Antrag auf Anerkennung des Vorliegens der Voraussetzungen für eine sonderpädagogische Unterstützung für die Schülerin/den Schüler:

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1 (Schule) (Ort) (Datum) (Telefonnummer bei Rückfragen) ( ) Ministerium für Bildung und Kultur Trierer Straße 33 Referat C Saarbrücken Schulstempel: Antrag auf Anerkennung des Vorliegens der Voraussetzungen für eine sonderpädagogische Unterstützung für die Schülerin/den Schüler: (männl. / weibl.) (Name) (Vorname) geb. am Kontaktdaten der Erziehungsberechtigten: (Telefon/ ) (Telefon/ ) 1. Bisherige Schullaufbahn Beginn der Schulpflicht: Schuljahr Schulbesuchsjahr: Jahr der 1. Einschulung: Schuljahr zz. in Klasse: Verweildauer Pädagogische Einheit 1/2 1 Jahr 2 Jahre 3 Jahre wiederholte Klasse (n): Teilnahme an besonderen Fördermaßnahmen (Besuch Schulkindergarten/Klasse 0) ja nein Art der Maßnahme: Zurückstellung aufgrund medizinischer Indikation: ja nein Bisheriger Antrag nein ja Förderbedarf: Datum: Anerkennung: ja nein Bemerkungen:

2 2. Ich bitte um Erstellung eines Fördergutachtens zur Anerkennung des Vorliegens der Voraussetzungen für eine sonderpädagogische Unterstützung im Bereich Lernen Sprache sozial-emotionale Entwicklung geistige Entwicklung Hören körperliche und motorische Entwicklung Sehen 3. Anhörung der Erziehungsberechtigten Das Formblatt zur Anhörung der Erziehungsberechtigten liegt bei. Die Erziehungsberechtigten sind der Einladung nicht gefolgt. Die Erziehungsberechtigten sind darüber informiert, dass im Rahmen der Überprüfung die Weiterleitung des Antrags zur weiteren Bearbeitung an die Schulaufsichtsbehörde erfolgt. 4. Ausführliche Stellungnahme der Schulleiterin / des Schulleiters (Name) (Vorname) (Dienstbez.) (Datum) (Unterschrift der Schulleitung) Anlagen (obligatorisch): 1. Bericht des Klassenlehrers/der Klassenlehrerin unter Angabe des Anlasses des Antrags (Ausgangslage) 2. Kompetenzorientierter, detaillierter Bericht über den aktuellen Lern- und Leistungsstand des Kindes 3. Kopie der Einladung der Erziehungsberechtigten zu einem Beratungsgespräch 4. Anhörung der Erziehungsberechtigten 5. ggf. Antrag auf Umschulung in die Förderschule 6. Kopie des Schülerbogens 7. Kopien der Zeugnisse der beiden vergangenen Schuljahre

3 Anlage 1: Bericht der Lehrkräfte zum Antrag zur Anerkennung des Vorliegens der Voraussetzungen für eine sonderpädagogische Unterstützung (Schule) (Ort) (Datum) Bericht der Klassenlehrkraft (-kräfte) und der zuständigen sonderpädagogischen Fachkraft (Name) (Vorname) (Dienstbez.) (Telefonnummer) (Name) (Vorname) (Dienstbez.) (Telefonnummer) über das Kind (Name) (Vorname) (männl./weibl.) Geburtsdatum 1. Allgemeine Situation des Kindes und Schullaufbahn 1.1 Seit wann ist das Kind in dieser Schule/Klasse? 1.2 Ich unterrichte in dieser Klasse seit 1.3 Klassenstärke 1.4 Ist zurzeit die Versetzung gefährdet (nur Klassenstufen 3/4)? 1.5 Welche organisatorischen Maßnahmen wurden bisher durchgeführt? Kann die Lernumgebung dem Förderbedarf entsprechend angepasst werden? 1.6 Gab es einen Schulwechsel/ Klassenwechsel? Wenn ja, mit welcher Begründung? 1.7 Wie ist das Kind in der Klasse/Lerngruppe integriert? 1.8 Wie ist der Kontakt zwischen Schule und Erziehungsberechtigten? Gibt es Absprachen? 1.9 Welche akuten Erkrankungen, Störungen, Medikamenteneinnahmen sind bekannt?

4 2. Schulische Situation des Kindes 2.1 Allgemeines Sozialverhalten 2.2 Verhalten in speziellen Unterrichtssituationen (z. B. Einzelarbeit, Partnerarbeit, Gruppenarbeit, Frontalunterricht, Freiarbeit) 2.3 Lern-, Arbeitsverhalten (z. B. Mitarbeit, Anstrengungsbereitschaft, Schulbesuchsverhalten, Hausaufgabenanfertigung, Selbstständigkeit, Konzentration) 2.4 Lernbereiche Deutsch und Mathematik a) Folgende Leistungen kann die Schülerin/der Schüler zurzeit selbstständig erbringen b) Folgende Leistungen kann die Schülerin/der Schüler mit Hilfsmittel erbringen (Hilfsmittel benennen) Folgende Ressourcen können zur Unterstützung der schulischen Entwicklung der Schülerin/des Schülers benannt werden: Schulische Ressourcen: 2.5 Außerschulischer Bereich: Familiärer Bereich: Besondere Begabungen/Interssen des Kindes: 3. Weitere Fördermaßnahmen/ Maßnahmen zur Beratung 3.1 Welche Maßnahmen des Nachteilsausgleichs wurden durch die Klassenkonferenz beschlossen und durchgeführt? 3.2 Welche organisatorischen Maßnahmen zur Förderung wurden bisher durchgeführt (Förderkurse, äußere Differenzierung)? 3.3 Wurde die an Ihrer Schule tätige Förderschullehrkraft und/oder die Inklusionsberaterin/der Inklusionsberater um Beratung angefragt? 3.4 Wurde ggf. der zuständige Schulpsychologische Dienst bzw. der Schulärztliche Dienst angefragt? Welche Ihnen bekannten außerschulischen Fördermaßnahmen wurden bislang durchgeführt? (z. B. therapeutische Einzelfallhilfe, Schülerhilfe, Tagesgruppe, andere Jugendhilfemaßnahmen) Welche zusätzlichen Unterstützungs- und Entwicklungsmöglichkeiten braucht die Schule/die Klasse nach Ihrer Ansicht, um einen Lernfortschritt der Schülerin/des Schülers in der jetzigen Lerngruppe sicherzustellen?

5 4. Eigene Anmerkungen, Hinweise und Empfehlungen der Klassenlehrkraft (Name) (Vorname) (Dienstbez.) (Datum) (Unterschrift/en)

6 Anlage 2: Einladung der Erziehungsberechtigten zu einem Beratungsgespräch (Schule) (Ort) (Datum) Frau/Herrn Einladung zu einem Beratungsgespräch hier: Förderdiagnostik im Hinblick auf eine Anerkennung des Vorliegens der Voraussetzungen für eine sonderpädagogische Unterstützung bei Ihrer Tochter/ Ihrem Sohn Name, Vorname: geb. am Sehr geehrte Frau, sehr geehrter Herr, die über einen längeren Zeitraum durchgeführten Maßnahmen im differenzierten Unterricht sowie die unterstützenden Fördermaßnahmen bei Ihrer Tochter /Ihrem Sohn zeigen derzeit (noch) nicht die gewünschte Lern- und Leistungsentwicklung. Um Ihre Tochter/Ihren Sohn noch individueller fördern und unterstützen zu können, beabsichtige ich, ihn/ sie zur Erstellung eines förderdiagnostischen Gutachtens im Hinblick auf die Anerkennung des Vorliegens der Voraussetzungen für eine sonderpädagogische Unterstützung zu melden. Sie können sich zu der vorgesehenen Maßnahme schriftlich oder mündlich innerhalb von zwei Wochen äußern. Ich lade Sie zu einem persönlichen Gespräch ein am (Tag) oder (Tag) (Datum) (Datum) Uhr Uhr. Über das Beratungsgespräch wird ein Protokoll erstellt. Um Terminbestätigung oder gegebenenfalls schriftliche Stellungnahme bis zum wird gebeten. Mit freundlichen Grüßen (Klassenlehrer/in) (Schulleiter/in)

7 Anlage 3: Anhörung der Erziehungsberechtigten (gem. 8 Abs. 2 und 7 Abs 3 VO zur Ausführung des SchPflG) (Schule) (Ort) (Datum) Anhörung der Erziehungsberechtigten im Hinblick auf die Erstellung eines Fördergutachtens Name des Kindes geb. am wohnhaft in (Vorname) (Name) zz. in Klasse Schulbesuchsjahr: Name und Anschrift der Erziehungsberechtigten: / / (Telefon) ( ) (Telefon) ( ) 1. Die bisher durchgeführten Maßnahmen im differenzierten Unterricht sowie die unterstützenden Fördermaßnahmen zeigen derzeit (noch) nicht die gewünschte Lernund Leistungsentwicklung. 2. Mit den Erziehungsberechtigten wurden Leistungen und Verhalten ihres Kindes eingehend besprochen, zuletzt am. 3. Um das oben genannte Kind noch individueller fördern und unterstützen zu können, wurde den Erziehungsberechtigten die Möglichkeit der Antragsstellung zur Erstellung eines förderdiagnostischen Gutachtens im Hinblick auf die Anerkennung des Vorliegens der Voraussetzungen für eine sonderpädagogische Unterstützung aufgezeigt. 4. Die Erziehungsberechtigten erklärten sich mit der Durchführung des gesetzlich vorgeschriebenen Überprüfungsverfahrens einschließlich der Durchführung psychologischer Testverfahren durch eine Förderschullehrkraft einverstanden nicht einverstanden.

8 5. Die Erziehungsberechtigten wurden umfassend darüber informiert, dass nach der Anerkennung des Vorliegens der Voraussetzungen für eine sonderpädagogische Unterstützung neben der weiteren gemeinsamen (inklusiven) Unterrichtung in einer Schule der Regelform auch die Möglichkeit der Beantragung des Besuchs einer Förderschule der entsprechenden Fachrichtung besteht. 6. Der/Die Erziehungsberechtigte(n) gibt/geben zu den vorstehenden Punkten die nachfolgende Stellungnahme ab: (Stellungnahme der Erziehungsberechtigten) 7. Folgende Unterlagen werden an das Ministerium für Bildung und Kultur weitergeleitet:: Kopie des vollständig ausgefüllten Schülerbogens Bericht der Schuleingangsuntersuchung Kopien der Berichte und Zeugnisse der beiden vergangenen Schuljahre Bericht des Klassenlehrers / der Klassenlehrerin bisherige Förderungen/Förderplan des Kindes in der Regelschule detaillierte Stellungnahme der Schulleitung Einverständniserklärung der Erziehungsberechtigten (ggf. Antrag auf Umschulung in die Förderschule) sonstige Berichte (Früh Deutsch lernen, Kooperationsjahr) kompetenzorientierte Beschreibung des Leistungsstandes in den Fächern Deutsch und Mathematik ggf. Bericht über durchgeführte Erziehungs- und/oder Ordnungsmaßnahmen (Ort) (Datum) (Unterschrift der Erziehungsberechtigten) (Unterschrift des Erziehungsberechtigten)

9 Ausfertigung der Niederschrift durch: (Name) (Vorname) (Dienstbez.) (Datum) (Unterschrift) Anlage 4: Kopie des Schülerbogens Anlage 5: Kopien der Zeugnisse der beiden vergangenen Schuljahre Anlage 6: Kompetenzorientierter, detaillierter Bericht über den aktuellen Lern- und Leistungsstand des Kindes Weitere (fakultative) Anlagen: o ggf. Bericht aus Kooperationsjahr, Früh Deutsch lernen, o ggf. Bericht über bisher durchgeführte Erziehungs- und Ordnungsmaßnahmen o ggf. Antrag auf Umschulung in die Förderschule o