Offene Fragen zur Spitalplanung und -finanzierung: Wie weiter? Grand Casino Luzern (1148.) 5. September 2014

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1 Offene Fragen zur Spitalplanung und -finanzierung: Wie weiter? Grand Casino Luzern (1148.) 5. September 2014

2 Befundaufnahme aus rechtlicher Sicht Status quo und Ausblick Daniel Staffelbach, Walder Wyss AG Rechtsanwalt

3 Aktuelle Themen in der Rechtsprechung 1. Stationäre Tarife in der Krankenversicherung 2. Stationäre Tarife der UVG/MVG/IVG 3. Ambulante Behandlungen / TARMED 4. Kantonale Spitalplanung 5. Konkordats-Planung nach IVHSM 6. Anstehende Gesetzgebungsprojekte 7. In Kürze Daniel Staffelbach 3

4 Stationäre Tarife in der Krankenversicherung Das Bundesverwaltungsgericht hat mit dem Luzerner Tarifentscheid richtungsgebende Hinweise für zukünftige Tarifverhandlungen gefällt (C-1698/2013): Art. 59c KVV und das Gebot zur Kostentransparenz ist weiterhin gesetzeskonform (E. 2.5) Spitaltarife dürfen nicht mehr nur «höchstens die transparent ausgewiesenen Kosten» decken (E ) Daniel Staffelbach 4

5 Stationäre Tarife in der Krankenversicherung Im System der neuen Spitalfinanzierung bilden die individuellen Kosten eines Spitals die Grundlage für die Ermittlung der benchmarking-relevanten Betriebskosten (E.2.8.5) Betriebsvergleiche sind auf die möglichst genau ermittelten Leistungs- und Kostendaten der Vergleichsspitäler abzustellen (E ) Effizienzgewinne sind erlaubt (E ) Daniel Staffelbach 5

6 Stationäre Tarife in der Krankenversicherung GDK-Empfehlungen zur Wirtschaftlichkeitsprüfung, REKOLE und ITAR_K sind zu berücksichtigen (E und E ) Zu berücksichtigen sind im Grundsatz die Kostendaten des Jahres X-2 = Basisjahr (E. 3.5); ausnahmsweise Zahlen der unmittelbar vorangegangenen Rechnungsperiode X-1 (E ) und in Spezialfällen Daten der späteren Rechnungsperiode (E ) Daniel Staffelbach 6

7 Stationäre Tarife in der Krankenversicherung Kosten der Kontengruppe 65 (Nebenbetriebe) sind exakt auszuscheiden, ansonsten sind Erlöse zu 100% in Abzug zu bringen (E. 4.3) Debitorenverluste sind bei der Ermittlung der relevanten Betriebskosten nicht zu berücksichtigen (E. 5.6) Kosten im Bereich Forschung und universitäre Lehre sind gemäss REKOLE transparent auszuweisen und normative Abzüge nur im Ausnahmefall vorzunehmen (E. 6.5 und 6.5.2) Daniel Staffelbach 7

8 Stationäre Tarife in der Krankenversicherung Nur die Kosten für erteilte universitäre Weiterbildung sind als gemeinwirtschaftliche Leistungen auszuscheiden, nicht aber Löhne der Assistenzärztinnen und -ärzte Kosten für gemeinwirtschaftliche Leistungen sind auszuweisen und zwar nach jeweiligem Standort (E ) Keine Intransparenzabzüge mehr zugelassen (E ) Daniel Staffelbach 8

9 Stationäre Tarife in der Krankenversicherung Betriebsvergleiche sind schweizweit vorzunehmen und mit einer genügender Anzahl von Betrieben (10.1.5) Daniel Staffelbach 9

10 Stationäre Tarife in der Krankenversicherung Für einzelne Fragen lässt das Urteil Raum für künftige Auseinandersetzungen: Wie ist zu verfahren, wenn ein Spital REKOLE und ITAR_K ungenügend anwendet? Wie erfolgt ein Intransparenzabzug? Wie ist mit den Anlagekosten umzugehen? Wie beschafft man sich die Kostendaten anderer Spitäler? Weiterhin die wirtschaftlichen Daten in Urteilen schwärzen? Daniel Staffelbach 10

11 Stationäre Tarife nach UVG/MVG/IVG Mit Teilurteil vom 3. Dezember 2013 beseitigte das BVGer bestehende prozessuale Unsicherheiten im Bereich der stationären Tarife nach UVG/MVG/IVG (C-292/2012) und bestätigte die Zuständigkeit des EDI zum Erlass der Tarifverfügung sowie Beschwerdeweg ans BVGer: Der Entscheid des EDI über stationäre Tarife ist eine Verfügung (E ) Das BVGer ist zuständig, diese Verfügung zu überprüfen (E. 2.2) Daniel Staffelbach 11

12 Stationäre Tarife nach UVG/MVG/IVG UVG/MVG sehen Referenztarife bei Fehlen eines Tarifvertrages vor (E. 5.1 und 5.2), analog das IVG Besteht ein Systemrisiko hat der Bundesrat einzugreifen (E. 5.3) Dito bei einfachem tariflosen Zustand ohne Systemrisiko (E. 5.4) Zuständigkeit des EDI zum Erlass einer Verfügung aufgrund Art. 47 Abs. 6 RVOG; Übergang von Rechts wegen (E. 6.2) Daniel Staffelbach 12

13 Stationäre Tarife nach UVG/MVG/IVG «Dass der Bundesrat als erste und einzige Instanz Verfügungen trifft, kann nur für Angelegenheiten mit einer besonderen politischen Komponente in Betracht kommen.» (E. 6.2) «Aufgrund von Art. 29a BV besteht rechtlich nur sehr wenig Raum für Zuständigkeiten des Bundesrates als einzige Instanz.» (E. 6.2) Besteht keine Ausnahme nach Art. 32 VGG, kommt der Delegationsautomatismus von Art. 47 Abs. 6 RVOG zum Tragen. (E. 6.2 in fine) Daniel Staffelbach 13

14 Stationäre Tarife nach UVG/MVG/IVG «Das Gesetz nimmt jedoch einige wenige Sachgebiete mit vorwiegend politischem Charakter aus. [ ] Ohne Ausnahme von der Beschwerde an das Bundesverwaltungsgericht geht die Verfügungskompetenz des Bundesrates folglich von Gesetzes wegen an das in der Sache zuständige Departement über. (6.3) Daniel Staffelbach 14

15 Stationäre Tarife nach UVG/MVG/IVG «Der Entscheid des Gesetzgebers, im Bereich der Krankenversicherung bei Tarifstreitigkeiten die Beschwerde ans Bundesverwaltungsgericht vorzusehen, [ ], macht viel mehr deutlich, dass bei Tariffestsetzungsgeschäften der politische Charakter nicht derart ausgeprägt ist, dass der Ausschluss der Beschwerde an das Bundesverwaltungsgericht gerechtfertigt wäre.» (E. 6.5) Daniel Staffelbach 15

16 Ambulante Behandlungen / TARMED Der Schweizerische Bundesrat erliess gestützt auf Art. 43 Abs. 5 bis des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) die Verordnung über die Anpassung von Tarifstrukturen in der Krankenversicherung vom 20. Juni Daniel Staffelbach 16

17 Ambulante Behandlungen / TARMED Im Teilurteil vom 3. Dezember 2013 hielt das BVGer (C-292/2012) fest: Entscheide über Tarife sind Verfügungen Bei Tariffestsetzungsgeschäften ist der politische Charakter nicht derart ausgeprägt, dass der Ausschluss der Beschwerde an das Bundesverwaltungsgericht gerechtfertigt wäre Besteht keine Ausnahme nach Art. 32 VGG, kommt der Delegationsautomatismus von Art. 47 Abs. 6 RVOG zum Tragen Daniel Staffelbach 17

18 Ambulante Behandlungen / TARMED Offene Fragen, die das gesamte Gesundheitswesen betreffen: Den Beschwerden kommt die aufschiebende Wirkung zu. Wie soll abgerechnet werden? Wird die aufschiebende Wirkung entzogen werden? Wie sollen Versicherer oder Leistungserbringer nach Ende des Prozesses rückabwickeln? Wird BR Berset die Versicherer anweisen, die aufschiebende Wirkung zu achten oder zu missachten? Wirkt dieser Entscheid auch für UVG/IVG/MVG? Daniel Staffelbach 18

19 Ambulante Behandlungen / TARMED Zwei materielle Kritikpunkte: Wenn der TARMED nicht mehr sachgerecht ist, dann wurde ein nicht sachgerechter Tarif durch einen nicht sachgerechten Tarif ersetzt; Die TARMED Revision ist aktuell im vollen Gang mit dem Projektziel auf einen neuen Tarif einzuführen. Daniel Staffelbach 19

20 Kantonale Spitalplanung Entspannung seit dem Urteil des BVGer vom (C-5647/2011) zur Spitalliste des Kantons Aargau per : Die im Zusammenhang mit der Spitalfinanzierung entwickelten Grundsätze der Wirtschaftlichkeitsprüfung sind bei der Erstellung der Spitalliste zu berücksichtigen (E. 5.3) Die Wirtschaftlichkeitsprüfung muss zwingend durch Betriebsvergleiche vorgenommen werden (über Kostenoder Tarifvergleiche, allenfalls Zahlen des BFS E ) Daniel Staffelbach 20

21 Kantonale Spitalplanung Der Fächer von Entscheiden zur Beschwerdelegitimation bei Spitallistenentscheiden anhand BVGE C-6266/2013: Keine Legitimation für Spitalverbände, keine gegen positive Entscheide zugunsten anderer Spitäler Nicht legitimiert sind die Krankenversicherer Ein finanzieller Nachteil legitimiert nur, wenn er unmittelbar durch den Entscheid eintritt Nicht legitimiert sind Ärzte für ihren Arbeitgeber, Patienten sowie Versicherte Daniel Staffelbach 21

22 Kantonale Spitalplanung Legitimiert zur Beschwerde ist hingegen ein Kanton gegen einen Planungsentscheid eines anderen Kantons, weil die Kantone verpflichtet sind, ihre Planungen zu koordinieren und insbesondere die nötigen Informationen über die Patientenströme auszuwerten und auszutauschen sowie die Planungsmassnahmen zu koordinieren (E ) der Wettbewerb die kantonale Planung für eine bedarfsgerechte Spitalversorgung nicht ersetzt (E ) Daniel Staffelbach 22

23 Kantonale Spitalplanung alle Spitäler auf einer Liste bedarfsnotwendig sein müssen, d.h., notwendig sein müssen, um den Versorgungsbedarf des Kantons, welcher Leistungsaufträge erteilt zu decken (E ) die Wahl eines nicht bedarfsnotwendigen Spitals durch einen Versicherten nur bei Vertragsspitälern möglich ist (E ) nur die Vertragsspitäler frei sind bei der Ausgestaltung ihres Angebots (E ) Daniel Staffelbach 23

24 Kantonale Spitalplanung ein Kanton, der seine Versorgungssituation nicht mit anderen Kantonen koordiniert, die Versorgungssituation des anderen Kantons tangiert (E ) die Wahlfreiheit des Patienten nach Art. 41 Abs. 1 bis KVG zusammen mit überflüssigen Spitalstrukturen die auf Kostenbegrenzung ausgerichteten Versorgungsplanungen anderer Kantone torpedieren können (E ) Daniel Staffelbach 24

25 Kantonale Spitalplanung ein kantonales Interesse an einer bedarfsgerechten Versorgungsplanung als wesentliches Interesse zu qualifizieren ist (E. 4.7) ERGO: 1. Sämtliche kleinen Spitäler ohne relevanten Marktanteil werden in Zukunft von der Spitalliste verschwinden. 2. Jeder Kanton wird in Zukunft zum Schutz seiner eigenen Spitäler andere Kantone überwachen müssen. Daniel Staffelbach 25

26 Kantonale Spitalplanung Rettungsanker für diese Spitäler sind (vielleicht): Das Institut des Vertragsspitals nach Art. 49a Abs. 4 KVG; und Art. 35 Abs. 2 der Bundesverfassung: «Wer staatliche Aufgaben wahrnimmt, ist an die Grundrechte gebunden und verpflichtet, zu ihrer Verwirklichung beizutragen.» Krankenversicherer dürfen keine willkürlichen Entscheide treffen, was ein weites Feld an neuen Prozessen eröffnet. Daniel Staffelbach 26

27 Konkordats-Planung nach IVHSM Hier ist noch ein sehr weites Feld an Auseinandersetzungen offen: Definition der unbestimmten Rechtsbegriffe in Art. 1 der Vereinbarung wie Seltenheit, Innovationspotential, personeller oder technischer Aufwand, komplexe Behandlungsverfahren Durchführung der Wirtschaftlichkeitsprüfung entsprechend der Rechtsprechung des BVGer zu Spitalplanung Daniel Staffelbach 27

28 Anstehende Gesetzgebungsprojekte Steuerung des ambulanten Bereichs: Leistungsaufträge nach Art. 39 KVG umfassen künftig auch den ambulanten Bereich Ein Kanton kann bei einer Überversorgung im ambulanten Bereich im gesamten Kantonsgebiet oder einem Teil davon die Zulassung zur Tätigkeit zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für Leistungserbringer nach den Artikeln 36, 37 und 38 sowie für Ärzte und Ärztinnen, die in einer Einrichtung nach Artikel 36a tätig sind, beschränken. Daniel Staffelbach 28

29 Anstehende Gesetzgebungsprojekte Mit dem Bundesgesetz über das Zentrum für Qualität in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung strebt der Bund Ziele an: a. Verbesserung der Qualität und des zweckmässigen Einsatzes der Leistungen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nach dem Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) übernommen werden; Daniel Staffelbach 29

30 b. Förderung der Transparenz in Bezug auf die Qualität und den zweckmässigen Einsatz der Leistungen; c. Förderung der Sicherheit bei der Erbringung der Leistungen (Patientensicherheit); d. Unterstützung der Entscheidfindung bei der Bezeichnung der Leistungen, indem systematische wissenschaftliche Grundlagen zur Bewertung von Gesundheitstechnologien unter Berücksichtigung der medizinischen, ökonomischen, sozialen, ethischen und rechtlichen Aspekte bereitgestellt werden. Daniel Staffelbach 30

31 In Kürze 1. Mit dem Urteil zur Luzerner Baserate sind wichtige Entscheide zur Baserate Berechnung entschieden worden. 2. Für UVG/IVG/MVG ist nun (endlich) ein Tariffestsetzungsverfahren institutionalisiert. 3. Die Abrechnung von ambulanten Tarifen dürfte über Jahre hinweg chaotisch erfolgen. 4. Die Spitalplanung artet sowohl inner- wie interkantonal über die IVHSM zum Wirtschaftskrieg zwischen den Kantonen aus. Daniel Staffelbach 31

32 In Kürze 5. Über neue Gesetzesprojekte wird der letzte liberale Gedanken aus dem Gesundheitswesen ausgemerzt. Daniel Staffelbach 32