SCHWINDELFRAGEBOGEN. Bitte bringen Sie diesen Fragebogen ausgefüllt zu Ihrer Konsultation mit, und geben Sie ihn dem behandelnden Arzt/Ärztin ab.

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1 SCHWINDELFRAGEBOGEN Bitte bringen Sie diesen Fragebogen ausgefüllt zu Ihrer Konsultation mit, und geben Sie ihn dem behandelnden Arzt/Ärztin ab. Heutiges Datum: Name/Vorname: Geburtsdatum: Alter:

2 Schwindel, Kopfschmerzen und weitere körperliche Beschwerden 1. Seit wann haben Sie Schwindelbeschwerden? 2. Wie fühlen sich Ihre Schwindelbeschwerden an: a. Schwankschwindel wie auf einem Schiff nein b. Drehschwindel wie auf einem Karussell c. Liftschwindel wie in einem Aufzug, der nach unten/oben fährt oder Gehen wie auf Watte oder als ob Sie in ein Loch treten d. Betrunkenheitsgefühl e. Ohnmachtsgefühl / Schwarzwerden vor den Augen f. Schwäche der Beine g. Sonstiges, bitte beschreiben: 3. Sind diese Schwindelbeschwerden dauernd vorhanden? und / oder anfallsweise wenn dauernd, seit wann? wenn anfallsweise: a) wann erstmalig? b) wie oft pro Monat? c) Dauer der Schwindelattacken (Bitte nur den Schwindel, nicht die Dauer der Unsicherheit, Müdigkeit etc. nennen): Dauer: 1-5 Sekunden Schwindelart (A-G s. Frage 2) Sekunden Eine bis wenige Minuten 20 min bis mehrere Stunden (max. 24h) Mehr als 24 h 4. Haben Sie Probleme a) beim Gehen oder Stehen? b) im Liegen / Sitzen? c) Sind Sie deswegen bereits einmal gestürzt? d) Fallen Sie immer (oder überwiegend) in eine Richtung?

3 Wenn ja, nach links rechts vorne hinten 5. Gab es ein auslösendes Ereignis für die Schwindelbeschwerden? a) Erkältung b) Infektion c) Kopfstoss mit Verletzung und / oder Bewusstlosigkeit d) Stresssituation Wenn ja, welche 6. Ist Ihr Schwindel im Laufe der Zeit a) gleich geblieben? b) besser geworden? c) schlimmer geworden? 7. Verstärkt folgendes Ihren Schwindel? a) Lift fahren / Treppensteigen b) In der Dunkelheit gehen c) Reisen wenn ja, wann (z.b. auf dem Schiff, im Auto, im Flugzeug? d) Lärm e) Husten f) Lasten heben g) Körperliche Anstrengungen h) Alkohol i) Menstruation j) Sonstiges, bitte beschreiben:

4 8. Verbessern geringe Alkoholmengen den Schwindel? 9. Haben Sie eine Hörschwäche? 10. Leiden Sie unter Ohrgeräuschen? die Ohrengeräusche bestehen werden diese bei Schwindel stärker? gelegentlich konstant 11. Leiden Sie unter einem Völle- oder Druckgefühl im Ohr? werden diese bei Schwindel stärker? 12. Haben oder hatten Sie oft Ohrschmerzen / Ohrentzündungen? 13. Haben Sie Ohrfluss? 14. Wurden Sie je am Ohr operiert? wann? was wurde operiert? 15. Hatten Sie eine Ohrverletzung? (z.b. Schädelbasisbruch)

5 wann? 16. Leiden Sie unter Kopfschmerzen? Falls nein, können Sie die Fragen 18 bis 26 auslassen 17. Wie häufig haben Sie Kopfschmerzen? Tage / Woche Tage / Monat Tage / Jahr 18. Wurden Ihre Aktivitäten (z.b. Ihre Arbeitsfähigkeit oder das Verrichten von alltäglichen Tätigkeiten oder Ihr Konzentrationsvermögen) in den letzten 3 Monaten für 1 Tag oder mehrere Tage durch Kopfschmerzen beeinträchtigt? 19. Falls Ihre Aktivitäten beeinträchtigt wurden, war die Beeinträchtigung störend, es war Ihnen aber möglich weiterzuarbeiten so störend, dass Sie nur eingeschränkt oder gar nicht arbeiten konnten 20. Wie stark sind Ihre Kopfschmerzen durchschnittlich auf einer Skala von 0-10: 0 = keine Schmerzen 10 = stärkster Schmerz den ich mir vorstellen kann Leiden Sie während der Kopfschmerzen an Übelkeit oder Erbrechen? 22. Sind Sie während der Kopfschmerzen a) lärmscheu (deutlich mehr als ohne Kopfschmerzen) b) lichtscheu (deutlich mehr als ohne Kopfschmerzen) 23. Ist der Schmerz schlimmer auf einer Seite?, rechts, links 24. Nehmen die Schmerzen bei körperlicher Belastung zu? (z.b. Treppensteigen, Gehen) 25. Wurden Ihre Aktivitäten in den letzten 3 Monaten während eines Tages oder

6 mehrerer Tage durch Schwindel beeinträchtigt? 26. Hatten Sie während mindestens zwei Schwindelattacken eines der folgenden Symptome: a) Kopfschmerzen b) Sehstörungen c) Lärmscheu (deutlich mehr als ohne Schwindel) d) Lichtscheu (deutlich mehr als ohne Schwindel) 27. Wie stark ist Ihr Schwindel durchschnittlich auf einer Skala von 0-10: 0 = kein Schwindel 10 = stärkster Schwindel den ich mir vorstellen kann Haben Sie während, vor, oder unmittelbar nach den Schwindelattacken Hörstörungen? wenn ja, welche (rauschen, pfeifen, Völlegefühl im Ohr, Hörminderung? 29. Treten Schwindelattacken kurz vor, während oder nach der Menstruation oder bei bestimmten Auslösern eher auf, wie Stress, Genuss von Rotwein, manchen Käsesorten oder Schokolade? wenn ja, auf welche? 30. Leiden Sie unter Nackenschmerzen oder Problemen der Halswirbelsäule? 31. Haben Sie seit kurzem neue Brillengläser? wenn ja, welche Seite? eine Verstärkung(Lese-oder Weitsichtbrille) 2-schliffig(bifokal) Gleitsichtbrille

7 32. Hatten Sie jemals Ihren Kopf verletzt? a. wenn ja, welche Umstände? wenn Sie das Bewusstsein verloren haben, für wie lange? 33. Hatten Sie je Probleme beim Tauchen und/oder Fliegen? 34. Leiden Sie unter Fühlstörungen (z.b. Taubheit) Gesicht? 35. Leiden Sie unter einer Schwäche in den Armen/Beinen? 36. Leiden Sie unter Sprech-/Schluckschwierigkeiten? 37. Leiden Sie unter Geschmacks-/Geruchsstörungen? 38. Haben Sie in letzter Zeit vermehrt Gedächtnisstörungen? 39. Haben Sie Veränderungen in Ihrem Schriftbild festgestellt? 40. Leiden Sie unter Appetitlosigkeit / Gewichtsverlust? 41. Leiden Sie unter Herzbeschwerden? wenn ja, ist es wie ein Druckgefühl in der Brust(Angina pectoris)? wenn ja, haben Sie dann einen unregelmässigen Puls? (Vorhofflimmern) 42. Leiden Sie unter Bluthoch-/Tiefdruck?

8 43. Leiden Sie unter Diabetes (Zuckerkrankheit)? 44. Leiden Sie unter epileptischen Anfällen? 45. Hatten Sie jemals einen Schlaganfall/Streifung? 46. Leiden Sie unter rheumatischen Beschwerden? 47. Hatten Sie schon mal einen Zeckenbiss? wenn ja, wann? 48. Hatten Sie je eine schwere Infektionskrankheit? wenn ja, welche? 49. Hatten Sie je eine Chemotherapie oder Bestrahlung? wenn ja, mussten Sie je ototoxische (=gehörschädigende) Antibiotika einnehmen? unbekannt 50. Haben Sie sonstige Krankheiten/grosse Operationen gehabt, welche noch nicht erfragt wurden? wenn ja, welche? 51. Wurden Sie je gegen Krebs behandelt? 52. Nehmen Sie regelmässig Medikamente? wenn ja, welche? Bitte auch Dosierung angeben

9 53. Haben Sie Allergien? wenn ja, auf was? 54. Trinken Sie Alkohol? wenn ja, wie viel? 55. Rauchen Sie? a. wenn ja, wie viel (Anzahl Zigaretten oder Päckchen) b. wenn ja, seit wie vielen Jahren (falls aufgehört; während wie vieler Jahre)? c. wenn gestoppt, seit wann? 56. Nehmen Sie sonstige Medikamente oder Substanzen zu Heilzwecken? wenn ja, welche? Medikamente/Name Dosierung Einnahmezeitpunkt (Mo/Mi/Ab/Na) 57. Leidet jemand in Ihrer Familie unter Schwindel, Hörverminderung oder Migräne? wenn ja, welche Familienmitglieder? 58. Welchen Beruf üben Sie aus / haben Sie ausgeübt?

10 59. Sind Sie zurzeit berufstätig? 60. Was ist Ihr Schulabschluss? kein Schulabschluss obligatorische Schulzeit abgeschlossene Berufslehre Abschluss Fachmaturität/Fachmittelschule Maturität Abschluss höhere Fachschule/Fachhochschule Universitätsabschluss Fragen zu Problemen mit Schwindel Ja nein manchmal 1. Verstärken sich Ihre Probleme, wenn Sie nach oben schauen? 2. Fühlen Sie sich wegen Ihrer Probleme frustriert? 3. Schränken Sie wegen Ihrer Probleme geschäftliche oder private Reisen ein? 4. Verstärken sich Ihre Probleme, wenn Sie einen Gang im Supermarkt entlang gehen?

11 5. Haben Sie wegen Ihrer Probleme Schwierigkeiten beim ins Bett gehen oder beim Aufstehen aus dem Bett? 6. Schränken Ihre Probleme Sie deutlich ein, an gesellschaftlichen Aktivitäten teilzunehmen (z.b. auswärts essen gehen, Einladungen folgen, zu Partys gehen, ins Kino gehen, Theater oder Konzerte besuchen) 7. Haben Sie wegen Ihrer Probleme Schwierigkeiten beim Lesen? 8. Verstärken sich Ihre Probleme bei anspruchsvolleren Aktivitäten (z.b. im Sport, beim Tanzen oder bei Hausarbeiten)? 9. Haben Sie wegen Ihrer Probleme Angst, das Haus ohne Begleitung zu verlassen? 10. Sind Sie wegen Ihrer Probleme schon einmal in eine peinliche Situation geraten? 11. Verstärken schnelle Kopfbewegungen Ihre Probleme? 12. Meiden Sie die Höhe wegen Ihrer Probleme (z.b. Berge, Hochhaus, Leiter, Gerüst) 13. Verstärken sich Ihre Probleme, wenn Sie sich im Bett drehen? 14. Haben Sie wegen Ihrer Probleme Schwierigkeiten, anstrengende Haus- oder Gartenarbeit zu erledigen?

12 15. Befürchten Sie, dass andere Leute wegen Ihrer Probleme denken, Sie seien betrunken? 16. Haben Sie wegen Ihrer Probleme Schwierigkeiten, alleine spazieren zu gehen? 17. Verstärken sich Ihre Probleme, wenn Sie auf einem Trottoir/ Bürgersteig gehen? 18. Ist es wegen Ihrer Probleme schwierig für Sie sich zu konzentrieren? 19. Ist es wegen Ihrer Probleme für Sie schwierig, sich im Dunkeln in Ihrer Wohnung zu bewegen? 20. Haben Sie wegen Ihrer Probleme Angst, alleine zu Hause zu bleiben? 21. Fühlen Sie sich wegen Ihrer Probleme behindert/einge- schränkt? 22. Belasten Ihre Probleme die Beziehung zu Familienmitgliedern/ Freunden? 23. Fühlen Sie sich auf Grund Ihrer Probleme deprimiert? 24. Werden Sie durch Ihre Probleme beeinträchtigt, Ihre Aufgaben im Beruf oder Haushalt wahrzunehmen? 25. Verstärken sich Ihre Probleme, wenn Sie sich nach vorne beugen?