Steuerlich geförderte Altersvorsorge davon profitieren Arbeitnehmer und Arbeitgeber.

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1 Anfrage VORSORGE Direktversicherung Fonds Steuerlich geförderte Altersvorsorge davon profitieren Arbeitnehmer und Arbeitgeber. Nutzen Sie eine betriebliche Versorgung mit einer fondsgebundenen Rentenversicherung! Ein Produkt der VORSORGE Lebensversicherung AG

2 VORSORGE Direktversicherung Fonds* Die Direktversicherung. Flexibel, sicher und chancenreich. Die Direktversicherung ist die bekannteste und einfachste Form der betrieblichen Altersversorgung. Betriebliche Altersversorgung finanziert durch den Arbeitgeber (AG)** Unverbindliches Rechenbeispiel Auswirkungen beim Arbeitgeber (AG) Angedachte Gehaltserhöhung + AG-Anteil Sozialabgaben** So funktioniert die Direktversicherung: 100 Euro monatlich auf Gehaltskonto als Beitrag für betriebliche Altersvorsorge 100 Euro 20 Euro 100 Euro Aufwand beim Arbeitgeber 120 Euro 100 Euro Auswirkungen beim Arbeitnehmer (AN) Angedachte Gehaltserhöhung AN-Anteil Sozialabgaben** Lohnsteuer inkl. Soli-Zuschlag und Kirchensteuer 100 Euro 20 Euro 30 Euro Es verbleiben 50 Euro 100 Euro Stand: 12/2014, Eurobeträge gerundet. Ersparnis AG = 20 Euro monatlich! Wertschöpfung AN = 50 Euro monatlich! Die Direktversicherung eignet sich besonders für kleinere und mittlere Unternehmen. Denn sie ist in der Handhabung und Verwaltung unkompliziert. Der Arbeitgeber schließt auf das Leben des Arbeitnehmers eine Versicherung ab. Diese finanziert entweder Arbeitgeber oder Arbeitnehmer. Bei der sogenannten Gehaltsumwandlung investiert der Arbeitnehmer Teile seines Entgelts. Schon bei Beginn der Versicherung hat der Arbeitnehmer einen Anspruch auf Leistung. Und bei einem Arbeitgeberwechsel kann er die Direktversicherung beim neuen Arbeitgeber fortführen, wenn dieser zustimmt. Mit der Direktversicherung kann sich der Arbeitnehmer ein finanzielles Polster für den Ruhestand schaffen. Auch für den Fall einer Berufsunfähigkeit und für die Hinterbliebenen kann er vorsorgen. Ihre Vorteile im Überblick: Sehr transparente und einfach zu handhabende Vorsorgelösung. Staatliche Förderung: In bestimmten Grenzen sind Ihre Einzahlungen steuer- und sozialversicherungsfrei: Pro Jahr bis 4 % der Beitragsbemessungsgrenze (West) der gesetzlichen Rentenversicherung. Zusätzliche Einzahlungen sind bis 1.00 Euro steuer- und sozialversicherungsfrei. Wenn Sie eine Versicherung nach 40 b EStG in der bis gültigen Fassung besparen, gilt Letzteres nicht. Sozialversicherungsfreiheit bis 4 % der Beitragsbemessungsgrenze. Einfache Handhabung auch bei Ausscheiden der Mitarbeiter. Erfüllung des Rechtsanspruchs der Mitarbeiter auf Entgeltumwandlung. Betriebliche Altersversorgung finanziert durch den Arbeitnehmer (AN)** Unverbindliches Rechenbeispiel 100 Euro monatlich Ohne betriebliche Mit betrieblicher Altersvorsorge Altersvorsorge Bruttogehalt 100 Euro 100 Euro Lohnsteuer inkl. Soli-Zuschlag und 30 Euro Kirchensteuer (z. B. 30 %) AN-Anteil Sozialabgaben** 20 Euro Es verbleiben 50 Euro 100 Euro Wertschöpfung Arbeitnehmer Stand: 12/2014, Eurobeträge gerundet. 50 Euro * Eine fondsgebundene Direktversicherung der VORSORGE Lebensversicherung AG, Düsseldorf. ** Gesetzliche Rentenversicherung: gesamt: 1,9 %, Arbeitgeberanteil: 9,45 %, Arbeitnehmeranteil: 9,45 %; Arbeitslosenversicherung: gesamt: 3 %, Arbeitgeberanteil: 1,5 %, Arbeitnehmeranteil: 1,5 %; Gesetzliche Krankenversicherung: Arbeitgeberanteil: 7,3 %, Arbeitnehmeranteil:,2 %; Pflegeversicherung: gesamt: 2,05 %, Arbeitgeberanteil: 1,025 %, Arbeitnehmeranteil: 1,025 %. t Ersparnis AG = 20 Euro monatlich!

3 Informationen für Arbeitgeber und Arbeitnehmer Damit es den Mitarbeitern und dem Unternehmen gut geht. Ganz gleich, ob Sie Arbeitgeber oder Arbeitnehmer sind. Mit einer Direktversicherung schaffen Sie eine sichere Vorsorge. Informationen für Arbeitgeber: Fragen, die sich Arbeitgeber häufig stellen: Wo bieten sich weitere Möglichkeiten, Kosten zu sparen? Wie begegne ich steigenden Personalkosten sinnvoll? Wie kann ich leistungsstarken Mitarbeitern zusätzlich finanzielle Anreize bieten? Wie mache ich mein Unternehmen für neue Mitarbeiter attraktiv? Wie kann ich meiner Fürsorge für Mitarbeiter nachkommen? Wie schaffe ich zufriedene Mitarbeiter auch im Alter? In Zukunft wird sich der Wettstreit um Fachkräfte weiter verschärfen. Werden Sie schon jetzt aktiv! Bieten Sie Ihren Mitarbeitern eine Direktversicherung an. Neben gutem Gehalt und attraktiven Karrieremöglichkeiten ein Argument, um Mitarbeiter dauerhaft an Ihr Unternehmen zu binden. Mit einer guten betrieblichen Altersversorgung erhöhen Sie auch die Chancen, neues Personal zu finden. Die Antwort heißt Direktversicherung Sie senkt ggf. Lohnnebenkosten durch Einsparung von Sozialversicherungsbeiträgen. Sie ist im Vergleich zu einer Gehaltserhöhung steuer- und ggf. sozialversicherungsfrei. Sie hilft, wertvolle Mitarbeiter zu halten und zu gewinnen. Sie erfüllt in Form der Gehaltsumwandlung die Rechte der Mitarbeiter. Sie stärkt die finanzielle Zukunft der Arbeitnehmer im Alter. Beiträge sind als Betriebsausgaben absetzbar. Informationen für Arbeitnehmer: Nutzen Sie die Vorteile einer Direktversicherung. Jetzt und später. Sie möchten ein finanzielles Polster für den Ruhestand anlegen? Sie wollen schon heute von Ihrer betrieblichen Altersversorgung profitieren? Kein Problem. Die Direktversicherung verschafft Ihnen Sicherheit fürs Alter. Und sie entlastet Sie auch während des aktiven Berufslebens. Denn die Beiträge zur Direktversicherung sind in Grenzen steuer- und sozialversicherungsfrei. Ihr Arbeitgeber bietet Ihnen eine arbeitgeberfinanzierte Direktversicherung an? Ein doppelter Gewinn für Sie! Checkliste: Sie haben einen Anspruch auf betriebliche Altersversorgung durch Entgeltumwandlung. Informieren Sie sich bei Ihrer Personalabteilung über die Möglichkeiten einer Direktversicherung. Wenn Sie den Arbeitgeber wechseln, können Sie die Direktversicherung mitnehmen. Vorausgesetzt, Ihr neuer Arbeitgeber stimmt zu. Und wenn Sie Ihre Arbeitsstelle wechseln oder sich selbstständig machen? Dann können Sie die Beiträge für die Direktversicherung selbst zahlen. Nutzen Sie auch vermögenswirksame Leistungen, Weihnachts- oder Urlaubsgeld, um Ihre Beiträge zu optimieren. Die Direktversicherung kann an die Zusagen des Arbeitgebers angepasst werden. Ihr Arbeitgeber kann für Sie, wenn Sie die Karriereleiter hinaufsteigen, ganz einfach in Grenzen die Beiträge erhöhen. Oder bei Teilzeit die Beiträge reduzieren. Auch für geringfügig Beschäftigte ist die Direktversicherung interessant. Denn die Anwartschaft kann nicht verfallen und sie ist nicht pfändbar.* Überlegen Sie, ob der Einschluss einer Hinterbliebenenabsicherung oder einer Berufsunfähigkeitszusatzversicherung für Sie und Ihre Familie sinnvoll ist. * Vergleichen Sie zu den Möglichkeiten der Beitragsfreistellung 7 der allgemeinen Versicherungsbedingungen VORSORGE Direktversicherung Fonds. Hinweis: Abhängig von Höhe der Entgeltumwandlung kann eine gewisse Minderung der Sozialversicherungsansprüche des Arbeitnehmers (gesetzliche Rente, Arbeitslosengeld, Krankengeld etc.) eintreten. Für Arbeitnehmer, die wegen Überschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze (Versicherungspflichtgrenze) krankenversicherungsfrei sind, gilt Folgendes: Sie werden krankenversicherungspflichtig, wenn das regelmäßige Jahresarbeitsentgelt aufgrund einer Entgeltumwandlung die Versicherungspflichtgrenze nicht mehr übersteigt.

4 VORSORGE Direktversicherung Fonds Eine starke betriebliche Altersvorsorgelösung. Altersvorsorge kombiniert mit den Chancen des Kapitalmarkts. Das ist die fondsgebundene Rentenversicherung VORSORGE Direktversicherung Fonds. Rentenversicherung mit Renditechancen. Eine clevere Kombination. VORSORGE Direktversicherung Fonds verbindet die Vorteile einer Rentenversicherung mit den attraktiven Vergünstigungen einer betrieblichen Altersversorgung. Hinzu kommen die Renditechancen einer modernen Kapitalanlage. Bei dieser fondsgebundenen Rentenversicherung legt der Versicherer die Sparanteile der Arbeitgeber- oder Arbeitnehmerbeiträge in Investmentanteile an. Bei entsprechender Risikobereitschaft eine attraktive Lösung. Der Arbeitnehmer kann in den Genuss eines finanziellen Polsters im Alter kommen. Auch für den Fall der Berufsunfähigkeit und für die Hinterbliebenen können Sie vorsorgen. Sie brauchen kein Fondsprofi zu sein, um von der VORSORGE Direktversicherung Fonds zu profitieren. Denn Sie setzen auf das Know-how der erfolgreichen Investmentgesellschaft DWS FlexPension SICAV. Für den Aufbau Ihrer Altersvorsorge geht sie auf Nummer sicher: mit einem Garantiefonds dem Garantiefondskonzept DWS FlexPension. Das Anlagekonzept bietet garantierte Sicherheit zum vereinbarten Rentenbeginn. Garantiefonds: Garantiefonds sind mit einer Höchststandssicherung zu bestimmten Stichtagen ausgestattet einer Art Schutz vor Wertverlust. Damit profitieren Sie von der Anlage der Beiträge (Sparanteile) sowie von den möglichen Kursgewinnen aus der Fondsanlage. Diese werden Ihnen an einem fixen Tag im Monat gutgeschrieben und garantiert. Bei Kursschwankungen bleibt Ihnen der jeweils erreichte Höchststand erhalten. Garantiefonds DWS FlexPension: Garantiefonds setzen auf die langfristige positive Wertentwicklung der weltweiten Aktienmärkte. Bei Auflegung bieten sie ein hohes Engagement in den Aktienmärkten. Zur Absicherung der sogenannten Höchststandssicherung* der DWS International S.A. wird zwischen Aktien- und Renten-/ Geldmarktfonds gemäß einem regelbasierten Mechanismus umgeschichtet. Die Folge: Der Anteil der Renten-/Geldmarktfonds kann bei fallenden Aktienmärkten oder näher rückendem Ablauftermin des Garantiefonds durch die DWS FlexPension SICAV erhöht werden. Das kann gegebenenfalls zu einer vollständigen Anlage in dieser Anlageklasse führen. Der DWS FlexPension investiert in aussichtsreiche Fonds auch aus dem erfolgreichen hauseigenen Portfolio. Die DWS wurde übrigens schon mehrfach mit dem begehrten Titel Beste Fondsgesellschaft Deutschlands ** ausgezeichnet. Aufgrund kontinuierlicher attraktiver Performances und den dahinter stehenden ausgefeilten Anlagestrategien konnte die DWS viele weitere Topbewertungen erhalten. Ausgezeichnete Renditemöglichkeiten: Sie möchten Ihre Renditechancen verbessern? Dann können Sie ab einem gewissen Zeitpunkt alternativ in eine freie Fondsauswahl investieren. Die VORSORGE Lebensversicherung AG wird Sie selbstverständlich rechtzeitig informieren und Ihnen entsprechende Möglichkeiten aufzeigen. Unser Service transparent und übersichtlich. Über und unser Fondsservicecenter haben Sie die Möglichkeit, sich tagesaktuell über die Anlagestrategien zu informieren. Sie finden hier auch viele zusätzliche Informationen rund um das Thema Fonds. Zudem erhalten Sie einmal im Jahr von der VORSORGE Lebensversicherung AG einen Depotauszug. Damit informieren wir Sie über den Wert der Ihrer Versicherung gutgeschriebenen Anteile. * Die Höchststandssicherung oder Höchststandsgarantie wird von der DWS ausgesprochen. An vertraglich festgelegten Bewertungsstichtagen vergleicht die DWS das aktuelle Kursniveau mit dem vorherigen Stichtag. Ist der Wert besser, wird er als neuer Höchststand ab sofort bis zum vereinbarten Laufzeitende garantiert. Ist er schlechter, bleibt der alte Höchststand erhalten. Über die gesamte Laufzeit wird das Kursniveau so an festgelegten Stichtagen als garantiert festgeschrieben. Der höchste jemals festgestellte Wert ist dann maßgeblich für die spätere Rentenzahlung bzw. Kapitalleistung. Die DWS legt regelbasiert täglich fest, wie viel in Aktien und wie viel in festverzinslichen Wertpapieren angelegt werden muss. Das Fondsmanagement schichtet je nach Marktlage zwischen ausgewählten Aktien-, Renten- und Geldmarktfonds um. ** Focus-Money, 17/2010

5 Flexibilität viel Freiraum für individuelle Wünsche Flexible Gestaltung und Schutzmaßnahmen. Sie nutzen den steuerlichen Höchstbetrag noch nicht voll aus? Sie möchten mit einem geringen Beitrag in die VORSORGE Direktversicherung Fonds einsteigen? Wir bieten Ihnen interessante Möglichkeiten, damit Sie Ihren Vertrag problemlos aufstocken können. Flexibler Rentenbeginn: Ab einem Alter von 62 Jahren können Sie einen ursprünglich später vereinbarten Rentenbeginn vorziehen. Ebenso können Sie den Rentenbeginn hinausschieben, maximal bis zu Ihrem 72. Lebensjahr. Erhöhung des laufenden Beitrages. Zuzahlungen um mindestens 300 Euro. Z. B. aus Sonderzahlungen wie Urlaubs- oder Weihnachtsgeld, im laufenden Kalenderjahr bis zum steuerlichen Höchstbetrag. Automatische Anpassung im Beitragsrahmen bis zu 4 % der Beitragsbemessungsgrenze. Damit ändert sich der Beitrag immer entsprechend der aktuellen Beitragsbemessungsgrenze. Flexible Auszahlung drei Möglichkeiten: Lebenslange Altersrente aus dem zum Rentenbeginn verfügbaren Kapital basierend auf einem garantierten Rentenfaktor*. Eine einmalige Kapitalabfindung (Wahlrecht innerhalb der letzten 12 Monate vor Rentenbeginn) Kombination aus Kapitalauszahlung (max. 30 % des Fondsguthabens) plus Rentenleistung. Zu Ihrem und zum Schutz Ihrer Familie. Berufsunfähigkeitsschutz: Auf Wunsch können Sie auch Leistungen bei Berufsunfähigkeit versichern: Als Beitragsbefreiung oder als Berufsunfähigkeitsrente. Hinterbliebenenschutz: Bei Tod vor Rentenbeginn zahlen wir das bis dahin vorhandene Deckungskapital** als Rente an Ihre versorgungsberechtigten Angehörigen. Und zwar in folgender Reihenfolge: a) an den mit der versicherten Person in gültiger Ehe lebenden Ehepartner; b) an den Partner einer eingetragenen Lebenspartnerschaft der versicherten Person; c) an die Kinder im Sinne des 32 Abs. 3 EStG, falls sie das 1. Lebensjahr noch nicht vollendet haben. Ab einem bestimmten Zeitpunkt ist auch die Beimischung weiterer Fonds möglich. Sie können durch Anlage in Fonds erhöhte Renditechancen bei entsprechender Risikobereitschaft nutzen. Wir bieten dazu hervorragende Fonds sowie professionelles Fondsmanagement. VORSORGE Direktversicherung Fonds ein innovatives Tarifkonzept. Mögliches Kapital zum Rentenbeginn Zeitpunkt, zu dem zusätzlich in freie Fondsauswahl investiert werden kann. Sind keine Berechtigten vorhanden, zahlen wir ein einmaliges Sterbegeld. Es entspricht maximal dem Höchstbetrag für die gewöhnlichen Beerdigungskosten (derzeit:.000 Euro). So regelt es die Aufsichtsbehörde für Lebensversicherungen. Beitragssumme der gesamten Laufzeit nicht garantiert Partnerrente/Rentengarantiezeit: Bei Tod nach Rentenbeginn zahlen wir die vereinbarte Altersrente in voller Höhe oder zu 60 %. Diese leisten wir an die im steuerlichen Sinne versorgungsberechtigten Hinterbliebenen (nicht Kinder). Dies gilt, falls Sie dies spätestens drei Monate vor Rentenbeginn vereinbart haben. Sie können aber auch eine Rentengarantiezeit wählen. Stirbt die versicherte Person nach dem Rentenbeginn, zahlen wir die Altersrente bis zum Ablauf der gewählten Rentengarantiezeit weiter. Investiert wird bei VORSORGE Direktversicherung Fonds in das erfolgreiche Garantiefondskonzept DWS FlexPension. Laufzeit Garantiefonds klassisch Aktienfonds * Der garantierte Rentenfaktor gibt die garantierte Rente pro Euro Fondsguthaben an. ** Das Deckungskapital beinhaltet den Wert der gutgeschriebenen Anteileinheiten und den ggf. auf den Vertrag entfallenden Anteil am übrigen Vermögen. Daraus zahlen wir die vereinbarte Versicherungsleistung. Das Deckungskapital entspricht zunächst nicht der Gesamtsumme der Beiträge. Das liegt daran, dass Kosten, die beim Vertragsabschluss für z. B. Policenverwaltung anfallen oder Kosten für den Versicherungsschutz abgezogen werden.

6 Investieren auf intelligente Art. Mit der VORSORGE Direktversicherung Fonds.

7 VORSORGE Direktversicherung Fonds Unverbindliche Anfrage auf Erstellung eines Angebotes zu einer fondsgebundenen Direktversicherung VORSORGE Lebensversicherung AG Rather Straße 110 a, Düsseldorf Vorsitzender des Aufsichtsrates: Dr. Clemens Muth Vorstand: Dr. Siegfried Nobel, Frank Wittholt Sitz: Düsseldorf, Handelsregister: Amtsgericht Düsseldorf HRB 36405, USt-IdNr. DE Bei Zutreffendes bitte ankreuzen Anfrage-Nr. (IS301) Anfragesteller (= Arbeitgeber) Firma (Arbeitgeber) Telefon / Telefax / Straße und Haus-Nr. (keine Postfach- oder c/o-adresse) Branche PLZ Ort (nur Firmensitz Deutschland möglich) Ortsteil zu versichernde Person (VP) (= Arbeitnehmer) Titel, Vorname, Nachname Geburtsdatum Staatsangehörigkeit Telefon / derzeitige berufliche Tätigkeit/Branche Anrede Herr Frau Straße und Haus-Nr. (keine Postfach- oder c/o-adresse) PLZ Wohnort (nur Erstwohnsitz Deutschland möglich) Ortsteil abgeschlossene/s Berufsausbildung/Studium 1 Arbeiter nicht im 6 Gesellschafter/Vorstand 2 Angest. öffentl. Dienst 9 Sonstige Beginn der Betriebszugehörigkeit (Diensteintritt) Vertragsdaten Tarif der Hauptversicherung Vertragsdaten Rentengarantiezeit Überschuss- System Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung Wird sie gewünscht, ist eine Gesundheitsprüfung erforderlich. Fondsgebundene Rentenversicherung mit Beitragsabsicherung VHD51 Fondsgebundene Rentenversicherung mit Beitragsabsicherung VHD54 Fondsgebundene Rentenversicherung mit Beitragsabsicherung für Mitglieder des IPV (Mitgliedsnummer: ) Versicherungsbeginn 01. Aufschubzeit bis Endalter Jahre Beitragszahlungs- Jahre (0 Uhr) (Rentenbeginn) dauer bis Endalter Aufschubzeit mind. 19 Jahre BZD kleiner oder gleich Aufschubzeit; mind. 19 Jahre Aufschubzeit mind. bis zur Vollendung des 62. Lebensjahres, BZD max. bis zur Vollendung des 72. Lebensjahres bzw. max. bis zur Vollendung des 72. Lebensjahres 67. bei Einschluss BUZ 5 Jahre 10 Jahre Rentengarantiezeit Jahre keine (ab Rentenbeginn) Erlebensfallbonus Erlebensfallbonus mit Steigerungssatz % wählbar 1 % oder 2 % Beitragsbefreiung bei Berufsunfähigkeit (BUB) Versicherungs-, Beitragszahlungs- und Leistungsdauer bis Endalter Versicherungsbeginn 01. Versicherungsdauer max. bis zum Endalter 67 Jahre (0 Uhr) BUB-Leistungen erfolgen max. solange Berufsunfähigkeit vorliegt Überschuss-System (BUB): Fondsanlage analog der Hauptversicherung Berufsunfähigkeitsrente (BUR) Versicherungsbeginn 01. Versicherungs- und Beitrags- (0 Uhr) zahlungsdauer bis Endalter monatlich garantierte Euro Berufsunfähigkeitsrente (BUR) Versicherungsdauer max. bis zum Endalter 67 BUR max. 4 % der Beitragssumme, max Euro im Monat Überschuss-System (BUR): Bonusrente Jahre Leistungsdauer bis Endalter Karenzzeit für die Berufsunfähigkeitsrente (siehe Tarif- und Leistungs beschreibung unter 2.1) Kreuzen Sie hier nichts an, gehen wir davon aus, dass Sie keine Karenzzeit wünschen. Jahre Jahre 6 Monate 12 Monate 24 Monate VOR Anfrage Direktversicherung Fonds Gesundheitserklärung Dieser Versicherungsanfrage ist eine Gesundheitserklärung beigefügt. Die Beantwortung von Gesundheitsfragen (Druckstück VOR ) ist notwendig bei Auswahl einer BUZ. Partnerrente Mitversicherte Person (2. VP) für die verbundene Rente nach Rentenbeginn Anrede Herr Frau Automatische Anpassung Fondsanlage Beitragszahlung Abruf der Beiträge Ich wünsche die Partnerrente bei Tod der 1. versicherten Person nach Rentenbeginn. Die Leistung soll 60 % 100 % der laufenden Altersrente betragen. Titel, Vorname, Nachname Straße und Haus-Nr. (keine Postfach- oder c/o-adresse) PLZ Wohnort (nur Erstwohnsitz Deutschland möglich) Geburtsdatum Staatsangehörigkeit Die mitversicherte Person kann der in gültiger Ehe lebende Ehepartner, der Partner einer eingetragenen Lebenspartnerschaft oder der Lebensgefährte sein, sofern eine gemeinsame Haushaltsführung besteht. Ich wünsche die automatische Anpassung entsprechend der prozentualen Erhöhung der Beitragsbemessungsgrenze in der gesetzlichen Rentenversicherung West. Ich wünsche das Garantiefondskonzept DWS FlexPension. monatlich vierteljährlich halbjährlich jährlich Beitrag für die Hauptversicherung Euro Der Gesamtbeitrag darf pro Jahr 4 % der Beitragsbemessungsgrenze in der gesetzlichen Rentenversicherung West zuzüglich 1.00 Euro nicht übersteigen. Zuzahlung zum Versicherungsbeginn Euro Beitrag für die BUB Euro BUB und BUR Beitrag für die BUR Euro Berufsklasse Freizeitzuschlag ja Wie viel Prozent? % Gesamtbeitrag gemäß Zahlungsweise Euro 1/3

8 Weitere Angaben 40b EStG Haben Sie eine Renten- oder Lebensversicherung, deren Beitrag nach 40b Einkommensteuergesetz pauschal versteuert wird Direkt- (z. B. Direktversicherung)? versicherung nein ja Dienstaustritt Tarifvorbehalt Bei Ausscheiden der versicherten Person (Arbeitnehmer) gilt die umseitig abgedruckte Erklärung. Dem Arbeitgeber und dem Mitarbeiter ist bekannt, dass soweit Entgeltansprüche auf einem Tarifvertrag beruhen eine Entgeltumwandlung hierfür nur vorgenommen werden kann, soweit dies durch Tarifvertrag vorgesehen oder zugelassen ist. Bezugsrecht Finanzierungsart (nur eine Auswahlmöglichkeit) Finanzierung durch Entgeltumwandlung (Arbeitnehmer) Die versicherte Person erhält auf die Leistung aus der für ihr Leben abgeschlossenen Versicherung sowohl für den Todesals auch für den Erlebensfall ein nicht übertragbares und nicht beleihbares unwiderrufliches Bezugsrecht. Finanzierung durch Arbeitgeber (sofortige Unverfallbarkeit) Der versicherten Person wird auf die Leistung aus der für ihr Leben abgeschlossenen Versicherung sowohl für den Todesals auch für den Erlebens fall ein nicht übertragbares und nicht beleihbares unwiderrufliches Bezugsrecht eingeräumt. Finanzierung durch Arbeitgeber (unter Berücksichtigung der gesetzlichen Unverfallbarkeit nach 1 b BetrAVG) Der versicherten Person wird auf die Leistung aus der für ihr Leben abgeschlossenen Versicherung sowohl für den Todesals auch für den Erlebensfall ein nicht übertragbares und nicht beleihbares unwiderrufliches Bezugsrecht unter folgendem Vorbehalt eingeräumt: Dem Versicherungsnehmer bleibt das Recht vorbehalten, die Versicherung zu kündigen und den Rückkaufswert für sich in Anspruch zu nehmen, wenn das Arbeitsverhältnis vor Eintritt des Versicherungsfalles endet, es sei denn, die versicherte Person hat die Voraussetzungen für die Unverfallbarkeit von Anwartschaften nach dem Gesetz zur Verbesserung der betrieblichen Altersver sorgung erfüllt. Todesfallleistungen werden nur an versorgungsberechtigte Hinterbliebene im Sinn der nachfolgenden Absätze gezahlt. Für den Todesfall ist die Versicherungsleistung in nachstehender Reihenfolge zu zahlen: a) an den dann mit der versicherten Person in gültiger Ehe lebenden Ehepartner b) an den Partner einer eingetragenen Lebenspartnerschaft der versicherten Person c) an die Kinder im Sinne des 32 Abs. 3 EStG, sofern sie das 1. Lebensjahr noch nicht vollendet haben An die Stelle des unter a) genannten Ehepartners oder des unter b) genannten eingetragenen Lebenspartners tritt der Lebensgefährte/die Lebensgefährtin, wenn die Person hier nachfolgend namentlich mit Anschrift genannt wird. Lebensgefährte/Lebensgefährtin: Unterschrift der Lebensgefährtin/des Lebensgefährten mit Vor- und Nachnamen Anrede, Vorname, Nachname, Geburtsdatum (Bezugsrecht) Straße, Haus-Nr., PLZ, Wohnort, Land Es wird versichert, dass die versicherte Person mit dem Lebensgefährten in einer eheähnlichen Gemeinschaft lebt. Eine eheähnliche Gemeinschaft ist gegeben, wenn zwei miteinander nicht verheiratete Personen, zwischen denen die Ehe auch i. S. d. LebenspartnerschaftsG rechtlich möglich wäre in gemeinsamer Wohn- und Wirtschaftsgemeinschaft leben. Der/Die Arbeitnehmer/- in verpflichtet sich, den Arbeitgeber unverzüglich schriftlich zu unterrichten, sobald sich diesbezüglich eine Änderung ergibt. Benennung eines Sterbegeldberechtigten: Sofern der/die Arbeitnehmer/-in keinen versorgungsberechtigten Hinterbliebenen hinterlässt, soll das einmalige Sterbegeld ( 150 Absatz 4 VVG Stand max..000 Euro) als Ausgleich für eine entfallende Hinterbliebenenversorgung bei Tod der versicherten Person vor Rentenbeginn an die nachfolgend benannte Person ausgezahlt werden: Sterbegeldberechtigte/r: Anrede, Vorname, Nachname, Geburtsdatum Straße, Haus-Nr., PLZ, Wohnort, Land Familien- bzw. Verwandtschaftsverhältnis oder sonstiges Verhältnis zur VP Wird kein Sterbegeldberechtigter benannt, erfolgt die Auszahlung des Sterbegeldes an die Erben. Erklärung nach dem Geldwäschegesetz (zwingend erforderlich) * Bitte Fotokopie des Ausweis-Dokumentes beifügen, falls möglich! 1. Identifizierung des Anfragestellers PA-Nr.* Reisepass-Nr.* gültig bis (tt.mm.jjjj) ausstellende Behörde Geburtsort Geburtsland 2. Schließt der Anfragesteller den Vertrag auf Veranlassung eines anderen (wirtschaftlich Berechtigter)? Anrede, Vorname, Nachname, Straße, Hausnr., PLZ, Wohnort, Land nein ja, für wen? IBAN (wirtschaftlich Berechtigter) Kreditinstitut 3. Ist eine am Vertrag beteiligte Person eine politisch exponierte Person? nein ja, welche? Welcher Art ist die Beziehung zum Amtsträger? Welches Amt übt/übte der Amts träger von wann bis wann aus? SEPA-Lastschriftmandat IBAN Kreditinstitut Kontoinhaber ist der Versicherungsnehmer Kontoinhaber ist nicht der Versicherungsnehmer Ich ermächtige die VORSORGE Lebensversicherung AG, Rather Straße 110 a, Düsseldorf (Gläubiger-ID DE73DUE ), Anrede Titel, Vorname, Nachname, Firma Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der VORSORGE Straße und Haus-Nr. Lebensversicherung AG auf mein Konto bezogenen Lastschriften einzulösen. PLZ, Wohnort, Land Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Beitrages verlangen. Ort, Datum Es gelten dabei die mit dem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Spätestens fünf Kalendertage vor dem SEPA-Basis-Lastschrifteinzug informiert mich der Zahlungsempfänger über die Abbuchung unter Angabe der weiteren Fälligkeitstermine und der Mandatsreferenznummer. Unterschrift des Kontoinhabers mit Vor- und Nachnamen 2/3

9 Pflicht zur Vollständigkeit Bitte prüfen Sie Ihre Angaben in dieser Anfrage auf ihre Richtigkeit und Vollständigkeit. Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gefährden, wenn Sie nicht wahrheitsgemäße oder unvollständige Angaben machen. Weitere Hinweise hierzu finden Sie auf der Rückseite in der abgedruckten Mitteilung zur Anzeigepflichtverletzung nach 19 Abs. 5 VVG. Bitte lesen Sie diese sorgfältig durch. Hinweise zum Vertragsschluss, zur Bindefrist und zum Widerrufsrecht Aufgrund dieser Anfrage erstellen wir Ihnen ein zeitlich befristetes Angebot auf Abschluss einer Versicherung (Versicherungsurkunde). Diese Anfrage ist für Sie unverbindlich. An dieses Angebot halten wir uns, ab dem Tage der Angebotserstellung, einen Monat gebunden. Alle weiteren Informationen entnehmen Sie bitte diesen Unterlagen. Die Versicherungsbedingungen und die übrigen Verbraucherinformationen stellen wir Ihnen mit dem Vertragsangebot (Versicherungsurkunde) zur Verfügung. Widerrufsrecht: Nach Annahme unseres Angebotes können Sie Ihre Vertragserklärung innerhalb von 30 Tagen widerrufen. Der Arbeitnehmer versichert zudem hiermit gegenüber seinem Arbeitgeber, dass er im Falle eines im Antrag benannten Lebensgefährten mit diesem an einem gemeinsamen Wohnsitz zusammenlebt und dass sie einen gemeinsamen Haushalt führen. Er verpflichtet sich, den Arbeitgeber unverzüglich schriftlich zu unterrichten, sobald sich diesbezüglich eine Änderung ergibt. Einverständniserklärung und Unterschriften Mit meiner (unseren) Unterschrift(en) stelle ich (stellen wir) eine unverbindliche Anfrage auf Abschluss der oben aufgeführten Versicherung(en). Zusätzlich gebe(n) ich (wir) die nachfolgend abgedruckte(n) Erklärung(en) ab: Schweigepflichtentbindungserklärung zur Verwendung von Daten, die dem Schutz des 203 StBG (Strafgesetzbuch) unterliegen, gegenüber der VORSORGE Lebensversicherung AG. Dazu zählen: 1. die Datenweitergabe an Stellen außerhalb der VORSORGE Lebensversicherung AG zur Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen (Unternehmen oder Personen) 2. die Datenweitergabe an Rückversicherungen 3. die Datenweitergabe an selbstständige Vermittler Das gilt für mich (uns) als versicherte Person(en). Ich erteile als Anfragesteller gleichzeitig auch das vorstehend ausgefüllte SEPA-Lastschriftmandat. Ort, Datum 1. Unterschrift der zu versichernden Person mit Vor- und Nachnamen (Arbeitnehmer; ab Vollendung des 16. Lebensjahres) Unterschrift(en) der/des gesetzlichen Vertreter(s) für minderjährige Person mit Vor- und Nachnamen (vor Vollendung des 1. Lebensjahres der zu versichernden Person, sind die Unterschriften beider Elternteile* bzw. eines Vormundes erforderlich) 1. Unterschrift des Anfragestellers mit Vor- und Nachnamen (Arbeitgeber)/Firmenstempel Unterschrift 2. zu versichernde Person mit Vor- und Nachnamen (wenn Partnerrente vereinbart) * Ausnahmen: Ein Elternteil ist Anfragesteller oder ein Elternteil hat das alleinige Sorgerecht bzw. ein Elternteil ist verstorben. Bitte vermerken und geeigneten Nachweis beifügen! Bitte die Vereinbarung zwischen Arbeitgeber und Arbeitnehmer über die arbeitsrechtlichen Regelungen zur Versicherung separat unterschreiben und an die Personalabteilung weiterleiten. Empfangsbestätigung Die folgenden Unterlagen habe ich erhalten: Anfrage Ort, Datum Datenschutz Erklärungen und Informationen zur Verwendung Ihrer Daten Gesundheitserklärung Ausfertigung des Nachtrags zum Arbeitsvertrag 2. Unterschrift des Anfragestellers mit Vor- und Nachnamen (Arbeitgeber)/Firmenstempel (= Empfangsbestätigung) 2. Unterschrift der zu versichernden Person mit Vor- und Nachnamen (Arbeitnehmer; ab Vollendung des 16. Lebensjahres) Unterschrift(en) der/des gesetzlichen Vertreter(s) für minderjährige Person mit Vor- und Nachnamen (vor Vollendung des 1. Lebensjahres der zu versichernden Person, sind die Unterschriften beider Elternteile* bzw. eines Vormundes erforderlich) * Ausnahmen: Ein Elternteil ist Anfragesteller oder ein Elternteil hat das alleinige Sorgerecht bzw. ein Elternteil ist verstorben. Bitte vermerken und geeigneten Nachweis beifügen! Interne Vermerke (vom Vermittler auszufüllen) ERGO Stamm-Organisation ERGO Pro Zugangsweg Werbehilfe ERGO Ausschließlichkeits-Organisation ERGO Makler Vermittler, Kunden-Leitmerkmal RD/NGST OE-Nummer/RD/AGT AP-Teilung % OE-Nummer/RD/AGT AP-Teilung % AP-Teilung nur für ERGO Stamm-Organisation und ERGO Pro 3. Versicherungsurkunde an VN Vermittler Ort, Datum Unterschrift Vermittler mit Vor- und Nachnamen 3/3

10 VORSORGE Direktversicherung Fonds Unverbindliche Anfrage auf Erstellung eines Angebotes zu einer fondsgebundenen Direktversicherung VORSORGE Lebensversicherung AG Rather Straße 110 a, Düsseldorf Vorsitzender des Aufsichtsrates: Dr. Clemens Muth Vorstand: Dr. Siegfried Nobel, Frank Wittholt Sitz: Düsseldorf, Handelsregister: Amtsgericht Düsseldorf HRB 36405, USt-IdNr. DE Bei Zutreffendes bitte ankreuzen Anfrage-Nr. (IS301) Anfragesteller (= Arbeitgeber) Firma (Arbeitgeber) Telefon / Telefax / Straße und Haus-Nr. (keine Postfach- oder c/o-adresse) Branche PLZ Ort (nur Firmensitz Deutschland möglich) Ortsteil zu versichernde Person (VP) (= Arbeitnehmer) Titel, Vorname, Nachname Geburtsdatum Staatsangehörigkeit Telefon / derzeitige berufliche Tätigkeit/Branche Anrede Herr Frau Straße und Haus-Nr. (keine Postfach- oder c/o-adresse) PLZ Wohnort (nur Erstwohnsitz Deutschland möglich) Ortsteil abgeschlossene/s Berufsausbildung/Studium 1 Arbeiter nicht im 6 Gesellschafter/Vorstand 2 Angest. öffentl. Dienst 9 Sonstige Beginn der Betriebszugehörigkeit (Diensteintritt) Vertragsdaten Tarif der Hauptversicherung Vertragsdaten Rentengarantiezeit Überschuss- System Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung Wird sie gewünscht, ist eine Gesundheitsprüfung erforderlich. Fondsgebundene Rentenversicherung mit Beitragsabsicherung VHD51 Fondsgebundene Rentenversicherung mit Beitragsabsicherung VHD54 Fondsgebundene Rentenversicherung mit Beitragsabsicherung für Mitglieder des IPV (Mitgliedsnummer: ) Versicherungsbeginn 01. Aufschubzeit bis Endalter Jahre Beitragszahlungs- Jahre (0 Uhr) (Rentenbeginn) dauer bis Endalter Aufschubzeit mind. 19 Jahre BZD kleiner oder gleich Aufschubzeit; mind. 19 Jahre Aufschubzeit mind. bis zur Vollendung des 62. Lebensjahres, BZD max. bis zur Vollendung des 72. Lebensjahres bzw. max. bis zur Vollendung des 72. Lebensjahres 67. bei Einschluss BUZ 5 Jahre 10 Jahre Rentengarantiezeit Jahre keine (ab Rentenbeginn) Erlebensfallbonus Erlebensfallbonus mit Steigerungssatz % wählbar 1 % oder 2 % Beitragsbefreiung bei Berufsunfähigkeit (BUB) Versicherungs-, Beitragszahlungs- und Leistungsdauer bis Endalter Versicherungsbeginn 01. Versicherungsdauer max. bis zum Endalter 67 Jahre (0 Uhr) BUB-Leistungen erfolgen max. solange Berufsunfähigkeit vorliegt Überschuss-System (BUB): Fondsanlage analog der Hauptversicherung DURCHSCHRIFT FÜR VERMITTLER Berufsunfähigkeitsrente (BUR) Versicherungsbeginn 01. Versicherungs- und Beitrags- (0 Uhr) zahlungsdauer bis Endalter monatlich garantierte Euro Berufsunfähigkeitsrente (BUR) Versicherungsdauer max. bis zum Endalter 67 BUR max. 4 % der Beitragssumme, max Euro im Monat Überschuss-System (BUR): Bonusrente Jahre Leistungsdauer bis Endalter Karenzzeit für die Berufsunfähigkeitsrente (siehe Tarif- und Leistungs beschreibung unter 2.1) Kreuzen Sie hier nichts an, gehen wir davon aus, dass Sie keine Karenzzeit wünschen. Jahre Jahre 6 Monate 12 Monate 24 Monate VOR Anfrage Direktversicherung Fonds Gesundheitserklärung Dieser Versicherungsanfrage ist eine Gesundheitserklärung beigefügt. Die Beantwortung von Gesundheitsfragen (Druckstück VOR ) ist notwendig bei Auswahl einer BUZ. Partnerrente Mitversicherte Person (2. VP) für die verbundene Rente nach Rentenbeginn Anrede Herr Frau Automatische Anpassung Fondsanlage Beitragszahlung Abruf der Beiträge Ich wünsche die Partnerrente bei Tod der 1. versicherten Person nach Rentenbeginn. Die Leistung soll 60 % 100 % der laufenden Altersrente betragen. Titel, Vorname, Nachname Straße und Haus-Nr. (keine Postfach- oder c/o-adresse) PLZ Wohnort (nur Erstwohnsitz Deutschland möglich) Geburtsdatum Staatsangehörigkeit Die mitversicherte Person kann der in gültiger Ehe lebende Ehepartner, der Partner einer eingetragenen Lebenspartnerschaft oder der Lebensgefährte sein, sofern eine gemeinsame Haushaltsführung besteht. Ich wünsche die automatische Anpassung entsprechend der prozentualen Erhöhung der Beitragsbemessungsgrenze in der gesetzlichen Rentenversicherung West. Ich wünsche das Garantiefondskonzept DWS FlexPension. monatlich vierteljährlich halbjährlich jährlich Beitrag für die Hauptversicherung Euro Der Gesamtbeitrag darf pro Jahr 4 % der Beitragsbemessungsgrenze in der gesetzlichen Rentenversicherung West zuzüglich 1.00 Euro nicht übersteigen. Zuzahlung zum Versicherungsbeginn Euro Beitrag für die BUB Euro BUB und BUR Beitrag für die BUR Euro Berufsklasse Freizeitzuschlag ja Wie viel Prozent? % Gesamtbeitrag gemäß Zahlungsweise Euro 1/3

11 Weitere Angaben 40b EStG Haben Sie eine Renten- oder Lebensversicherung, deren Beitrag nach 40b Einkommensteuergesetz pauschal versteuert wird Direkt- (z. B. Direktversicherung)? versicherung nein ja Dienstaustritt Tarifvorbehalt Bei Ausscheiden der versicherten Person (Arbeitnehmer) gilt die umseitig abgedruckte Erklärung. Dem Arbeitgeber und dem Mitarbeiter ist bekannt, dass soweit Entgeltansprüche auf einem Tarifvertrag beruhen eine Entgeltumwandlung hierfür nur vorgenommen werden kann, soweit dies durch Tarifvertrag vorgesehen oder zugelassen ist. Bezugsrecht Finanzierungsart (nur eine Auswahlmöglichkeit) Finanzierung durch Entgeltumwandlung (Arbeitnehmer) Die versicherte Person erhält auf die Leistung aus der für ihr Leben abgeschlossenen Versicherung sowohl für den Todesals auch für den Erlebensfall ein nicht übertragbares und nicht beleihbares unwiderrufliches Bezugsrecht. Finanzierung durch Arbeitgeber (sofortige Unverfallbarkeit) Der versicherten Person wird auf die Leistung aus der für ihr Leben abgeschlossenen Versicherung sowohl für den Todesals auch für den Erlebens fall ein nicht übertragbares und nicht beleihbares unwiderrufliches Bezugsrecht eingeräumt. Finanzierung durch Arbeitgeber (unter Berücksichtigung der gesetzlichen Unverfallbarkeit nach 1 b BetrAVG) Der versicherten Person wird auf die Leistung aus der für ihr Leben abgeschlossenen Versicherung sowohl für den Todesals auch für den Erlebensfall ein nicht übertragbares und nicht beleihbares unwiderrufliches Bezugsrecht unter folgendem Vorbehalt eingeräumt: Dem Versicherungsnehmer bleibt das Recht vorbehalten, die Versicherung zu kündigen und den Rückkaufswert für sich in Anspruch zu nehmen, wenn das Arbeitsverhältnis vor Eintritt des Versicherungsfalles endet, es sei denn, die versicherte Person hat die Voraussetzungen für die Unverfallbarkeit von Anwartschaften nach dem Gesetz zur Verbesserung der betrieblichen Altersver sorgung erfüllt. Todesfallleistungen werden nur an versorgungsberechtigte Hinterbliebene im Sinn der nachfolgenden Absätze gezahlt. Für den Todesfall ist die Versicherungsleistung in nachstehender Reihenfolge zu zahlen: a) an den dann mit der versicherten Person in gültiger Ehe lebenden Ehepartner b) an den Partner einer eingetragenen Lebenspartnerschaft der versicherten Person c) an die Kinder im Sinne des 32 Abs. 3 EStG, sofern sie das 1. Lebensjahr noch nicht vollendet haben An die Stelle des unter a) genannten Ehepartners oder des unter b) genannten eingetragenen Lebenspartners tritt der Lebensgefährte/die Lebensgefährtin, wenn die Person hier nachfolgend namentlich mit Anschrift genannt wird. Lebensgefährte/Lebensgefährtin: Unterschrift der Lebensgefährtin/des Lebensgefährten mit Vor- und Nachnamen Anrede, Vorname, Nachname, Geburtsdatum (Bezugsrecht) Straße, Haus-Nr., PLZ, Wohnort, Land Erklärung nach dem Geldwäschegesetz (zwingend erforderlich) * Bitte Fotokopie des Ausweis-Dokumentes beifügen, falls möglich! Es wird versichert, dass die versicherte Person mit dem Lebensgefährten in einer eheähnlichen Gemeinschaft lebt. Eine eheähnliche Gemeinschaft ist gegeben, wenn zwei miteinander nicht verheiratete Personen, zwischen denen die Ehe auch i. S. d. LebenspartnerschaftsG rechtlich möglich wäre in gemeinsamer Wohn- und Wirtschaftsgemeinschaft leben. Der/Die Arbeitnehmer/- in verpflichtet sich, den Arbeitgeber unverzüglich schriftlich zu unterrichten, sobald sich diesbezüglich eine Änderung ergibt. Benennung eines Sterbegeldberechtigten: Sofern der/die Arbeitnehmer/-in keinen versorgungsberechtigten Hinterbliebenen hinterlässt, soll das einmalige Sterbegeld ( 150 Absatz 4 VVG Stand max..000 Euro) als Ausgleich für eine entfallende Hinterbliebenenversorgung bei Tod der versicherten Person vor Rentenbeginn an die nachfolgend benannte Person ausgezahlt werden: Sterbegeldberechtigte/r: Anrede, Vorname, Nachname, Geburtsdatum Straße, Haus-Nr., PLZ, Wohnort, Land DURCHSCHRIFT FÜR VERMITTLER Familien- bzw. Verwandtschaftsverhältnis oder sonstiges Verhältnis zur VP Wird kein Sterbegeldberechtigter benannt, erfolgt die Auszahlung des Sterbegeldes an die Erben. 1. Identifizierung des Anfragestellers PA-Nr.* Reisepass-Nr.* gültig bis (tt.mm.jjjj) ausstellende Behörde Geburtsort Geburtsland 2. Schließt der Anfragesteller den Vertrag auf Veranlassung eines anderen (wirtschaftlich Berechtigter)? Anrede, Vorname, Nachname, Straße, Hausnr., PLZ, Wohnort, Land nein ja, für wen? IBAN (wirtschaftlich Berechtigter) Kreditinstitut 3. Ist eine am Vertrag beteiligte Person eine politisch exponierte Person? nein ja, welche? Welcher Art ist die Beziehung zum Amtsträger? Welches Amt übt/übte der Amts träger von wann bis wann aus? SEPA-Lastschriftmandat IBAN Kreditinstitut Kontoinhaber ist der Versicherungsnehmer Kontoinhaber ist nicht der Versicherungsnehmer Ich ermächtige die VORSORGE Lebensversicherung AG, Rather Straße 110 a, Düsseldorf (Gläubiger-ID DE73DUE ), Anrede Titel, Vorname, Nachname, Firma Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der VORSORGE Straße und Haus-Nr. Lebensversicherung AG auf mein Konto bezogenen Lastschriften einzulösen. PLZ, Wohnort, Land Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Beitrages verlangen. Ort, Datum Es gelten dabei die mit dem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Spätestens fünf Kalendertage vor dem SEPA-Basis-Lastschrifteinzug informiert mich der Zahlungsempfänger über die Abbuchung unter Angabe der weiteren Fälligkeitstermine und der Mandatsreferenznummer. Unterschrift des Kontoinhabers mit Vor- und Nachnamen 2/3

12 Pflicht zur Vollständigkeit Bitte prüfen Sie Ihre Angaben in dieser Anfrage auf ihre Richtigkeit und Vollständigkeit. Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gefährden, wenn Sie nicht wahrheitsgemäße oder unvollständige Angaben machen. Weitere Hinweise hierzu finden Sie auf der Rückseite in der abgedruckten Mitteilung zur Anzeigepflichtverletzung nach 19 Abs. 5 VVG. Bitte lesen Sie diese sorgfältig durch. Hinweise zum Vertragsschluss, zur Bindefrist und zum Widerrufsrecht Aufgrund dieser Anfrage erstellen wir Ihnen ein zeitlich befristetes Angebot auf Abschluss einer Versicherung (Versicherungsurkunde). Diese Anfrage ist für Sie unverbindlich. An dieses Angebot halten wir uns, ab dem Tage der Angebotserstellung, einen Monat gebunden. Alle weiteren Informationen entnehmen Sie bitte diesen Unterlagen. Die Versicherungsbedingungen und die übrigen Verbraucherinformationen stellen wir Ihnen mit dem Vertragsangebot (Versicherungsurkunde) zur Verfügung. Widerrufsrecht: Nach Annahme unseres Angebotes können Sie Ihre Vertragserklärung innerhalb von 30 Tagen widerrufen. Der Arbeitnehmer versichert zudem hiermit gegenüber seinem Arbeitgeber, dass er im Falle eines im Antrag benannten Lebensgefährten mit diesem an einem gemeinsamen Wohnsitz zusammenlebt und dass sie einen gemeinsamen Haushalt führen. Er verpflichtet sich, den Arbeitgeber unverzüglich schriftlich zu unterrichten, sobald sich diesbezüglich eine Änderung ergibt. Einverständniserklärung und Unterschriften Mit meiner (unseren) Unterschrift(en) stelle ich (stellen wir) eine unverbindliche Anfrage auf Abschluss der oben aufgeführten Versicherung(en). Zusätzlich gebe(n) ich (wir) die nachfolgend abgedruckte(n) Erklärung(en) ab: Schweigepflichtentbindungserklärung zur Verwendung von Daten, die dem Schutz des 203 StBG (Strafgesetzbuch) unterliegen, gegenüber der VORSORGE Lebensversicherung AG. Dazu zählen: 1. die Datenweitergabe an Stellen außerhalb der VORSORGE Lebensversicherung AG zur Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen (Unternehmen oder Personen) 2. die Datenweitergabe an Rückversicherungen 3. die Datenweitergabe an selbstständige Vermittler Das gilt für mich (uns) als versicherte Person(en). Ich erteile als Anfragesteller gleichzeitig auch das vorstehend ausgefüllte SEPA-Lastschriftmandat. Ort, Datum 1. Unterschrift der zu versichernden Person mit Vor- und Nachnamen (Arbeitnehmer; ab Vollendung des 16. Lebensjahres) Unterschrift(en) der/des gesetzlichen Vertreter(s) für minderjährige Person mit Vor- und Nachnamen (vor Vollendung des 1. Lebensjahres der zu versichernden Person, sind die Unterschriften beider Elternteile* bzw. eines Vormundes erforderlich) 1. Unterschrift des Anfragestellers mit Vor- und Nachnamen (Arbeitgeber)/Firmenstempel Unterschrift 2. zu versichernde Person mit Vor- und Nachnamen (wenn Partnerrente vereinbart) * Ausnahmen: Ein Elternteil ist Anfragesteller oder ein Elternteil hat das alleinige Sorgerecht bzw. ein Elternteil ist verstorben. Bitte vermerken und geeigneten Nachweis beifügen! Bitte die Vereinbarung zwischen Arbeitgeber und Arbeitnehmer über die arbeitsrechtlichen Regelungen zur Versicherung separat unterschreiben und an die Personalabteilung weiterleiten. Empfangsbestätigung Die folgenden Unterlagen habe ich erhalten: Anfrage Ort, Datum DURCHSCHRIFT FÜR VERMITTLER Datenschutz Erklärungen und Informationen zur Verwendung Ihrer Daten Gesundheitserklärung Ausfertigung des Nachtrags zum Arbeitsvertrag 2. Unterschrift des Anfragestellers mit Vor- und Nachnamen (Arbeitgeber)/Firmenstempel (= Empfangsbestätigung) 2. Unterschrift der zu versichernden Person mit Vor- und Nachnamen (Arbeitnehmer; ab Vollendung des 16. Lebensjahres) Unterschrift(en) der/des gesetzlichen Vertreter(s) für minderjährige Person mit Vor- und Nachnamen (vor Vollendung des 1. Lebensjahres der zu versichernden Person, sind die Unterschriften beider Elternteile* bzw. eines Vormundes erforderlich) * Ausnahmen: Ein Elternteil ist Anfragesteller oder ein Elternteil hat das alleinige Sorgerecht bzw. ein Elternteil ist verstorben. Bitte vermerken und geeigneten Nachweis beifügen! Interne Vermerke (vom Vermittler auszufüllen) ERGO Stamm-Organisation ERGO Pro Zugangsweg Werbehilfe ERGO Ausschließlichkeits-Organisation ERGO Makler Vermittler, Kunden-Leitmerkmal RD/NGST OE-Nummer/RD/AGT AP-Teilung % OE-Nummer/RD/AGT AP-Teilung % AP-Teilung nur für ERGO Stamm-Organisation und ERGO Pro 3. Versicherungsurkunde an VN Vermittler Ort, Datum Unterschrift Vermittler mit Vor- und Nachnamen 3/3

13 VORSORGE Direktversicherung Fonds Unverbindliche Anfrage auf Erstellung eines Angebotes zu einer fondsgebundenen Direktversicherung VORSORGE Lebensversicherung AG Rather Straße 110 a, Düsseldorf Vorsitzender des Aufsichtsrates: Dr. Clemens Muth Vorstand: Dr. Siegfried Nobel, Frank Wittholt Sitz: Düsseldorf, Handelsregister: Amtsgericht Düsseldorf HRB 36405, USt-IdNr. DE Bei Zutreffendes bitte ankreuzen Anfrage-Nr. (IS301) Anfragesteller (= Arbeitgeber) Firma (Arbeitgeber) Telefon / Telefax / Straße und Haus-Nr. (keine Postfach- oder c/o-adresse) Branche PLZ Ort (nur Firmensitz Deutschland möglich) Ortsteil zu versichernde Person (VP) (= Arbeitnehmer) Titel, Vorname, Nachname Geburtsdatum Staatsangehörigkeit Telefon / derzeitige berufliche Tätigkeit/Branche Anrede Herr Frau Straße und Haus-Nr. (keine Postfach- oder c/o-adresse) PLZ Wohnort (nur Erstwohnsitz Deutschland möglich) Ortsteil abgeschlossene/s Berufsausbildung/Studium 1 Arbeiter nicht im 6 Gesellschafter/Vorstand 2 Angest. öffentl. Dienst 9 Sonstige Beginn der Betriebszugehörigkeit (Diensteintritt) Vertragsdaten Tarif der Hauptversicherung Vertragsdaten Rentengarantiezeit Überschuss- System Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung Wird sie gewünscht, ist eine Gesundheitsprüfung erforderlich. Fondsgebundene Rentenversicherung mit Beitragsabsicherung VHD51 Fondsgebundene Rentenversicherung mit Beitragsabsicherung VHD54 Fondsgebundene Rentenversicherung mit Beitragsabsicherung für Mitglieder des IPV (Mitgliedsnummer: ) Versicherungsbeginn 01. Aufschubzeit bis Endalter Jahre Beitragszahlungs- Jahre (0 Uhr) (Rentenbeginn) dauer bis Endalter Aufschubzeit mind. 19 Jahre BZD kleiner oder gleich Aufschubzeit; mind. 19 Jahre Aufschubzeit mind. bis zur Vollendung des 62. Lebensjahres, BZD max. bis zur Vollendung des 72. Lebensjahres bzw. max. bis zur Vollendung des 72. Lebensjahres 67. bei Einschluss BUZ 5 Jahre 10 Jahre Rentengarantiezeit Jahre keine (ab Rentenbeginn) Erlebensfallbonus Erlebensfallbonus mit Steigerungssatz % wählbar 1 % oder 2 % Beitragsbefreiung bei Berufsunfähigkeit (BUB) Versicherungs-, Beitragszahlungs- und Leistungsdauer bis Endalter Versicherungsbeginn 01. Versicherungsdauer max. bis zum Endalter 67 Jahre (0 Uhr) BUB-Leistungen erfolgen max. solange Berufsunfähigkeit vorliegt Überschuss-System (BUB): Fondsanlage analog der Hauptversicherung DURCHSCHRIFT FÜR ARBEITGEBER Berufsunfähigkeitsrente (BUR) Versicherungsbeginn 01. Versicherungs- und Beitrags- (0 Uhr) zahlungsdauer bis Endalter monatlich garantierte Euro Berufsunfähigkeitsrente (BUR) Versicherungsdauer max. bis zum Endalter 67 BUR max. 4 % der Beitragssumme, max Euro im Monat Überschuss-System (BUR): Bonusrente Jahre Leistungsdauer bis Endalter Karenzzeit für die Berufsunfähigkeitsrente (siehe Tarif- und Leistungs beschreibung unter 2.1) Kreuzen Sie hier nichts an, gehen wir davon aus, dass Sie keine Karenzzeit wünschen. Jahre Jahre 6 Monate 12 Monate 24 Monate VOR Anfrage Direktversicherung Fonds Gesundheitserklärung Dieser Versicherungsanfrage ist eine Gesundheitserklärung beigefügt. Die Beantwortung von Gesundheitsfragen (Druckstück VOR ) ist notwendig bei Auswahl einer BUZ. Partnerrente Mitversicherte Person (2. VP) für die verbundene Rente nach Rentenbeginn Anrede Herr Frau Automatische Anpassung Fondsanlage Beitragszahlung Abruf der Beiträge Ich wünsche die Partnerrente bei Tod der 1. versicherten Person nach Rentenbeginn. Die Leistung soll 60 % 100 % der laufenden Altersrente betragen. Titel, Vorname, Nachname Straße und Haus-Nr. (keine Postfach- oder c/o-adresse) PLZ Wohnort (nur Erstwohnsitz Deutschland möglich) Geburtsdatum Staatsangehörigkeit Die mitversicherte Person kann der in gültiger Ehe lebende Ehepartner, der Partner einer eingetragenen Lebenspartnerschaft oder der Lebensgefährte sein, sofern eine gemeinsame Haushaltsführung besteht. Ich wünsche die automatische Anpassung entsprechend der prozentualen Erhöhung der Beitragsbemessungsgrenze in der gesetzlichen Rentenversicherung West. Ich wünsche das Garantiefondskonzept DWS FlexPension. monatlich vierteljährlich halbjährlich jährlich Beitrag für die Hauptversicherung Euro Der Gesamtbeitrag darf pro Jahr 4 % der Beitragsbemessungsgrenze in der gesetzlichen Rentenversicherung West zuzüglich 1.00 Euro nicht übersteigen. Zuzahlung zum Versicherungsbeginn Euro Beitrag für die BUB Euro BUB und BUR Beitrag für die BUR Euro Berufsklasse Freizeitzuschlag ja Wie viel Prozent? % Gesamtbeitrag gemäß Zahlungsweise Euro 1/3

14 Weitere Angaben 40b EStG Haben Sie eine Renten- oder Lebensversicherung, deren Beitrag nach 40b Einkommensteuergesetz pauschal versteuert wird Direkt- (z. B. Direktversicherung)? versicherung nein ja Dienstaustritt Tarifvorbehalt Bei Ausscheiden der versicherten Person (Arbeitnehmer) gilt die umseitig abgedruckte Erklärung. Dem Arbeitgeber und dem Mitarbeiter ist bekannt, dass soweit Entgeltansprüche auf einem Tarifvertrag beruhen eine Entgeltumwandlung hierfür nur vorgenommen werden kann, soweit dies durch Tarifvertrag vorgesehen oder zugelassen ist. Bezugsrecht Finanzierungsart (nur eine Auswahlmöglichkeit) Finanzierung durch Entgeltumwandlung (Arbeitnehmer) Die versicherte Person erhält auf die Leistung aus der für ihr Leben abgeschlossenen Versicherung sowohl für den Todesals auch für den Erlebensfall ein nicht übertragbares und nicht beleihbares unwiderrufliches Bezugsrecht. Finanzierung durch Arbeitgeber (sofortige Unverfallbarkeit) Der versicherten Person wird auf die Leistung aus der für ihr Leben abgeschlossenen Versicherung sowohl für den Todesals auch für den Erlebens fall ein nicht übertragbares und nicht beleihbares unwiderrufliches Bezugsrecht eingeräumt. Finanzierung durch Arbeitgeber (unter Berücksichtigung der gesetzlichen Unverfallbarkeit nach 1 b BetrAVG) Der versicherten Person wird auf die Leistung aus der für ihr Leben abgeschlossenen Versicherung sowohl für den Todesals auch für den Erlebensfall ein nicht übertragbares und nicht beleihbares unwiderrufliches Bezugsrecht unter folgendem Vorbehalt eingeräumt: Dem Versicherungsnehmer bleibt das Recht vorbehalten, die Versicherung zu kündigen und den Rückkaufswert für sich in Anspruch zu nehmen, wenn das Arbeitsverhältnis vor Eintritt des Versicherungsfalles endet, es sei denn, die versicherte Person hat die Voraussetzungen für die Unverfallbarkeit von Anwartschaften nach dem Gesetz zur Verbesserung der betrieblichen Altersver sorgung erfüllt. Todesfallleistungen werden nur an versorgungsberechtigte Hinterbliebene im Sinn der nachfolgenden Absätze gezahlt. Für den Todesfall ist die Versicherungsleistung in nachstehender Reihenfolge zu zahlen: a) an den dann mit der versicherten Person in gültiger Ehe lebenden Ehepartner b) an den Partner einer eingetragenen Lebenspartnerschaft der versicherten Person c) an die Kinder im Sinne des 32 Abs. 3 EStG, sofern sie das 1. Lebensjahr noch nicht vollendet haben An die Stelle des unter a) genannten Ehepartners oder des unter b) genannten eingetragenen Lebenspartners tritt der Lebensgefährte/die Lebensgefährtin, wenn die Person hier nachfolgend namentlich mit Anschrift genannt wird. Lebensgefährte/Lebensgefährtin: Unterschrift der Lebensgefährtin/des Lebensgefährten mit Vor- und Nachnamen Anrede, Vorname, Nachname, Geburtsdatum (Bezugsrecht) Straße, Haus-Nr., PLZ, Wohnort, Land Erklärung nach dem Geldwäschegesetz (zwingend erforderlich) * Bitte Fotokopie des Ausweis-Dokumentes beifügen, falls möglich! Es wird versichert, dass die versicherte Person mit dem Lebensgefährten in einer eheähnlichen Gemeinschaft lebt. Eine eheähnliche Gemeinschaft ist gegeben, wenn zwei miteinander nicht verheiratete Personen, zwischen denen die Ehe auch i. S. d. LebenspartnerschaftsG rechtlich möglich wäre in gemeinsamer Wohn- und Wirtschaftsgemeinschaft leben. Der/Die Arbeitnehmer/- in verpflichtet sich, den Arbeitgeber unverzüglich schriftlich zu unterrichten, sobald sich diesbezüglich eine Änderung ergibt. Benennung eines Sterbegeldberechtigten: Sofern der/die Arbeitnehmer/-in keinen versorgungsberechtigten Hinterbliebenen hinterlässt, soll das einmalige Sterbegeld ( 150 Absatz 4 VVG Stand max..000 Euro) als Ausgleich für eine entfallende Hinterbliebenenversorgung bei Tod der versicherten Person vor Rentenbeginn an die nachfolgend benannte Person ausgezahlt werden: Sterbegeldberechtigte/r: Anrede, Vorname, Nachname, Geburtsdatum Straße, Haus-Nr., PLZ, Wohnort, Land DURCHSCHRIFT FÜR ARBEITGEBER Familien- bzw. Verwandtschaftsverhältnis oder sonstiges Verhältnis zur VP Wird kein Sterbegeldberechtigter benannt, erfolgt die Auszahlung des Sterbegeldes an die Erben. 1. Identifizierung des Anfragestellers PA-Nr.* Reisepass-Nr.* gültig bis (tt.mm.jjjj) ausstellende Behörde Geburtsort Geburtsland 2. Schließt der Anfragesteller den Vertrag auf Veranlassung eines anderen (wirtschaftlich Berechtigter)? Anrede, Vorname, Nachname, Straße, Hausnr., PLZ, Wohnort, Land nein ja, für wen? IBAN (wirtschaftlich Berechtigter) Kreditinstitut 3. Ist eine am Vertrag beteiligte Person eine politisch exponierte Person? nein ja, welche? Welcher Art ist die Beziehung zum Amtsträger? Welches Amt übt/übte der Amts träger von wann bis wann aus? SEPA-Lastschriftmandat IBAN Kreditinstitut Kontoinhaber ist der Versicherungsnehmer Kontoinhaber ist nicht der Versicherungsnehmer Ich ermächtige die VORSORGE Lebensversicherung AG, Rather Straße 110 a, Düsseldorf (Gläubiger-ID DE73DUE ), Anrede Titel, Vorname, Nachname, Firma Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der VORSORGE Straße und Haus-Nr. Lebensversicherung AG auf mein Konto bezogenen Lastschriften einzulösen. PLZ, Wohnort, Land Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Beitrages verlangen. Ort, Datum Es gelten dabei die mit dem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Spätestens fünf Kalendertage vor dem SEPA-Basis-Lastschrifteinzug informiert mich der Zahlungsempfänger über die Abbuchung unter Angabe der weiteren Fälligkeitstermine und der Mandatsreferenznummer. Unterschrift des Kontoinhabers mit Vor- und Nachnamen 2/3

15 Pflicht zur Vollständigkeit Bitte prüfen Sie Ihre Angaben in dieser Anfrage auf ihre Richtigkeit und Vollständigkeit. Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gefährden, wenn Sie nicht wahrheitsgemäße oder unvollständige Angaben machen. Weitere Hinweise hierzu finden Sie auf der Rückseite in der abgedruckten Mitteilung zur Anzeigepflichtverletzung nach 19 Abs. 5 VVG. Bitte lesen Sie diese sorgfältig durch. Hinweise zum Vertragsschluss, zur Bindefrist und zum Widerrufsrecht Aufgrund dieser Anfrage erstellen wir Ihnen ein zeitlich befristetes Angebot auf Abschluss einer Versicherung (Versicherungsurkunde). Diese Anfrage ist für Sie unverbindlich. An dieses Angebot halten wir uns, ab dem Tage der Angebotserstellung, einen Monat gebunden. Alle weiteren Informationen entnehmen Sie bitte diesen Unterlagen. Die Versicherungsbedingungen und die übrigen Verbraucherinformationen stellen wir Ihnen mit dem Vertragsangebot (Versicherungsurkunde) zur Verfügung. Widerrufsrecht: Nach Annahme unseres Angebotes können Sie Ihre Vertragserklärung innerhalb von 30 Tagen widerrufen. Der Arbeitnehmer versichert zudem hiermit gegenüber seinem Arbeitgeber, dass er im Falle eines im Antrag benannten Lebensgefährten mit diesem an einem gemeinsamen Wohnsitz zusammenlebt und dass sie einen gemeinsamen Haushalt führen. Er verpflichtet sich, den Arbeitgeber unverzüglich schriftlich zu unterrichten, sobald sich diesbezüglich eine Änderung ergibt. Einverständniserklärung und Unterschriften Mit meiner (unseren) Unterschrift(en) stelle ich (stellen wir) eine unverbindliche Anfrage auf Abschluss der oben aufgeführten Versicherung(en). Zusätzlich gebe(n) ich (wir) die nachfolgend abgedruckte(n) Erklärung(en) ab: Schweigepflichtentbindungserklärung zur Verwendung von Daten, die dem Schutz des 203 StBG (Strafgesetzbuch) unterliegen, gegenüber der VORSORGE Lebensversicherung AG. Dazu zählen: 1. die Datenweitergabe an Stellen außerhalb der VORSORGE Lebensversicherung AG zur Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen (Unternehmen oder Personen) 2. die Datenweitergabe an Rückversicherungen 3. die Datenweitergabe an selbstständige Vermittler Das gilt für mich (uns) als versicherte Person(en). Ich erteile als Anfragesteller gleichzeitig auch das vorstehend ausgefüllte SEPA-Lastschriftmandat. Ort, Datum 1. Unterschrift der zu versichernden Person mit Vor- und Nachnamen (Arbeitnehmer; ab Vollendung des 16. Lebensjahres) Unterschrift(en) der/des gesetzlichen Vertreter(s) für minderjährige Person mit Vor- und Nachnamen (vor Vollendung des 1. Lebensjahres der zu versichernden Person, sind die Unterschriften beider Elternteile* bzw. eines Vormundes erforderlich) 1. Unterschrift des Anfragestellers mit Vor- und Nachnamen (Arbeitgeber)/Firmenstempel Unterschrift 2. zu versichernde Person mit Vor- und Nachnamen (wenn Partnerrente vereinbart) * Ausnahmen: Ein Elternteil ist Anfragesteller oder ein Elternteil hat das alleinige Sorgerecht bzw. ein Elternteil ist verstorben. Bitte vermerken und geeigneten Nachweis beifügen! Bitte die Vereinbarung zwischen Arbeitgeber und Arbeitnehmer über die arbeitsrechtlichen Regelungen zur Versicherung separat unterschreiben und an die Personalabteilung weiterleiten. Empfangsbestätigung Die folgenden Unterlagen habe ich erhalten: Anfrage Ort, Datum DURCHSCHRIFT FÜR ARBEITGEBER Datenschutz Erklärungen und Informationen zur Verwendung Ihrer Daten Gesundheitserklärung Ausfertigung des Nachtrags zum Arbeitsvertrag 2. Unterschrift des Anfragestellers mit Vor- und Nachnamen (Arbeitgeber)/Firmenstempel (= Empfangsbestätigung) 2. Unterschrift der zu versichernden Person mit Vor- und Nachnamen (Arbeitnehmer; ab Vollendung des 16. Lebensjahres) Unterschrift(en) der/des gesetzlichen Vertreter(s) für minderjährige Person mit Vor- und Nachnamen (vor Vollendung des 1. Lebensjahres der zu versichernden Person, sind die Unterschriften beider Elternteile* bzw. eines Vormundes erforderlich) * Ausnahmen: Ein Elternteil ist Anfragesteller oder ein Elternteil hat das alleinige Sorgerecht bzw. ein Elternteil ist verstorben. Bitte vermerken und geeigneten Nachweis beifügen! Interne Vermerke (vom Vermittler auszufüllen) ERGO Stamm-Organisation ERGO Pro Zugangsweg Werbehilfe ERGO Ausschließlichkeits-Organisation ERGO Makler Vermittler, Kunden-Leitmerkmal RD/NGST OE-Nummer/RD/AGT AP-Teilung % OE-Nummer/RD/AGT AP-Teilung % AP-Teilung nur für ERGO Stamm-Organisation und ERGO Pro 3. Versicherungsurkunde an VN Vermittler Ort, Datum Unterschrift Vermittler mit Vor- und Nachnamen 3/3

16 VORSORGE Direktversicherung Fonds Unverbindliche Anfrage auf Erstellung eines Angebotes zu einer fondsgebundenen Direktversicherung VORSORGE Lebensversicherung AG Rather Straße 110 a, Düsseldorf Vorsitzender des Aufsichtsrates: Dr. Clemens Muth Vorstand: Dr. Siegfried Nobel, Frank Wittholt Sitz: Düsseldorf, Handelsregister: Amtsgericht Düsseldorf HRB 36405, USt-IdNr. DE Bei Zutreffendes bitte ankreuzen Anfrage-Nr. (IS301) Anfragesteller (= Arbeitgeber) Firma (Arbeitgeber) Telefon / Telefax / Straße und Haus-Nr. (keine Postfach- oder c/o-adresse) Branche PLZ Ort (nur Firmensitz Deutschland möglich) Ortsteil zu versichernde Person (VP) (= Arbeitnehmer) Titel, Vorname, Nachname Geburtsdatum Staatsangehörigkeit Telefon / derzeitige berufliche Tätigkeit/Branche Anrede Herr Frau Straße und Haus-Nr. (keine Postfach- oder c/o-adresse) PLZ Wohnort (nur Erstwohnsitz Deutschland möglich) Ortsteil abgeschlossene/s Berufsausbildung/Studium 1 Arbeiter nicht im 6 Gesellschafter/Vorstand 2 Angest. öffentl. Dienst 9 Sonstige Beginn der Betriebszugehörigkeit (Diensteintritt) Vertragsdaten Tarif der Hauptversicherung Vertragsdaten Rentengarantiezeit Überschuss- System Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung Wird sie gewünscht, ist eine Gesundheitsprüfung erforderlich. Fondsgebundene Rentenversicherung mit Beitragsabsicherung VHD51 Fondsgebundene Rentenversicherung mit Beitragsabsicherung VHD54 Fondsgebundene Rentenversicherung mit Beitragsabsicherung für Mitglieder des IPV (Mitgliedsnummer: ) Versicherungsbeginn 01. Aufschubzeit bis Endalter Jahre Beitragszahlungs- Jahre (0 Uhr) (Rentenbeginn) dauer bis Endalter Aufschubzeit mind. 19 Jahre BZD kleiner oder gleich Aufschubzeit; mind. 19 Jahre Aufschubzeit mind. bis zur Vollendung des 62. Lebensjahres, BZD max. bis zur Vollendung des 72. Lebensjahres bzw. max. bis zur Vollendung des 72. Lebensjahres 67. bei Einschluss BUZ 5 Jahre 10 Jahre Rentengarantiezeit Jahre keine (ab Rentenbeginn) Erlebensfallbonus Erlebensfallbonus mit Steigerungssatz % wählbar 1 % oder 2 % Beitragsbefreiung bei Berufsunfähigkeit (BUB) Versicherungs-, Beitragszahlungs- und Leistungsdauer bis Endalter Versicherungsbeginn 01. Versicherungsdauer max. bis zum Endalter 67 Jahre (0 Uhr) BUB-Leistungen erfolgen max. solange Berufsunfähigkeit vorliegt Überschuss-System (BUB): Fondsanlage analog der Hauptversicherung Berufsunfähigkeitsrente (BUR) Versicherungsbeginn 01. Versicherungs- und Beitrags- Jahre Leistungsdauer (0 Uhr) zahlungsdauer bis Endalter bis Endalter monatlich garantierte Karenzzeit für die Berufsunfähigkeitsrente Euro Berufsunfähigkeitsrente (BUR) (siehe Tarif- und Leistungs beschreibung unter 2.1) Kreuzen Sie hier nichts an, gehen wir davon aus, dass Sie keine Karenzzeit wünschen. DURCHSCHRIFT FÜR ARBEITNEHMER Versicherungsdauer max. bis zum Endalter 67 BUR max. 4 % der Beitragssumme, max Euro im Monat Überschuss-System (BUR): Bonusrente Jahre Jahre 6 Monate 12 Monate 24 Monate VOR Anfrage Direktversicherung Fonds Gesundheitserklärung Dieser Versicherungsanfrage ist eine Gesundheitserklärung beigefügt. Die Beantwortung von Gesundheitsfragen (Druckstück VOR ) ist notwendig bei Auswahl einer BUZ. Partnerrente Mitversicherte Person (2. VP) für die verbundene Rente nach Rentenbeginn Anrede Herr Frau Automatische Anpassung Fondsanlage Beitragszahlung Abruf der Beiträge Ich wünsche die Partnerrente bei Tod der 1. versicherten Person nach Rentenbeginn. Die Leistung soll 60 % 100 % der laufenden Altersrente betragen. Titel, Vorname, Nachname Straße und Haus-Nr. (keine Postfach- oder c/o-adresse) PLZ Wohnort (nur Erstwohnsitz Deutschland möglich) Geburtsdatum Staatsangehörigkeit Die mitversicherte Person kann der in gültiger Ehe lebende Ehepartner, der Partner einer eingetragenen Lebenspartnerschaft oder der Lebensgefährte sein, sofern eine gemeinsame Haushaltsführung besteht. Ich wünsche die automatische Anpassung entsprechend der prozentualen Erhöhung der Beitragsbemessungsgrenze in der gesetzlichen Rentenversicherung West. Ich wünsche das Garantiefondskonzept DWS FlexPension. monatlich vierteljährlich halbjährlich jährlich Beitrag für die Hauptversicherung Euro Der Gesamtbeitrag darf pro Jahr 4 % der Beitragsbemessungsgrenze in der gesetzlichen Rentenversicherung West zuzüglich 1.00 Euro nicht übersteigen. Zuzahlung zum Versicherungsbeginn Euro Beitrag für die BUB Euro BUB und BUR Beitrag für die BUR Euro Berufsklasse Freizeitzuschlag ja Wie viel Prozent? % Gesamtbeitrag gemäß Zahlungsweise Euro 1/3

17 Weitere Angaben 40b EStG Haben Sie eine Renten- oder Lebensversicherung, deren Beitrag nach 40b Einkommensteuergesetz pauschal versteuert wird Direkt- (z. B. Direktversicherung)? versicherung nein ja Dienstaustritt Tarifvorbehalt Bei Ausscheiden der versicherten Person (Arbeitnehmer) gilt die umseitig abgedruckte Erklärung. Dem Arbeitgeber und dem Mitarbeiter ist bekannt, dass soweit Entgeltansprüche auf einem Tarifvertrag beruhen eine Entgeltumwandlung hierfür nur vorgenommen werden kann, soweit dies durch Tarifvertrag vorgesehen oder zugelassen ist. Bezugsrecht Finanzierungsart (nur eine Auswahlmöglichkeit) Finanzierung durch Entgeltumwandlung (Arbeitnehmer) Die versicherte Person erhält auf die Leistung aus der für ihr Leben abgeschlossenen Versicherung sowohl für den Todesals auch für den Erlebensfall ein nicht übertragbares und nicht beleihbares unwiderrufliches Bezugsrecht. Finanzierung durch Arbeitgeber (sofortige Unverfallbarkeit) Der versicherten Person wird auf die Leistung aus der für ihr Leben abgeschlossenen Versicherung sowohl für den Todesals auch für den Erlebens fall ein nicht übertragbares und nicht beleihbares unwiderrufliches Bezugsrecht eingeräumt. Finanzierung durch Arbeitgeber (unter Berücksichtigung der gesetzlichen Unverfallbarkeit nach 1 b BetrAVG) Der versicherten Person wird auf die Leistung aus der für ihr Leben abgeschlossenen Versicherung sowohl für den Todesals auch für den Erlebensfall ein nicht übertragbares und nicht beleihbares unwiderrufliches Bezugsrecht unter folgendem Vorbehalt eingeräumt: Dem Versicherungsnehmer bleibt das Recht vorbehalten, die Versicherung zu kündigen und den Rückkaufswert für sich in Anspruch zu nehmen, wenn das Arbeitsverhältnis vor Eintritt des Versicherungsfalles endet, es sei denn, die versicherte Person hat die Voraussetzungen für die Unverfallbarkeit von Anwartschaften nach dem Gesetz zur Verbesserung der betrieblichen Altersver sorgung erfüllt. Todesfallleistungen werden nur an versorgungsberechtigte Hinterbliebene im Sinn der nachfolgenden Absätze gezahlt. Für den Todesfall ist die Versicherungsleistung in nachstehender Reihenfolge zu zahlen: a) an den dann mit der versicherten Person in gültiger Ehe lebenden Ehepartner b) an den Partner einer eingetragenen Lebenspartnerschaft der versicherten Person c) an die Kinder im Sinne des 32 Abs. 3 EStG, sofern sie das 1. Lebensjahr noch nicht vollendet haben An die Stelle des unter a) genannten Ehepartners oder des unter b) genannten eingetragenen Lebenspartners tritt der Lebensgefährte/die Lebensgefährtin, wenn die Person hier nachfolgend namentlich mit Anschrift genannt wird. Lebensgefährte/Lebensgefährtin: Unterschrift der Lebensgefährtin/des Lebensgefährten mit Vor- und Nachnamen Anrede, Vorname, Nachname, Geburtsdatum (Bezugsrecht) Straße, Haus-Nr., PLZ, Wohnort, Land Erklärung nach dem Geldwäschegesetz (zwingend erforderlich) * Bitte Fotokopie des Ausweis-Dokumentes beifügen, falls möglich! Es wird versichert, dass die versicherte Person mit dem Lebensgefährten in einer eheähnlichen Gemeinschaft lebt. Eine eheähnliche Gemeinschaft ist gegeben, wenn zwei miteinander nicht verheiratete Personen, zwischen denen die Ehe auch i. S. d. LebenspartnerschaftsG rechtlich möglich wäre in gemeinsamer Wohn- und Wirtschaftsgemeinschaft leben. Der/Die Arbeitnehmer/- in verpflichtet sich, den Arbeitgeber unverzüglich schriftlich zu unterrichten, sobald sich diesbezüglich eine Änderung ergibt. Benennung eines Sterbegeldberechtigten: Sofern der/die Arbeitnehmer/-in keinen versorgungsberechtigten Hinterbliebenen hinterlässt, soll das einmalige Sterbegeld ( 150 Absatz 4 VVG Stand max..000 Euro) als Ausgleich für eine entfallende Hinterbliebenenversorgung bei Tod der versicherten Person vor Rentenbeginn an die nachfolgend benannte Person ausgezahlt werden: Sterbegeldberechtigte/r: Anrede, Vorname, Nachname, Geburtsdatum Straße, Haus-Nr., PLZ, Wohnort, Land DURCHSCHRIFT FÜR ARBEITNEHMER Familien- bzw. Verwandtschaftsverhältnis oder sonstiges Verhältnis zur VP Wird kein Sterbegeldberechtigter benannt, erfolgt die Auszahlung des Sterbegeldes an die Erben. 1. Identifizierung des Anfragestellers PA-Nr.* Reisepass-Nr.* gültig bis (tt.mm.jjjj) ausstellende Behörde Geburtsort Geburtsland 2. Schließt der Anfragesteller den Vertrag auf Veranlassung eines anderen (wirtschaftlich Berechtigter)? Anrede, Vorname, Nachname, Straße, Hausnr., PLZ, Wohnort, Land nein ja, für wen? IBAN (wirtschaftlich Berechtigter) Kreditinstitut 3. Ist eine am Vertrag beteiligte Person eine politisch exponierte Person? nein ja, welche? Welcher Art ist die Beziehung zum Amtsträger? Welches Amt übt/übte der Amts träger von wann bis wann aus? SEPA-Lastschriftmandat IBAN Kreditinstitut Kontoinhaber ist der Versicherungsnehmer Kontoinhaber ist nicht der Versicherungsnehmer Ich ermächtige die VORSORGE Lebensversicherung AG, Rather Straße 110 a, Düsseldorf (Gläubiger-ID DE73DUE ), Anrede Titel, Vorname, Nachname, Firma Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der VORSORGE Straße und Haus-Nr. Lebensversicherung AG auf mein Konto bezogenen Lastschriften einzulösen. PLZ, Wohnort, Land Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Beitrages verlangen. Ort, Datum Es gelten dabei die mit dem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Spätestens fünf Kalendertage vor dem SEPA-Basis-Lastschrifteinzug informiert mich der Zahlungsempfänger über die Abbuchung unter Angabe der weiteren Fälligkeitstermine und der Mandatsreferenznummer. Unterschrift des Kontoinhabers mit Vor- und Nachnamen 2/3

18 Pflicht zur Vollständigkeit Bitte prüfen Sie Ihre Angaben in dieser Anfrage auf ihre Richtigkeit und Vollständigkeit. Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gefährden, wenn Sie nicht wahrheitsgemäße oder unvollständige Angaben machen. Weitere Hinweise hierzu finden Sie auf der Rückseite in der abgedruckten Mitteilung zur Anzeigepflichtverletzung nach 19 Abs. 5 VVG. Bitte lesen Sie diese sorgfältig durch. Hinweise zum Vertragsschluss, zur Bindefrist und zum Widerrufsrecht Aufgrund dieser Anfrage erstellen wir Ihnen ein zeitlich befristetes Angebot auf Abschluss einer Versicherung (Versicherungsurkunde). Diese Anfrage ist für Sie unverbindlich. An dieses Angebot halten wir uns, ab dem Tage der Angebotserstellung, einen Monat gebunden. Alle weiteren Informationen entnehmen Sie bitte diesen Unterlagen. Die Versicherungsbedingungen und die übrigen Verbraucherinformationen stellen wir Ihnen mit dem Vertragsangebot (Versicherungsurkunde) zur Verfügung. Widerrufsrecht: Nach Annahme unseres Angebotes können Sie Ihre Vertragserklärung innerhalb von 30 Tagen widerrufen. Der Arbeitnehmer versichert zudem hiermit gegenüber seinem Arbeitgeber, dass er im Falle eines im Antrag benannten Lebensgefährten mit diesem an einem gemeinsamen Wohnsitz zusammenlebt und dass sie einen gemeinsamen Haushalt führen. Er verpflichtet sich, den Arbeitgeber unverzüglich schriftlich zu unterrichten, sobald sich diesbezüglich eine Änderung ergibt. Einverständniserklärung und Unterschriften Mit meiner (unseren) Unterschrift(en) stelle ich (stellen wir) eine unverbindliche Anfrage auf Abschluss der oben aufgeführten Versicherung(en). Zusätzlich gebe(n) ich (wir) die nachfolgend abgedruckte(n) Erklärung(en) ab: Schweigepflichtentbindungserklärung zur Verwendung von Daten, die dem Schutz des 203 StBG (Strafgesetzbuch) unterliegen, gegenüber der VORSORGE Lebensversicherung AG. Dazu zählen: 1. die Datenweitergabe an Stellen außerhalb der VORSORGE Lebensversicherung AG zur Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen (Unternehmen oder Personen) 2. die Datenweitergabe an Rückversicherungen 3. die Datenweitergabe an selbstständige Vermittler Das gilt für mich (uns) als versicherte Person(en). Ich erteile als Anfragesteller gleichzeitig auch das vorstehend ausgefüllte SEPA-Lastschriftmandat. Ort, Datum 1. Unterschrift der zu versichernden Person mit Vor- und Nachnamen (Arbeitnehmer; ab Vollendung des 16. Lebensjahres) Unterschrift(en) der/des gesetzlichen Vertreter(s) für minderjährige Person mit Vor- und Nachnamen (vor Vollendung des 1. Lebensjahres der zu versichernden Person, sind die Unterschriften beider Elternteile* bzw. eines Vormundes erforderlich) 1. Unterschrift des Anfragestellers mit Vor- und Nachnamen (Arbeitgeber)/Firmenstempel Unterschrift 2. zu versichernde Person mit Vor- und Nachnamen (wenn Partnerrente vereinbart) * Ausnahmen: Ein Elternteil ist Anfragesteller oder ein Elternteil hat das alleinige Sorgerecht bzw. ein Elternteil ist verstorben. Bitte vermerken und geeigneten Nachweis beifügen! Bitte die Vereinbarung zwischen Arbeitgeber und Arbeitnehmer über die arbeitsrechtlichen Regelungen zur Versicherung separat unterschreiben und an die Personalabteilung weiterleiten. Empfangsbestätigung Die folgenden Unterlagen habe ich erhalten: Anfrage Ort, Datum DURCHSCHRIFT FÜR ARBEITNEHMER Datenschutz Erklärungen und Informationen zur Verwendung Ihrer Daten Gesundheitserklärung Ausfertigung des Nachtrags zum Arbeitsvertrag 2. Unterschrift des Anfragestellers mit Vor- und Nachnamen (Arbeitgeber)/Firmenstempel (= Empfangsbestätigung) 2. Unterschrift der zu versichernden Person mit Vor- und Nachnamen (Arbeitnehmer; ab Vollendung des 16. Lebensjahres) Unterschrift(en) der/des gesetzlichen Vertreter(s) für minderjährige Person mit Vor- und Nachnamen (vor Vollendung des 1. Lebensjahres der zu versichernden Person, sind die Unterschriften beider Elternteile* bzw. eines Vormundes erforderlich) * Ausnahmen: Ein Elternteil ist Anfragesteller oder ein Elternteil hat das alleinige Sorgerecht bzw. ein Elternteil ist verstorben. Bitte vermerken und geeigneten Nachweis beifügen! Interne Vermerke (vom Vermittler auszufüllen) ERGO Stamm-Organisation ERGO Pro Zugangsweg Werbehilfe ERGO Ausschließlichkeits-Organisation ERGO Makler Vermittler, Kunden-Leitmerkmal RD/NGST OE-Nummer/RD/AGT AP-Teilung % OE-Nummer/RD/AGT AP-Teilung % AP-Teilung nur für ERGO Stamm-Organisation und ERGO Pro 3. Versicherungsurkunde an VN Vermittler Ort, Datum Unterschrift Vermittler mit Vor- und Nachnamen 3/3

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20 Mitteilung zur Anzeigepflichtverletzung nach 19 Abs. 5 VVG über die Folgen einer Verletzung der gesetzlichen Anzeigepflicht Sehr geehrte Kundin, sehr geehrter Kunde, damit wir Ihre Versicherungsanfrage ordnungsgemäß prüfen können, ist es notwendig, dass Sie die gestellten Fragen wahrheitsgemäß und vollständig beantworten. Es sind auch solche Umstände anzugeben, denen Sie nur geringe Bedeutung beimessen. Angaben, die Sie nicht gegenüber dem Versicherungsvermittler machen möchten, sind unverzüglich und unmittelbar gegenüber der VORSORGE Lebensversicherung AG (Rather Straße 110 a, Düsseldorf) schriftlich nachzuholen. Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gefährden, wenn Sie unrichtige oder unvollständige Angaben machen. Nähere Einzelheiten zu den Folgen einer Verletzung der Anzeigepflicht können Sie der nachstehenden Information entnehmen. Welche vorvertraglichen Anzeigepflichten bestehen? Sie sind bis zur Abgabe Ihrer Vertragserklärung verpflichtet, alle Ihnen bekannten gefahrerheblichen Umstände, nach denen wir in Textform gefragt haben, wahrheitsgemäß und vollständig anzuzeigen. Wenn wir nach Ihrer Vertragserklärung, aber vor Vertragsannahme in Textform nach gefahrerheblichen Umständen fragen, sind Sie auch insoweit zur Anzeige verpflichtet. Welche Folgen können eintreten, wenn eine vorvertragliche Anzeigepflicht verletzt wird? 1. Rücktritt und Wegfall des Versicherungsschutzes Verletzen Sie die vorvertragliche Anzeigepflicht, können wir vom Vertrag zurücktreten. Dies gilt nicht, wenn Sie nachweisen, dass weder Vorsatz noch grobe Fahrlässigkeit vorliegt. Bei grob fahrlässiger Verletzung der Anzeigepflicht haben wir kein Rücktrittsrecht, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten. Im Fall des Rücktritts besteht kein Versicherungsschutz. Erklären wir den Rücktritt nach Eintritt des Versicherungsfalles, bleiben wir dennoch zur Leistung verpflichtet, wenn Sie nachweisen, dass der nicht oder nicht richtig angegebene Umstand weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles noch für die Feststellung oder den Umfang unserer Leistungspflicht ursächlich war. Unsere Leistungspflicht entfällt jedoch, wenn Sie die Anzeigepflicht arglistig verletzt haben. Bei einem Rücktritt steht uns der Teil des Beitrags zu, welcher der bis zum Wirksamwerden der Rücktrittserklärung abgelaufenen Vertragszeit entspricht. Zusätzlich haben Sie Anspruch auf die Auszahlung eines ggf. vorhandenen Rückkaufswertes. 2. Kündigung Können wir nicht vom Vertrag zurücktreten, weil Sie die vorvertragliche Anzeigepflicht lediglich einfach fahrlässig oder schuldlos verletzt haben, können wir den Vertrag unter Einhaltung einer Frist von einem Monat kündigen. Der Versicherungsvertrag wandelt sich dann in eine beitragsfreie Versicherung um, sofern die dafür vereinbarte Mindestversicherungsleistung erreicht wird. Unser Kündigungsrecht ist ausgeschlossen, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten. 3. Vertragsänderung Können wir nicht zurücktreten oder kündigen, weil wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Gefahrumstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten, werden die anderen Bedingungen auf unser Verlangen Vertragsbestandteil. Haben Sie die Anzeigepflicht fahrlässig verletzt, werden die anderen Bedingungen rückwirkend Vertragsbestandteil. Haben Sie die Anzeigepflicht schuldlos verletzt, werden die anderen Bedingungen erst ab der laufenden Versicherungsperiode Vertragsbestandteil. Erhöht sich durch die Vertragsänderung der Beitrag um mehr als 10 % oder schließen wir die Gefahrabsicherung für den nicht angezeigten Umstand aus, können Sie den Vertrag innerhalb eines Monats nach Zugang unserer Mitteilung über die Vertragsänderung fristlos kündigen. Auf dieses Recht werden wir Sie in unserer Mitteilung hinweisen. 4. Ausübung unserer Rechte Wir können unsere Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder zur Vertragsänderung nur innerhalb eines Monats schriftlich geltend machen. Die Frist beginnt mit dem Zeitpunkt, zu dem wir von der Verletzung der Anzeigepflicht, die das von uns geltend gemachte Recht begründet, Kenntnis erlangen. Bei der Ausübung unserer Rechte haben wir die Umstände anzugeben, auf die wir unsere Erklärung stützen. Zur Begründung können wir nachträglich weitere Umstände angeben, wenn für diese die Frist nach Satz 1 nicht verstrichen ist. Wir können uns auf die Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder zur Vertragsänderung nicht berufen, wenn wir den nicht angezeigten Gefahrumstand oder die Unrichtigkeit der Anzeige kannten. Unsere Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung und zur Vertragsänderung erlöschen mit Ablauf von fünf Jahren nach Vertragsschluss. Dies gilt nicht für Versicherungsfälle, die vor Ablauf dieser Frist eingetreten sind. Die Frist beträgt zehn Jahre, wenn Sie die Anzeigepflicht vorsätzlich oder arglistig verletzt haben. Belehrung nach 2 Absatz 4 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) Mitwirkungspflichten zur Auskunft, Aufklärung und Vorlage von Belegen: Sehr geehrte Kundin, sehr geehrter Kunde, nach dem Eintritt eines Versicherungsfalls können Sie verschiedene Mitwirkungspflichten treffen: Sie müssen uns insbesondere jede Auskunft erteilen, die wir brauchen, um unsere Leistungspflicht zu prüfen. Hierzu können wir konkrete Anfragen stellen. Diese müssen Sie wahrheitsgemäß und fristgerecht beantworten. Wir können auch verlangen, dass Sie uns erforderliche Belege fristgerecht zur Verfügung stellen, soweit dies zumutbar ist. Die Einzelheiten der Mitwirkungspflichten entnehmen Sie bitte den Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die Ihrem Vertrag zu Grunde liegen. Sie erhalten keine Leistungen, wenn Sie die Mitwirkungspflichten vorsätzlich verletzen. Wenn Sie eine Mitwirkungspflicht grob fahrlässig verletzen, können wir unsere Leistungen kürzen. Wir kürzen entsprechend der Schwere des Verschuldens. Dies kann dazu führen, dass Sie keinerlei Leistungen erhalten. Sie erhalten jedoch dann im vereinbarten Umfang Leistungen, wenn die Verletzung der Mitwirkungspflicht keinen Einfluss auf unsere Leistungspflicht hat. Gleiches gilt, wenn Sie die Mitwirkungspflicht nicht grob fahrlässig verletzt haben. Dies müssen Sie uns nachweisen. Unter keinen Umständen erhalten Sie Leistungen, wenn Sie arglistig eine Mitwirkungspflicht verletzt haben. Steht das Recht auf die Leistung einem Dritten zu, muss auch dieser die Mitwirkungspflichten erfüllen. Hinweise und Erläuterungen Wer ist eine politisch exponierte Person? Eine politisch exponierte Person im Sinne des 6 Abs. 2 Ziffer 1 GWG ist eine Person, die ein wichtiges öffentliches Amt ausübt/ausgeübt hat, ein unmittelbares Familienmitglied dieser Person oder eine ihr bekanntermaßen nahestehende Person. Wichtige öffentliche Ämter sind Staatschefs, Regierungschefs, Minister, stellvertretende Minister und Staatssekretäre Parlamentsmitglieder Mitglieder von obersten Gerichten, Verfassungsgerichten oder sonstigen hochrangigen Institutionen der Justiz Mitglieder der Rechnungshöfe oder der Vorstände von Zentralbanken Botschafter, Geschäftsträger (Diplomaten) und hochrangige Offiziere der Streitkräfte Führungsorgane staatlicher Unternehmen Umittelbares Familienmitglied dieser Person ist Ehepartner Lebenspartner Kinder und deren Ehepartner oder Lebenspartner Eltern Bekanntermaßen nahestehende Person dieser Person ist jede natürliche Person, die bekanntermaßen gemeinsame wirtschaftliche Eigentümerin von Rechtspersonen und Rechtsvereinbarungen ist oder sonstige enge Geschäftsbeziehungen zu dieser Person unterhält. jede natürliche Person, die alleinige wirtschaftliche Eigentümerin einer Rechtsperson oder Rechtsvereinbarung ist, die bekanntermaßen tatsächlich zum Nutzen der Person errichtet wurde. Welche außergerichtlichen Beschwerde- und Rechtsbehelfsverfahren stehen Ihnen offen? Unser Unternehmen ist Mitglied im Verein Versicherungsombudsmann e. V.. Sie können damit das kostenlose, außergerichtliche Streitschlichtungsverfahren bis zu einem Beschwerdewert von Euro in Anspruch nehmen: Versicherungsombudsmann e. V. Postfach Berlin Tel.: 000/ , Fax: 000/ beschwerde@versicherungsombudsmann.de Internet: Der Ombudsmann behandelt Fälle, in denen ein Beschwerdeführer vertragliche Ansprüche gegen sein Versicherungsunternehmen geltend macht. Beschwerden, bei denen zurzeit ein Verfahren vor Gericht oder bei der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht anhängig ist, behandelt der Ombudsmann nicht. Nach Beendigung des BaFin-Verfahrens kann das Ombudsmannverfahren wieder aufgenommen werden. Vom Versicherungsombudsmannverfahren unberührt bleibt Ihre Möglichkeit, den Rechtsweg zu beschreiten. Bei welcher Aufsichtsbehörde können Sie sich beschweren? Beschwerden können Sie an die Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht Bereich Versicherungen, Graurheindorfer Straße 10, Bonn richten. poststelle@bafin.de Internet: 5. Stellvertretung durch eine andere Person Lassen Sie sich bei Abschluss des Vertrages durch eine andere Person vertreten, so sind bezüglich der Anzeigepflicht, des Rücktritts, der Kündigung, der Vertragsänderung und der Ausschlussfrist für die Ausübung unserer Rechte die Kenntnis und Arglist Ihres Stellvertreters als auch Ihre eigene Kenntnis und Arglist zu berücksichtigen. Sie können sich darauf, dass die Anzeigepflicht nicht vorsätzlich oder grob fahrlässig verletzt worden ist, nur berufen, wenn weder Ihrem Stellvertreter noch Ihnen Vorsatz oder grobe Fahrlässigkeit zur Last fällt.

21 Tarif- und Leistungsbeschreibung (Stand 09/2015) Folgende Beschreibungen geben eine Übersicht über den Leistungsumfang. Ausschlüsse und Einzelheiten Ihres Vertrages entnehmen Sie bitte den jeweiligen Bedingungen. Hinweise für die versicherte Person zu den Allgemeinen Versicherungsbedingungen: Bei dieser Versicherung handelt es sich um einen Vertrag, den Ihr Arbeitgeber auf Ihr Leben als Arbeitnehmer abschließt und aus dem Sie oder Ihre Hinterbliebenen ganz oder teilweise bezugsberechtigt sind (Direktversicherung). Ihr Arbeitgeber ist damit als Versicherungsnehmer unser Vertragspartner. Deshalb sprechen wir mit den Versicherungsbedingungen nicht Sie, sondern Ihren Arbeitgeber unmittelbar an. Die einzelnen versicherungsvertraglichen Rechte und Pflichten betreffen nämlich vorrangig nur ihn und werden daher nur ihm gegenüber erläutert. Die Bestimmungen dürften aber dennoch für Sie als versicherte Person von Interesse sein. 1. Fondsgebundene Rentenversicherung mit Beitragsabsicherung Risikoträger: VORSORGE Lebensversicherung AG, Rather Straße 110 a, Düsseldorf Es gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die fondsgebundene Rentenversicherung mit Beitragsabsicherung nach Tarif VHD51 und VHD54. Des Weiteren gelten die Informationen zur Fondsanlage. Die fondsgebundene Rentenversicherung mit Beitragsabsicherung wird im Rahmen der betrieblichen Altersversorgung als Direktversicherung eingesetzt. Die fondsgebundene Rentenversicherung mit Beitragsabsicherung bietet vor Beginn der Rentenzahlung (Aufschubzeit) Versicherungsschutz unter unmittelbarer Beteiligung an der Wertentwicklung eines oder mehrerer Sondervermögen (Anlagestöcke). Wir legen die Anlagestöcke gesondert von unserem übrigen Vermögen in Anteileinheiten an Investmentfonds an, insbesondere in Anteileinheiten der Garantiefonds. Zur Beitragsabsicherung werden Beitragsteile auch im übrigen Vermögen der VORSORGE Lebensversicherung AG angelegt. Ihre Versicherungsleis tungen sind somit vom Wert des Deckungskapitals der insgesamt gutgeschriebenen Anteileinheiten zuzüglich des ggf. auf Ihren Vertrag entfallenden Anteils am übrigen Vermögen abhängig. Die Wertentwicklung der Investmentfonds des Anlagestocks ist nicht vorauszusehen. Wir können den Wert der Leistungen nicht garantieren. Sie haben die Chance, bei Kurssteigerungen der Wertpapiere des Anlagestocks einen Wertzuwachs zu erzielen. Bei Kursrückgang tragen Sie das Risiko der Wertminderung. Der Wert Ihres Deckungskapitals kann vor und bei Ablauf (Rentenbeginn) deutlich unter der Summe der eingezahlten Beiträge liegen. Zum vereinbarten Rentenbeginn wird Ihr Deckungskapital grundsätzlich mindestens der Summe der eingezahlten Beiträge der Hauptversicherung entsprechen (Beitragsabsicherung). Die fondsgebundene Rentenversicherung mit Beitragsabsicherung basiert auf einer unmittelbaren Beteiligung an der Wertentwicklung von Garantiefonds. Mit dieser Beitragsabsicherung sorgen wir dafür, dass zum vereinbarten Rentenbeginn Ihr Deckungskapital mindestens der Summe Ihrer gezahlten Beiträge abzüglich der Beiträge zu einer eventuell eingeschlossenen Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung entspricht, sofern die Garantiefonds mindestens ihre Garantieleistung erbringen. Bei der Garantieleistung der Garantiefonds handelt es sich um eine rechtlich verbindliche Garantie der jeweiligen Kapitalverwaltungsgesellschaft (KVG). 1.1 Aufschubzeit Die Aufschubzeit ist die Zeitspanne, die zwischen dem Versicherungsbeginn und dem Beginn der Rentenzahlung liegt. Beitragszahlung Ihre Beiträge entrichten Sie in der Aufschubzeit bis zum Ablauf der vereinbarten Beitragszahlungsdauer. Die Beitragszahlung endet bei Tod der versicherten Person, der Inanspruchnahme der Abrufrente bzw. der Verlängerungsphase, bei Kündigung oder bei Beitragsfreistellung. Mindestbeiträge Summe der Beiträge der Hauptversicherung eines Versicherungsjahres: mindestens 360 Euro bei laufender Beitragszahlung Gesamtbeitrag: maximal 4 % der Beitragsbemessungsgrenze in der gesetzlichen Rentenversicherung West plus 1.00 Euro p. a., sofern die Versorgungszusage nach dem erteilt wurde Beitragssumme der Hauptversicherung bei laufender Beitragszahlung: mindestens Euro Beitragserhöhungen: kein Mindestbetrag Zuzahlungen müssen mindestens 300 Euro betragen Mindestdauern Dauer der Versicherung/Aufschubzeit: mindestens 19 Jahre und mindestens bis zum Alter 62 Jahre der versicherten Person; maximal bis Endalter 72 Jahre Dauer der Beitragszahlung: mindestens 19 Jahre, maximal bis Endalter 72 Jahre Eintrittsalter Versicherte Person: mindestens 15 Jahre, maximal 53 Jahre Leistungen bei Tod vor Rentenbeginn Stirbt die versicherte Person vor Beginn der Rentenzahlung, so entsteht der Anspruch auf die vereinbarte Hinterbliebenenleistung. Die Hinterbliebenenleistung entspricht dem Deckungskapital. Wir finanzieren aus der Hinterbliebenenleistung eine Rente an einen versorgungsberechtigten Hinterbliebenen. Bezugsberechtigte im Todesfall Hinterbliebenenleistungen werden nur an versorgungsberechtigte Hinterbliebene erbracht. Dies sind: der zum Todeszeitpunkt mit der versicherten Person in gültiger Ehe lebende Ehepartner oder der Partner einer eingetragenen Lebenspartnerschaft der versicherten Person; falls nicht vorhanden, die Kinder im Sinne des 32 Abs. 3 Einkommensteuergesetz (EStG), sofern sie das 1. Lebensjahr noch nicht vollendet haben. An die Stelle des Ehepartners oder des eingetragenen Lebenspartners tritt der namentlich genannte Lebensfährte, zu dessen Gunsten ein Bezugsrecht eingeräumt wurde. Voraussetzung ist, dass die versicherte Person mit dem Lebensgefährten im Zeitpunkt des Ablebens der versicherten Person in einer eheähnlichen Gemeinschaft lebt. Eine eheähnliche Gemeinschaft ist gegeben, wenn zwei miteinander nicht verheiratete Personen, zwischen denen die Ehe oder eingetragene Lebenspartnerschaft rechtlich möglich wäre, in gemeinsamer Wohn- und Wirtschaftsgemeinschaft leben. Diese Voraussetzung muss vor dem Eintritt des Versicherungsfalls erfüllt und uns müssen zu diesem Zeitpunkt die entsprechenden Erklärungen zur namentlichen Nennung bzw. zur Bestätigung des gemeinsamen Wohnsitzes zugegangen sein. 1.2 Rentenbezugszeit Erlebt die versicherte Person den vereinbarten Rentenbeginn, zahlen wir, solange die versicherte Person lebt, eine monatliche Rente. Zum Beginn der Rentenzahlung wird Ihr gesamtes Deckungskapital in unserem übrigen Vermögen angelegt. Die Höhe der Rente können wir vor Beginn der Rentenzahlung nicht bestimmen. Diese ist vom Wert der Ihrer Versicherung insgesamt gutgeschriebenen Anteileinheiten (Fondsguthaben) zum Rentenbeginn abhängig. Zum vereinbarten Rentenbeginn werden wir die von da an garantierte Rente berechnen. Dazu multiplizieren wir den durch Euro geteilten Wert des Fondsguthabens mit dem in der Versicherungsurkunde genannten Rentenfaktor. Höchstrenteneintrittsalter Das Höchstrentenbeginnalter beträgt 72 Jahre. Vorzeitiger Rentenbeginn (Abrufrente) Ab dem 6. Versicherungsjahr und nach Vollendung des 62. Lebensjahres der versicherten Person können Sie die Vorverlegung des Rentenbeginns verlangen. Der Rentenfaktor und die Höhe der Rente werden dadurch herabgesetzt. Eine Vorverlegung des Rentenbeginns ist darüber hinaus nur möglich, sofern die Bestimmungen des BetrAVG dem nicht entgegenstehen. Die Beitragsabsicherung gilt nicht für einen vorgezogenen Rentenbeginn. Verlängerungsphase Bis einen Monat vor dem vereinbarten Termin des Rentenbeginns können Sie die Aufschubzeit Ihres Vertrages beitragsfrei verlängern. Der Rentenfaktor erhöht sich. Das Höchstrentenbeginnalter der versicherten Person beträgt 72 Jahre. Die Beitragsabsicherung gilt für den neuen Rentenbeginn erneut. Rentengarantiezeit Stirbt die versicherte Person nach dem Rentenbeginn und ist zu diesem Zeitpunkt keine Hinterbliebenenrenten-Zusatzversicherung vereinbart, wird die Altersrente bis zum Ablauf der garantierten Mindestdauer der Rentenzahlung (Rentengarantiezeit) weitergezahlt. In Abhängigkeit vom vereinbarten Rentenbeginnalter können Sie eine Mindestdauer der Rentenzahlung zwischen 5 und 40 Jahren wählen. Die Weiterzahlung der Renten nach Ableben der versicherten Person kann nur dann erfolgen, wenn versorgungsberechtigte Hinterbliebene nach 21 Absatz 2 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen vorhanden sind. 1.3 Kapitalabfindung Sie können bis spätestens einen Monat vor dem vereinbarten Termin des Rentenbeginns, frühestens jedoch zwölf Monate vor diesem Termin, verlangen, dass anstelle der Rentenzahlungen eine einmalige Kapitalabfindung in Höhe des Deckungskapitals ausgezahlt wird. Anstelle einer einmaligen Kapitalabfindung kann auch eine Abfindung von bis zu 30 % des Deckungskapitals verlangt werden. Aus dem dann verbleibenden Deckungskapital wird eine Rente gezahlt. Dazu wird die von da an garantierte Rente berechnet, indem der durch Euro geteilte Wert des verbleibenden Deckungskapitals mit dem im Versicherungsschein genannten Rentenfaktor multipliziert wird. 2. Zusatzversicherungen 2.1 Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung (BUZ) Risikoträger: VORSORGE Lebensversicherung AG, Rather Straße 110 a, Düsseldorf Der Einschluss einer BUZ erfolgt bei Tarif VHD51 und VHD54 nach dem Tarif BBH51 sowie BRH51. Es gelten die Bedingungen für die BUZ nach den Tarifen BBH51 (Beitragsfreiheit) und BRH51 (Berufsunfähigkeitsrente). Eintrittsalter Zu versichernde Person: mindestens 15 Jahre, maximal 53 Jahre Dauern Versicherungsdauer ist der Zeitraum, in dem der Eintritt von Berufsunfähigkeit (BU) den Anspruch auf Leistungen entstehen lässt. Leistungsdauer ist der Zeitraum, für den Sie längstens eine Leistung erhalten. Beitragszahlungsdauer ist der Zeitraum, in dem die Beiträge zu zahlen sind. Karenzzeit ist der Zeitraum zwischen dem Eintritt des Versicherungsfalls und dem Einsetzen der Leistungspflicht (Beginn der Rentenzahlung). Die Vereinbarung einer Karenzzeit senkt den Beitrag. Beitragsfreiheit (BUB) Versicherungsdauer, Leistungsdauer und Beitragszahlungsdauer der BUB enden mit der Beitragszahlungsdauer der Hauptversicherung. Spätestens endet die BUB in dem Jahr, in dem die versicherte Person das 67. Lebensjahr vollendet. Berufsunfähigkeitsrente (BUR) Die Versicherungsdauer der BUR endet zum vereinbarten Ablauf, spätestens mit dem Ende der Beitragszahlungsdauer der Hauptversicherung. Spätestens endet die BUR in dem Jahr, in dem die versicherte Person das 67. Lebensjahr vollendet. Die Beitragszahlungsdauer der BUR entspricht der Versicherungsdauer der BUR. Die Leistungsdauer der BUR endet mit dem Beginn der Rentenzahlung bzw. der Kapitalabfindung der Hauptversicherung. Spätestens in dem Jahr, in dem die versicherte Person das 67. Lebensjahr vollendet. Leistungen Beitragsfreiheit (BUB) Wird die versicherte Person während der Versicherungsdauer der BUB zu mindestens 50 % berufsunfähig oder im Umfang von mindestens 3 Bewertungspunkten auch bei einem Grad der BU unter 50 % pflegebedürftig, so entfällt die Pflicht zur Beitragszahlung während der Dauer der BU, längstens bis zum Ablauf der Leistungsdauer der BUB. Berufsunfähigkeitsrente (BUR) Wird die versicherte Person während der Versicherungsdauer der BUR zu mindestens 50 % berufsunfähig oder im Umfang von mindestens 3 Bewertungspunkten auch bei einem Grad der BU unter 50 % pflegebedürftig, so entsteht Anspruch auf die BUR. Die BUR wird während der Dauer der BU, längstens bis zum Ablauf der Leistungsdauer der BUR, gezahlt. Die monatliche garantierte BUR darf maximal 4 % der Beitragssumme der Hauptversicherung oder maximal Euro betragen. 2.2 Hinterbliebenenrenten-Zusatzversicherung (Partnerrente) Risikoträger: VORSORGE Lebensversicherung AG, Rather Straße 110 a, Düsseldorf Es gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die fondsgebundene Rentenversicherung mit Beitragsabsicherung nach Tarif VHD51 und VHD54. Leistungen Stirbt die versicherte Person nach dem Beginn der Rentenzahlung und ist eine Partnerrente vereinbart, leisten wir die Hinterbliebenenrente. Wir zahlen die Rente in gleicher Höhe an den verbliebenen Ehepartner/Lebenspartner weiter, solange dieser lebt. Alternativ können 60 % der Rente vereinbart werden. Mitversicherte Person (2. versicherte Person) kann der in gültiger Ehe lebende Ehepartner, der Partner einer eingetragenen Lebenspartnerschaft oder der Lebensgefährte sein, sofern eine gemeinsame Haushaltsführung besteht. Eine Vereinbarung zur Partnerrente können Sie auch nachträglich mit Zustimmung Ihres Ehepartners/Lebenspartners ein- oder ausschließen. Sie können auch die prozentuale Höhe ändern. Dies muss spätestens 3 Monate vor dem vereinbarten Termin des Rentenbeginns der Versicherung erfolgen. Nach Rentenbeginn ist ein Ein- bzw. Ausschluss des Ehepartners/ Lebenspartners nicht mehr möglich. Ein nachträglicher Einschluss einer Partnerrente bedingt den Ausschluss einer eventuell bei Vertragsabschluss vereinbarten Rentengarantiezeit. 3. Automatische Anpassung Es gelten die Bedingungen für die Automatische Anpassung der Beiträge und Versicherungsleistungen zu fondsgebundenen Rentenversicherungen mit Beitragsabsicherung. Bei der Automatischen Anpassung erhöht sich der Beitrag für die Versicherung einschließlich Zusatzversicherungen jährlich nach der prozentualen Erhöhung der Beitragsbemessungsgrundlage in der gesetzlichen Rentenversicherung West. Die Erhöhungen erfolgen jeweils zum Jahrestag des Versicherungsbeginns. Die Beitragserhöhung bewirkt eine Erhöhung der Versicherungsleistungen ohne Gesundheitsprüfung. Die Leistungen der Hauptversicherung und eingeschlossener Zusatzversicherungen erhöhen sich nicht im gleichen Verhältnis wie die Beiträge.

22 Datenschutz Erklärungen und Informationen zur Verwendung Ihrer Daten I. Schweigepflichtentbindungserklärung zur Verwendung von Daten, die dem Schutz des 203 StGB unterliegen.* Als Lebensversicherungsunternehmen benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindung, um nach 203 Strafgesetzbuch ge schützte Daten, wie z. B. die Tatsache, dass ein Vertrag mit Ihnen besteht, an andere Stellen, z. B. Ihren betreuenden Vermittler, IT-Dienstleister und unsere Rückversicherer, weiterleiten zu dürfen. Die folgenden Schweigepflichtentbindungserklärungen sind für die Anfrage-/ Antragsprüfung sowie die Begründung, Durchführung oder Beendigung Ihres Versicherungsvertrages in der VORSORGE Lebensversicherung AG unentbehrlich. Sollten Sie diese nicht abgeben, wird der Abschluss des Vertrages in der Regel nicht möglich sein. Die Erklärungen betreffen den Umgang mit Ihren nach 203 StGB geschützten Daten bei der Weitergabe an Stellen außerhalb der VORSORGE Lebensversicherung AG. Die Erklärungen gelten für die von Ihnen gesetzlich vertretenen Personen wie Ihre Kinder, soweit diese die Tragweite dieser Einwilligung nicht erkennen und daher keine eigenen Erklärungen abgeben können. Weitergabe Ihrer nach 203 StGB geschützten Daten an Stellen außerhalb der VORSORGE Lebensversicherung AG Die VORSORGE Lebensversicherung AG verpflichtet die nachfolgenden Stellen vertraglich auf die Einhaltung der Vorschriften über den Datenschutz und die Datensicherheit. 1. Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen (Unternehmen oder Personen) Die VORSORGE Lebensversicherung AG führt bestimmte Aufgaben, wie zum Beispiel die Leistungsfallbearbeitung oder die telefonische Kundenbetreuung, bei denen es zu einer Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung Ihrer personenbezogenen Daten kommen kann, nicht selbst durch, sondern überträgt die Erledigung einer anderen Gesellschaft der ERGO Versicherungsgruppe oder einer anderen Stelle. Werden hierbei Ihre nach 203 StGB geschützten Daten weitergegeben, benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindung für uns und soweit erforderlich für die anderen Stellen. Wir führen eine fortlaufend aktualisierte Liste über die Stellen und Kategorien von Stellen, die vereinbarungsgemäß personenbezogene Daten für uns erheben, verarbeiten oder nutzen unter Angabe der übertragenen Aufgaben. Die zurzeit gültige Liste ist als Anlage der Anfrage angefügt. Die jeweils aktuelle Liste kann im Internet unter im Abschnitt Rechtliche Hinweise eingesehen oder über angefordert werden. Für die Weitergabe Ihrer nach 203 StGB geschützten Daten und die Verwendung durch die in der Liste genannten Stellen benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindungserklärung. Ich willige ein, dass die VORSORGE Lebensversicherung AG meine nach 203 StGB geschützten Daten an die in der oben erwähnten Liste genannten Stellen weitergibt, und entbinde die Mitarbeiter der VORSORGE Lebensversicherung AG und sonstiger Stellen insoweit von ihrer Schweigepflicht. 2. Datenweitergabe an Rückversicherungen Um die Erfüllung Ihrer Ansprüche abzusichern, kann die VORSORGE Lebensversicherung AG Rückversicherungen einschalten, die das Risiko ganz oder teilweise übernehmen. In einigen Fällen bedienen sich die Rückversicherer dafür weiterer Rückversicherungen, denen sie ebenfalls Ihre Daten übergeben. Damit sich die Rückversicherung ein eigenes Bild über das Risiko oder den Versicherungsfall machen kann, ist es möglich, dass die VORSORGE Lebensversicherung AG Ihre Versicherungsanfrage oder Ihren Leistungsantrag der Rückversicherung vorlegt. Das ist insbesondere dann der Fall, wenn die Versicherungssumme besonders hoch ist oder es sich um ein schwierig einzustufendes Risiko handelt. Darüber hinaus ist es möglich, dass die Rückversicherung die VORSORGE Lebensversicherung AG aufgrund ihrer besonderen Sachkunde bei der Risikooder Leistungsprüfung sowie bei der Bewertung von Verfahrensabläufen unterstützt. Haben Rückversicherungen die Absicherung des Risikos übernommen, können sie kontrollieren, ob die VORSORGE Lebensversicherung AG das Risiko bzw. einen Leistungsfall richtig eingeschätzt hat. Außerdem werden Daten über Ihre bestehenden Verträge, Anfragen und Anträge im erforderlichen Umfang an Rückversicherungen weitergegeben, damit diese überprüfen können, ob und in welcher Höhe sie sich an dem Risiko beteiligen können. Zur Abrechnung von Prämienzahlungen und Leistungsfällen können Daten über Ihre bestehenden Verträge an Rückversicherungen weitergegeben werden. Zu den oben genannten Zwecken werden möglichst anonymisierte bzw. pseudonymisierte Daten, jedoch auch personenbezogene Angaben verwendet. Ihre personenbezogenen Daten werden von den Rückversicherungen nur zu den vorgenannten Zwecken verwendet. Über die Übermittlung Ihrer personenbezogenen Daten an Rückversicherungen werden Sie durch uns unterrichtet. Ich willige ein, dass die VORSORGE Lebensversicherung AG meine nach 203 StGB geschützten Daten soweit erforderlich an Rückversicherungen übermittelt und dass diese dort zu den genannten Zwecken verwendet werden. Insoweit entbinde ich die für die VORSORGE Lebensversicherung AG tätigen Personen von ihrer Schweigepflicht. 3. Datenweitergabe an selbstständige Vermittler Es kann in den folgenden Fällen dazu kommen, dass gemäß 203 StGB geschützte Informationen über Ihren Vertrag Versicherungsvermittlern zur Kenntnis gegeben werden. Soweit es zu vertragsbezogenen Beratungszwecken erforderlich ist, kann der Sie betreuende Vermittler Informationen darüber erhalten, ob und ggf. unter welchen Voraussetzungen Ihr Vertrag angenommen werden kann. Der Vermittler, der Ihren Vertrag vermittelt hat, erfährt, dass und mit welchem Inhalt der Vertrag abgeschlossen wurde. Bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler kann es zur Übermittlung der Vertragsdaten an den neuen Vermittler kommen. Sie werden bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler vor der Weitergabe von nach 203 StGB geschützten Daten informiert sowie auf Ihre Widerspruchsmöglichkeit hingewiesen. Ich willige ein, dass die VORSORGE Lebensversicherung AG meine nach 203 StGB geschützten Daten in den oben genannten Fällen soweit erforderlich an den für mich zuständigen selbstständigen Versicherungsvermittler übermittelt. Insoweit entbinde ich die für die VORSORGE Lebensversicherung AG tätigen Personen von ihrer Schweigepflicht. II. Information zur Verwendung Ihrer Daten Zur Einschätzung des zu versichernden Risikos, zur Abwicklung des Vertrages sowie im Leistungsfall benötigen wir Ihre persönlichen Daten. Wie wir Ihre Daten erheben, verarbeiten oder nutzen, ist gesetzlich geregelt. Es ist selbstverständlich, dass wir die relevanten Bestimmungen des Versicherungsvertragsgesetzes, des Bundesdatenschutzgesetzes sowie alle weiteren maßgeblichen Gesetze beachten. Darüber hinaus haben wir uns verpflichtet, die Verhaltensregeln der deutschen Versicherungswirtschaft einzuhalten. Deshalb informieren wir Sie umfassend über die Verwendung Ihrer Daten. Dadurch machen wir die Verarbeitung Ihrer Daten für Sie transparent. Weitergehende Informationen wie Erläuterungen zu den Verhaltensregeln, Listen der Unternehmen unserer Gruppe, die an einer zentralisierten Datenverarbeitung teilnehmen, Liste der Auftragnehmer und Dienstleister, die für uns tätig sind, öffentliches Verfahrensverzeichnis der VORSORGE Lebensversicherung AG finden Sie auf Auf Wunsch schicken wir Ihnen gern einen Ausdruck dieser Dokumente zu. Bitte wenden Sie sich dafür an unseren Kundenservice unter oder an Ihre Rechte auf Berichtigung, Löschung und Sperrung Ihrer Daten Sie können Auskunft über die zu Ihrer Person gespeicherten Daten erhalten. Sie haben das Recht, falsche oder unvollständige Daten berichtigen zu lassen. Ansprüche auf Löschung oder Sperrung Ihrer Daten können bestehen, wenn deren Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung sich als unzulässig erweist. Wir löschen Ihre Daten, wenn ihre Speicherung nicht mehr erforderlich ist. Dabei müssen wir die gesetzlichen Aufbewahrungsfristen beachten. Ihre Rechte können Sie geltend machen unter der oben genannten Telefonnummer oder -Adresse oder bei: Datenschutzbeauftragter der ERGO Versicherungsgruppe Victoriaplatz Düsseldorf datenschutz@vorsorge-leben.de * Der Text beruht auf der Einwilligungs-/Schweigepflichtentbindungserklärung, die 2011 mit den Datenschutzaufsichtsbehörden inhaltlich abgestimmt wurde.

23 Anlage zu Ziffer 1 der Schweigepflichtentbindungserklärung: Konzerngesellschaften, die in gemeinsamen Datenbanken ihre Stammdaten verarbeiten und die gemeinsame Datenverarbeitungs-Verfahren nutzen DKV Deutsche Krankenversicherung AG ERGO Direkt Krankenversicherung AG ERGO Direkt Lebensversicherung AG ERGO Direkt Versicherung AG ERGO Lebensversicherung AG ERGO Pensionsfonds AG ERGO Pensionskasse AG ERGO Versicherung AG Victoria Lebensversicherung AG VORSORGE Lebensversicherung AG VORSORGE Luxemburg Lebensversicherung S.A. VORSORGE Service GmbH Dienstleister mit Datenverarbeitung als Hauptgegenstand des Auftrags Dienstleister Gegenstand/Zweck der Beauftragung Augsburger Aktienbank AG Übertragung Fondsanteile ERGO Beratung und Vertrieb AG Vertrieb und Vermittlung von Versicherungen und anderen Finanzdienstleistungen ERGO Lebensversicherung AG ERGO Versicherungsgruppe AG ITERGO Informationstechnologie GmbH Longial GmbH msg life AG Münchener Rückversicherungs-Gesellschaft AG T-Systems VORSORGE Luxemburg Lebensversicherung S.A. Antrags- und Leistungsbearbeitung Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung personenbezogener Daten zur Begründung, Durchführung oder Beendigung eines Versicherungsverhältnisses (z. B. Bearbeitung eines Antrags, zur Beurteilung des zu versichernden Risikos, Verwaltung von Versicherungsverträgen, zur Prüfung einer Leistungspflicht) IT-Dienstleister Verwaltung von Versorgungsverträgen IT-Dienstleister Risikoprüfung von Altersversorgung Netzwerk- und Telefoniebetreiber Verwaltung von Verträgen Kategorien von Dienstleistern, bei denen Datenverarbeitung von personenbezogenen Daten kein Hauptgegenstand des Auftrages ist und Auftragnehmer, die nur einmal tätig werden Adressermittler Call-Center Dienstleisterkategorie IT- und Telekommunikationsdienstleister Marktforschungsunternehmen Marketingagenturen/-provider Lettershops/Druckereien IT-Wartungsdienstleister Inkassounternehmen Entsorger Adressprüfung In- und Outboundtelefonie Gegenstand/Zweck der Beauftragung IT-, Netzwerk- und Telefoniebetreiber Marktforschung Marketingaktionen Druck und Versand von Postsendungen Wartung von Systemen/Anwendungen Forderungseinzug Vernichtung von vertraulichen Unterlagen auf Papier und Datenträgern Stand 9/2015

24 Nachtrag zum Arbeitsvertrag

25 Nachtrag zum Arbeitsvertrag 1. Vereinbarung einer betrieblichen Altersversorgung mit Nutzung der Förderung nach 3 Nr. 63 Einkommensteuergesetz (EStG) als Einzelversicherung Die betriebliche Altersversorgung wird finanziert durch eine zusätzliche Arbeitgeberleistung Umwandlung von Barlohn (Entgeltumwandlung) Verzicht auf die zustehenden Vermögenswirksamen Leistungen (Entgeltumwandlung) über den Durchführungsweg Direktversicherung bei der VORSORGE Lebensversicherung AG Der Arbeitgeber und Frau/Herr ändern den Arbeitsvertrag vom mit Wirkung vom wie folgt: 2. Zusätzliche Arbeitgeberleistung Der Arbeitgeber zahlt für die o. a. betriebliche Altersversorgung einen Beitrag in Höhe von 1/ jährl. Euro 3. Entgeltumwandlung Der Anspruch des Mitarbeiters/der Mitarbeiterin auf künftige Entgeltbestandteile aus laufendem Gehalt in Höhe von 1/ jährl. Euro Sonderzahlung des Monats in Höhe von 1/ jährl. Euro Vermögenswirksamen Leistungen in Höhe von 1/ jährl. Euro wird in einen Anspruch auf Verschaffung von Versicherungsschutz umgewandelt ( 1 Abs. 2 Nr. 3 Betriebsrentengesetz). Hierdurch geht der Anspruch auf Barauszahlung der aufgeführten Beträge, sowie ggf. auf Nutzung der Anlageformen der Vermögenswirksamen Leistungen unter. Bemessungsgrundlage künftiger Gehaltserhöhungen und anderer gehaltsabhängiger Leistungen (z. B. Weihnachtsgeld, Jubiläumsgeld etc.) bleiben die Gesamtbezüge einschließlich des Versicherungsbeitrages. Zusatzerklärung beim geringfügigen Beschäftigungsverhältnis Ab dem erhöht sich die wöchentliche/monatliche Arbeitszeit zusätzlich um Stunden. Die monat liche Vergütung beträgt dann Euro. Abzüglich der o. g. Umwandlung aus laufendem Gehalt ergibt sich ein monatlicher Auszahlungsbetrag von Euro. 4. Bezugsberechtigung 4.1. Für Versicherungsleistungen, die durch eine zusätzliche Arbeitgeberleistung (s. Ziffer 2.) finanziert werden, gilt das versicherungsvertraglich verfügte Bezugsrecht Für Versicherungsleistungen, die durch Entgeltumwandlung (s. Ziffer 3.) finanziert werden, erhält der Mitarbeiter/die Mitarbeiterin sowohl für den Todes- wie auch den Erlebensfall ein unwiderrufliches Bezugsrecht. Eine Beleihung der Entgeltumwandlungs-Versicherung durch den Arbeitgeber sowie eine Abtretung oder Verpfändung der Ansprüche auf die versicherten Leistungen an Dritte auch in Form von anderen Bezugsrechten sind ausgeschlossen. Das verfügte Bezugsrecht bezieht sich auf die Versicherungsleistung einschließlich Überschussanteile. Die Höhe der Versicherungsbeiträge und der Umfang der Versicherungsleistung, deren Fälligkeit und die Bezugsberechtigung ergeben sich aus der Versicherungsurkunde, deren Zweitschrift dem versicherten Mitarbeiter/der versicherten Mitarbeiterin ausgehändigt wird. Endet eine ggf. vereinbarte Berufsunfähigkeits- bzw. Erwerbsunfähigkeits-Zusatzversicherung vor dem vereinbarten Beginn der Altersrente, reduziert sich ab diesem Zeitpunkt der Gesamtbeitrag zur Versicherung. Somit verringert sich auch der vereinbarte Umwandlungsbetrag um den Beitragsanteil für die Berufsunfähigkeits- bzw. Erwerbsunfähigkeits- Zusatzversicherung am Gesamtbeitrag. Original für die Personalakte Bevor Sie unterschreiben, lesen Sie bitte auch die weiteren Hinweise auf der Rückseite. In diesem Zusammenhang verweisen wir insbesondere auf Ziffer 6. Die Bestimmungen werden mit Unterzeichnung automatisch Bestandteil dieser Vereinbarung. Mit Unterzeichnung dieser Vereinbarung erteilt der Mitarbeiter/die Mitarbeiterin auch die Einwilligung zum Abschluss der Versicherung auf seine/ihre Person bei dem oben bezeichneten Versicherer. Datum, Stempel und Unterschrift des Arbeitgebers Datum und Unterschrift des Mitarbeiters/der Mitarbeiterin

26 Nachtrag zum Arbeitsvertrag 1. Vereinbarung einer betrieblichen Altersversorgung mit Nutzung der Förderung nach 3 Nr. 63 Einkommensteuergesetz (EStG) als Einzelversicherung Die betriebliche Altersversorgung wird finanziert durch eine zusätzliche Arbeitgeberleistung Umwandlung von Barlohn (Entgeltumwandlung) Verzicht auf die zustehenden Vermögenswirksamen Leistungen (Entgeltumwandlung) über den Durchführungsweg Direktversicherung bei der VORSORGE Lebensversicherung AG Der Arbeitgeber und Frau/Herr ändern den Arbeitsvertrag vom mit Wirkung vom wie folgt: 2. Zusätzliche Arbeitgeberleistung Der Arbeitgeber zahlt für die o. a. betriebliche Altersversorgung einen Beitrag in Höhe von 1/ jährl. Euro 3. Entgeltumwandlung Der Anspruch des Mitarbeiters/der Mitarbeiterin auf künftige Entgeltbestandteile aus laufendem Gehalt in Höhe von 1/ jährl. Euro Sonderzahlung des Monats in Höhe von 1/ jährl. Euro Vermögenswirksamen Leistungen in Höhe von 1/ jährl. Euro wird in einen Anspruch auf Verschaffung von Versicherungsschutz umgewandelt ( 1 Abs. 2 Nr. 3 Betriebsrentengesetz). Hierdurch geht der Anspruch auf Barauszahlung der aufgeführten Beträge, sowie ggf. auf Nutzung der Anlageformen der Vermögenswirksamen Leistungen unter. Bemessungsgrundlage künftiger Gehaltserhöhungen und anderer gehaltsabhängiger Leistungen (z. B. Weihnachtsgeld, Jubiläumsgeld etc.) bleiben die Gesamtbezüge einschließlich des Versicherungsbeitrages. Zusatzerklärung beim geringfügigen Beschäftigungsverhältnis Ab dem erhöht sich die wöchentliche/monatliche Arbeitszeit zusätzlich um Stunden. Die monat liche Vergütung beträgt dann Euro. Abzüglich der o. g. Umwandlung aus laufendem Gehalt ergibt sich ein monatlicher Auszahlungsbetrag von Euro. 4. Bezugsberechtigung 4.1. Für Versicherungsleistungen, die durch eine zusätzliche Arbeitgeberleistung (s. Ziffer 2.) finanziert werden, gilt das versicherungsvertraglich verfügte Bezugsrecht Für Versicherungsleistungen, die durch Entgeltumwandlung (s. Ziffer 3.) finanziert werden, erhält der Mitarbeiter/die Mitarbeiterin sowohl für den Todes- wie auch den Erlebensfall ein unwiderrufliches Bezugsrecht. Eine Beleihung der Entgeltumwandlungs-Versicherung durch den Arbeitgeber sowie eine Abtretung oder Verpfändung der Ansprüche auf die versicherten Leistungen an Dritte auch in Form von anderen Bezugsrechten sind ausgeschlossen. Das verfügte Bezugsrecht bezieht sich auf die Versicherungsleistung einschließlich Überschussanteile. Die Höhe der Versicherungsbeiträge und der Umfang der Versicherungsleistung, deren Fälligkeit und die Bezugsberechtigung ergeben sich aus der Versicherungsurkunde, deren Zweitschrift dem versicherten Mitarbeiter/der versicherten Mitarbeiterin ausgehändigt wird. Endet eine ggf. vereinbarte Berufsunfähigkeits- bzw. Erwerbsunfähigkeits-Zusatzversicherung vor dem vereinbarten Beginn der Altersrente, reduziert sich ab diesem Zeitpunkt der Gesamtbeitrag zur Versicherung. Somit verringert sich auch der vereinbarte Umwandlungsbetrag um den Beitragsanteil für die Berufsunfähigkeits- bzw. Erwerbsunfähigkeits- Zusatzversicherung am Gesamtbeitrag. Kopie für den Versicherer Bevor Sie unterschreiben, lesen Sie bitte auch die weiteren Hinweise auf der Rückseite. In diesem Zusammenhang verweisen wir insbesondere auf Ziffer 6. Die Bestimmungen werden mit Unterzeichnung automatisch Bestandteil dieser Vereinbarung. Mit Unterzeichnung dieser Vereinbarung erteilt der Mitarbeiter/die Mitarbeiterin auch die Einwilligung zum Abschluss der Versicherung auf seine/ihre Person bei dem oben bezeichneten Versicherer. Datum, Stempel und Unterschrift des Arbeitgebers Datum und Unterschrift des Mitarbeiters/der Mitarbeiterin

27 Nachtrag zum Arbeitsvertrag 1. Vereinbarung einer betrieblichen Altersversorgung mit Nutzung der Förderung nach 3 Nr. 63 Einkommensteuergesetz (EStG) als Einzelversicherung Die betriebliche Altersversorgung wird finanziert durch eine zusätzliche Arbeitgeberleistung Umwandlung von Barlohn (Entgeltumwandlung) Verzicht auf die zustehenden Vermögenswirksamen Leistungen (Entgeltumwandlung) über den Durchführungsweg Direktversicherung bei der VORSORGE Lebensversicherung AG Der Arbeitgeber und Frau/Herr ändern den Arbeitsvertrag vom mit Wirkung vom wie folgt: 2. Zusätzliche Arbeitgeberleistung Der Arbeitgeber zahlt für die o. a. betriebliche Altersversorgung einen Beitrag in Höhe von 1/ jährl. Euro 3. Entgeltumwandlung Der Anspruch des Mitarbeiters/der Mitarbeiterin auf künftige Entgeltbestandteile aus laufendem Gehalt in Höhe von 1/ jährl. Euro Sonderzahlung des Monats in Höhe von 1/ jährl. Euro Vermögenswirksamen Leistungen in Höhe von 1/ jährl. Euro wird in einen Anspruch auf Verschaffung von Versicherungsschutz umgewandelt ( 1 Abs. 2 Nr. 3 Betriebsrentengesetz). Hierdurch geht der Anspruch auf Barauszahlung der aufgeführten Beträge, sowie ggf. auf Nutzung der Anlageformen der Vermögenswirksamen Leistungen unter. Bemessungsgrundlage künftiger Gehaltserhöhungen und anderer gehaltsabhängiger Leistungen (z. B. Weihnachtsgeld, Jubiläumsgeld etc.) bleiben die Gesamtbezüge einschließlich des Versicherungsbeitrages. Zusatzerklärung beim geringfügigen Beschäftigungsverhältnis Ab dem erhöht sich die wöchentliche/monatliche Arbeitszeit zusätzlich um Stunden. Die monat liche Vergütung beträgt dann Euro. Abzüglich der o. g. Umwandlung aus laufendem Gehalt ergibt sich ein monatlicher Auszahlungsbetrag von Euro. 4. Bezugsberechtigung 4.1. Für Versicherungsleistungen, die durch eine zusätzliche Arbeitgeberleistung (s. Ziffer 2.) finanziert werden, gilt das versicherungsvertraglich verfügte Bezugsrecht Für Versicherungsleistungen, die durch Entgeltumwandlung (s. Ziffer 3.) finanziert werden, erhält der Mitarbeiter/die Mitarbeiterin sowohl für den Todes- wie auch den Erlebensfall ein unwiderrufliches Bezugsrecht. Eine Beleihung der Entgeltumwandlungs-Versicherung durch den Arbeitgeber sowie eine Abtretung oder Verpfändung der Ansprüche auf die versicherten Leistungen an Dritte auch in Form von anderen Bezugsrechten sind ausgeschlossen. Das verfügte Bezugsrecht bezieht sich auf die Versicherungsleistung einschließlich Überschussanteile. Die Höhe der Versicherungsbeiträge und der Umfang der Versicherungsleistung, deren Fälligkeit und die Bezugsberechtigung ergeben sich aus der Versicherungsurkunde, deren Zweitschrift dem versicherten Mitarbeiter/der versicherten Mitarbeiterin ausgehändigt wird. Endet eine ggf. vereinbarte Berufsunfähigkeits- bzw. Erwerbsunfähigkeits-Zusatzversicherung vor dem vereinbarten Beginn der Altersrente, reduziert sich ab diesem Zeitpunkt der Gesamtbeitrag zur Versicherung. Somit verringert sich auch der vereinbarte Umwandlungsbetrag um den Beitragsanteil für die Berufsunfähigkeits- bzw. Erwerbsunfähigkeits- Zusatzversicherung am Gesamtbeitrag. Kopie für den Vermittler Bevor Sie unterschreiben, lesen Sie bitte auch die weiteren Hinweise auf der Rückseite. In diesem Zusammenhang verweisen wir insbesondere auf Ziffer 6. Die Bestimmungen werden mit Unterzeichnung automatisch Bestandteil dieser Vereinbarung. Mit Unterzeichnung dieser Vereinbarung erteilt der Mitarbeiter/die Mitarbeiterin auch die Einwilligung zum Abschluss der Versicherung auf seine/ihre Person bei dem oben bezeichneten Versicherer. Datum, Stempel und Unterschrift des Arbeitgebers Datum und Unterschrift des Mitarbeiters/der Mitarbeiterin

28 Nachtrag zum Arbeitsvertrag 1. Vereinbarung einer betrieblichen Altersversorgung mit Nutzung der Förderung nach 3 Nr. 63 Einkommensteuergesetz (EStG) als Einzelversicherung Die betriebliche Altersversorgung wird finanziert durch eine zusätzliche Arbeitgeberleistung Umwandlung von Barlohn (Entgeltumwandlung) Verzicht auf die zustehenden Vermögenswirksamen Leistungen (Entgeltumwandlung) über den Durchführungsweg Direktversicherung bei der VORSORGE Lebensversicherung AG Der Arbeitgeber und Frau/Herr ändern den Arbeitsvertrag vom mit Wirkung vom wie folgt: 2. Zusätzliche Arbeitgeberleistung Der Arbeitgeber zahlt für die o. a. betriebliche Altersversorgung einen Beitrag in Höhe von 1/ jährl. Euro 3. Entgeltumwandlung Der Anspruch des Mitarbeiters/der Mitarbeiterin auf künftige Entgeltbestandteile aus laufendem Gehalt in Höhe von 1/ jährl. Euro Sonderzahlung des Monats in Höhe von 1/ jährl. Euro Vermögenswirksamen Leistungen in Höhe von 1/ jährl. Euro wird in einen Anspruch auf Verschaffung von Versicherungsschutz umgewandelt ( 1 Abs. 2 Nr. 3 Betriebsrentengesetz). Hierdurch geht der Anspruch auf Barauszahlung der aufgeführten Beträge, sowie ggf. auf Nutzung der Anlageformen der Vermögenswirksamen Leistungen unter. Bemessungsgrundlage künftiger Gehaltserhöhungen und anderer gehaltsabhängiger Leistungen (z. B. Weihnachtsgeld, Jubiläumsgeld etc.) bleiben die Gesamtbezüge einschließlich des Versicherungsbeitrages. Zusatzerklärung beim geringfügigen Beschäftigungsverhältnis Ab dem erhöht sich die wöchentliche/monatliche Arbeitszeit zusätzlich um Stunden. Die monat liche Vergütung beträgt dann Euro. Abzüglich der o. g. Umwandlung aus laufendem Gehalt ergibt sich ein monatlicher Auszahlungsbetrag von Euro. 4. Bezugsberechtigung 4.1. Für Versicherungsleistungen, die durch eine zusätzliche Arbeitgeberleistung (s. Ziffer 2.) finanziert werden, gilt das versicherungsvertraglich verfügte Bezugsrecht Für Versicherungsleistungen, die durch Entgeltumwandlung (s. Ziffer 3.) finanziert werden, erhält der Mitarbeiter/die Mitarbeiterin sowohl für den Todes- wie auch den Erlebensfall ein unwiderrufliches Bezugsrecht. Eine Beleihung der Entgeltumwandlungs-Versicherung durch den Arbeitgeber sowie eine Abtretung oder Verpfändung der Ansprüche auf die versicherten Leistungen an Dritte auch in Form von anderen Bezugsrechten sind ausgeschlossen. Das verfügte Bezugsrecht bezieht sich auf die Versicherungsleistung einschließlich Überschussanteile. Kopie für den Mitarbeiter/die Mitarbeiterin Die Höhe der Versicherungsbeiträge und der Umfang der Versicherungsleistung, deren Fälligkeit und die Bezugsberechtigung ergeben sich aus der Versicherungsurkunde, deren Zweitschrift dem versicherten Mitarbeiter/der versicherten Mitarbeiterin ausgehändigt wird. Endet eine ggf. vereinbarte Berufsunfähigkeits- bzw. Erwerbsunfähigkeits-Zusatzversicherung vor dem vereinbarten Beginn der Altersrente, reduziert sich ab diesem Zeitpunkt der Gesamtbeitrag zur Versicherung. Somit verringert sich auch der vereinbarte Umwandlungsbetrag um den Beitragsanteil für die Berufsunfähigkeits- bzw. Erwerbsunfähigkeits- Zusatzversicherung am Gesamtbeitrag. Bevor Sie unterschreiben, lesen Sie bitte auch die weiteren Hinweise auf der Rückseite. In diesem Zusammenhang verweisen wir insbesondere auf Ziffer 6. Die Bestimmungen werden mit Unterzeichnung automatisch Bestandteil dieser Vereinbarung. Mit Unterzeichnung dieser Vereinbarung erteilt der Mitarbeiter/die Mitarbeiterin auch die Einwilligung zum Abschluss der Versicherung auf seine/ihre Person bei dem oben bezeichneten Versicherer. Datum, Stempel und Unterschrift des Arbeitgebers Datum und Unterschrift des Mitarbeiters/der Mitarbeiterin

29 5. Beitragszahlung Der Arbeitgeber verpflichtet sich, die unter Ziffer 2. und/oder 3. aufgeführten Versicherungsbeiträge in der vereinbarten Höhe solange und insoweit zu der von ihm abzuschließenden Rentenversicherung zu entrichten, wie ein aktives Dienstverhältnis besteht, und er zur Zahlung von Bezügen daraus verpflichtet ist. Soweit der Versicherungsvertrag eine jährliche Erhöhung der Bei träge vorsieht, erhöht sich der unter Ziffer 2. oder 3. vereinbarte Beitrag entsprechend dem im Versicherungsvertrag vereinbarten Zeitpunkt und Umfang. Eine Erhöhung erfolgt maximal bis zu dem nach 3 Nr. 63 Einkommensteuergesetz (EStG) steuerlich geförderten Höchstbetrag ohne Berücksichtigung des dort genannten Festbetrages. 6. Vorzeitiges Ausscheiden Wird das Arbeitsverhältnis vor Ablauf der Versicherung beendet und hat der Mitarbeiter zu diesem Zeitpunkt eine unverfallbare Anwartschaft oder ein unwiderrufliches Bezugsrecht ohne Vorbehalt, so geht die Versicherungsnehmereigenschaft zum Zeitpunkt des Ausscheidens auf den Mitarbeiter über. Der Arbeitgeber erklärt schon jetzt, dass er von seinem Recht gemäß 2 Absatz 5b des Betriebsrentengesetzes Gebrauch macht. Danach sind bei etwaigem Ausscheiden des Arbeitnehmers die Ansprüche auf die Leistungen begrenzt, die sich aus der dem Arbeitnehmer übertragenen Versicherung ergeben. Findet der Arbeitgeber diese Ansprüche nicht in den Grenzen des 3 BetrAVG ab, kann der Arbeitnehmer die Versicherung mit eigenen Beiträgen fortführen oder in eine beitragsfreie Versicherung umwandeln lassen, vorausgesetzt die beitragsfreie Rente erreicht den in der Versicherungsurkunde unter beitragsfreie Leistungen und Rückkaufswerte genannten Mindestbetrag. Wird dieser Mindestbetrag nicht erreicht, so werden die während des Arbeitsverhältnisses erworbenen Anwartschaften auf Leistungen aus der betrieblichen Altersversorgung durch eine Einmalzahlung an den Arbeitnehmer abgefunden. Die Höhe der Einmalzahlung entspricht dem Rückaufswert der nach anerkannten Regeln der Versicherungsmathematik ermittelt wird (vgl. 169 Abs. 3 VVG). Der Arbeitgeber und der Arbeitnehmer sind sich darüber einig, dass dem Arbeitnehmer mit der Abfindung keine weiteren Ansprüche mehr aus der betrieblichen Altersversorgung gegenüber dem Arbeitgeber zustehen. Verfügungsverbot zur Direktversicherung Der ausscheidende Arbeitnehmer darf weder die bis zum Zeitpunkt des Ausscheidens vorhandenen Ansprüche aus dem Versicherungsvertrag abtreten oder beleihen noch aufgrund einer Kündigung des Versicherungsvertrages den Rückkaufwert in Anspruch nehmen, es sei denn, die Regelungen des Betriebsrentengesetzes stehen dem nicht entgegen (siehe 2 Abs. 2 Satz 4 6 Betriebsrentengesetz für Direktversicherungen). 7. Vorzeitige Beendigung des Versicherungsvertrages Der Mitarbeiter wird darauf hingewiesen, dass eine Beitragsfreistellung in der Anfangszeit der Versicherung oder eine frühzeitige Auflösung der Versicherung z. B. im Zusammenhang mit einem frühzeitigen Arbeitgeberwechsel in den ersten Jahren der Versicherung mit wirtschaftlichen Nachteilen verbunden ist. In der Anfangszeit der Versicherung ist keine oder nur eine geringe beitragsfreie Rente bzw. kein oder nur ein geringer Rückkaufswert vorhanden. Dies hängt damit zusammen, dass zum einen Abschluss- und Vertriebskosten getilgt werden müssen und zum anderen damit, dass bei Kündigung ( 169 Versicherungsvertrags gesetz (VVG)) bzw. bei Beitragsfreistellung ( 165 VVG) der Versicherung noch ein angemessener Abzug erfolgt. Der Wert der Versicherung erreicht auch in den Folgejahren nicht unbedingt die Summe der eingezahlten Beiträge. Im Übrigen regeln sich die Rechtsbeziehungen nach dem Inhalt des Versicherungsvertrages.. Steuer- und sozialversicherungsrechtliche Behandlung der Beiträge Die Versicherungsbeiträge sind nach 3 Nr. 63 EStG bis zu einer Höhe von 4 % der Beitragsbemessungsgrenze der allgemeinen Rentenversicherung (BBG-West) lohnsteuerfrei. Dies gilt auch für einen zusätzlichen Festbetrag von bis zu 1.00 Euro, soweit für den Mitarbeiter/die Mitarbeiterin nicht bereits beitragspflichtige nach 40b EStG in der Fassung vom pauschalversteuerte Direktversicherungen bestehen. Die Beiträge für die Direktversicherung sind i. d. R. bis zu einer Höhe von 4 % der BBG-West sozialversicherungsfrei. Für die Bemessung des Elterngeldes nach 2 Abs. 1 S. 2 BEEG werden die Beiträge an den Versicherer nicht berücksichtigt. Fortsetzung der Direktversicherung bei einem neuen Arbeitgeber Im Falle eines Arbeitgeberwechsels kann die Versicherung auch vom neuen Arbeitgeber übernommen und fortgeführt werden. - Original für die Personalakte - 1 Kopie für den Versicherer - 1 Kopie für den Vermittler - 1 Kopie für den Mitarbeiter/die Mitarbeiterin

30 VORSORGE Direktversicherung Fonds Arbeitnehmer und Arbeitgeber profitieren gemeinsam.