der Dauer der Berufsunfähigkeit, längs tens bis zum Ablauf der Leistungs dauer der BUB. Kann die versicherte Person während der Versicherungsdauer der BUB ihren zuletzt ausgeübten Beruf, so wie er ohne gesundheitliche Beeinträchtigung ausgestaltet war, infolge von Pflegebedürftigkeit im Umfang von mindestens 3 Bewertungspunkten zu mindestens 50 % und für eine Dauer von mindestens 6 Monaten nicht mehr ausüben, besteht ebenfalls Berufsunfähigkeit. Dann entfällt ebenfalls die Verpflichtung zur Beitragszahlung während der Dauer der Berufsunfähigkeit, längstens bis zum Ablauf der Leistungsdauer der BUB. Berufsunfähigkeitsrente (BUR) Wird die versicherte Person während der Versiche rungs dauer der BUR zu mindestens 50 % berufsunfähig, so entsteht Anspruch auf die Berufsunfähigkeitsrente. Kann die versicherte Person während der Versicherungsdauer der BUR ihren zuletzt ausgeübten Beruf, so wie er ohne gesundheitliche Beeinträchtigung ausgestaltet war, infolge von Pflegebedürftigkeit im Umfang von mindestens 3 Bewertungspunkten zu mindestens 50 % und für eine Dauer von mindestens 6 Monaten nicht mehr ausüben, besteht ebenfalls Berufsunfähigkeit. Dann entsteht ebenfalls der Anspruch auf die Berufsunfähigkeitsrente. Die Berufsunfähig keits rente wird während der Dauer der Berufsunfähigkeit, längs tens bis zum Ablauf der Leistungsdauer der BUR, gezahlt. Die monatliche garantierte Berufsunfähigkeitsrente darf maximal 4 % der Beitragssumme der Hauptversicherung oder höchstens Euro betragen. Bei Versicherungen von Auszubildenden, Schülern und Stu den ten beträgt die versicherbare monatliche garantierte Berufsun fähig keitsrente höchstens Euro. Bei Versicherungen von Hausfrauen und Hausmännern werden Leistungen aus der BUZ nur erbracht, wenn die versicherte Person erwerbsunfähig wird (monatliche garantierte Berufsunfähigkeitsrente höchstens Euro). Garantierte Leistungserhöhungen bei Berufsunfähigkeit Ist die automatische Anpassung vereinbart, sind zur Berufs unfähigkeits-zusatzversicherung garantierte Leistungs erhö hun gen bei Berufsunfähigkeit eingeschlossen. Beitragsfreiheit (BUB) In diesem Fall erhöhen sich während der Dauer der Berufs unfähigkeit, längstens bis zum Ablauf der Leistungsdauer der BUB, jährlich die Versicherungsleistungen der Haupt ver sicherung ohne erneute Gesundheitsprüfung. Berufsunfähigkeitsrente (BUR) In diesem Fall erhöhen sich während der Dauer der Berufs unfähigkeit, längstens bis zum Ablauf der Leistungsdauer der BUR, jährlich die Versicherungsleistungen der Berufsun fä higkeits rente ohne erneute Gesundheitsprüfung. Die jährlichen Anpassungen werden während der Berufs un fä hig keit entsprechend dem vereinbarten Erhöhungs pro zentsatz der Hauptversicherung vorgenommen. Das gilt auch, wenn für die Hauptversicherung das Recht auf jährliche automatische An passung aufgrund mehr als zweimaligen Ablehnens von automatischen Erhöhungen erloschen ist. 3. Automatische Anpassung Es gelten die Bedingungen für die automatische Anpassung der Beiträge und Versicherungsleistungen zu fondsgebundenen Ren tenversicherungen. Der Einschluss ist nur möglich in Verbindung mit der fonds gebundenen Rentenversicherung mit laufender Beitragszahlung. Bei der automatischen Anpassung erhöht sich der Beitrag für die Versicherung einschließlich etwaiger Zusatzversicherungen jährlich um den vereinbarten Prozentsatz. Die Erhöhungen erfolgen jeweils zum Jahrestag des Versicherungsbeginns. Die Beitragserhöhung bewirkt eine Erhöhung der Versiche rungs leistungen ohne erneute Gesundheitsprüfung. Die Leis tungen der Hauptversicherung und ggf. eingeschlossener Zu satzversicherungen erhöhen sich nicht im gleichen Ver hältnis wie die Beiträge.

20 Einzugsermächtigung war gestern, heute heißt das SEPA Sie möchten, dass wir Ihre Versicherungsbeiträge von Ihrem Bankkonto abbuchen? Für die Abbuchung Ihrer Beiträge benötigen wir das von Ihnen ausgefüllte und unterschriebene SEPA-Basislastschriftmandat. SEPA steht für Single Euro Payments Area: Das ist der einheitliche Euro-Zahlungsverkehrsmarkt. In ihm sind einheitliche Standards und Verfahren für den unbaren Euro-Zahlungsverkehr festgelegt. Damit ändern sich Lastschrift- und Überweisungsvorgänge, die auch für Sie wichtig sind. IBAN Die wichtigste Neuerung ist eine Kennziffer, die künftig alle nationalen Kontoangaben (in Deutschland Kontonummer und Bankleitzahl) ersetzt: die IBAN (International Bank Account Number die internationale Kontonummer). Die IBAN in Deutschland hat 22 Stellen und ist immer nach dem gleichen Prinzip aufgebaut. Es gibt einen internationalen Teil, der sich aus einem Länderkennzeichen und einer Prüfziffer zusammensetzt. Der nationale Teil enthält die individuellen Kontodetails. Sehr oft sind das die bisherige Bankleitzahl und Kontonummer. BIC BIC ist die Abkürzung für Business Identifier Code: ein international standardisierter Bank-Code, vergleichbar mit der Ihnen bekannten Bankleitzahl. Ihre IBAN und Ihr BIC stehen in der Regel auf Ihren Kontoauszügen oder auf der Rückseite Ihrer Bankkarte. Beim Online-Banking finden Sie diese Angaben z. B. auch unter Meine Daten oder Kontodetails. Das ist abhängig davon, wie diese Bereiche bei Ihrer Bank im Online-Bereich heißen.

21 Vorname, Name des Versicherungsnehmers, Versicherungsnummer (wird vom Vermittler ausgefüllt) SEPA-Basislastschriftmandat für wiederkehrende Zahlung Zahlungsempfänger Gläubiger-ID VORSORGE Lebensversicherung AG, Rather Straße 110 a, Düsseldorf DE73DUE VORSORGE Luxemburg Lebensversicherung S.A., 15, rue de Flaxweiler, L-6776 Grevenmacher DE57LUX ERGO Lebensversicherung AG, Überseering 45, Hamburg DE75ZZZ Das Mandat wird nur dem Zahlungsempfänger erteilt, mit dem ein Vertrag geschlossen wird/besteht. Der Kontoinhaber erteilt je Vertrag ein Mandat. Mandatsreferenznummer: Ihre Mandatsreferenznummer erhalten Sie nachträglich. Ich/Wir ermächtige/n die Zahlungsempfänger, Zahlungen von meinem/unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise/n ich/wir mein/unser Kreditinstitut an, die von den Zahlungsempfängern auf mein/unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich/Wir kann/können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Der Lastschrifteinzug wird mir/uns spätestens fünf Kalendertage im Voraus unter Angabe der weiteren Fälligkeitstermine angekündigt. Kontoinhaber Frau Herr Firma Vorname Name, Firma ja nein Ich bin Versicherungsnehmer Straße, Hausnummer PLZ, Wohnort D IBAN E BIC D E Name des Kreditinstituts Ort, Datum Unterschrift des Kontoinhabers

22 Vorname, Name des Versicherungsnehmers, Versicherungsnummer (wird vom Vermittler ausgefüllt) SEPA-Basislastschriftmandat für wiederkehrende Zahlung Zahlungsempfänger Gläubiger-ID VORSORGE Lebensversicherung AG, Rather Straße 110 a, Düsseldorf DE73DUE VORSORGE Luxemburg Lebensversicherung S.A., 15, rue de Flaxweiler, L-6776 Grevenmacher DE57LUX ERGO Lebensversicherung AG, Überseering 45, Hamburg DE75ZZZ Das Mandat wird nur dem Zahlungsempfänger erteilt, mit dem ein Vertrag geschlossen wird/besteht. Der Kontoinhaber erteilt je Vertrag ein Mandat. Mandatsreferenznummer: Ihre Mandatsreferenznummer erhalten Sie nachträglich. Durchschrift für den Vermittler Ich/Wir ermächtige/n die Zahlungsempfänger, Zahlungen von meinem/unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise/n ich/wir mein/unser Kreditinstitut an, die von den Zahlungsempfängern auf mein/unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich/Wir kann/können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Der Lastschrifteinzug wird mir/uns spätestens fünf Kalendertage im Voraus unter Angabe der weiteren Fälligkeitstermine angekündigt. Kontoinhaber Frau Herr Firma Vorname Name, Firma ja nein Ich bin Versicherungsnehmer Straße, Hausnummer PLZ, Wohnort D IBAN E BIC D E Name des Kreditinstituts Ort, Datum Unterschrift des Kontoinhabers

23 Vorname, Name des Versicherungsnehmers, Versicherungsnummer (wird vom Vermittler ausgefüllt) SEPA-Basislastschriftmandat für wiederkehrende Zahlung Zahlungsempfänger Gläubiger-ID VORSORGE Lebensversicherung AG, Rather Straße 110 a, Düsseldorf DE73DUE VORSORGE Luxemburg Lebensversicherung S.A., 15, rue de Flaxweiler, L-6776 Grevenmacher DE57LUX ERGO Lebensversicherung AG, Überseering 45, Hamburg DE75ZZZ Das Mandat wird nur dem Zahlungsempfänger erteilt, mit dem ein Vertrag geschlossen wird/besteht. Der Kontoinhaber erteilt je Vertrag ein Mandat. Mandatsreferenznummer: Ihre Mandatsreferenznummer erhalten Sie nachträglich. Durchschrift für den Kunden Ich/Wir ermächtige/n die Zahlungsempfänger, Zahlungen von meinem/unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise/n ich/wir mein/unser Kreditinstitut an, die von den Zahlungsempfängern auf mein/unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich/Wir kann/können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Der Lastschrifteinzug wird mir/uns spätestens fünf Kalendertage im Voraus unter Angabe der weiteren Fälligkeitstermine angekündigt. Kontoinhaber Frau Herr Firma Vorname Name, Firma ja nein Ich bin Versicherungsnehmer Straße, Hausnummer PLZ, Wohnort D IBAN E BIC D E Name des Kreditinstituts Ort, Datum Unterschrift des Kontoinhabers

24 Hinweise und Erläuterungen zum SEPA-Basislastschriftmandat Vorname, Name des Versicherungsnehmers, Versicherungsnummer (wird vom Vermittler ausgefüllt) SEPA-Basislastschriftmandat für wiederkehrende Zahlung 1 Gläubiger-Identifikationsnummer Diese Kennung weist uns eindeutig als Zahlungsempfänger aus. Unter dieser Nummer sind wir bei der Deutschen Bundesbank registriert. 2 Mandatsreferenznummer Diese Nummer vergeben wir zu Ihrem SEPA-Basislastschriftmandat. Wenn Sie mit uns über den Auftrag sprechen, nennen Sie sie uns bitte. 3 Kontoinhaber Hier tragen Sie bitte Ihre Adresse ein. 2 3 Zahlungsempfänger 1 Gläubiger-ID VORSORGE Lebensversicherung AG, Rather Straße 110 a, Düsseldorf DE73DUE VORSORGE Luxemburg Lebensversicherung S.A., 15, rue de Flaxweiler, L-6776 Grevenmacher DE57LUX ERGO Lebensversicherung AG, Überseering 45, Hamburg DE75ZZZ Das Mandat wird nur dem Zahlungsempfänger erteilt, mit dem ein Vertrag geschlossen wird/besteht. Der Kontoinhaber erteilt je Vertrag ein Mandat. Mandatsreferenznummer: Ihre Mandatsreferenznummer erhalten Sie nachträglich. Ich/Wir ermächtige/n die Zahlungsempfänger, Zahlungen von meinem/unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise/n ich/wir mein/unser Kreditinstitut an, die von den Zahlungsempfängern auf mein/unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich/Wir kann/können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Der Lastschrifteinzug wird mir/uns spätestens fünf Kalendertage im Voraus unter Angabe der weiteren Fälligkeitstermine angekündigt. Kontoinhaber Wenn Sie selbst der Versicherungsnehmer sind, kreuzen Sie ja an. Möchten Sie für einen anderen Versicherungsnehmer den Beitrag zahlen, kreuzen Sie nein an. 4 Bankdaten Hier tragen Sie Ihre IBAN und Ihren BIC ein. Frau Herr Firma Vorname Name, Firma Straße, Hausnummer PLZ, Wohnort ja nein Ich bin Versicherungsnehmer 5 Unterschriftsbereich Durch Ihre Unterschrift mit Angabe von Ort und Datum bestätigen Sie die Richtigkeit der Angaben D E IBAN BIC D Name des Kreditinstituts E 5 Ort, Datum Unterschrift des Kontoinhabers

25 Für alle, die noch viel vorhaben VORSORGE Basis-Rente Fonds.