8 Kreative Leibtherapie als Verfahren tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie

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1 8 Kreative Leibtherapie als Verfahren tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie Da in Deutschland nur drei psychotherapeutische Verfahren von den Krankenkassen anerkannt und finanziert werden: die Verhaltenstherapie, die Psychoanalyse und die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie, möchte ich anhand einiger konkrete Hinweise belegen, was die Kreative Leibtherapie zu einem Verfahren tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie macht. Dazu lege ich zunächst dar, was unter letzterer zu verstehen und wie sie entstanden ist. (Die folgenden Ausführungen beruhen auf einem Artikel von Andreas Baer, Psychologischer Psychotherapeut, und mir in der Zeitschrift therapie kreativ, Heft 48, 2007.) Der Begriff Tiefenpsychologie ist kein einheitlicher: Er wird als Synonym für tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie sowie auch für einige konkrete Unterverfahren, also besondere tiefenpsychologisch orientierte Psychotherapie- Formen, verwendet. Da in Tiefenpsychologie nicht das Wort Therapie steckt, könnte sie auch für die wissenschaftlichen Grundlagen stehen, aus denen sich verschiedene psychotherapeutische Verfahren gebildet haben. Damit beinhaltet sie auch die Psychoanalyse selbst, aus der sich die zahlreichen tiefenpsychologischen Therapieformen entwickelt haben. Die Psychoanalyse wurde von Sigmund Freud um die Jahrhundertwende 1900 herum aus der Praxis hypnokathartischer Verfahren entwickelt, indem er nach mehreren methodischen Zwischenschritten die Techniken der freien Assoziation und Deutung begründete, ein komplexes, biologisch beeinflusstes Theoriegebäude aufstellte sowie den Vorgang der Übertragung entdeckte und in der Psychoanalyse nutzbar zu machen versuchte. Seine triebtheoretisch abgeleitete Behandlungstheorie umfasste zahlreiche Elemente: Pro Woche finden vier bis fünf Sitzungen statt, dabei liegt der Patient bzw. die Patientin auf der Couch, der Therapeut bzw. die Therapeutin sitzt auf einem Sessel dahinter. Das Verhalten der Therapeut/innen wird durch die Prinzipien der Neutralität und Abstinenz bestimmt. Die unbewussten infantilen triebhaften Wünsche der Patient/innen werden durch das 351

2 sowohl frustrierende als auch die Regression fördernde Setting geweckt, tauchen in den freien Assoziationen auf und werden in der Übertragung zum Ausdruck gebracht, so dass sie therapeutisch bearbeitet werden können. Noch während der frühen Phase der Psychoanalyse wurde die Triebtheorie in Frage gestellt und wurden neue Schulen entwickelt: die bekanntesten Abweichler waren wohl Adler und Jung. Doch erst in der zweiten Hälfte des zwanzigsten Jahrhunderts kam es zu wesentlichen theoretischen Umwälzungen und damit auch Veränderungen der analytischen Methodik. Zu nennen ist hier vor allem die Theorie der frühen Objektbeziehungen und die damit verbundene Selbstpsychologie, welche die wichtige Rolle der Beziehungsgestaltung aufzeigten und damit den Weg von der Triebtheorie zu einer interaktionellen Theorie weiterschritten. Diese neue Betonung des Wirkprinzips der veränderten Beziehungserfahrung im Hier und Jetzt der Therapeut/in-Patient/in-Interaktion führten zu einer enormen Erweiterung der psychoanalytischen Methodik sowie zu zahlreichen neuen therapeutischen Verfahren, die nicht mehr unter dem Dach der Psychoanalyse zusammengehalten werden konnten. Es entstand ein aus heutiger Sicht kaum mehr nachvollziehbarer und lächerlich bis infantil erscheinender Kampf der Schulen um die richtige Psychoanalyse. Dieser Schulenstreit begann schon mit Freuds heftiger Ablehnung der seiner Theorie und Methodik abtrünnigen, ehemaligen Schüler, welche ansatzweise noch mit seinem Kampf um wissenschaftliche Anerkennung der Psychoanalyse nachvollziehbar erscheint, da ihm aus der Gesellschaft neben Begeisterung, besonders aus fortschrittlichen Kreisen der Literatur und Kunst, vor allem heftige Ablehnung und Diffamierung entgegentrat. Wahrhaft abstrus wirkt dagegen der psychoanalytische Schulenstreit in den 1950er bis 70er Jahren, als die Vertreter der klassischen Psychoanalyse vor allem die Methoden Freuds als Dogmen auf die Spitze trieben. So wurde zum Beispiel das in seiner geschichtlichen Entstehung durchaus sinnvolle Prinzip der Abstinenz derart übertrieben, dass einige Psychoanalytiker/innen ihren Patient/innen noch nicht einmal die Hand zur Begrüßung reichten. Da sich seit der Mitte des 20. Jahrhunderts immer mehr psychodynamische Behandlungsformen außerhalb des klassischen psychoanalytischen Settings etabilierten, kam es in Deutschland durch die Einführung der Richtlinien-Psychotherapie 1997 zu einer relativ scharfen Grenzziehung zwischen den beiden Hauptverfahren, der analytischen Psychotherapie und der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie (TFP). Diese beiden sind bis heute zusammen mit der 352

3 Verhaltenstherapie die einzigen von den Krankenkassen anerkannten und finanzierten psychotherapeutischen Verfahren und dürfen auf Antrag von ärztlichen und psychologischen Psychotherapeuten durchgeführt werden. Zur Begrifflichkeit sollte noch erwähnt werden, dass im internationalen und zunehmend auch im deutschen Sprachraum die TFP als psychodynamische Psychotherapie bezeichnet wird. Nach einem Vorschlag des Wissenschaftlichen Beirats Psychotherapie (2004) sollten sogar beide psychoanalytisch begründeten Verfahren unter diesem Oberbegriff zusammengefasst werden, da der Beirat keine wissenschaftliche Grundlage für die Differenzierung zwischen den beiden Therapieverfahren erkennen konnte, basieren doch beide auf der Psychoanalyse. Diese zumindest begriffliche Wiedervereinigung wird sich aber wohl erst durchsetzen können, wenn auch die für die Krankenkassenfinanzierung der Behandlung so relevanten Psychotherapie-Richtlinien nicht mehr diesbezüglich differenzieren. Sonderformen der TFP werden übrigens auch tiefenpsychologisch orientierte Psychotherapien genannt. Die TFP wird in Deutschland ca. sechsmal häufiger von den Krankenkassen bezahlt als die analytische, sie wird als Einzel-, als Gruppentherapie sowie im Paarund Familiensetting angewendet, sowohl in der ambulanten Versorgungspraxis als auch in der stationären Psychotherapie und Rehabilitation, und ist in ihrer Wirksamkeit bei einer Vielzahl von Störungsbildern durch eine beträchtliche Anzahl kontrollierter Studien belegt (Brandl et al. 2004; Rudolf/Rüger 2001). Die Psychotherapie-Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Durchführung der Psychotherapie vom sind die Grundlage für alle Vertragsvereinbarungen zur Durchführung von Psychotherapie in Deutschland. In ihnen wird über die TFP gesagt: Die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie umfasst ätiologisch orientierte Therapieformen, mit welchen die unbewusste Psychodynamik aktuell wirksamer neurotischer Konflikte unter Beachtung von Übertragung, Gegenübertragung und Widerstand behandelt werden. Eine Konzentration des therapeutischen Prozesses wird durch Begrenzung des Behandlungsziels, durch ein vorwiegend konfliktzentriertes Vorgehen und durch Einschränkung regressiver Prozesse angestrebt. Die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie gelangt auch in jenen Fällen zur Anwendung, in denen eine län- 353

4 gerfristige therapeutische Beziehung erforderlich ist. Die Formulierung zur Begrenzung des Behandlungsziels dient der Abgrenzung von der Psychoanalyse. In der Fachliteratur werden drei Essentials der TFP angeführt, die auch in dieser Definition enthalten sind:» Psychotherapiebedürftiges Leiden wird als biografisch und in zwischenmenschlichen Beziehungen verursacht betrachtet, Psychotherapie zielt auf die Beseitigung dieser Ursachen.» Als den Symptomen zugrunde liegend können innerpsychische Konflikte, Störungen von Selbststrukturen und/oder besondere Beziehungsmuster identifiziert werden.» Entscheidender Heilungsfaktor ist die therapeutische Beziehung. In der therapeutischen Beziehung werden durch Übertragung und Gegenübertragung regressive Beziehungsmuster wiederbelebt und veränderbar. In der TFP wird im Unterschied zur Psychoanalyse weniger Wert auf Regression und mehr auf das Hier und Jetzt gelegt, wird weniger die Neutralität betont und mehr die Unterstützung, wird mehr mit übenden und experimentierenden Methoden gearbeitet. Sie findet zudem seltener statt (nur eine Sitzung pro Woche oder noch größere Stundenintervalle), im Setting sitzen sich Patient/in und Therapeut/in gegenüber. Als Sonderformen der TFP werden in den Psychotherapie-Richtlinien angeführt: Kurztherapie, Fokaltherapie, Dynamische Psychotherapie und die niederfrequente Therapie in einer längerfristigen, Halt gewährenden therapeutischen Beziehung. Beide erstgenannten Verfahren unterscheiden sich konzeptuell kaum voneinander, das dritte wird kaum noch beantragt, das letztgenannte erlaubt die therapeutische Behandlung ich-struktureller Störungen, was sonst der analytischen Psychotherapie vorbehalten bleibt. TFP beschränkt sich bis auf diese Ausnahme von der Vorgabe her auf die Behandlung psychischer Konflikte, es werden mittlerweile aber auch zunehmend Patient/innen mit schweren Persönlichkeitsstörungen, Patient/innen mit somatoformen, schizophrenen und anderen Störungsbildern auf geringem Strukturniveau, Patient/innen mit Suchterkrankungen und körperlich kranke Patient/innen behandelt, vor allem im psychiatrischen und re- 354

5 habilitativen Praxisbereich. Die theoretischen Grundlagen und methodischen Spezifikationen bezüglich der Behandlung derartiger spezieller Störungsbilder stehen aktuell im Fokus von therapeutischer Forschung und Ausbildung (Leichsenring, 2004; Reimer & Rüger, 2000). Die Essentials der TFP sind in der Kreativen Leibtherapie enthalten. Dabei nimmt die Kreative Leibtherapie besondere Akzentuierungen und Erweiterungen vor. Ätiologie und Biografie Die Kreative Leibtherapie ist ätiologisch ausgerichtet, d. h. sie sucht nach Ursachen und Zusammenhängen. Dies mag auf den ersten Blick der phänomenologischen Ausrichtung zu widersprechen scheinen, was allerdings einem zu flachen bzw. zu einseitigen Verständnis von Phänomenologie entspränge. Phänomenologie heißt, wie in Kapitel 3 dargelegt, zweierlei:» Erstens bedeutet Phänomenologie, die Phänomene ernst zu nehmen. Darum bemüht sich Kreative Leibtherapie umfassend und radikal. Phänomene werden im Verhalten und in der Sprache registriert, darüber hinaus aber auch in allen leiblichen Regungen, in allen kreativen Ausdrucksmöglichkeiten, in Resonanzphänomenen und allen weiteren Aspekten des Erlebens.» Zweitens beinhaltet eine phänomenologische Haltung, nach den Zusammenhängen der Phänomene und deren Geschichte zu suchen. Jedes Phänomen hat einen Sinn und eine Geschichte. Die hohe Erregung eines Klienten kann aktuell ein Phänomen sein, unter dem er leidet. Biografisch betrachtet kann sich erschließen, dass diese Erregung als Reaktion auf für ihn unerträgliche hohe Spannungen zwischen seinen Eltern entstanden ist, als für ihn sinnvoller Schutzwall, hinter dem er seine Persönlichkeit entwickeln konnte. Bei einer Klientin wiederum wird deutlich, dass ihr chronisch hoher Erregungszustand Ergebnis einer traumatischen Erfahrung sexueller Gewalt ist, mit deren Bewältigung sie allein gelassen wurde, so dass sich der Erregungszustand chronifizierte. Die umfassende und konsequente Wahrnehmung der Phänomene und das Erschließen von biografischen Zusammenhängen und Verknüpfungen verschiedener Phänomene ist ein sich wechselseitig beeinflussender und andauernder Prozess. Wesentlich ist, dass zuerst die Phänomene wahrgenommen und gesammelt werden 355

6 müssen. Dazu bedarf es der Achtsamkeit und eines möglichst offenen, schweifenden und vorurteilsfreien Blicks. Erst dann kann darangegangen werden, Zusammenhängen zwischen verschiedenen Phänomenen in der Gegenwart und in der Biografie auf die Spur zu kommen. Geschieht dies jedoch zu schnell, wird nur noch nach passenden Phänomenen gesucht. Auch nachdem ätiologische Zusammenhänge festgestellt wurden, muss der Blick für neue Phänomene und neue Zusammenhänge offen bleiben, um im Sinne einer prozessualen Diagnostik die Offenheit für veränderte Einschätzungen zu bewahren. Muster Verschiedene Phänomene hängen zusammen, das heißt, sie treten wiederholt gemeinsam oder in einer bestimmten Abfolge auf. Wenn die erwähnte Klientin bestimmte Gerüche wahrnimmt, spannt sie sich körperlich und seelisch an, es steigt ihr Erregungsniveau und sie tendiert zu Fluchtverhalten. Dies allerdings untersagt sie sich, da ihr Selbstbild von ihr fordert, nie mehr schwach zu sein. Diese und andere Phänomene wiederholen sich und bilden ein Muster (siehe Kap. 3). Die meisten dieser Phänomene finden sich als Symptome in einem Mustervordruck wieder, dem ICD-10, der Internationalen Klassifizierung psychischer Erkrankungen. Dieses Muster wird dort als Posttraumatisches Stresssyndrom charakterisiert. In der Definition der Psychotherapie-Richtlinien wird die unbewusste Dynamik aktueller Konflikte genannt. Mit den Musterbeschreibungen der Kreativen Leibtherapie werden sowohl Zusammenhänge zu den Krankheitsbildern des ICD-10 sichtbar als auch innerpsychische Konflikte, Störungen von Selbststrukturen und/oder besondere Beziehungsmuster deutlich. Neben den Mustervordrucken des ICD-10 und anderer Kategorisierungen bietet die Kreative Leibtherapie weitere Modelle an, mit denen Muster des Erlebens und Verhaltens von Menschen beschrieben werden können. Die Modelle der Erregungskonturen, der Bedeutungsräume, der Leibbewegungen, der Tridentität und der anderen unter den Big Ten heben die Trennungen zwischen innerpsychischen Konflikten, Selbststrukturen und Beziehungsinteraktionen auf und verbinden diese drei tiefenpsychologischen Hauptmodelle miteinander, wenn auch mit unterschiedlicher Gewichtung, je nach Notwendigkeiten, die sich aus dem 356

7 therapeutischen Prozess und dem individuellen Leiden ergeben. Hinzu kommt, dass die kreativen Tätigkeiten des Musizierens und der Gestaltung, des Tanzes und der Bewegung, der Poesie und des Theaters zahlreiche Hinweise auf Muster geben, also Bestandteile der Diagnostik sind, d. h. des Gewinnens von Einsichten. Die Modelle der Kreativen Leibtherapie sind alle diagnostisch nutzbar und ermöglichen Veränderungen. Wenn der erwähnte Klient seine hohe Erregung trommelt, wird diese hörbar, in seinem bewegten Körperausdruck sichtbar und in seinem Erleben spürbar: Das ist der diagnostische Aspekt. Da er die Erregung musikalisch ausdrückt, schafft er sie aktiv und kreativ; er ist ihr nicht mehr nur ausgeliefert und kann sie sogar improvisierend und/oder im Dialog mit der Therapeutin oder dem Therapeuten experimentell verändern. Therapieziel der Kreativen Leibtherapie ist neben der Beseitigung des handlungsbedürftigen Leidens immer auch ein Zugewinn an Freiheit und Autonomie. Dies wird durch Kreativität als Weg der Selbstentfaltung, größerer Wahlmöglichkeiten und breiterer Ausdrucksformen gefördert. Kreative Leibtherapie steht damit sowohl in der Tradition der Pioniere kreativer Therapien wie Trudi Schoop, Prinzhorn und vieler anderer als auch des Freud-Schülers Otto Rank, der die Förderung der Kreativität in der Psychoanalyse forderte und realisierte. Therapeutische Beziehung Die Betonung der Wichtigkeit der therapeutischen Beziehung teilt die Kreative Leibtherapie mit anderen Verfahren tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie. Das Resonanzmodell (Cramer 1998, hierzu und zum Folgenden: Baer/Frick- Baer 2001 und 2005, s. Kap. 4.11) erweitert das Übertragungsmodell (s. Kap. 6.7) und vertieft es. Zusammen mit dem Tridentitätsmodell (s. Kap. 4.9) differenziert es die therapeutischen Haltungs- und Interaktionsmöglichkeiten. Die helfende Beziehung differenziert sich in den drei Tridentitätsmodalitäten (Nähren, Spiegeln, Gegenüber). All dies wurde in Kap. 4 bei den Big Ten und in Kapitel 6 ausführlich beschrieben. Die Abstinenzforderung entsprang Freuds Bemühungen, Grenzverletzungen und dabei v.a. sexuellen Übergriffen gegenüber Patient/innen einen Riegel vorzuschieben, nachdem mehrere Patient/innen durch ihre Therapeuten wie z. B. C. G. Jung schwanger wurden. Doch nach unserer Meinung und Erfahrung sind Regeln, die nur negativ auf etwas zielen, was zu vermeiden ist, nicht dauerhaft wirksam. Kreative Leibtherapie hat deshalb mit der Haltung der Klient/innen- 357

8 Kompetenz und differenzierten Resonanz-Modellen Möglichkeiten entwickelt, über ethische Richtlinien hinaus positiv auf die Würde und die Würdigung der Klient/innen Bezug zu nehmen. Kreative Leibtherapie beinhaltet eine Reihe theoretischer Modelle und praktischer Methoden, die in einem inneren Zusammenhang stehen. Sie ist insofern ein eigenständiges psychotherapeutisches Verfahren tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie. Sie ist grundsätzlich offen und öffnend angelegt. Sie kann mit anderen Verfahren integriert werden und bemüht sich um Integration und einen fruchtbaren Austausch. Ihre Abgrenzung gilt nicht anderen Verfahren, sondern Verletzungen der Würde. 358