Gestaltung von Alarmsystemen in der Prozessführung: Umsetzung von ergonomischen Erkenntnissen und Gestaltungsempfehlungen

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Imke Jaeger
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1 Gestaltung von Alarmsystemen in der Prozessführung: Umsetzung von ergonomischen Erkenntnissen und Gestaltungsempfehlungen Martina Bockelmann Friedhelm Nachreiner Peter Nickel 19.Workshop Psychologie der Arbeitssicherheit und Gesundheit Dialog statt Monolog in Wuppertal

2 Einleitung immer wieder schwerwiegende Vorfälle mit z.t. gravierenden Auswirkungen für die Mitarbeiter, das Unternehmen, die Umwelt und die Bevölkerung defizitäre Gestaltung der Alarmsysteme und des Alarmmanagements u.a. mitverantwortlich, u.a. Three Mile Island, Harrisburg (1979) Texaco, Milford Haven (1994) Esso, Longford (1998) BP, Texas City (2005) Deepwater Horizon, Golf von Mexiko (2010)

3 Einleitung infolge derartiger Ereignisse sind international und national Leitfäden mit Gestaltungsempfehlungen entstanden, z.b. EEMUA 191, 1999 HSE, 2000 NA 102, 2008 ASM Consortium Guidelines, 2009 ISA 18.2, 2009 VDI/VDE , 2014 DIN EN ISO 62682, 2016 diese werden, wie Untersuchungen und jüngere Vorfälle zeigen, nach wie vor unzureichend umgesetzt

4 Ausgewählte Ereignisse und Studien

5 Kernkraftwerk Three Mile Island, Harrisburg, 1979 Quelle: Wikipedia, 2016 Während einer Nachtschicht kam es zu einer partiellen Kernschmelze in einem Reaktorblock. Radioaktives Gas wurde freigesetzt.

6 Kernkraftwerk Three Mile Island, Harrisburg, 1979 Neben Störungen technischer Anlagenkomponenten waren eine defizitäre Gestaltung der Anzeigen und des Alarmsystems sowie menschliche Fehler ursächlich falsche bzw. nicht angemessene Anzeigen verwirrende, missverständliche Handlungsanweisungen Nichtbeachtung wichtiger Hinweise und Versäumnisse unzureichende Ausbildung der Operateur (insbesondere hinsichtlich möglicher schwerer Vorfälle) In den ersten Minuten des Vorfalls liefen mehr als 100 Alarme auf. "Die Schalttafel war wie die blinkende bunte Kette eines Weihnachtsbaums" Kemeny-Report (1979)

7 Texaco Ölraffinerie, Milford Haven, 1994 Ein Gewitter löste eine Anlagenstörung aus: Ein Blitzschlag verursachte ein Feuer in der Anlage. Dies führte dazu, dass Anlagenbereiche abgefahren wurden. Stunden später kam es zu einer Explosion und zu Folgebränden in der Anlage. 26 Verletzte, finanzieller Schaden: ca. 48 Millionen, Bußgeld:

8 Texaco Ölraffinerie, Milford Haven, 1994 Es gab zu viele Alarme und diese waren schlecht priorisiert. Die Anzeigen im Kontrollraum halfen dem Operateur nicht, zu verstehen, was gerade passierte. Es gab kein angemessenes Training für den Umgang mit einer Stress hervorrufenden und fortwährenden Anlagenstörung. HSE (1997)

9 BP Ölraffinerie, Texas City, 2005 Quelle: US Chemical Safety and Hazard Investigation Board, 2007 Während der Inbetriebnahme einer Anlageneinheit kam es zu Explosionen und Feuer. 15 Tote, 180 Verletzte, finanzieller Schaden: mehr als 1,5 Milliarden $

10 BP Ölraffinerie, Texas City, 2005 Quelle: New York Times, 2005 Kritische Alarme sprachen nicht an. Hunderte von Alarmen liefen parallel auf. Anzeigen lieferten falsche/ keine angemessenen Informationen. Kein angemessenes Training im Umgang mit kritischen Situationen. CSB-Report (2007)

11 Machbarkeitsstudie Alarmmanagement, 2008/2009 Training im Umgang mit Alarmen Ziele, Leistung & kontinuierl. Verbesserung Handlungsbedarf Priorisierung der Alarme Handlungsanleitung, Interaktion & Handhabung Alarmkultur

12 Ölkatastrophe im Golf von Mexiko, 2010 Gegen 21:50 Uhr kam es zu einem Blowout. Die Plattform geriet in Brand und sank 2 Tage später. 11 Tote enorme Mengen Rohöl gelangten ins Meer Quelle: Spiegel Online, 2010

13 Ölkatastrophe im Golf von Mexiko, 2010 Neben zahlreichen Fehlern des Managements und technischen Fehlern, die ebenfalls auf übergreifende Fehler im Management zurückgeführt wurden, war u.a. eine Unterdrückung von Alarmen im Alarmsystem relevant.

ebenfalls auf übergreifende Fehler im Management

14 Ölkatastrophe im Golf von Mexiko, 2010 Neben zahlreichen Fehlern des Managements und technischen Fehlern, die ebenfalls auf übergreifende Fehler im Management zurückgeführt wurden, war u.a. eine Unterdrückung von Alarmen im Alarmsystem relevant.

15 Neues Projekt

16 Projekt Alarmmanagement, 2015/2016 BGN BG ETEM BG RCI FSA Projektförderung Projekt GAWO Betriebe Projektbearbeitung

17 Projekt Alarmmanagement, 2015/2016 Quelle: WAZ, der westen, ; Foto: Joachim Haenisch Quelle: Untersuchung von ca. 15 bis 20 Leitwarten aus unterschiedlichen Bereichen/Branchen (BG ETEM, BGN und BG RCI)

18 Projekt Alarmmanagement, 2015/2016 bisherige auffällige Ergebnisse (Projekt noch nicht abgeschlossen) Gestaltungsdefizite u.a.: Alarmrate keine bzw. keine angemessene Priorisierung von Alarmen keine Hilfesysteme mit alarmbezogenen Hilfetexten unzureichende Alarmmanagement-Prozesse (z.b. keine regelmäßige Auswertung des Alarmgeschehens und Ableitung von Maßnahmen, keine regelmäßigen Systemaudits) keine systematischen Trainingskonzepte hinsichtlich Benutzung und Funktionen des Alarmsystems und für den Umgang mit Alarmen sowie kritischen Situationen

19 Auszug aus einer Alarmliste Quelle: Todd Stauffer, Siemens Energy & Automation, Inc., 2006

20 Projekt Alarmmanagement, 2015/2016 strukturelle Defizite der Systemgestaltung technischen Systems organisationalen Systems

21 Zusammenfassung & Diskussion

22 Zusammenfassung mangelnde Berücksichtigung ergonomischer Erkenntnisse und Gestaltungsempfehlungen Gestaltungsdefizite waren u.a. Alarmschauer keine/schlechte Priorisierung von Alarmen Anzeigen lieferten falsche/keine angemessenen Informationen verwirrende Handlungsanweisungen / keine Hilfesysteme mit alarmbezogenen Hilfetexten kritische Alarme sprachen nicht an / deaktivierte Alarme keine angemessenen Trainingskonzepte und Trainings für den Umgang mit Alarmen sowie kritischen Situationen

23 Diskussion erhebliche Defizite in der Systemgestaltung feststellbar trotz vorliegender Erkenntnisse und Empfehlungen Defizite in den vorliegenden Erkenntnissen intensivere Forschungsaktivitäten erforderlich stattdessen häufig ad hoc Trainingsmaßnahmen nach (kritischen) Ereignissen personenorientierte Lösungsansätze für strukturelle Gestaltungsdefizite

24 Fragen

25 Frage 1 Woran liegt es, dass trotz Erfahrungen aus kritischen Ereignissen sowie Vorliegen zahlreicher Leitfäden mit Gestaltungsempfehlungen die Empfehlungen noch unzureichend umsetzt werden?

26 Frage 2 Was können/sollten Institutionen, wie z.b. Berufsgenossenschaften, tun, um die Unternehmen zu unterstützen?

27 Frage 3 Was brauchen Institutionen, wie z.b. Berufsgenossenschaften, um ihren Präventionsauftrag bezgl. dieses Themas erfüllen zu können?

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Ansprechpartner und Informationen: Dipl.-Psych. Martina Bockelmann martina.

28 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Ansprechpartner und Informationen: Dipl.-Psych. Martina Bockelmann 0421/ Prof. Dr. Friedhelm Nachreiner 0441/

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