Spitalwettbewerb und Koordination der Spitalplanung aus juristischer Sicht. Prof. Dr. iur. Urs Saxer LL.M.

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1 Spitalwettbewerb und Koordination der Spitalplanung aus juristischer Sicht Prof. Dr. iur. Urs Saxer LL.M.

2 Einleitung; das Problem Zum Wettbewerb im KVG Wettbewerb und Planung als Gegensatz KVG kennt beides. Instrumentales Verständnis des Wettbewerbs im KVG. Bezogen auf im öffentlichen Interesse liegende Zwecke (Sozialstaat) Regelung von Preisen und Anbietern Preise sind vorgegeben (DRGs, Baserates), geringe Möglichkeiten eines Preiswettbewerbs, patientenseitig eher irrelevant. Staatliche Planung des Leistungsangebotes Freie Spitalwahl trotzdem Wettbewerb zwischen den Spitälern 1

3 Einleitung; das Problem Zur Spitalplanung Bundesrechtliche Rahmenbedingungen, aber letztlich kantonale Angelegenheit Bedarfsgerechte Planung des Kantons Koordination der bedarfsgerechten Planungen der Kantone Spannungsverhältnis zwischen unilateralem Vorgehen und interkantonalen Kooperation Stellenwert des Wettbewerbs? Spannungsverhältnis zwischen Wettbewerb und interkantonalen Planungskooperation. Interkantonale Kooperation im Dienst der Planung, kantonales Vorgehen im Dienst des Wettbewerbs? Wo sind die gegenseitigen Grenzen? 2

4 Zum Spitalwettbewerb Mehr Wettbewerb als Anliegen der neuen Spitalfinanzierung Stärkung des Wettbewerbs Spitalmarkt Schweiz Dadurch Stärkung von Effizienz, Kostenbewusstsein, Qualität Massnahmen zur Stärkung des Wettbewerbs Leistungsfinanzierung mit leistungsbezogenen Fallpauschalen (keine Objektfinanzierung, keine Defizitgarantien etc.) Gesamtschweizerisch einheitliche Struktur Gleichbehandlung öffentlicher und privater Spitäler Freie Spitalwahl Institut des Vertragsspitals 3

5 Zum Spitalwettbewerb Gründe für mehr Wettbewerb Anreize zur Kosteneffizienz, Bremsung des Kostenanstiegs Abbau von Überkapazitäten Verbesserung der Qualität Zum interkantonalen Spitalwettbewerb Verstärkung durch Art. 41 Abs. 1bis KVG «Die versicherte Person kann für die stationäre Behandlung unter den Spitälern frei wählen, die auf der Spitalliste ihres Wohnkantons oder jener des Standortkantons aufgeführt sind (Listenspital). Der Versicherer und der Wohnkanton übernehmen bei stationärer Behandlung in einem Listenspital die Vergütung anteilsmässig nach Artikel 49a höchstens nach dem Tarif, der in einem Listenspital des Wohnkantons für die betreffende Behandlung gilt.» 4

6 Spitalplanung und deren Koordination Pflicht zur Spitalplanung, Art. 39 Art. 39 KVG «(1)Anstalten oder deren Abteilungen, die der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dienen (Spitäler), sind zugelassen, wenn sie: a. ausreichende ärztliche Betreuung gewährleisten; b. über das erforderliche Fachpersonal verfügen; c. über zweckentsprechende medizinische Einrichtungen verfügen und eine zweckentsprechende pharmazeutische Versorgung gewährleisten; d. der von einem oder mehreren Kantonen gemeinsam aufgestellten Planung für eine bedarfsgerechte Spitalversorgung entsprechen, wobei private Trägerschaften angemessen in die Planung einzubeziehen sind; e. auf der nach Leistungsaufträgen in Kategorien gegliederten Spitalliste des Kantons aufgeführt sind.» 5

7 Spitalplanung und deren Koordination Pflicht zur bedarfsgerechten Spitalplanung, insb. Art. 58b KVV, Versorgungsplanung 1 Die Kantone ermitteln den Bedarf in nachvollziehbaren Schritten. Sie stützen sich namentlich auf statistisch ausgewiesene Daten und Vergleiche. 2 Sie ermitteln das Angebot, das in Einrichtungen beansprucht wird, die nicht auf der von ihnen erlassenen Liste aufgeführt sind. 3 Sie bestimmen das Angebot, das durch die Aufführung von inner- und ausserkantonalen Einrichtungen auf der Liste nach Artikel 58e zu sichern ist, damit die Versorgung gewährleistet ist. Dieses Angebot entspricht dem nach Absatz 1 ermittelten Versorgungsbedarf abzüglich des nach Absatz 2 ermittelten Angebots. 4 Bei der Beurteilung und Auswahl des auf der Liste zu sichernden Angebotes berücksichtigen die Kantone insbesondere: a. die Wirtschaftlichkeit und Qualität der Leistungserbringung; b. den Zugang der Patientinnen und Patienten zur Behandlung innert nützlicher Frist; c. die Bereitschaft und Fähigkeit der Einrichtung zur Erfüllung des Leistungsauftrages nach Artikel 58e. 5 Bei der Prüfung der Wirtschaftlichkeit und Qualität beachten die Kantone insbesondere: a. die Effizienz der Leistungserbringung; b. den Nachweis der notwendigen Qualität; c.im Spitalbereich die Mindestfallzahlen und die Nutzung von Synergien. 6

8 Spitalplanung und deren Koordination Berücksichtigung ausserkantonaler Spitaler als Teil der Bedarfsabsicherung (vgl. Art. 58b Abs. 3 KVG). Art. 58e KVV Listen und Leistungsaufträge (1) Die Kantone führen auf ihrer Liste nach Artikel 39 Absatz 1 Buchstabe e des Gesetzes die inner- und ausserkantonalen Einrichtungen auf, die notwendig sind, um das nach Artikel 58b Absatz 3 bestimmte Angebot sicherzustellen. (2) Auf den Listen wird für jedes Spital das dem Leistungsauftrag entsprechende Leistungsspektrum aufgeführt. (3) Hat Einfluss auf die Kapazitäten anderer Kantone 7

9 Spitalplanung und deren Grenzen der Spitalplanung Koordination Inhaltlich limitiert: Vor allem Angelegenheit der einzelnen Kantone; Deckung des eigenen Bedarfs Keine Pflicht zur gesamtschweizerischen Spitalplanung (Ausnahme: HSM) Aber im interkantonalen Verhältnis Koordinationspflicht Planungsmöglichkeiten - vom Gesetzgeber gewollt - begrenzt durch die freie Spitalwahl und den Spitalwettbewerb Wenig kohärentes Verhältnis zwischen Spitalplanung und Wettbewerb 8

10 Spitalplanung und deren Koordination Spitalplanung und Wettbewerb: Zwischenfazit Spitalplanung dient vor allem der Bedarfssicherung Vom Wettbewerb ist in diesen Bestimmungen wenig zu bemerken Gewisse Priorität der Planung Zusammenwirken von staatlicher Planung und Wettbewerbselementen, teilweise aber wenig klar Planung: bedarfsgerechte Versorgung der Versicherten Wettbewerb: optimierten Ressourcennutzung Wettbewerb und Planung stehen nebeneinander und müssen im Verfahren praktischer Konkordanz zu einem Ausgleich gebracht werde. 9

11 Zur Koordinationspflicht Spitalplanung und deren Koordination Ausgangslage: Aufnahme ausserkantonaler Spitäler, freie Spitalwahl gewisse interkantonale Koordination ist unumgänglich Art. 39 KVG (2) Die Kantone koordinieren ihre Planung. Mitberücksichtigung der Planung anderer Kantone Weg zur Ebnung grösserer Versorgungsregionen 10

12 Spitalplanung und deren Koordination Art. 58d Interkantonale Koordination der Planungen Im Rahmen der Verpflichtung zur interkantonalen Koordination der Planungen nach Artikel 39 Absatz 2 des Gesetzes müssen die Kantone insbesondere: a. die nötigen Informationen über die Patientenströme auswerten und diese mit den betroffenen Kantonen austauschen; b. die Planungsmassnahmen mit den davon in ihrer Versorgungssituation betroffenen Kantonen koordinieren. 11

13 Spitalplanung und deren Koordination Keine abschliessende Aufzählung möglicher Massnahmen. Patientenströme: Deren Erfassung wird mit der freien Spitalwahl und der Schaffung eines Spitalmarktes Schweiz noch wichtiger. Koordination der Planungsmassnahmen: Unilaterale Rücksichtnahme Konsensuale interkantonale Abstimmung Geht viel weniger weit als Art. 39 Abs. 2bis KVG (HSM) Grundlage für die Schaffung von Planungs- und/oder Spitalregionen 12

14 Spitalplanung und deren Koordination Weitere mögliche Koordinationsmassnahmen (aus Strukturbericht Kt. SG): Harmonisierung des methodischen Vorgehens Abgleich/Austausch der interkantonalen Patientenströme Formulierung von möglichst identischen Auflagen an die Institutionen als Kriterien für die Aufnahme in die Spitalliste Kriterien, wann ausserkantonale Leistungserbringer versorgungsrelevant sind und eine Aufnahme in die Spitalliste vertieft geprüft werden soll. Interkantonale Koordination des Angebots ist namentlich bei spezialisierten Leistungen mit kleinen Fallzahlen sinnvoll, weniger im Bereich der Grundversorgung. Vgl. im Übrigen den Sonderfall HSM. 13

15 Zwischenfazit: Spitalplanung und deren Koordination Bundesgesetzgeber hat Pflicht zur Koordination kaum konkretisiert. Spielraum der Kantone soll nicht allzu stark eingeschränkt werden. Schutz der kantonalen Spital- und insb. der Planungsautonomie. Es obliegt den Kantonen, die Koordination mit Gehalt zu füllen, in erster Linie mit IKV. 14

16 Einstweiliges Fazit zum Verhältnis Spitalwettbewerb und koordinierter Spitalplanung Wettbewerbselemente limitieren teilweise die kantonalen Planungsmöglichkeiten. Trotzdem: Primat der (Angebots-)Planung. Spitalplanung ist primär eine Angelegenheit der einzelnen Kantone. Pflicht zur interkantonalen Koordination, aber sehr zurückhaltend umschrieben bzw. von grosser normativer Unbestimmtheit, im Unterschied zu HSM. Spitalwettbewerb und koordinierte Spitalplanung lassen sich nicht in ein widerspruchsfreies System bringen. Der Wettbewerb beschränkt die Koordination, die Koordination den Wettbewerb. Praktische Konkordanz 15

17 Fallkonstellationen, Fälle Mögliche Fallkonstellationen: Ein Kanton setzt als Sitzkanton einen Spital auf die eigene Liste. Ein Kanton setzt einen ausserkantonalen Spital, der im Sitzkanton gelistet ist, auf die eigene Liste. Ein Kanton setzt einen ausserkantonalen Spital, der im Sitzkanton nicht gelistet ist, auf die eigene Liste. Quid iuris? 16

18 Fallkonstellationen, Fälle Ein Kanton setzt als Sitzkanton einen Spital auf die eigene Liste Prima facie ein unproblematischer Fall: Kanton entscheidet selber, welche Spitäler im Kanton zur Versorgung beitragen sollen. Aber: 2 Beschwerden des Kantons ZH gegen GR und TG wegen der Listung von Kliniken auf der Psychiatrie-Liste Kann ein Kanton gegen die Liste eines anderen Kantons Beschwerde führen? Mit welchen Argumenten? Kanton Zürich verlangte nicht den Einbezug in die Spitalplanung, sondern eine Teilaufhebung der bereits beschlossenen Spitalliste Psychiatrie, weil die Kantone die Voraussetzungen gemäss KVV unzureichend beachtet hätten (insb. Versorgungsnotwendigkeit, Gefahr von Überkapazitäten) 17

19 Fallkonstellationen, Fälle Kt. ZH machte folgende Interessen geltend: Mitwirkungsinteresse Planungsinteresse Finanzielles Interesse «Soweit ein Kanton geltend macht, ein anderer Kanton habe ein nicht bedarfsnotwendiges Spital in die Spitalliste aufgenommen und schaffe damit KVG-widrige Kapazitäten, die aufgrund der freien Spitalwahl auch von seiner Wohnbevölkerung in Anspruch genommen werden könnten, geht es nicht um eine Einschränkung der freien Spitalwahl, wie sie das KVG gewährleisten will.» 18

20 Fallkonstellationen, Fälle Bger: «Eine bedarfsgerechte Spitalplanung nach revidiertem KVG setzt somit voraus, dass die Kantone ihrer Pflicht zur Koordination nachkommen und wie Art. 58d Bst. b KVV ausdrücklich vorschreibt ihre Planungsmassnahmen mit den davon in ihrer Versorgungssituation betroffenen Kantonen koordinieren. Kommt ein Kanton dieser Verpflichtung nicht nach, kann dies nicht nur seine eigene Versorgungsplanung, sondern auch diejenige anderer Kantone tangieren. Die durch Art. 41 Abs. 1bis KVG gewährleistete Spitalwahlfreiheit hinsichtlich ausserkantonalen Wahlbehandlungen führt dazu, dass von einem Kanton geschaffene unzweckmässige oder überflüssige Spitalstrukturen die auch auf Kostenbegrenzung ausgerichteten Versorgungsplanungen anderer Kantone torpedieren können Das vom Beschwerdeführer geltend gemachte Interesse an einer bedarfsgerechten Versorgungsplanung (Planungsinteresse und Mitwirkungsinteresse) ist demnach als wesentliches Interesse zu qualifizieren, das eine Bejahung der Rechtsmittelbefugnis rechtfertigt.» 19

21 Fallkonstellationen, Fälle Beurteilung: me sehr problematisch. Kantone können so sich gegenseitig in die Spitalplanung eingreifen und diese über Monate und Jahre verzögern. Listung durch Sitzkanton fällt in die kantonale (Planungs- )Autonomie. Finanzielle Aspekte sind in Art. 41 Abs. 1bis KVG geregelt. Planungs- und Mitwirkungsinteressen sollten früher geltend gemacht werden, nämlich im Planungsstadium. Art. 39 Abs. 2 KVG umschreibt diese Interessen bzw. Verpflichtungen sehr unbestimmt. Entscheide öffnen eine Büchse der Pandora. 20

22 Fallkonstellationen, Fälle Art. 120 BGG (1) Das Bundesgericht beurteilt auf Klage als einzige Instanz:. b. zivilrechtliche und öffentlich-rechtliche Streitigkeiten zwischen Bund und Kantonen oder zwischen Kantonen; (2) Die Klage ist unzulässig, wenn ein anderes Bundesgesetz eine Behörde zum Erlass einer Verfügung über solche Streitigkeiten ermächtigt. Gegen die Verfügung ist letztinstanzlich die Beschwerde an das Bundesgericht zulässig. 21

23 Fallkonstellationen, Fälle Ein Kanton setzt einen ausserkantonalen Spital, der im Sitzkanton gelistet ist, auf die eigene Liste Besteht ein Koordinationsbedarf, dies wegen der Angebotsplanung durch den Sitzkanton. Nach der neusten Rechtsprechung hätte der Sitzkanton wohl die Möglichkeit einer Beschwerde. Wie soll dann der andere Kanton sein Angebot planen? «Krieg der Planungen»? Wäre hier nicht besser ein aufsichtsrechtliches Vorgehen durch den Bund angebracht? 22

24 Fallkonstellationen, Fälle Ein Kanton setzt einen ausserkantonalen Spital, der im Sitzkanton nicht gelistet ist, auf die eigene Liste Fall Klinik Im Park (KIP)/ Kt. SZ KIP erhielt vom Kt. ZH wegen fehlender Wirtschaftlichkeit keinen Leistungsauftrag. Als Folge dessen wollte der Kt. SZ KIP nicht mehr auf die eigene Liste nehmen. Gründe: - Mangelhafte Wirtschaftlichkeit - Kein Unterlaufen des Planung eines anderen Kantons 23

25 Fallkonstellationen, Fälle Gegenargumente: Unbesehene Übernahme aufgrund eines innerkantonalen Kostenvergleichs in einem Drittkanton rechtsstaatlich fragwürdig. Neben Wirtschaftlichkeit spielt auch die Qualität eine Rolle. Es ging nicht um die Basisversorgung, sondern um sehr spezielle Leistungsaufträge. Zürcher können sich nicht in der KIP behandeln lassen Planungsinteressen des Kantons ZH sind peripher tangiert. Im Rahmen einer Neuregelung kam die KIP im Kt. Sz wieder auf die Liste. 24

26 Danke für die Aufmerksamkeit 25