Guter Plan gute Aussichten.

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1 Guter Plan gute Aussichten. Ergänzen Sie Ihre Altersvorsorge mit der ERGO Basis-Rente Chance. Und profitieren Sie von Flexibilität, Steuervorteilen und Renditechancen.

2 02 03 Altersvorsorge Belohnen Sie sich selbst. Mit einer Altersvorsorge, die gut zu Ihnen passt. Sie stehen mit beiden Beinen fest im Leben. Und eigentlich ist der Ruhestand noch weit entfernt. Schließlich gibt es im Hier und Jetzt viel zu tun und noch mehr zu erleben: Beruf, Familie, Freunde, Hobbys, Reisen. Viel zu früh also, um an die Altersversorgung zu denken? Ganz im Gegenteil. Wer klug ist, beginnt früh mit der finanziellen Vorsorge. Denn wahrscheinlich wird die gesetzliche Rente allein nicht ausreichen, damit Sie auch im Alter Ihren gewohnten Lebensstil beibehalten können. Weniger Beitragszahler, mehr Rentner. Fakt ist nämlich, dass die Geburtenzahlen in Deutschland seit Jahren abnehmen. Gleichzeitig werden die Deutschen immer älter. Das bedeutet: Eine sinkende Anzahl von Erwerbstätigen finanziert eine größer werdende Gruppe von Rentnern die zudem länger Rente beziehen. Die Folge ist, dass die Höhe der gesetzlichen Rente sinkt. Schätzungen zufolge wird sich das Rentenniveau bis 2030 auf circa 43 % absenken. Damit fällt beim Renteneintritt von heute auf morgen über die Hälfte Ihres Nettoeinkommens weg. Wenn Sie nicht bis zum 67. Lebensjahr arbeiten, müssen Sie vielleicht mit weiteren Abschlägen rechnen. Und dann wird die Rente noch versteuert. Für einen wohlverdienten Ruhestand ohne Geldsorgen. Da wird schnell klar, dass ein mehrstufiger finanzieller Schutz fürs Alter wichtig ist. Immerhin wollen Sie Ihren gewohnten Lebensstandard beibehalten, weiterhin Ihren Hobbys nachgehen und verreisen. Auch an unerwartete Kosten müssen Sie denken, zum Beispiel bei Krankheit. Eine private Altersvorsorge ist also unbedingt notwendig, wenn Sie Ihr Leben im Alter genießen möchten. Und das haben Sie sich schließlich verdient. Vorsorge mit Trumpf: die Basis-Rente. Um Ihre Versorgungslücke zu schließen, können Sie verschiedene Bausteine nutzen. Eine sinnvolle Ergänzung ist die Basis-Rente. Ursprünglich wurde sie für Selbstständige und Freiberufler entwickelt, die nicht in die gesetzliche Rentenversicherung einzahlen. Sie kann aber auch für gut verdienende Angestellte und Beamte eine passende Lösung sein. Denn die Basis-Rente wird vom Staat steuerlich gefördert. Und mindert so die Steuerlast in der Ansparphase. Förderberechtigt ist jeder, der einkommensteuerpflichtig ist und seinen Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthaltsort in Deutschland hat. Um die steuerliche Förderung zu erhalten, müssen Sie allerdings bestimmte Bedingungen einhalten: Sie dürfen die Basis- Rente nicht beleihen, nicht veräußern, nicht übertragen, nicht vererben und nicht kapitalisieren. Dafür bietet die Basis-Rente Ihnen eine lebenslange Altersrente. Wenn Sie wollen, schon ab dem vollendeten 62. Lebensjahr. Mit der Basis-Rente können Sie aber nicht nur fürs Alter vorsorgen. Sie haben auch die Möglichkeit, einen Hinterbliebenenschutz abzuschließen. Damit können Sie Ihre Familie im Notfall finanziell unterstützen.

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4 04 05 Flexibilität und Steuervorteile Damit Sie gut lachen haben: die ERGO Basis-Rente Chance. Clever fürs Alter vorsorgen können Sie mit der Basis-Rente auf jeden Fall. Wenn Sie sich dabei für unsere ERGO Basis-Rente Chance entscheiden, können Sie bei entsprechender Risikoneigung zusätzlich von den Chancen an den Kapitalmärkten profitieren. Denn unsere fondsgebundene Rentenversicherung kombiniert Flexibilität, Steuerersparnisse und Renditechancen zu einer leistungsstarken Altersversorgung. Mit Zusatzabsicherungen können Sie den Schutz individuell erweitern und so an Ihre persönliche Situation anpassen. Beitragsgestaltung nach Maß. Die ERGO Basis-Rente Chance bietet Ihnen viel Flexibilität in der Beitrags- und in der Auszahlungsphase. So entscheiden Sie selbst, ob Sie die Beiträge monatlich, vierteljährlich, halbjährlich oder jährlich zahlen. Ganz ohne Zuschläge für Ratenzahlung. Und wenn Sie möchten, können Sie Zuzahlungen ab 300 Euro leisten. Auch ein Einmalbeitrag ist möglich. Das ist vor allem dann interessant, wenn Sie bald in den Ruhestand gehen und über Kapital verfügen, zum Beispiel aus einer Lebensversicherung oder einer Erbschaft. Sie können dann schon nach fünf Jahren, frühestens aber mit Vollendung des 62. Lebensjahres, eine lebenslange Rente erhalten. Beginnt die Rentenzahlung vor 2040, können Sie von einem besonders niedrigen Besteuerungsanteil profitieren. Sie entscheiden, wann es losgeht. Beim Rentenbeginn sind Sie ebenfalls flexibel: Sie können ab dem sechsten Versicherungsjahr und nach Vollendung des 62. Lebensjahres Ihre Rente beziehen. Oder auf Wunsch den Rentenbeginn nach hinten verlegen. Dabei gilt ein Höchstrentenalter von 85 Jahren. Wenn Sie sich zusätzlich für den Fall einer Berufsunfähigkeit absichern, sinkt das Höchstrentenalter. Und zwar auf 67 Jahre. Die Wahl haben Sie auch beim Gewinnsystem der Rente. Hier gibt es unterschiedliche Möglichkeiten, die Sie noch drei Monate vor Rentenbeginn wechseln können. Steuervorteile vom Staat effektiv nutzen. Neben der großen Flexibilität kann Ihnen die ERGO Basis- Rente Chance Steuervergünstigungen bringen. Die Beiträge gelten als Vorsorgeaufwendungen und können als Sonderausgaben bei der jährlichen Einkommensteuererklärung geltend gemacht werden. Und zwar zusammen mit den Beiträgen zur gesetzlichen Rentenversicherung, zur landwirtschaftlichen Alterskasse oder zu berufsständischen Versorgungswerken. Der maximale Höchstbeitrag ist dynamisch und ergibt sich aus dem Beitragszusatz und der Beitragsbemessungsgrenze der Knappschaftlichen Rentenversicherung (West). Beide Werte werden in der Regel zum Ende eines Jahres für das Folgejahr neu fest gelegt. Für das Jahr 2017 liegt der Höchstbeitrag für Ledige bei Euro (24,8 % von Euro). Bei zusammen veranlagten Ehepaaren oder eingetragenen Lebenspartnerschaften (nachfolgend: Lebenspartnerschaften) verdoppelt sich der Höchstbeitrag: Für 2017 liegt er bei Euro bei Zusammenveranlagung. Bei der Besteuerung befinden wir uns zurzeit in einer Übergangsphase: 2017 können Sie 84 % Ihrer Beiträge zur Basis-Rente als Sonderausgaben absetzen. Dieser Betrag erhöht sich jährlich um 2 Prozentpunkte. Im Jahr 2025 sind dann 100 % der Beiträge absetzbar. Für das Beitragsjahr 2017 bedeutet dies: Euro (84 % von Euro) sind für Singles und Euro (84 % von Euro) für Verheiratete und Lebenspartnerschaften abzugsfähig. Beitragsphase: Erhöhung des abzugsfähigen Anteils Jahr/Rentenbeginn Prozentsatz % % ab %

5 Im Gegenzug müssen die Leistungen aus der Basis-Rente später versteuert werden. Die Höhe der Besteuerung richtet sich nach dem Jahr des Rentenbeginns. Der Anteil steigt bis zum Jahr 2020 jährlich um 2 % und danach jährlich um 1 %. Im Jahr 2040 sind dann 100 % erreicht. Erhalten Sie z. B. im Jahr 2017 Ihre Basis-Rente, beträgt der steuerpflichtige Rentenanteil 74 %. Rentenphase: Erhöhung des zu versteuernden Anteils Jahr/Rentenbeginn Besteuerungsanteil Rentenfreibetrag % 26 % % 24 % % 20 % % 10 % % 0 %

6 06 07 Zusatzversicherung

7 Guter Schutz ist individuell. Und mit unseren Zusatzversicherungen ganz einfach. Sie möchten eine Altersvorsorge nach Maß, die zu Ihrem Leben passt? Dann können Sie die ERGO Basis-Rente Chance mit Zusatzbausteinen ergänzen. Und so den Schutz für Sie und Ihre Familie erhöhen. Sie entscheiden, was Ihnen besonders wichtig ist. Finanzieller Schutz für Ihre Liebsten. Wenn Sie mit Ihrer privaten Rentenversicherung auch einen Schutz für Ihre Familie abschließen möchten, ist die ERGO Basis-Rente Chance eine gute Wahl. Sie bietet Ihnen flexible Lösungen, mit denen Sie für Ihren Ehepartner, Ihren Partner in einer eingetragenen Lebenspartnerschaft oder Ihre Kinder vorsorgen können. Beim Hinterbliebenenschutz vor Rentenbeginn haben Sie die Wahl: Zwischen 0 % und 100 % der Beitragssumme können Sie festlegen, und zwar in Zehnerschritten. Bis Euro entfällt die Gesundheitsprüfung. Die Auszahlung erfolgt als lebenslange monatliche Rentenzahlung ein beruhigender Schutz für den Fall der Fälle. Außerdem können Sie eine Partnerrente vereinbaren. Falls Sie nach Rentenbeginn versterben, erhält Ihr hinterbliebener Ehepartner oder Lebenspartner eine lebenslange Rente. Allerdings erst nach Vollendung des 62. Lebensjahres. Dabei können Sie wählen, ob die Leistung 60 % oder 100 % der laufenden Altersrente betragen soll. Diesen zusätzlichen Schutz können Sie übrigens noch bis zu drei Monate vor Rentenbeginn mitversichern. Sie müssen sich also nicht direkt bei Vertragsabschluss entscheiden. Fängt Sie auf: die Berufsunfähigkeits- Zusatzversicherung. Ein Unfall oder eine schwere Krankheit kommt meist unerwartet, kann aber ein ganzes Leben verändern. Was, wenn Sie Ihren Beruf plötzlich nicht mehr ausüben können? Das passiert öfter, als viele denken: Jeder fünfte Arbeitnehmer in Deutschland ist davon betroffen. Meistens ist Berufsunfähigkeit mit finanziellen Problemen verbunden: Die gesetzliche Rentenversicherung zahlt allen ab 1961 Geborenen nur noch eine geringe Erwerbsminderungsrente. Ein guter Schutz ist also wichtig. Die ERGO Basis-Rente Chance bietet Ihnen einen Zusatzbaustein mit umfangreichen Leistungen an: Versicherungsschutz gilt weltweit und rund um die Uhr. Sie müssen uns während der Laufzeit weder einen Berufswechsel noch ein neues, risikoreiches Hobby melden. In vielen Fällen reicht uns ein begründeter Bericht Ihres behandelnden Arztes. Sie müssen keine Vertragsärzte aufsuchen, die bei Ihnen eine Berufsunfähigkeit feststellen. Für Berufe verzichten wir auf die abstrakte Verweisung. Wir zahlen Leistungen auch rückwirkend ab einer Berufsunfähigkeit von sechs Monaten. Flexible Karenzzeiten*: 0, 6, 12 oder 24 Monate. Bei Berufsunfähigkeit aufgrund derselben Ursachen rechnen wir bereits zurückgelegte Karenzzeiten voll an. Unsere besondere Leistung: Haben Sie die automatische Anpassung der Versicherungsbeiträge (Dynamik) vereinbart? Während Ihrer Berufsunfähigkeit zahlen wir auch die steigenden Beiträge für Sie. * Bei der Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung bestimmen Sie mit einer freiwilligen Karenzzeit von 0, 6, 12 oder 24 Monaten selbst die Wartezeit zwischen Eintritt der Berufsunfähigkeit und dem Beginn der vereinbarten Leistung. Über die Wahl der Karenzzeit nehmen Sie Einfluss auf den Beitrag. Während der Karenzzeit im Falle einer Berufsunfähigkeit müssen Sie keine Beiträge zahlen.

8 08 09 Renditechancen Fondauswahl mit Köpfchen für Ihre Altersvorsorge. Kein Mensch ist wie der andere: Welche Fonds zu Ihnen passen, hängt von vielen Faktoren ab. Die ERGO Basis-Rente Chance bietet Ihnen unter anderem eine Auswahl an leistungsstarken Fonds unseres Partners MEAG. Zusätzlich stehen weitere Fonds renommierter Fondsgesellschaften zur Verfügung. Mit der ERGO Basis-Rente Chance nutzen Sie die Chancen der Kapitalmärkte. Sie müssen allerdings Kursschwankungen berücksichtigen, die sich durch die Anlage in Fonds ergeben können. Dabei bestimmen Sie je nach Risikoneigung die Fondsauswahl. Mit der Möglichkeit zum Fondswechsel bleiben Sie auch während der Laufzeit flexibel. Und durch Ihre jährliche Standmitteilung behalten Sie den Überblick. Ein Wechsel Ihrer gewählten Fondsauswahl ist bis zu zwölf Mal innerhalb von zwölf Monaten möglich und zwar kostenlos. ERGO und MEAG starke Partner. Beim Thema Kapitalanlage setzt ERGO auf die Kompetenz ihres Vermögensmanagers MEAG. Von dieser Zusammenarbeit profitieren auch Sie. Und zwar gleich doppelt: Ihnen steht die Erfahrung der MEAG als eines großen Vermögensverwalters genauso zur Verfügung wie das Know-how und die Beratungsstärke der ERGO. Beide gehören zur Munich Re, einem der weltweit führenden Rückversicherer und Risikoträger. Die aktuell auswählbaren Fonds der MEAG. Stabil Defensiv Ausgewogen Dynamisch Risikoorientiert MEAG EuroFlex ERGO Vermögensmanagement Robust MEAG EuroRent MEAG FairReturn ERGO Vermögensmanagement Ausgewogen MEAG EuroErtrag ERGO Vermögensmanagement Flexibel MEAG EuroBalance MEAG ProInvest MEAG EuroInvest MEAG Dividende

9 Besonderes Highlight: die ERGO Vermögensmanagement-Fonds. Was wäre, wenn Sie weltweiten Zugriff auf attraktive Anlagemöglichkeiten hätten? Und sich selbst um nichts weiter kümmern müssten, da Ihnen Profis die Arbeit abnehmen? Mit den ERGO Vermögensmanagement-Fonds geht das ganz einfach. Ein Expertenteam kümmert sich täglich um Ihre Geldanlage. Und Sie schöpfen dabei aus dem Vollen. Denn Sie investieren in ausgesuchte Aktien und Anleihen. Über Zielfonds und moderne Finanzinstrumente kommen Immobilien, Rohstoffe und Edelmetalle hinzu. Die neuen Vermögensmanagement-Fonds gibt es je nach Anlegertyp in drei Varianten. Sie unterscheiden sich vor allem in der Auswahl und Gewichtung der verschiedenen Anlageklassen. ERGO Vermögensmanagement Robust Ausgewogen Flexibel 1 Anlegertyp 2 Sicherheitsbedürfnis Defensiv Ausgewogen Dynamisch Renditechancen Aktienquote Meist bis zu 30 % Meist zwischen 35 und 65 % Meist bis zu 85 % Empfohlene Anlagedauer Ab 4 Jahren Ab 5 Jahren Ab 6 Jahren Zielsetzung Breite, weltweite Streuung des Vermögens über eine Vielzahl von Anlageklassen und Anlageformen für mittelfristigen Wertzuwachs Breite, weltweite Streuung des Vermögens über eine Vielzahl von Anlageklassen und Anlageformen für mittel- bis langfristigen Wertzuwachs Breite, weltweite Streuung des Vermögens über eine Vielzahl von Anlageklassen und Anlageformen für langfristigen Wertzuwachs 1) Der Investmentfonds weist aufgrund seiner Zusammensetzung bzw. der vom Fondsmanagement verwendeten Techniken eine erhöhte Volatilität auf, d. h., die Anteilspreise können auch innerhalb kurzer Zeiträume stärkeren Schwankungen nach unten oder nach oben unterworfen sein. 2) Als Orientierungshilfe werden dem Anlegertyp üblicherweise geeignete Fonds zugeordnet. Die Zuordnung weicht von dem fondsbezogenen Risiko- und Ertragsprofil ab (vgl. Wesentliche Anleger informationen). Der empfohlene Anlagehorizont des Anlegertyps kann von der empfohlenen Anlagedauer des Fonds abweichen.

10 10 11 Renditechancen Darüber hinaus stehen Ihnen auf Wunsch folgende Möglichkeiten zur Verfügung: Attraktive Renditechancen für Sie: die ERGO Basis-Rente Chance. Vier verschiedene Alternativen Fondspicking Fidelity Target Funds Fester Anlagehorizont Umschichtung durch den Fondsmanager zum Laufzeitende BlackRock Managed Index Portfolios Drei Risikokategorien zur Auswahl Garantiefonds Tägliche Höchststandssicherung durch die Deutsche Asset Management S.A. Auswahl namhafter Fonds auch im Bereich Nachhaltigkeits- und Ökofonds Fondspicking: Bei dieser Anlageform können Sie ganz individuell bis zu zehn Fonds auswählen. Hierbei haben wir für Sie eine Vorauswahl von rund 60 namhaften Fonds getroffen, die teilweise mehrfach ausgezeichnet worden sind. Zum Beispiel: Aktienfonds, Aktienfonds Nebenwerte, Aktienfonds Schwellenländer, Dachfonds/ETFs, Themenfonds, Mischfonds, Rentenfonds, Geldmarktfonds und Wertsicherungsfonds. Wir setzen mit unseren Fondsprodukten unter anderem auf Nachhaltigkeit. So leisten sie einen verantwortungsbewussten Beitrag zum Wirtschaftswachstum. In unserer Fondsauswahl finden Sie daher auch eine Auswahl an Fonds, die bei der Anlagepolitik ökologische Aspekte berücksichtigen. Fidelity Target Funds: Die Fidelity Target Funds streben ein langfristiges Kapitalwachstum durch einen festen Anlagehorizont an. Je weiter das Zieldatum entfernt ist, desto höher ist bei den Fonds der Anteil der risikoreichen Aktien. Je näher das Zieldatum rückt, umso mehr schichtet der Fondsmanager in risikoärmere Renten- und Geldmarkttitel um. BlackRock Managed Index Portfolios: BlackRock Managed Index Portfolios sind diversifizierte Multi-Asset-Fonds, denen drei Risikokategorien zugrunde liegen: defensiv, ausgewogen und wachstumsorientiert. Anlageziel ist eine Rendite, die für das jeweilige Risikoniveau angemessen ist. BlackRock Managed Index Portfolios berücksichtigen ETFs und Indexfonds als kostengünstige Bausteine bei der Zusammensetzung der Fonds. Garantiefonds: Sie können zwischen zwei Garantiefonds der Deutschen Asset Management S.A. wählen: dem DWS Funds Global Protect 80 und dem DWS Funds Global Protect 90. Die Fonds verfügen über eine täglich gültige Höchststandssicherung der Deutschen Asset Management S.A. in Höhe von 80 bzw. 90 % des höchsten erreichten Anteilwertes*. Alles auf einen Klick: Tagesaktuelle Informationen zu den Anlagestrategien finden Sie im Fondsservicecenter unter Dort haben wir auch Wissenswertes rund um Fondsanlagen für Sie zusammengestellt. * Die Höchststandssicherung oder Höchststandsgarantie wird von der Deutschen Asset Management S.A. ausgesprochen. Es handelt sich nicht um eine Garantie der ERGO Vorsorge Lebensversicherung AG. Die Deutsche Asset Management S.A. vergleicht täglich das aktuelle Kursniveau mit dem Vortag. Ist der Wert höher, werden je nach Garantiefonds 80 % oder 90 % als neuer Höchststand festgeschrieben. Ist er niedriger, bleibt der alte Höchststand erhalten. Über die gesamte Laufzeit ist der höchste jemals festgestellte Wert dann maßgeblich für die Höchststandssicherung. Die Fonds folgen einer dynamischen Wertsicherungsstrategie, bei der laufend marktabhängig zwischen einer Wertsteigerungskomponente und einer Kapitalerhaltkomponente umgeschichtet wird. Dabei besteht die Wertsteigerungskomponente aus risikoreichen Anlagen, wie etwa Aktienfonds. Die Kapitalerhaltkomponente hingegen setzt sich aus weniger risikoreichen Anlagen zusammen, wie Renten-/Geldmarktfonds. Auf diese Weise versucht der Fonds, den Mindestwert sicherzustellen. Und zugleich eine möglichst hohe Partizipation an Kurssteigerungen in der Wertsteigerungskomponente zu erreichen.

11 ERGO Basis-Rente Chance Unverbindliche Anfrage auf Erstellung eines Angebotes zu einer fondsgebundenen Basisrente ERGO Vorsorge Lebensversicherung AG Rather Straße 110 a, Düsseldorf Vorsitzender des Aufsichtsrates: Dr. Clemens Muth Vorstand: Dr. Dr. Michael Fauser, Silke Lautenschläger, Dr. Siegfried Nobel, Frank Wittholt Sitz: Düsseldorf, Handelsregister: Amtsgericht Düsseldorf HRB 36405, USt-IdNr. DE Bei Zutreffendes bitte ankreuzen Anfrage-Nr. (IS301) Anfragesteller (Versicherungsnehmer = versicherte Person = 1. VP) Titel, Vorname, Nachname Geburtsdatum Staatsangehörigkeit Telefon derzeitige berufliche Tätigkeit/Branche / Anrede Herr Frau Straße und Haus-Nr. (keine Postfach- oder c/o-adresse) abgeschlossene/s Berufsausbildung/Studium PLZ Wohnort (nur Erstwohnsitz Deutschland möglich) Ortsteil 1 Arbeiter nicht im 4 Selbstst. Handwerker 2 Angest. öffentl. Dienst 5 Sonst. Selbstst./Freiberufler 3 Öffentl. Dienst (Beamte, 6 Gesellschafter/Vorstand Angestellte, Arbeiter usw.) 9 Sonstige Vertragsdaten Vertragsdaten Fondsgebundene Rentenversicherung mit Hinterbliebenenschutz VHB61 Fondsgebundene Rentenversicherung mit Hinterbliebenenschutz VHB63 Fondsgebundene Rentenversicherung mit Hinterbliebenenschutz Beratertarif für die Honorarberatung VHB64 Fondsgebundene Rentenversicherung mit Hinterbliebenenschutz für Mitglieder des IPV (Mitgliedsnummer: ) Versicherungsbeginn (0 Uhr) Tarif der Hauptversicherung 01. Aufschubzeit bis Endalter Jahre Beitragszahlungsdauer Jahre (Rentenbeginn) bis Endalter Aufschubzeit mind. 5 Jahre Aufschubzeit mind. bis zum vollendeten 62. Lebensjahr, max. bis zum Endalter 85 bzw. 67 bei BUR-Einschluss (Berufsunfähigkeitsrente) BZD kleiner oder gleich Aufschubzeit; mind. 5 Jahre BZD max. bis zum Endalter 74 bzw. 67 bei Einschluss BUZ Hinterbliebenenschutz vor Rentenbeginn Hinterbliebenenschutz: Nach Ablauf von drei Versicherungsjahren beträgt der Versicherungsschutz Hinterbliebenenschutz wählbar in 10-%-Schritten von 0 % bis 100 % der Beitragssumme wenn Sie keine Angabe machen, beträgt der Hinterbliebenenschutz 0 % der Beitragssumme Hinterbliebenenschutz beträgt 0 %, falls die Versicherungsdauer (HV) von der Beitragszahlungsdauer (HV) abweicht (auch bei Einmalbeitragszahlung) beträgt der Hinterbliebenenschutz 0 %, wird das angesammelte Fondsguthaben verrentet % der Beitragssumme. max. 100 % bis Alter 70 Jahre max. 75 % bis Alter 75 Jahre max. 50 % bis Alter 85 Jahre Überschuss- System Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung Wird sie gewünscht, ist eine Gesundheitsprüfung erforderlich. (ab Rentenbeginn) Erlebensfallbonus Erlebensfallbonus mit Steigerungssatz % wählbar 1 % oder 2 % Beitragsbefreiung bei Berufsunfähigkeit (BUB) Versicherungsbeginn 01. Versicherungs-, Beitragszahlungs- und Leistungsdauer bis Endalter (0 Uhr) Berufsunfähigkeitsrente (BUR) Versicherungsbeginn 01. (0 Uhr) monatlich garantierte Berufsunfähigkeitsrente (BUR) Versicherungsdauer max. bis zum Endalter 67 BUR-Leistungen erfolgen max. solange Berufsunfähigkeit vorliegt Überschuss-System (BUR): Bonusrente Versicherungsdauer max. bis zum Endalter 67 BUB-Leistungen erfolgen max. solange Berufsunfähigkeit vorliegt Überschuss-System (BUB): Fondsanlage analog der Hauptversicherung Versicherungs- und Beitragszahlungsdauer bis Endalter Euro BUR max. 4 % der Beitragssumme, max Euro im Monat max. bis zur steuerlichen Förderung Jahre Leistungsdauer bis Endalter Karenzzeit für die Berufsunfähigkeitsrente Kreuzen Sie hier nichts an, gehen wir davon aus, dass Sie keine Karenzzeit wünschen. 6 Monate 12 Monate 24 Monate Jahre Jahre Gesundheitserklärung Dieser Versicherungsanfrage ist eine Gesundheitserklärung beigefügt. Die Beantwortung von Gesundheitsfragen (Druckstück VOR ) ist notwendig bei einer Hinterbliebenenleistung über Euro riskiertem Kapital oder bei Auswahl einer BUZ. VOR Anfrage Basis-Rente Chance Partnerrente Mitversicherte Person (2. VP) für die verbundene Rente nach Rentenbeginn Anrede Herr Frau Automatische Anpassung Beitragszahlung Abruf der Beiträge Titel, Vorname, Nachname Straße und Haus-Nr. (keine Postfach- oder c/o-adresse) PLZ Ich wünsche die Partnerrente bei Tod der 1. versicherten Person nach Rentenbeginn. Die Leistung soll 60 % 100 % der laufenden Altersrente betragen. Wohnort (nur Erstwohnsitz Deutschland möglich) Ich wünsche die automatische Anpassung mit jährlich monatlich vierteljährlich halbjährlich jährlich Einmalbeitrag Zuzahlung zum Versicherungsbeginn Euro % Geburtsdatum Staatsangehörigkeit Falls der Ehe-/Lebenspartner einer eingetragenen Lebenspartnerschaft mitversichert wird, wird bei Tod nach Rentenbeginn an die mitversicherte Person für die verbundene Rente geleistet. Aufgrund der gesetzlichen Bestimmungen erbringen wir diese Leistung nur an den mit dem Versicherungsnehmer bis zu dessen Tod in gültiger Ehe lebenden Ehepartner/in eingetragener Lebens partnerschaft lebenden Lebenspartner. Voraussetzung ist, dass der Hinterbliebene das 62. Lebensjahr vollendet hat, ansonsten ruht die Leistungspflicht bis zu diesem Zeitpunkt. Die verbundene Rente gilt mit Zustimmung des Ehe-/Lebenspartners einer eingetragenen Lebenspartnerschaft als vereinbart. wählbar 0 % 10 %, max. 5 % bei Einschluss BUB, max. 3 % bei Einschluss BUR ohne Angabe gelten 3 % Anpassung als gewünscht Beitrag für die Hauptversicherung Euro Beitrag für die BUB Euro BUB und BUR Beitrag für die BUR Euro Berufsklasse Freizeitzuschlag ja Wie viel Prozent? % Gesamtbeitrag gemäß Zahlungsweise Euro 1/3

12 Vertragsdaten Fondsanlage Ich wünsche folgende individuelle Fondsauswahl (maximal 10 Fonds, mindestens 10 % je Fonds; nur ganze Prozentsätze möglich; die Summe aller Fonds darf 100 % nicht überschreiten) Einzelfonds (Name und ISIN) Aufteilung Einzelfonds (Name und ISIN) Aufteilung Summe aller Fonds 100 % Bezugsrecht Erklärung nach dem Geldwäschegesetz (zwingend erforderlich) * Gültige Ausweisdokumente sind vollständig zu kopieren und den Unterlagen beizufügen. Im Erlebensfall zahlen wir die Versicherungsleistungen an den Versicherungsnehmer. Bei Tod vor Rentenbeginn zahlen wir die Versicherungsleistung an versorgungsberechtigte Angehörige in folgender Reihenfolge: a) an den dann mit der versicherten Person in gültiger Ehe lebenden Ehepartner/in eingetragener Lebenspartnerschaft lebenden Lebenspartner, b) an die Kinder im Sinne des 32 Abs. 3 EStG, sofern sie das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben Bei Tod nach Rentenbeginn und der Vereinbarung einer verbundenen Rente zahlen wir an den verbliebenen Ehe-/Lebenspartner (2. VP). 1. Identifizierung des Anfragestellers PA-Nr.* Reisepass-Nr.* gültig bis (tt.mm.jjjj) ausstellende Behörde Geburtsort Geburtsland 2. Schließt der Anfragesteller den Vertrag auf Veranlassung eines anderen (wirtschaftlich Berechtigter)? Anrede, Vorname, Nachname, Straße, Hausnr., PLZ, Wohnort, Land nein ja, für wen? IBAN (wirtschaftlich Berechtigter) Kreditinstitut 3. Ist eine am Vertrag beteiligte Person eine politisch exponierte Person? nein ja, welche? Welcher Art ist die Beziehung zum Amtsträger? Welches Amt übt/übte der Amts träger von wann bis wann aus? CRS/FATCA Erklärung des Anfragestellers (zwingend erforderlich) (nähere Erläuterungen siehe Rückseite) In welchen Ländern sind Sie steuerlich ansässig und wie lautet die jeweilige Steuer-Identifikationsnummer? (bitte im Folgenden aufführen, auch wenn Sie nur in Deutschland steuerlich ansässig sind) Land, Steuer-Identifikationsnummer Land, Steuer-Identifikationsnummer Land, Steuer-Identifikationsnummer Bitte teilen Sie uns Änderungen zu den vorstehenden Informationen unverzüglich mit. SEPA-Lastschriftmandat IBAN Kreditinstitut Kontoinhaber ist der Versicherungsnehmer Kontoinhaber ist nicht der Versicherungsnehmer Ich ermächtige die ERGO Vorsorge Lebensversicherung AG, Rather Straße 110 a, Düsseldorf (Gläubiger-ID DE73DUE ), Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der ERGO Vorsorge Lebensversicherung AG auf mein Konto bezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Beitrages verlangen. Es gelten dabei die mit dem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Spätestens fünf Kalendertage vor dem SEPA-Basis-Lastschrifteinzug informiert mich der Zahlungsempfänger über die Abbuchung unter Angabe der weiteren Fälligkeitstermine und der Mandatsreferenznummer. Anrede Straße und Haus-Nr. PLZ, Wohnort, Land Ort, Datum Titel, Vorname, Nachname, Firma Unterschrift des abweichenden Kontoinhabers mit Vor- und Nachnamen (bei Minderjährigen des gesetzlichen Vertreters) 2/3

13 Pflicht zur Vollständigkeit Bitte prüfen Sie Ihre Angaben in dieser Anfrage auf ihre Richtigkeit und Vollständigkeit. Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gefährden, wenn Sie nicht wahrheitsgemäße oder unvollständige Angaben machen. Weitere Hinweise hierzu finden Sie auf der Rückseite in der abgedruckten Mitteilung zur Anzeigepflichtverletzung nach 19 Abs. 5 VVG. Bitte lesen Sie diese sorgfältig durch. Hinweise zum Vertragsschluss, zur Bindefrist und zum Widerrufsrecht Aufgrund dieser Anfrage erstellen wir Ihnen ein zeitlich befristetes Angebot auf Abschluss einer Versicherung (Versicherungsurkunde). Diese Anfrage ist für Sie unverbindlich. An dieses Angebot halten wir uns, ab dem Tage der Angebotserstellung, einen Monat gebunden. Alle weiteren Informationen entnehmen Sie bitte diesen Unterlagen. Die Versicherungsbedingungen und die übrigen Verbraucherinformationen stellen wir Ihnen mit dem Vertragsangebot (Versicherungsurkunde) zur Verfügung. Widerrufsrecht: Nach Annahme unseres Angebotes können Sie Ihre Vertragserklärung innerhalb von 30 Tagen widerrufen. Einverständniserklärung zur Datenübermittlung für den Sonderausgabenabzug Ich willige darin ein, dass die ERGO Vorsorge Lebensversicherung AG meine Daten gemäß 10 Abs. 2a EStG sowie 93c Abgabenordnung zur Inanspruchnahme eines sich evtl. ergebenden Sonderausgabenabzugs an die Zentrale Stelle (ZfA/Deutsche Renten ver siche rung Bund) durch Datenfernübertragung übermittelt. Dies erfolgt nach amtlich vorgeschriebenen Datensatz. Die vorstehende Erklärung kann ich jederzeit ohne Einfluss auf den Vertrag mit der ERGO Vorsorge Lebensversicherung AG für die Zukunft widerrufen. Bitte beachten Sie die Hinweise zur Einwilligung zur Datenübermittlung für den Sonderausgabenabzug. Einverständniserklärung und Unterschriften Mit meiner (unseren) Unterschrift(en) stelle ich (stellen wir) eine unverbindliche Anfrage auf Abschluss der oben aufgeführten Versicherung(en). Zusätzlich gebe(n) ich (wir) die nachfolgend abgedruckte(n) Erklärung(en) ab: Schweigepflichtentbindungserklärung zur Verwendung von Daten, die dem Schutz des 203 StGB (Strafgesetzbuch) unterliegen, gegenüber der ERGO Vorsorge Lebensversicherung AG. Dazu zählen: 1. die Datenweitergabe an Stellen außerhalb der ERGO Vorsorge Lebensversicherung AG zur Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen (Unternehmen oder Personen) 2. die Datenweitergabe an Rückversicherungen 3. die Datenweitergabe an selbstständige Vermittler Das gilt für mich (uns) als versicherte Person(en). Nach Maßgabe der Erklärung Datenschutz Erklärung und Information zur Verwendung Ihrer Daten und Prüfung der Bonität (siehe Ziffer III) willige ich außerdem ein, dass der Versicherer Informationen über mein Zahlungsverhalten und meine Zahlungsfähigkeit einholt. Einwilligung zur Datenübermittlung für den Sonderausgabenabzug. Ich erteile als Anfragesteller gleichzeitig auch das vorstehend ausgefüllte SEPA-Lastschriftmandat. Ort, Datum 1. Unterschrift des Anfragestellers mit Vor- und Nachnamen Unterschrift des Ehe-/Lebenspartners mit Vor- und Nachnamen (2. VP bei Partnerrente) Empfangsbestätigung Die folgenden Unterlagen habe ich erhalten: Anfrage Datenschutz Erklärungen und Informationen zur Verwendung Ihrer Daten und Prüfung der Bonität Gesundheitserklärung Ort, Datum 2. Unterschrift des Anfragestellers mit Vor- und Nachnamen (= Empfangsbestätigung) Interne Vermerke (vom Vermittler auszufüllen) ERGO AO Hamburg ERGO Pro Zugangsweg Werbehilfe ERGO AO Düsseldorf ERGO Makler Vermittler, Kunden-Leitmerkmal RD/NGST OE-Nummer/RD/AGT AP-Teilung % OE-Nummer/RD/AGT AP-Teilung % AP-Teilung nur für ERGO AO Hamburg und ERGO Pro 3. Versicherungsurkunde an VN Vermittler Ort, Datum Unterschrift Vermittler mit Vor- und Nachnamen 3/3

14 ERGO Basis-Rente Chance Unverbindliche Anfrage auf Erstellung eines Angebotes zu einer fondsgebundenen Basisrente ERGO Vorsorge Lebensversicherung AG Rather Straße 110 a, Düsseldorf Vorsitzender des Aufsichtsrates: Dr. Clemens Muth Vorstand: Dr. Dr. Michael Fauser, Silke Lautenschläger, Dr. Siegfried Nobel, Frank Wittholt Sitz: Düsseldorf, Handelsregister: Amtsgericht Düsseldorf HRB 36405, USt-IdNr. DE Bei Zutreffendes bitte ankreuzen Anfrage-Nr. (IS301) Anfragesteller (Versicherungsnehmer = versicherte Person = 1. VP) Titel, Vorname, Nachname Geburtsdatum Staatsangehörigkeit Telefon derzeitige berufliche Tätigkeit/Branche / Anrede Herr Frau Straße und Haus-Nr. (keine Postfach- oder c/o-adresse) abgeschlossene/s Berufsausbildung/Studium PLZ Wohnort (nur Erstwohnsitz Deutschland möglich) Ortsteil 1 Arbeiter nicht im 4 Selbstst. Handwerker 2 Angest. öffentl. Dienst 5 Sonst. Selbstst./Freiberufler 3 Öffentl. Dienst (Beamte, 6 Gesellschafter/Vorstand Angestellte, Arbeiter usw.) 9 Sonstige Vertragsdaten Vertragsdaten Hinterbliebenenschutz vor Rentenbeginn Überschuss- System Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung Wird sie gewünscht, ist eine Gesundheitsprüfung erforderlich. Fondsgebundene Rentenversicherung mit Hinterbliebenenschutz VHB61 Fondsgebundene Rentenversicherung mit Hinterbliebenenschutz VHB63 Fondsgebundene Rentenversicherung mit Hinterbliebenenschutz Beratertarif für die Honorarberatung VHB64 Fondsgebundene Rentenversicherung mit Hinterbliebenenschutz für Mitglieder des IPV (Mitgliedsnummer: ) Versicherungsbeginn (0 Uhr) Tarif der Hauptversicherung 01. Aufschubzeit bis Endalter Jahre Beitragszahlungsdauer Jahre (Rentenbeginn) bis Endalter Aufschubzeit mind. 5 Jahre Aufschubzeit mind. bis zum vollendeten 62. Lebensjahr, max. bis zum Endalter 85 bzw. 67 bei BUR-Einschluss (Berufsunfähigkeitsrente) Hinterbliebenenschutz: Nach Ablauf von drei Versicherungsjahren beträgt der Versicherungsschutz Hinterbliebenenschutz wählbar in 10-%-Schritten von 0 % bis 100 % der Beitragssumme wenn Sie keine Angabe machen, beträgt der Hinterbliebenenschutz 0 % der Beitragssumme Hinterbliebenenschutz beträgt 0 %, falls die Versicherungsdauer (HV) von der Beitragszahlungsdauer (HV) abweicht (auch bei Einmalbeitragszahlung) beträgt der Hinterbliebenenschutz 0 %, wird das angesammelte Fondsguthaben verrentet (ab Rentenbeginn) Erlebensfallbonus Erlebensfallbonus mit Steigerungssatz % wählbar 1 % oder 2 % Beitragsbefreiung bei Berufsunfähigkeit (BUB) Versicherungsbeginn 01. Versicherungs-, Beitragszahlungs- und Leistungsdauer bis Endalter Versicherungsdauer max. bis zum Endalter 67 (0 Uhr) Berufsunfähigkeitsrente (BUR) Versicherungsbeginn 01. (0 Uhr) monatlich garantierte Berufsunfähigkeitsrente (BUR) Versicherungsdauer max. bis zum Endalter 67 BUR-Leistungen erfolgen max. solange Berufsunfähigkeit vorliegt Überschuss-System (BUR): Bonusrente BUB-Leistungen erfolgen max. solange Berufsunfähigkeit vorliegt Überschuss-System (BUB): Fondsanlage analog der Hauptversicherung DURCHSCHRIFT FÜR VERMITTLER Versicherungs- und Beitragszahlungsdauer bis Endalter Euro BUR max. 4 % der Beitragssumme, max Euro im Monat max. bis zur steuerlichen Förderung BZD kleiner oder gleich Aufschubzeit; mind. 5 Jahre BZD max. bis zum Endalter 74 bzw. 67 bei Einschluss BUZ % Jahre Leistungsdauer bis Endalter Karenzzeit für die Berufsunfähigkeitsrente Kreuzen Sie hier nichts an, gehen wir davon aus, dass Sie keine Karenzzeit wünschen. der Beitragssumme. max. 100 % bis Alter 70 Jahre max. 75 % bis Alter 75 Jahre max. 50 % bis Alter 85 Jahre 6 Monate 12 Monate 24 Monate Jahre Jahre Gesundheitserklärung Dieser Versicherungsanfrage ist eine Gesundheitserklärung beigefügt. Die Beantwortung von Gesundheitsfragen (Druckstück VOR ) ist notwendig bei einer Hinterbliebenenleistung über Euro riskiertem Kapital oder bei Auswahl einer BUZ. VOR Anfrage Basis-Rente Chance Partnerrente Mitversicherte Person (2. VP) für die verbundene Rente nach Rentenbeginn Anrede Herr Frau Automatische Anpassung Beitragszahlung Abruf der Beiträge Titel, Vorname, Nachname Straße und Haus-Nr. (keine Postfach- oder c/o-adresse) PLZ Ich wünsche die Partnerrente bei Tod der 1. versicherten Person nach Rentenbeginn. Die Leistung soll 60 % 100 % der laufenden Altersrente betragen. Wohnort (nur Erstwohnsitz Deutschland möglich) Ich wünsche die automatische Anpassung mit jährlich monatlich vierteljährlich halbjährlich jährlich Einmalbeitrag Zuzahlung zum Versicherungsbeginn Euro % Geburtsdatum Staatsangehörigkeit Falls der Ehe-/Lebenspartner einer eingetragenen Lebenspartnerschaft mitversichert wird, wird bei Tod nach Rentenbeginn an die mitversicherte Person für die verbundene Rente geleistet. Aufgrund der gesetzlichen Bestimmungen erbringen wir diese Leistung nur an den mit dem Versicherungsnehmer bis zu dessen Tod in gültiger Ehe lebenden Ehepartner/in eingetragener Lebens partnerschaft lebenden Lebenspartner. Voraussetzung ist, dass der Hinterbliebene das 62. Lebensjahr vollendet hat, ansonsten ruht die Leistungspflicht bis zu diesem Zeitpunkt. Die verbundene Rente gilt mit Zustimmung des Ehe-/Lebenspartners einer eingetragenen Lebenspartnerschaft als vereinbart. wählbar 0 % 10 %, max. 5 % bei Einschluss BUB, max. 3 % bei Einschluss BUR ohne Angabe gelten 3 % Anpassung als gewünscht Beitrag für die Hauptversicherung Euro Beitrag für die BUB Euro BUB und BUR Beitrag für die BUR Euro Berufsklasse Freizeitzuschlag ja Wie viel Prozent? % Gesamtbeitrag gemäß Zahlungsweise Euro 1/3

15 Vertragsdaten Fondsanlage Ich wünsche folgende individuelle Fondsauswahl (maximal 10 Fonds, mindestens 10 % je Fonds; nur ganze Prozentsätze möglich; die Summe aller Fonds darf 100 % nicht überschreiten) Einzelfonds (Name und ISIN) Aufteilung Einzelfonds (Name und ISIN) Aufteilung Summe aller Fonds 100 % Bezugsrecht Erklärung nach dem Geldwäschegesetz (zwingend erforderlich) * Gültige Ausweisdokumente sind vollständig zu kopieren und den Unterlagen beizufügen. Im Erlebensfall zahlen wir die Versicherungsleistungen an den Versicherungsnehmer. Bei Tod vor Rentenbeginn zahlen wir die Versicherungsleistung an versorgungsberechtigte Angehörige in folgender Reihenfolge: a) an den dann mit der versicherten Person in gültiger Ehe lebenden Ehepartner/in eingetragener Lebenspartnerschaft lebenden Lebenspartner, b) an die Kinder im Sinne des 32 Abs. 3 EStG, sofern sie das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben Bei Tod nach Rentenbeginn und der Vereinbarung einer verbundenen Rente zahlen wir an den verbliebenen Ehe-/Lebenspartner (2. VP). 1. Identifizierung des Anfragestellers PA-Nr.* Reisepass-Nr.* gültig bis (tt.mm.jjjj) ausstellende Behörde Geburtsort Geburtsland 2. Schließt der Anfragesteller den Vertrag auf Veranlassung eines anderen (wirtschaftlich Berechtigter)? Anrede, Vorname, Nachname, Straße, Hausnr., PLZ, Wohnort, Land nein ja, für wen? IBAN (wirtschaftlich Berechtigter) Kreditinstitut 3. Ist eine am Vertrag beteiligte Person eine politisch exponierte Person? CRS/FATCA Erklärung des Anfragestellers (zwingend erforderlich) (nähere Erläuterungen siehe Rückseite) nein ja, welche? Welcher Art ist die Beziehung zum Amtsträger? Welches Amt übt/übte der Amts träger von wann bis wann aus? In welchen Ländern sind Sie steuerlich ansässig und wie lautet die jeweilige Steuer-Identifikationsnummer? (bitte im Folgenden aufführen, auch wenn Sie nur in Deutschland steuerlich ansässig sind) Land, Steuer-Identifikationsnummer Land, Steuer-Identifikationsnummer DURCHSCHRIFT FÜR VERMITTLER Land, Steuer-Identifikationsnummer Bitte teilen Sie uns Änderungen zu den vorstehenden Informationen unverzüglich mit. SEPA-Lastschriftmandat IBAN Kreditinstitut Kontoinhaber ist der Versicherungsnehmer Kontoinhaber ist nicht der Versicherungsnehmer Ich ermächtige die ERGO Vorsorge Lebensversicherung AG, Rather Straße 110 a, Düsseldorf (Gläubiger-ID DE73DUE ), Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der ERGO Vorsorge Lebensversicherung AG auf mein Konto bezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Beitrages verlangen. Es gelten dabei die mit dem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Spätestens fünf Kalendertage vor dem SEPA-Basis-Lastschrifteinzug informiert mich der Zahlungsempfänger über die Abbuchung unter Angabe der weiteren Fälligkeitstermine und der Mandatsreferenznummer. Anrede Straße und Haus-Nr. PLZ, Wohnort, Land Ort, Datum Titel, Vorname, Nachname, Firma Unterschrift des abweichenden Kontoinhabers mit Vor- und Nachnamen (bei Minderjährigen des gesetzlichen Vertreters) 2/3

16 Pflicht zur Vollständigkeit Bitte prüfen Sie Ihre Angaben in dieser Anfrage auf ihre Richtigkeit und Vollständigkeit. Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gefährden, wenn Sie nicht wahrheitsgemäße oder unvollständige Angaben machen. Weitere Hinweise hierzu finden Sie auf der Rückseite in der abgedruckten Mitteilung zur Anzeigepflichtverletzung nach 19 Abs. 5 VVG. Bitte lesen Sie diese sorgfältig durch. Hinweise zum Vertragsschluss, zur Bindefrist und zum Widerrufsrecht Aufgrund dieser Anfrage erstellen wir Ihnen ein zeitlich befristetes Angebot auf Abschluss einer Versicherung (Versicherungsurkunde). Diese Anfrage ist für Sie unverbindlich. An dieses Angebot halten wir uns, ab dem Tage der Angebotserstellung, einen Monat gebunden. Alle weiteren Informationen entnehmen Sie bitte diesen Unterlagen. Die Versicherungsbedingungen und die übrigen Verbraucherinformationen stellen wir Ihnen mit dem Vertragsangebot (Versicherungsurkunde) zur Verfügung. Widerrufsrecht: Nach Annahme unseres Angebotes können Sie Ihre Vertragserklärung innerhalb von 30 Tagen widerrufen. Einverständniserklärung zur Datenübermittlung für den Sonderausgabenabzug Ich willige darin ein, dass die ERGO Vorsorge Lebensversicherung AG meine Daten gemäß 10 Abs. 2a EStG sowie 93c Abgabenordnung zur Inanspruchnahme eines sich evtl. ergebenden Sonderausgabenabzugs an die Zentrale Stelle (ZfA/Deutsche Renten ver siche rung Bund) durch Datenfernübertragung übermittelt. Dies erfolgt nach amtlich vorgeschriebenen Datensatz. Die vorstehende Erklärung kann ich jederzeit ohne Einfluss auf den Vertrag mit der ERGO Vorsorge Lebensversicherung AG für die Zukunft widerrufen. Bitte beachten Sie die Hinweise zur Einwilligung zur Datenübermittlung für den Sonderausgabenabzug. Einverständniserklärung und Unterschriften Mit meiner (unseren) Unterschrift(en) stelle ich (stellen wir) eine unverbindliche Anfrage auf Abschluss der oben aufgeführten Versicherung(en). Zusätzlich gebe(n) ich (wir) die nachfolgend abgedruckte(n) Erklärung(en) ab: Schweigepflichtentbindungserklärung zur Verwendung von Daten, die dem Schutz des 203 StGB (Strafgesetzbuch) unterliegen, gegenüber der ERGO Vorsorge Lebensversicherung AG. Dazu zählen: 1. die Datenweitergabe an Stellen außerhalb der ERGO Vorsorge Lebensversicherung AG zur Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen (Unternehmen oder Personen) 2. die Datenweitergabe an Rückversicherungen 3. die Datenweitergabe an selbstständige Vermittler Das gilt für mich (uns) als versicherte Person(en). Nach Maßgabe der Erklärung Datenschutz Erklärung und Information zur Verwendung Ihrer Daten und Prüfung der Bonität (siehe Ziffer III) willige ich außerdem ein, dass der Versicherer Informationen über mein Zahlungsverhalten und meine Zahlungsfähigkeit einholt. Einwilligung zur Datenübermittlung für den Sonderausgabenabzug. Ich erteile als Anfragesteller gleichzeitig auch das vorstehend ausgefüllte SEPA-Lastschriftmandat. Ort, Datum 1. Unterschrift des Anfragestellers mit Vor- und Nachnamen Unterschrift des Ehe-/Lebenspartners mit Vor- und Nachnamen (2. VP bei Partnerrente) Empfangsbestätigung Die folgenden Unterlagen habe ich erhalten: Anfrage Datenschutz Erklärungen und Informationen zur Verwendung Ihrer Daten und Prüfung der Bonität Gesundheitserklärung Ort, Datum 2. Unterschrift des Anfragestellers mit Vor- und Nachnamen (= Empfangsbestätigung) Interne Vermerke (vom Vermittler auszufüllen) DURCHSCHRIFT FÜR VERMITTLER ERGO AO Hamburg ERGO Pro Zugangsweg Werbehilfe ERGO AO Düsseldorf ERGO Makler Vermittler, Kunden-Leitmerkmal RD/NGST OE-Nummer/RD/AGT AP-Teilung % OE-Nummer/RD/AGT AP-Teilung % AP-Teilung nur für ERGO AO Hamburg und ERGO Pro 3. Versicherungsurkunde an VN Vermittler Ort, Datum Unterschrift Vermittler mit Vor- und Nachnamen 3/3

17 ERGO Basis-Rente Chance Unverbindliche Anfrage auf Erstellung eines Angebotes zu einer fondsgebundenen Basisrente ERGO Vorsorge Lebensversicherung AG Rather Straße 110 a, Düsseldorf Vorsitzender des Aufsichtsrates: Dr. Clemens Muth Vorstand: Dr. Dr. Michael Fauser, Silke Lautenschläger, Dr. Siegfried Nobel, Frank Wittholt Sitz: Düsseldorf, Handelsregister: Amtsgericht Düsseldorf HRB 36405, USt-IdNr. DE Bei Zutreffendes bitte ankreuzen Anfrage-Nr. (IS301) Anfragesteller (Versicherungsnehmer = versicherte Person = 1. VP) Titel, Vorname, Nachname Geburtsdatum Staatsangehörigkeit Telefon derzeitige berufliche Tätigkeit/Branche / Anrede Herr Frau Straße und Haus-Nr. (keine Postfach- oder c/o-adresse) abgeschlossene/s Berufsausbildung/Studium PLZ Wohnort (nur Erstwohnsitz Deutschland möglich) Ortsteil 1 Arbeiter nicht im 4 Selbstst. Handwerker 2 Angest. öffentl. Dienst 5 Sonst. Selbstst./Freiberufler 3 Öffentl. Dienst (Beamte, 6 Gesellschafter/Vorstand Angestellte, Arbeiter usw.) 9 Sonstige Vertragsdaten Vertragsdaten Hinterbliebenenschutz vor Rentenbeginn Überschuss- System Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung Wird sie gewünscht, ist eine Gesundheitsprüfung erforderlich. Fondsgebundene Rentenversicherung mit Hinterbliebenenschutz VHB61 Fondsgebundene Rentenversicherung mit Hinterbliebenenschutz VHB63 Fondsgebundene Rentenversicherung mit Hinterbliebenenschutz Beratertarif für die Honorarberatung VHB64 Fondsgebundene Rentenversicherung mit Hinterbliebenenschutz für Mitglieder des IPV (Mitgliedsnummer: ) Versicherungsbeginn (0 Uhr) Tarif der Hauptversicherung 01. Aufschubzeit bis Endalter Jahre Beitragszahlungsdauer Jahre (Rentenbeginn) bis Endalter Aufschubzeit mind. 5 Jahre Aufschubzeit mind. bis zum vollendeten 62. Lebensjahr, max. bis zum Endalter 85 bzw. 67 bei BUR-Einschluss (Berufsunfähigkeitsrente) Hinterbliebenenschutz: Nach Ablauf von drei Versicherungsjahren beträgt der Versicherungsschutz Hinterbliebenenschutz wählbar in 10-%-Schritten von 0 % bis 100 % der Beitragssumme wenn Sie keine Angabe machen, beträgt der Hinterbliebenenschutz 0 % der Beitragssumme Hinterbliebenenschutz beträgt 0 %, falls die Versicherungsdauer (HV) von der Beitragszahlungsdauer (HV) abweicht (auch bei Einmalbeitragszahlung) beträgt der Hinterbliebenenschutz 0 %, wird das angesammelte Fondsguthaben verrentet (ab Rentenbeginn) Erlebensfallbonus Erlebensfallbonus mit Steigerungssatz % wählbar 1 % oder 2 % Beitragsbefreiung bei Berufsunfähigkeit (BUB) Versicherungsbeginn 01. Versicherungs-, Beitragszahlungs- und Leistungsdauer bis Endalter (0 Uhr) Berufsunfähigkeitsrente (BUR) Versicherungsbeginn 01. (0 Uhr) monatlich garantierte Berufsunfähigkeitsrente (BUR) Versicherungsdauer max. bis zum Endalter 67 BUR-Leistungen erfolgen max. solange Berufsunfähigkeit vorliegt Überschuss-System (BUR): Bonusrente Versicherungsdauer max. bis zum Endalter 67 BUB-Leistungen erfolgen max. solange Berufsunfähigkeit vorliegt Überschuss-System (BUB): Fondsanlage analog der Hauptversicherung DURCHSCHRIFT FÜR ANFRAGESTELLER Versicherungs- und Beitragszahlungsdauer bis Endalter Euro BUR max. 4 % der Beitragssumme, max Euro im Monat max. bis zur steuerlichen Förderung BZD kleiner oder gleich Aufschubzeit; mind. 5 Jahre BZD max. bis zum Endalter 74 bzw. 67 bei Einschluss BUZ % Jahre Leistungsdauer bis Endalter Karenzzeit für die Berufsunfähigkeitsrente Kreuzen Sie hier nichts an, gehen wir davon aus, dass Sie keine Karenzzeit wünschen. der Beitragssumme. max. 100 % bis Alter 70 Jahre max. 75 % bis Alter 75 Jahre max. 50 % bis Alter 85 Jahre 6 Monate 12 Monate 24 Monate Jahre Jahre Gesundheitserklärung Dieser Versicherungsanfrage ist eine Gesundheitserklärung beigefügt. Die Beantwortung von Gesundheitsfragen (Druckstück VOR ) ist notwendig bei einer Hinterbliebenenleistung über Euro riskiertem Kapital oder bei Auswahl einer BUZ. VOR Anfrage Basis-Rente Chance Partnerrente Mitversicherte Person (2. VP) für die verbundene Rente nach Rentenbeginn Anrede Herr Frau Automatische Anpassung Beitragszahlung Abruf der Beiträge Titel, Vorname, Nachname Straße und Haus-Nr. (keine Postfach- oder c/o-adresse) PLZ Ich wünsche die Partnerrente bei Tod der 1. versicherten Person nach Rentenbeginn. Die Leistung soll 60 % 100 % der laufenden Altersrente betragen. Wohnort (nur Erstwohnsitz Deutschland möglich) Ich wünsche die automatische Anpassung mit jährlich monatlich vierteljährlich halbjährlich jährlich Einmalbeitrag Zuzahlung zum Versicherungsbeginn Euro % Geburtsdatum Staatsangehörigkeit Falls der Ehe-/Lebenspartner einer eingetragenen Lebenspartnerschaft mitversichert wird, wird bei Tod nach Rentenbeginn an die mitversicherte Person für die verbundene Rente geleistet. Aufgrund der gesetzlichen Bestimmungen erbringen wir diese Leistung nur an den mit dem Versicherungsnehmer bis zu dessen Tod in gültiger Ehe lebenden Ehepartner/in eingetragener Lebens partnerschaft lebenden Lebenspartner. Voraussetzung ist, dass der Hinterbliebene das 62. Lebensjahr vollendet hat, ansonsten ruht die Leistungspflicht bis zu diesem Zeitpunkt. Die verbundene Rente gilt mit Zustimmung des Ehe-/Lebenspartners einer eingetragenen Lebenspartnerschaft als vereinbart. wählbar 0 % 10 %, max. 5 % bei Einschluss BUB, max. 3 % bei Einschluss BUR ohne Angabe gelten 3 % Anpassung als gewünscht Beitrag für die Hauptversicherung Euro Beitrag für die BUB Euro BUB und BUR Beitrag für die BUR Euro Berufsklasse Freizeitzuschlag ja Wie viel Prozent? % Gesamtbeitrag gemäß Zahlungsweise Euro 1/3

18 Vertragsdaten Fondsanlage Ich wünsche folgende individuelle Fondsauswahl (maximal 10 Fonds, mindestens 10 % je Fonds; nur ganze Prozentsätze möglich; die Summe aller Fonds darf 100 % nicht überschreiten) Einzelfonds (Name und ISIN) Aufteilung Einzelfonds (Name und ISIN) Aufteilung Summe aller Fonds 100 % Bezugsrecht Erklärung nach dem Geldwäschegesetz (zwingend erforderlich) * Gültige Ausweisdokumente sind vollständig zu kopieren und den Unterlagen beizufügen. Im Erlebensfall zahlen wir die Versicherungsleistungen an den Versicherungsnehmer. Bei Tod vor Rentenbeginn zahlen wir die Versicherungsleistung an versorgungsberechtigte Angehörige in folgender Reihenfolge: a) an den dann mit der versicherten Person in gültiger Ehe lebenden Ehepartner/in eingetragener Lebenspartnerschaft lebenden Lebenspartner, b) an die Kinder im Sinne des 32 Abs. 3 EStG, sofern sie das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben Bei Tod nach Rentenbeginn und der Vereinbarung einer verbundenen Rente zahlen wir an den verbliebenen Ehe-/Lebenspartner (2. VP). 1. Identifizierung des Anfragestellers PA-Nr.* Reisepass-Nr.* gültig bis (tt.mm.jjjj) ausstellende Behörde Geburtsort Geburtsland 2. Schließt der Anfragesteller den Vertrag auf Veranlassung eines anderen (wirtschaftlich Berechtigter)? Anrede, Vorname, Nachname, Straße, Hausnr., PLZ, Wohnort, Land nein ja, für wen? IBAN (wirtschaftlich Berechtigter) Kreditinstitut CRS/FATCA Erklärung des Anfragestellers (zwingend erforderlich) (nähere Erläuterungen siehe Rückseite) 3. Ist eine am Vertrag beteiligte Person eine politisch exponierte Person? nein SEPA-Lastschriftmandat IBAN ja, welche? Welcher Art ist die Beziehung zum Amtsträger? Welches Amt übt/übte der Amts träger von wann bis wann aus? In welchen Ländern sind Sie steuerlich ansässig und wie lautet die jeweilige Steuer-Identifikationsnummer? (bitte im Folgenden aufführen, auch wenn Sie nur in Deutschland steuerlich ansässig sind) Land, Steuer-Identifikationsnummer Land, Steuer-Identifikationsnummer Land, Steuer-Identifikationsnummer DURCHSCHRIFT FÜR ANFRAGESTELLER Bitte teilen Sie uns Änderungen zu den vorstehenden Informationen unverzüglich mit. Kreditinstitut Kontoinhaber ist der Versicherungsnehmer Kontoinhaber ist nicht der Versicherungsnehmer Ich ermächtige die ERGO Vorsorge Lebensversicherung AG, Rather Straße 110 a, Düsseldorf (Gläubiger-ID DE73DUE ), Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der ERGO Vorsorge Lebensversicherung AG auf mein Konto bezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Beitrages verlangen. Es gelten dabei die mit dem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Spätestens fünf Kalendertage vor dem SEPA-Basis-Lastschrifteinzug informiert mich der Zahlungsempfänger über die Abbuchung unter Angabe der weiteren Fälligkeitstermine und der Mandatsreferenznummer. Anrede Straße und Haus-Nr. PLZ, Wohnort, Land Ort, Datum Titel, Vorname, Nachname, Firma Unterschrift des abweichenden Kontoinhabers mit Vor- und Nachnamen (bei Minderjährigen des gesetzlichen Vertreters) 2/3