Uveitis bei rheumatologischen Erkrankungen im Kindesalter

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1 Leitthema Ophthalmologe : DOI /s x Online publiziert: 4. März 2005 Springer Medizin Verlag 2005 C. Sengler 1 R. Keitzer 1 U. Pleyer 2 1 Klinik für Pädiatrie mit Schwerpunkt Pneumologie und Immunologie, Campus Virchow-Klinikum der Charité-Universitätsmedizin, Berlin 2 Universitätsaugenklinik, Campus Virchow-Klinikum der Charité-Universitätsmedizin, Berlin Uveitis bei rheumatologischen Erkrankungen im Kindesalter Intraokulare Entzündungen sind häufige extraartikuläre Manifestationen rheumatischer Erkrankungen im Kindesalter. Eine erste Beschreibung der chronischen Uveitis mit Bandkeratopathie bei einem Kind mit Arthritis stammt aus dem Jahre 1910 [57]. Ein unmittelbarer Zusammenhang beider klinischer Manifestationen wurde jedoch erst 1950 durch Vesterdal hergestellt [92] und ist seither von vielen Autoren bestätigt worden. Eine gesonderte Darstellung dieser Form intraokularer Entzündung erscheint gerechtfertigt, da es sich oft um ein spät erkanntes und problematisch verlaufendes Krankheitsbild handelt, das einer interdisziplinären Betreuung bedarf. Klassifikation und Nomenklatur rheumatischer Erkrankungen im Kindesalter Tabelle 1 Vergleich der unterschiedlichen Klassifikationssysteme chronischer Arthritis <16 Jahre Terminus/ Klassifikation Die chronische Arthritis im Kindesalter ist eine heterogene Gruppe von Erkrankungen, für die unterschiedliche Klassifikationssysteme geschaffen wurden (. Tabelle 1). So wurde die juvenile rheumatoide Arthritis nach den Kriterien des American College of Rheumatology (ACR) als eine chronische Arthritis von mindestens 6 Wochen Dauer mit Beginn vor dem 16. Lebensjahr definiert und in eine oligoartikuläre (weniger als 5 Gelenke betroffen; etwa 60% der Patienten), polyartikuläre (5 oder mehr Gelenke betroffen; etwa 25 30% der Patienten) und eine systemische Form (Fieber, typisches Exanthem, Splenomegalie, Lymphknotenschwellungen; etwa 10 15% der Patienten) unterteilt ([6, 55];. Abb. 1, 2). Die Kriterien der Europäischen Liga gegen Rheumatismus (EULAR) setzten eine Krankheitsdauer von mindestens 3 Monaten voraus und unterschieden 6 Untergruppen, bei denen die seropositive Polyarthritis die auch als das klassische Rheuma des Erwachsenen bekannt ist nicht mit einbezogen wurde [15]. Anhand dieser EULAR- Kriterien wurden in Deutschland zwei Studien durchgeführt, die eine jährliche Inzidenz von 3,5 bzw. 6,6/ Kindern und eine Prävalenz von 20 bzw. 14,8/ Kindern ergaben [42, 44]. Europaweit schwankt die ermittelte Inzidenz zwischen 1,3 und 22,6 (mit einem deutlichen Nord- Mindesterkrankungsdauer (Wochen) Subtypen JRA/ACR [6] Anteil (%) JCA/EULAR [89] Anteil (%) Systemisch Pauciartikulär Polyartikulär Systemisch Pauciartikulär Psoriasisarthritis Juvenile ankylosierende Spondylitis Arthritiden bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen RF-negative Polyarthritis JIA/ILAR [5, 56] Systemisch Oligoartikulär Psoriasisarthritis Enthesitisassoziierte Arthritis RF-negative Polyarthritis RF-positive Polyarthritis Andere (unklassifiziert) Anteil (%) * * Sehr unterschiedliche Angaben in der Literatur. Der Ophthalmologe

2 Leitthema Abb. 1 8 Polyarthritis aller Fingergelenke Abb. 2 9 Monarthritis des Knies bei RF-negativer, ANA-negativer JIA Abb. 3 9 Befund bei intraokularer Entzündung bei einem Kind mit juveniler rheumatoider Arthritis. Bandkeratopathie, Endothelpräzipitate, zirkuläre hintere Synechien und sekundäre Katarakt als späte Manifestation Süd-Gefälle) und die Prävalenz zwischen 10 und 80/ Kindern bis zu 16 Jahren [3]. Diese unterschiedlichen Klassifikationssysteme führten dazu, dass Studienergebnisse aus verschiedenen Zentren diesseits und jenseits des Atlantiks kaum verglichen werden konnten. Durch die International League of Associations of Rheumatologists (ILAR) wurde daher 1995 ein weiteres Klassifikationssystem vorgeschlagen und bereits 1998 modifiziert, um einheitlichere Patientengruppen zu schaffen. Dieses wird inzwischen international angewendet [16, 32, 65]. Bei dieser juvenilen idiopathischen Arthritis werden 7 Gruppen unterschieden, wobei zur genaueren Abgrenzung auch Ausschlusskriterien erstellt worden sind. Weiterhin existiert eine Gruppe andere Arthritiden, in der entweder nach den gegebenen Kriterien nicht zu klassifizierende oder in mehrere Gruppen passende Arthritiden zusammengefasst werden.. Tabelle 1 stellt die verschiedenen Klassifikationssysteme gegenüber. Bezüglich der genauen Definition der einzelnen Untergruppen sowie deren Ausschlusskriterien wird auf die angegebene Literatur verwiesen. Bis auf die systemische Form und die enthesitisassoziierte Arthritis besteht bei schwankt in der Literatur erheblich. Gründe dafür liegen in den unterschiedlichen Klassifikationssystemen und daher uneinheitlichen Patientenkollektiven, der variablen Nachbeobachtungszeit und den verwendeten Screeningmethoden. Ferner gibt es geografische Unterschiede mit einer Häufung von JRA/JCA in skandinavischen Ländern, und schließlich verzerrt die Zuweisungspraxis die Datenlage. In einer Übersichtsarbeit von Kontaniemi et al., die Ergebnisse aus 13 Untersuchungen zusammenfasst, wird die Häufigkeit einer Uveitis bei Kindern mit JRA/ JCA mit 5,6 bis 24,4% angegeben. Meist wird die Diagnose zwischen dem 4. und 6. Lebensjahr gestellt. Bei der Hälfte der Patienten wird die Uveitis kurz vor oder innerhalb von 3 6 Monaten nach Beginn der Arthritis manifest, bei etwa 90% der Kinder innerhalb von 4 Jahren [45]. Bei etwa 75% der Kinder tritt die Entzündung bilateral gleichzeitig oder innerhalb weniger Monate nacheinander auf. Nur sehr selten ist bei Kindern mit initial einseitiger intraokularer Entzündung nach mehr als 12 Monaten mit Beteiligung des zweiten Auges zu rechnen [38]. Bei vielen Kindern lässt sich eine verminden chronischen Gelenkentzündungen im Kindesalter eine deutliche Mädchenwendigkeit (2/3). Der Erkrankungsbeginn liegt bei der Oligoarthritis, der RF-negativen Polyarthritis und der systemischen Form zumeist im Kleinkindalter, wohingegen die enthesitisassoziierte Arthritis und die RF-positive Polyarthritis meist im Schulalter oder in der Pubertät beginnen. Da bisher die meisten Daten zur Uveitis aus Studien stammen, bei denen die EU- LAR- oder ACR-Klassifikation verwendet wurden, beziehen sich die im Folgenden aufgeführten Ergebnisse überwiegend auf die nach den Termini juvenile chronische Arthritis und juvenile rheumatoide Arthritis klassifizierten Erkrankungen mit den beschriebenen Untergruppen. Intraokulare Entzündung bei juveniler idiopathischer Arthritis Häufigkeit und Manifestationszeitpunkt einer JRA/JCA-assoziierten Uveitis Der Anteil der Patienten mit einer JRA/ JCA, die an einer Uveitis erkranken, 464 Der Ophthalmologe

3 Zusammenfassung Abstract derte Entzündungsaktivität nach der Pubertät beobachten. Verteilung auf die Untergruppen der JRA/JCA In den bisherigen Studien zur Uveitishäufigkeit bei den nach ACR- oder EULAR- Kriterien klassifizierten Kindern wurden etwa 65 75% der Uveitispatienten der oligoartikulären, 15 30% der polyartikulären und 1 5% der systemischen Verlaufsform zugeordnet [9, 10, 37, 98]. Größere Kohortenuntersuchungen zur Häufigkeit der Uveitis in den Untergruppen der ILAR-Klassifikation liegen bisher nicht vor. Wichtig wäre eine prospektive Erfassung aller JIA-Patienten, da nur so die Uveitishäufigkeit in Bezug zu Subgruppen als auch zu Merkmalen wie z. B. Geschlecht, Alter oder Laborparametern gesetzt werden kann. Klinik Ophthalmologe : DOI /s x Springer Medizin Verlag 2005 C. Sengler R. Keitzer U. Pleyer Uveitis bei rheumatologischen Erkrankungen im Kindesalter Zusammenfassung Kinder mit einer chronischen Arthritis haben je nach Erkrankungstyp ein unterschiedliches Risiko für die Entwicklung einer anterioren Uveitis. Die pathogenetischen Hintergründe sind unklar, allerdings ist eine Assoziation mit antinukleären Antikörpern beschrieben. Junge Mädchen mit oligoartikulärem Beginn der Arthritis sind am häufigsten betroffen. Regelmäßige augenärztliche Untersuchungen sollen eine frühzeitige Diagnose und effektive Therapie ermöglichen. Komplikationen wie Synechien, Katarakt oder Visusminderung treten insbesondere bei später Erstdiagnose und nicht ausreichender antiinflammatorischer Behandlung auf. Bessere Therapieregime haben in den letzten Jahren die Prognose der intraokularen Entzündung verbessert. Schlüsselwörter Juvenile chronische Arthritis Juvenile rheumatoide Arthritis Anteriore Uveitis Synechien Katarakt Visusminderung Uveitis in conjunction with rheumatological diseases in childhood Der Beginn der intraokularen Entzündung ist charakteristischerweise asymptomatisch, wird weder vom Kind noch von den Eltern bemerkt und meist erst bei Routinekontrollen gefährdeter Kinder an der Spaltlampe diagnostiziert. Auch schwere intraokulare Entzündungsverläufe bleiben typischerweise ohne äußerlich erkennbaren Reizzustand, verlaufen völlig schmerzfrei und unterscheiden sich damit von schweren anterioren Uveitisverläufen der Erwachsenen. Überwiegend manifestieren sich die Entzündungszustände als anteriore, nichtgranulomatöse Uveitis mit rezidivierendem Charakter. Eher selten sind singuläre Entzündungen. Grundsätzlich ist bei Erstvorstellung des Patienten eine Fundusbeurteilung auch bei anteriorer Uveitis notwendig. Ein Vorderkammerreizzustand kann fehlgedeutet werden und z. B. eine Toxoplasmoseretinochorioiditis begleiten. Da bei diesen Entzündungsformen rasch irreversible Schäden auftreten können, muss bei Erstvorstellung stets eine Fundusbeurteilung erfolgen. Befunde bei Uveitis im Kindesalter Die typische klinische Präsentation ist als chronische anteriore Uveitis von rezidivierenden Entzündungsschüben geprägt. Abstract Children with juvenile chronic arthritis are at risk to develop intraocular inflammation depending on the type of arthritis. The pathogenic mechanisms are unclear; however, an association with antinuclear antibodies is well known. In particular young girls with oligoarticular onset of arthritis are affected most often. Regular ophthalmologic examinations should allow early diagnosis and effective therapy. Complications such as synechiae, cataract, or macula edema are seen especially in uveitis patients with late diagnosis and insufficient anti-inflammatory therapy. Better therapeutic regimens have led to a better overall prognosis of intraocular inflammation in recent years. Keywords Juvenile chronic arthritis Juvenile rheumatoid arthritis Anterior uveitis Synechiae Cataract Impaired vision Der Ophthalmologe

4 Leitthema Abb. 4 9 Schematische Darstellung der vermuteten pathogenetischen Grundlagen zur juvenilen rheumatoiden Arthritis. Nach [62] Bei den meisten Kindern handelt es sich um eine nichtgranulomatöse Manifestation, wenn auch Koeppeknötchen und granulomatöse Endothelpräzipitate der Hornhaut vorliegen können (. Abb. 3). Abhängig vom Entzündungszustand können diese Präzipitate als feine Endothelbeschläge überwiegend in der unteren Hälfte bis zu Mutton-fat -Präzipitaten variieren. Liegen Präzipitate vor, sind sie bei schwer untersuchbaren Kindern als Verlaufskriterium des Therapieerfolgs oft besser geeignet als Entzündungszellen in der Vorderkammer. Bei schweren intraokularen Entzündungen sind hintere Synechien eine häufige Komplikation, die durch die metabolischen Störungen der Linse eine Cataracta complicata beschleunigen (. Abb. 4). Bei vielen Kindern mit schwerer Uveitis liegt eine Beteiligung des anterioren Glaskörpers unter Umständen mit Ausbildung zyklitischer Membranen und begleitender intraokularer Hypotonie vor. Glaskörperinfiltrate ohne Beteiligung der Pars plana sollten nicht als Uveitis intermedia fehlgedeutet werden. Akute anteriore Uveitis bei Spondylarthropathie Im Unterschied zum asymptomatischen und chronischen Verlauf der meisten Patienten kann bei Kindern mit HLA-B27-positiver enthesitisassoziierter Arthritis eine akute, symptomatische anteriore Uveitis beobachtet werden. Sie verläuft ähnlich der intraokularen Entzündung im Erwachsenenalter mit akuter, schmerzhafter Rötung und Fibrinexsudation in der Vorderkammer. Die intraokulare Entzündung tritt meist deutlich später (14. bis 16. Lebensjahr) auf und betrifft bevorzugt das männliche Geschlecht. Die Uveitis wird durch eine akute, meist unilateral auftretende Visusminderung mit Photophobie von den betroffenen Kindern und durch die Eltern meist rasch erkannt, sodass keine nennenswerten Verzögerungen in der Diagnosestellung auftreten. Der Entzündungsverlauf kann jedoch über 4 bis 6 Wochen fortbestehen und bei etwa 40% der Kinder zu Rezidiven führen [43]. Unter adäquater Therapie ist bei diesen Kindern mit einer guten Prognose zu rechnen. Pathogenese der Uveitis bei juveniler Arthritis Die pathogenetischen Zusammenhänge zwischen intraokularer Entzündung und juveniler Arthritis sind unbekannt. Histopathologische Befunde bei intraokularen Eingriffen betreffen Einzelmitteilungen nach bereits jahrelang abgelaufener chronischer Entzündung und geben wenig konkrete Informationen [26, 76]. So wurde über ausgeprägte, dichte Infiltrationen von Lymphozyten und Plasmazellen in Iris und Ziliarkörper berichtet. Der Nachweis von mykoplasmaähnlichen Erregern aus Kammerwasser und intraokularem Gewebe konnte bislang nicht bestätigt werden [97]. Immunologische Parameter Zahlreiche Untersuchungen haben sich auf den Nachweis antinukleärer Antikörper bei Kindern mit Arthritis und Uveitis konzentriert. Auffallend ist bei Uveitispatienten der hohe Anteil an ANA-positiven (70 bis 93%) Kindern, während nichtbetroffene Kinder nur zu 30 40% positiv sind [45, 81]. Allerdings sind auch bei etwa 80% der Kinder mit Monoarthritis antinukleäre Antikörper nachweisbar, ohne dass eine intraokulare Entzündung vorliegt. Die Spezifität der ANA bei Kindern mit Uveitis ist nicht bekannt. Einzelne Berichte liegen zur Assoziation antinukleärer Antikörper zu Antihistonen vor [1, 52, 60]. Antikörper gegen ein bisher nicht sicher charakterisiertes 15-kD-Kernantigen bei Kindern mit juveniler chronischer Arthritis und Uveitis wurden von Neuteboom beschrieben [54]. Untersuchungen auf Antigene, die sowohl im Gelenk als auch intraokular vorliegen, bieten bisher wenig Hinweise auf die pathogenetischen Zusammenhänge. Kollagen Typ II liegt sowohl im Gelenkknorpel als auch im Glaskörper vor und konn- 466 Der Ophthalmologe

5 te in experimentellen Untersuchungen eine Arthritis, selten jedoch eine intraokulare Entzündung auslösen. Bei Kindern mit juveniler Arthritis konnte jedoch bisher keine spezifische zellmediierte Immunantwort gegen natives oder denaturiertes Kollagen nachgewiesen werden. Antikörper gegen verschiedenste Kollagentypen waren bei betroffenen und gesunden Kindern nicht unterschiedlich [67, 82]. Experimentelle Modelle Tiermodelle haben für die Pathogenese und Therapie der Autoimmunuveitis wertvolle Hinweise geliefert. Demgegenüber gelang es nicht, Tiermodelle mit gleichzeitiger Beteiligung von Gelenk und Auge zu etablieren [63]. In Modellen der chronischen Arthritis, die durch Freud sches Adjuvans induziert wurden, trat bei lediglich einem Drittel der Tiere mit Arthritis eine intraokulare Entzündung auf. Die Augenbeteiligung trat immer nach der Gelenkentzündung auf und persistierte für etwa 2 Wochen im anterioren uvealen Gewebe. Nur in seltenen Fällen konnte durch transferierte, sensibilisierte Lymphozyten eine Uveitis in naiven Empfängertieren ausgelöst werden. Interessanterweise ließ sich die Inzidenz der Uveitis bis auf 80% erhöhen, sofern bei den Tieren zuvor eine Mykobakterieninfektion ausgelöst wurde [64]. Eine Zusammenfassung der vermuteten pathogenetischen Grundlagen zur juvenilen rheumatoiden Arthritis geht aus. Abb. 4 hervor. der Kinder mit Uveitis bei JRA bzw. JCA zwischen 77% und 82%, woraus man weibliches Geschlecht als Risikofaktor für die Entwicklung einer Uveitis ableitete [10, 11, 62]. Allerdings entspricht der Anteil der weiblichen Patienten am Gesamtkollektiv der JRA/JCA-Patienten etwa 70 75%, sodass insbesondere bei Studien, die sich nur mit der Beschreibung des Uveitiskollektivs befassen, offen bleibt, ob die beobachtete Mädchenwendigkeit bei Uveitis im Vergleich zum jeweiligen Gesamtkollektiv statistische Signifikanz erreicht hätte. In einer prospektiven Studie findet sich dagegen eine dem Gesamtkollektiv vergleichbare Verteilung der Geschlechter in der Gruppe der an Uveitis erkrankten Kinder [45]. Arthritisform In der Gruppe der an Uveitis erkrankten Kinder wurde eine Arthritis mit oligoartikulärem Beginn am häufigsten beobachtet; diese Verlaufsform ist nach JRA-Klassifikation jedoch wiederum die häufigste im Gesamtkollektiv [62]. Einige Kinder mit oligoartikulärem Beginn der Arthritis entwickeln im Verlauf eine Polyarthritis mit Beteiligung von 5 oder mehr Gelenken. Kotaniemi et al. haben eine Krankheitsklassifikation erst nach 6 Monaten vorgenommen und daraufhin gleiche Anteile an Oligoarthritis- und Polyarthritispatienten in der Uveitispopulation gesehen [45]. Denkbar ist, dass nur die frühe (oligoartikuläre) Phase der Erkrankung eine Aussage über das Uveitisrisiko zulässt und dies künftig bei Studien berücksichtigt werden sollte. Antinukleäre Antikörper Antinukleäre Antikörper können signifikant häufiger bei Kindern mit Uveitis nachgewiesen werden [45]. Während Kinder mit Arthritis ohne Uveitis zu 30 37% ANA-positiv sind, weisen 60 93% der Patienten mit Uveitis ANA auf [38, 45]. Jedoch besteht keine Korrelation zwischen der Höhe des ANA-Titers und dem Risiko für eine intraokulare Entzündung bzw. dem Schweregrad einer Uveitis [58]. Arthritisbeginn Der Beginn der Arthritis bei Patienten mit JCA und Uveitis ist mit etwa 4,5 Jahren früher im Vergleich zu Kindern mit JCA ohne Uveitis (7,3 Jahre) [45]. Im Mittel trat die Uveitis Monate nach der Diagnose der Arthritis auf [8, 10]. Insgesamt zeigten alle Studien, dass mit dem Abstand zur Diagnose einer JRA/JCA die Wahrscheinlichkeit des Auftretens einer Uveitis sinkt. Je nach Untersuchung waren innerhalb von 4 7 Jahren 90% der Uveitiserkrankungen diagnostiziert. Genetik Immungenetische Untersuchungen bezüglich JRA und Uveitisrisiko erbrachten unterschiedliche Ergebnisse: Malagon et al. Risikofaktoren für die Entwicklung einer Uveitis bei juveniler Arthritis Retrospektive Studien zur Prävalenz der Uveitis bei rheumatischen Erkrankungen im Kindesalter sind aufgrund der verschiedenen Klassifikationssysteme und der unterschiedlichen Parameter nur begrenzt vergleichbar. Auch sind die Angaben zur Prävalenz der Subgruppen unterschiedlich, zusätzlich führen verschiedene Rekrutierungsstrategien zu Verzerrungen. Geschlecht Hier steht eine Anzeige This is an advertisement K In retrospektiven Untersuchungen liegt der Anteil der Mädchen an der Gruppe

6 Leitthema Tabelle 2 Risikofaktoren für die Entwicklung einer Uveitis im Rahmen einer JRA/JCA a Einflussfaktoren Hohes Uveitisrisiko Niedriges Uveitisrisiko (Geschlecht) (Weiblich) (Männlich) Alter bei Erkrankung (Jahre) <6 >6 Typ der Erkrankung Oligoartikulärer Beginn Systemisch Dauer der Arthritis (Jahre) <4 >4 Antinukleäre Antikörper Positiv Negativ Rheumafaktor Negativ Positiv a Modifiziert nach [90] fanden HLA-DR5 signifikant häufiger bei Kindern mit JRA und Uveitis als bei Patienten ohne intraokulare Entzündung [51]. Dagegen beschrieben Forre et al. eine Assoziation von HLA-DR5 mit einer Oligoarthritis unabhängig davon, ob eine Uveitis bestand [18]. Auch bezüglich weiterer HLA-Assoziationen ist die Datenlage uneinheitlich ([83];. Tabelle 2). Korrelation der Gelenkentzündung mit der Augenentzündung Rosenberg et al. beschreiben das Auftreten einer Uveitis in einer Gruppe von 35 Kindern in 8,6% vor, in 60% nach und in 31,4% zeitgleich zur Diagnose einer JRA. In 51% der Folgeuntersuchungen bei Patienten mit intermittierendem Verlauf waren Arthritis und Uveitis diskordant [75]. Diese Relation konnte von Leak et al. bestätigt werden, die bei 52,3% von 568 Verlaufskontrollen jeweils isoliert entweder eine aktive Uveitis oder Arthritis diagnostizierten [49]. Zwischen dem Schwergrad der Gelenkmanifestation, gemessen an der Progression der Arthritis, der Hüftgelenksbeteiligung, Erosionen und Funktionsbeeinträchtigung und der intraokularen Entzündung bestehen nach einer Untersuchung von Cimaz et al. [12] bei Patienten mit und ohne Uveitis keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Gruppen. Kotaniemi et al. verglichen Patienten mit Arthritis und Uveitis nicht zu gegebenen Zeitpunkten, sondern im Langzeitverlauf hinsichtlich klinischer und laborchemischer Parameter. Die Gesamtzahl entzündeter Gelenke war am Ende des Beobachtungszeitraums bei Patienten mit Uveitis signifikant größer. Weiterhin erhielten an einer Uveitis Erkrankte gegenüber JRA-Patienten ohne Uveitis signifikant häufiger systemisch Prednisolon, intraartikuläre Steroidinjektionen oder Methotrexat. Bei Diagnose der Arthritis und am Ende des Beobachtungszeitraums wurde eine höhere Blutsenkungsgeschwindigkeit und damit eine höhere entzündliche Aktivität bei den Kindern mit Uveitis festgestellt, bei denen auch signifikant seltener eine klinische Remission der Arthritis im Vergleich zu JCA-Patienten ohne innere Augenentzündung erreicht wurde [46]. Prognose und Risikofaktoren für einen schweren Verlauf der Uveitis bei juveniler Arthritis Mehrere Untersuchungen haben gezeigt, dass bei frühem Auftreten einer Uveitis anterior in Relation zur Arthritisdiagnose eher mit einem schwereren Verlauf und Sekundärkomplikationen der intraokularen Entzündung zu rechnen ist. In einer Arbeit von Rosenberg et al. hatten 9 von 35 Patienten mit JRA und Uveitis eine verminderte Sehschärfe ( 0,32) auf mindestens einem Auge, und bei allen diesen 9 Kindern wurde die Uveitis vor oder zeitgleich mit der Arthritis diagnostiziert [75]. Diesen Zusammenhang konnten auch Leak et al. bestätigen [49], in deren Untersuchung von 33 Kindern mit frühem Uveitisbeginn (vor, simultan oder bis zu 12 Monaten nach der Arthritisdiagnose) 60% unter einer schweren Uveitis mit Komplikationen litten. In einer Untersuchung von Wolf et al. hatten Patienten, bei denen eine Uveitis vor der Arthritis diagnostiziert wurde, zu 67% eine schwerwiegende Visusminderung ( 0,1) im weiteren Verlauf. Dagegen war dies bei 38% der Patienten mit simultaner Diagnose von Arthritis und Uveitis und nur bei 6% der Patienten, die sich mit Arthritis präsentierten, der Fall. Lag bei Erstuntersuchung bereits eine fortgeschrittene Uveitis vor, so kam es signifikant häufiger auch zu Sekundärkomplikationen [98]. Dies konnte in einer Arbeit von Edelsten et al. bestätigt werden [14]. Weiterhin wurde in dieser Arbeit eine höhere Komplikationsrate im männlichen Geschlecht gefunden, was Befunde von Zulian et al. bestätigen [100]. Dies wiederspricht einer früheren Beobachtung von Kanski et al. [36]. Cabral beschrieb 4 Faktoren, die signifikant mit der Entwicklung von Komplikationen einer Uveitis assoziiert waren: F Diagnose der Uveitis vor oder zeitgleich mit der Arthritis; F symptomatischer Beginn; F chronischer Verlauf der Uveitis; F Diagnose einer juvenilen Psoriasisarthritis [8]. Hinsichtlich der Komplikationsrate ergaben sich für die Subgruppen der JRA (Oligo-, Polyarthritis oder systemischer Verlauf) weder bei Cabral et al. noch bei Chalom et al. signifikante Unterschiede [8, 10]. Obwohl eine Uveitis sehr viel seltener in der Gruppe der ANA-negativen Patienten auftrat, wiesen diese aber bei einer Uveitisentwicklung eine erhöhte Komplikationsrate auf [10]. Okuläre Komplikationen bei kindlicher rheumatischer Uveitis Komplikationen intraokularer Entzündungen sind bei JRA sehr häufig und für die Prognose des ophthalmologischen Verlaufs entscheidend. Frühere Erkennung und adäquate Behandlung haben die Ergebnisse in den letzten Jahren verbessert; die Rate an Erblindungen ist heute gegenüber früheren Untersuchungen von 38 auf etwa 10% deutlich gesunken (siehe. Tabelle 3). Zu den häufigen Komplikationen bei kindlicher rheumatischer Uveitis gehören Bandkeratopathie, Sekundärglaukom, posteriore Synechien, Cataracta complicata, zystoides Makulaödem und Phthisis bulbi. 468 Der Ophthalmologe

7 Tabelle 3 Studien zu Komplikationen bei anteriorer Uveitis Smiley (1974) [85] Key (1975) [40] Chylak (1975) [11] Cassidy (1977) [9] Rosenberg (1986) [75] Wolf (1987) [98] Malagon (1992) [51] Cabral (1993) [8] Chalom (1997) [10] Anzahl der Patienten Anzahl der Augen Mittlerer Beobachtungszeitraum 10 6,3 4,8 <6 10,3 9,4 4 4 (ab Uveitisbeginn) in Jahren Synechien * 24 10* Bandkeratopathie * 17 17* Katarakt * 21 14* 21 Glaukom * 9 11* 14 Phthisis bulbi * 1 nb nb Sehschärfe (% der betroffenen Augen) Normale Sehschärfe Beeinträchtige Sehschärfe Blindheit einseitig beidseitig * % betroffene Patienten, nicht beschrieben * 26* * 31* * 11* 0 Edelsten (2001) [14] 16* 6 Bandkeratopathie Bandförmige Hornhauttrübungen sind eine häufige Veränderung (56%), die u. U. auch diagnostisch verwendbar ist. Bei den Trübungen handelt es sich um Ablagerungen von Hydroxylapatit in der Bowman schen Schicht der Kornea, die überwiegend im Lidspaltenbereich einsetzt. Die Pathogenese der Veränderung ist nicht bekannt. Bei zentraler Ausbildung ist eine Behandlung mit EDTA notwendig und muss unter Umständen wiederholt bei Rezidivneigung durchgeführt werden. Alternative Verfahren, z. B. die Beseitigung mit dem Excimerlaser, sind im Kindesalter zurückhaltend indiziert. Sekundärglaukom Intraokulare Drucksteigerungen sind eine der wesentlichen Ursachen bleibender Visusminderung bei chronischer Uveitis. Sowohl der intraokulare Entzündungszustand per se als auch der Einsatz von Kortikosteroiden können zum intraokularen Druckanstieg beitragen. Pathophysiologisch sind anteriore Synechien und eine Akkumulation von Entzündungszellen im Kammerwinkel wichtige Faktoren. Bei bis zu 27% der betroffenen Augen wurde bei Kindern mit Uveitis eine Erblindung auf ein Sekundärglaukom zurückgeführt [98]. Diagnoseverzögerung, mangelnde Compliance und die Problematik der zuverlässigen Druckmessung im Kindesalter sind Faktoren, die zu diesem unbefriedigenden Verlauf beitragen. Akute Druckanstiege infolge eines Pupillarblocks sind eher selten, dem stehen häufiger Goniosynechien und schleichende Druckanstiege gegenüber. Posteriore Synechien Nicht selten liegen bereits bei Erstvorstellung bei asymptomatischer intraokularer Entzündung hintere Synechien vor. Problematisch wirken sich diese bei Kindern durch eine deutlich beschleunigte kataraktogene Wirkung aus. Katarakt Bereits im Kindesalter treten bei bis zu 58% der Patienten mit Uveitis Linsentrübungen auf. Faktoren, die zu einer raschen Linsentrübung beitragen, sind neben hinteren Synechien sowohl ein chronisch verlaufender intraokularer Reizzustand als auch die Kortikosteroidtherapie. Die Behandlung der Katarakt bei juveniler Arthritis im Kindesalter weist bezüglich des operativen Vorgehens Besonderheiten auf [47]. Insbesondere die Implantation einer Intraokularlinse sollte u. U. restriktiv gehandhabt werden, da auch bei scheinbar ruhigem Auge oft überschießende entzündliche Reaktionen beobachtet wurden, die ein zweizeitiges Vorgehen als Alternative favoritisieren [17, 27, 69, 71]. Zystoides Makulaödem Zur Häufigkeit des zystoiden Makulaödems bei Uveitis im Kindesalter liegen keine verlässlichen Daten vor, da nur in seltenen Fällen eine Angiographie durch- Der Ophthalmologe

8 Leitthema Tabelle 4 Uveitisformen und ihre Ursachen im Kindesalter (Auswahl) Nichtinfektiös Infektiös JIA mit Untergruppen (anterior) Morbus Adamantiades-Behçet (anterior, intermediär, posterior, Panuveitis) Sarkoidose (anterior, intermediär, posterior) Kawasaki-Syndrom (anterior) Colitis ulcerosa/m. Crohn (akut/chronisch, anterior) Fuchs sche Heterochromiezyklitis (anterior) Maskeradesyndrome (Leukämie, Retinoblastom, anterior, posterior, Panuveitis) Systemischer Lupus erythematodes (anterior, posterior) TINU-Syndrom (anterior) Idiopathische Form (anterior) Fremdkörper Vogt-Koyanagi-Harada-Syndrom (anterior, posterior) Herpes simplex (anterior, posterior) Tuberkulose (anterior, intermediär, posterior) Postinfektiöse Uveitis (Streptokokken, Yersinien, anterior) Toxoplasmose (posterior) Toxocariasis (posterior) CMV (posterior) Syphilis (angeboren und erworben, anterior, posterior) Borreliose (anterior, intermediär, posterior) Pilze (selten bei immunkompromitierten Patienten, anterior, posterior) Kursiv sind die Erkrankungen aufgeführt, die häufig mit Arthritis oder Schmerzen am Bewegungsapparat einhergehen, fettgedruckt die häufigste jeweilige Ursache und Lokalisation (Modifiziert nach [78]). geführt wird und die klinische Diagnose lediglich bei etwa 8% der Kinder gestellt wird [43]. Bei chronisch verlaufendem Entzündungszustand, Glaskörperbeteiligung und nichtadäquater Therapie trägt das Makulaödem bei einem wesentlich höheren Patientenanteil zu einer ungünstigen Visusprognose bei. Bei vielen Kindern wurde erst nach Kataraktextraktion ein Makulaödem diagnostiziert, ohne dass ein unmittelbarer Zusammenhang mit dem Eingriff herzustellen war [22, 91]. Allerdings konnte Dana bei 42% der Kinder mit chronisch rezidivierendem Uveitisverlauf Makulaveränderungen feststellen, ohne dass ein intraokularer Eingriff vorangegangen war [13]. Ein chronischer Entzündungszustand, die Ausbildung zyklitischer Membranen mit Ziliarkörperabhebung und intraokulare Eingriffe können zur okulären Hypotonie und u. U. zur Phthisis bulbi führen. Diese schwerwiegende Komplikation ist inzwischen deutlich seltener zu beobachten und nur in Ausnahmefällen Indikation zur Enukleation. Der Vergleich verschiedender Studien zu Komplikationen bei anteriorer Uveitis ist schwierig, da die Einschlusskriterien für die Patienten oft sehr variieren. Weiterhin sind Studien, die die Häufigkeit von okulären Komplikationen beschreiben, nicht direkt vergleichbar mit den Untersuchungen, die die Frequenz von Sehbeeinträchtigungen darstellen. In. Tabelle 3 sind einige wichtige Studien zusammengefasst, die bei größeren Patientenkohorten einen Überblick gestatten. Vergleicht man diese Studien, so sind zwei Aussagen ableitbar: 2. Die anteriore Uveitis weist einen ausgesprochen chronischen Verlauf auf; die Komplikationsrate ist entsprechend bei kürzeren Beobachtungszeiträumen geringer. Differenzialdiagnose der Uveitis im Kindesalter Alle bei Erwachsenen bekannten Ursachen der intraokularen Entzündung sind auch im Kindesalter möglich. Die Inzidenz der Uveitis bei Kindern unter 16 Jahren liegt bei etwa 4 5/ pro Jahr [61] und ist damit geringer als im Erwachsenenalter. Tugal-Tutkun fand bei der Untersuchung von Kindern mit Uveitis in 58,4% eine anteriore, in 20% eine intermediäre und in 13,8% eine posteriore Uveitis sowie bei 7,6% eine Panuveitis. Die häufigste Diagnose war die idiopathische anteriore Uveitis. Mehrere Studien ergaben, dass die häufigste identifizierbare Ursache für eine Uveitis insgesamt und insbesondere für die anteriore Uveitis im Kindesalter in einer zugrundeliegenden juvenilen idiopathischen Arthritis besteht [37, 61, 91]. Allerdings gibt es regionale Unterschiede, da z. B. der Anteil an infektiös bedingten Uveitiden im Kindesalter geographisch sehr schwankt. Weiterhin spielen bei solchen Untersuchungen auch das Altersspektrum und die Ethnizität der Patienten sowie die Zuweisungspraxis eine entscheidende Rolle (. Tabelle 4). Aus der Vielzahl der möglichen Diagnosen, insbesondere der, die mit Beschwerden am Bewegungsapparat vorkommen, geht hervor, dass gezielt nach der Ursache einer Uveitis gesucht werden muss. Folgende Fragen und dazugehörige Untersuchungen in Zusammenhang mit einer allgemeinen Anamnese helfen, die möglichen Ursachen einzuengen: Phthisis bulbi 470 Der Ophthalmologe Bei Untersuchungen mit ungefähr gleich langem Beobachtungszeitraum nehmen Komplikationen und die Häufigkeit schwerer Visusminderung im Verlauf der letzten Jahre ab, was durch verbesserte medikamentöse und operative Therapieregime erklärt werden kann. F Alter und Geschlecht des Kindes? F Extraokulare Symptome: 1 Gelenkschmerzen (JIA, weitere systemisch-entzündliche Erkrankungen); 1 Aphthen (Morbus Behçet); 1 Hautveränderungen (z. B. Psoriasis(-arthritis));

9 1 Durchfall, Fieber, Leistungsknick, Gewichtsverlust (z. B. chronischentzündliche Darmerkrankungen, Vaskulitiden, SLE)? F Auffällige Laborparameter: 1 CRP- und/oder BSG-Erhöhung, Blutbild (systemische Entzündung)? 1 ANA (JIA)? 1 HLA-B27 (insbesondere bei Verdacht auf enthesitisassoziierte Arthritis)? 1 HLA-B51 (Morbus Behçet)? 1 Serumkreatinin, Urinbefund (TINU-Syndrom)? 1 ACE, Thoraxröntgen (Sarkoidose)? 1 Kammerwasseranalyse (neoplastische Zellen)? F Geographische Gegebenheiten (Endemiegebiet für bestimmte Erreger)? F Exposition gegenüber Infektionserregern: 1 Verzehr von rohem Fleisch? 1 Tier-, insbesondere Katzenkontakt? 1 Zeckenstich? 1 Sexuell aktiver Teenager? 1 Kontakt zu Personen mit Tuberkulose? F Serologische Untersuchungen (Toxoplasmose, Toxocara, Borrelien, Syphilis); F Mendel-Mantoux-Test; F Akutes oder chronisches Erscheinungsbild? F Ein- oder beidseitig? F Lokalisation der Uveitis (anterior, intermediär, posterior)? F Granulomatöse oder nichtgranulomatöse Entzündung? F Spezifisches Erscheinungsbild? Nicht zuletzt bedarf es einer gründlichen körperlichen Untersuchung. Man sollte sich des gesamten Spektrums der Uveitisformen und -ursachen bei Kindern bewusst sein, da ein spezifischer Augenbefund wegweisend für die korrekte Diagnose der zugrundeliegenden Systemerkrankung sein kann. So ist eine posteriore oder granulomatöse Uveitis bei einem mit JIA diagnostizierten Kind ungewöhnlich und könnte ein Hinweis für das Vorliegen einer Sarkoidose sein, welche in diesem Zusammenhang eine wichtige Differenzialdiagnose darstellt, da diese sich besonders bei Kindern unter 5 Jahren oft mit der Trias Arthritis, Uveitis und Exanthem manifestiert (für eine Gegenüberstellung von JRA und kindlicher Sarkoidose siehe [28, 33]). Weiterhin kann auch die mit JIA assoziierte Uveitis der Arthritismanifestation vorausgehen, sodass zum Zeitpunkt der Diagnose der Uveitis auch andere Ursachen in Betracht gezogen werden müssen. Insbesondere vor Beginn einer immunsuppressiven Therapie müssen infektiöse Ursachen ausgeschlossen werden; die korrekte Diagnose von Maskeradesyndromen im Rahmen von malignen Erkrankungen ist essenziell und muss u. U. durch die zytologische Untersuchung intraokular gestellt werden. Therapie der Uveitis bei juveniler Arthritis Allgemeine Therapierichtlinien Es gelten zwar grundsätzlich vergleichbare Behandlungsrichtlinien bezüglich der Medikamentenauswahl wie bei Erwachsenen, dennoch sind die Besonderheiten des kindlichen Organismus zu berücksichtigen [68]. Der Zusammenarbeit von Eltern, Kindern und Jugendlichen sowie Pädiatern und Ophthalmologen kommt entscheidende Bedeutung zu. Generell gilt, dass ein gut informierter Patient und verständige Eltern die Bemühungen der behandelnden Ärzte eher mittragen, um Risiken, vor allem bei immunsuppressiver Therapie, zu minimieren. Folgende grundsätzliche Überlegungen zur Indikation, Zielsetzung und Kontrolle der Therapie sollten berücksichtigt werden: F Sowohl bei anteriorer als auch bei posteriorer Uveitis ist zunächst eine infektbedingte Ursache auszuschließen und ggf. spezifisch zu behandeln. F Therapieziele müssen festgelegt und kritisch im Verlauf überprüft werden. Bei den meisten Kindern sind dies: 1 Kontrolle der Entzündung; 1 Linderung von Schmerzen und Lichtempfindlichkeit; 1 Wiederherstellen und Erhalt einer guten Sehschärfe; 1 Vorbeugen sekundärer Komplikationen (Glaukom, Synechien, Katarakt). F Therapierisiken müssen abgewogen und ebenfalls sorgfältig beobachtet werden. Dies betrifft u.a.: 1 Steroidglaukom; 1 Steroidkatarakt; 1 Exazerbation einer infektiösen Keratitis (z. B. HSV-Keratitis); 1 medikamentös bedingte Schrankenstörungen (z. B. durch Antiglaukomatosa); 1 allergische Reaktionen (z. B. auf Konservierungsmittel). F Die Therapieintensität richtet sich nach: 1 Schwere der Entzündung (Vorderkammerreizzustand, Fibrin); 1 Risiko funktioneller Schäden (Synechien, Makulaödem); 1 Dauer der Entzündung; 1 vorangegangene Entzündungen; 1 Ansprechen auf eine vorangegangene Therapie. Eine Beurteilung des Schweregrads bei anteriorer Uveitis kann wie bei Erwachsenen nach dem spaltlampenmikroskopischen Befund erhoben und graduiert werden. In einigen Untersuchungen hat sich das Flaremeter als wertvolle Hilfe für die Verlaufskontrolle des intraokularen Reizzustands erwiesen [95]. Therapiestufe I Die Behandlung der intraokularen Entzündung bei juveniler Arthritis erfolgt nach einem Stufenplan. Da die intraokulare Entzündung häufig unabhängig von der Aktivität einer Gelenkbeteiligung verläuft, steht die lokale Therapie zunächst im Vordergrund [70]. Steroide. Initial wird bei Manifestation der anterioren Uveitis halbstündlich bis stündlich mit potenten Kortikosteroiden (z. B. Prednisolonacetat 1%) begonnen. Bei den meisten Kindern kann innerhalb von 2 bis 3 Tagen der akute Reizzustand kontrolliert und die Tropffrequenz anschließend reduziert werden. Ein vollständiges Ausschleichen der Therapie sollte, abhängig vom Reizzustand, über einen Zeitraum von 4 bis 6 Wochen erfolgen. Eine sorgfältige Befundkontrolle ist notwendig, um ein Wiederaufflammen bei zu Der Ophthalmologe

10 Leitthema Tabelle 5 Am häufigsten angewendete Mydriatika Wirkstoff Handelsname Maximale Wirkung/ Dauer (Min / Tage) Homatropin 0,5; 1; 2; 4% 60 / Scopolamin 0,25; 0,5% Boro-Scopol 60 / Cyclopentolat 0,5; 1; 2% 60 / Tropicamid 0,5; 1% Mydriaticum Roche 30 / 1/8 1/4 4 Tabelle 6 Screeningempfehlungen der Amercian Academy of Pediatrics a rascher Steroidreduktion zu vermeiden. Die Bedeutung einer initial intensiven Lokaltherapie muss unterstrichen werden und ist vermutlich häufig für ein Therapieversagen bei sehr zögerlichem Vorgehen anzunehmen. Nur selten kann die erste Episode einer anterioren Uveitis nicht mit lokaler Therapie beherrscht werden und erfordert dann eine systemische Applikation von Steroiden. Auch hier gilt, dass eine kurzfristige, eher höher dosierte Therapie effektiver und im langfristigen Verlauf weniger komplikationsträchtig ist als eine zu zögerliche Vorgehensweise [84]. Eine Pulstherapie mit 10 bis 30 mg Methylprednisolon pro Kilogramm Körpergewicht pro Tag wurde empfohlen [93]. Subkonjunktivale oder peribulbäre Injektionen, die bei schwerer intraokularer Entzündung angewendet werden können, sind im Kindesalter kaum praktikabel und führen durchaus zu systemisch nachweisbaren Wirkstoffkonzentrationen. Das allgemein bekannte Nebenwirkungsspektrum der systemischen Kortikosteroidtherapie ist zu berücksichtigen. Zusätzlich sind Wachstumsstörungen zu bedenken. Empfehlung (Applikationen/Tag) Risiko Definition Untersuchungsintervall Hoch Oligo- oder Polyarthritis, Alter unter 7 Jahre bei Arthritisbeginn, Alle 3 4 Monate ANA-positiv Mittel Oligo- oder Polyarthritis, Alter unter 7 Jahre bei Arthritisbeginn, Alle 6 Monate ANA-negativ Oligo- oder Polyarthritis, Alter über 7 Jahre bei Arthritisbeginn, unabhängig von ANA Patienten aus der Hochrisikogruppe nach mind. 4 Jahren seit Arthritisbeginn Niedrig Systemischer Beginn der Erkrankung Alle Patienten über 7 Jahre nach Arthritisbeginn Einmal jährlich a Modifiziert nach [66]. Mydriatika. Durch Mydriatika werden zwei Behandlungsziele verfolgt: F Die Zykloplegie relaxiert den Ziliarmuskel und vermindert damit Schmerzempfindungen der Patienten. F Hintere Synechien können durch Mydriatika verhindert bzw. vermindert werden und sind ein wichtiger Beitrag, eine sekundäre Katarakt zu vermeiden. Da Synechien zu metabolischen Schäden des Linsenepithels führen können, ist die Kataraktprogredienz z. T. deutlich beschleunigt. Die Wahl des Mydriatikums richtet sich nach dem Schweregrad der Entzündung: bei leichtem Reizzustand (Zellen +, Tyndall +) ist Tropicamid zur Nacht meist ausreichend. Schwerere Reizzustände (Zellen ++, Tyndall ++) werden mit Scopolamin 0,25% 2- bis 4-mal/Tag behandelt. Länger wirksame Mydriatika (Atropin) sollten wegen der Gefahr der Synechienbildung in Mydriasis und der Ambylopiegefahr bei Kleinkindern vermieden werden. Liegen bereits hintere Synechien vor, kann bei älteren Kindern durch eine subkonjunktival applizierte Sprengspritze ein Aufbrechen der Verklebung versucht werden. Bei Kleinkindern kann alternativ dazu der Wirkstoffcocktail auch mit einem Schwämmchen in der unteren Bindehautumschlagsfalte angewendet werden. Die am häufigsten angewendeten Mydriatika sind in. Tabelle 5 aufgeführt. Nichtsteroidale Antiphlogistika. Nichtsteroidale Antirheumatika können bei lokaler Anwendung nur eingeschränkt empfohlen werden. Als Monotherapie sind lokale nichtsteroidale Antiphlogistika signifikant geringer wirksam als Kortikosteroide [79, 99]. Ein additiver Effekt zu Kortikosteroiden durch systemische nichtsteroidale Antiphlogistika wurde wiederholt berichtet [13, 25, 59], eindeutige Belege in kontrollierten Studien liegen allerdings nicht vor. Da nichtsteroidale Antiphlogistika zur Behandlung entzündlicher Erkrankungen im Kindesalter zugelassen sind und in der Regel gut toleriert werden, sollte ihre Anwendung in prospektiven Studien untersucht werden. Therapiestufe II Treten bereits in der ausschleichenden Phase der Behandlung neue Rezidive auf bzw. ist ein schwer kontrollierbarer Verlauf abzusehen, ist eine Basistherapie indiziert. Lokale Steroide können zwar den akuten Reizzustand rasch kontrollieren, führen jedoch früher als bei Erwachsenen zur Cataracta complicata. Die Prävention einer Katarakt vor allem im Kleinkindesalter ist daher ein wichtiges Therapieziel. Bei kontrollierter Anwendung immunmodulatorisch wirksamer Substanzen ist eine langfristig bessere funktionelle Prognose und reduzierte Komplikationsrate bei juveniler Arthritis mit Uveitis belegt [13, 19]. Die Risiken und unerwünschten Wirkungen systemisch verabreichter Immunsuppressiva bedürfen sorgfältiger Kontrolle, sind jedoch im Vergleich mit der Langzeitkortikosteroidtherapie eher als geringer einzuschätzen [13, 19, 31, 55, 88]. Als Substanzen kommen zunächst Methotrexat, Ciclosporin A und Azathio- 472 Der Ophthalmologe

11 prin in Frage, da damit Langzeiterfahrungen bei idiopathischer Arthritis im Kindesalter vorliegen. Es kann grundsätzlich keinem der Wirkstoffe der Vorzug eingeräumt werden, dennoch ist zu berücksichtigen, dass sich Wirkeintritt, Applikationshäufigkeit und Monitoring der Wirkstoffe unterscheiden. Weiterhin sind die persönlichen Erfahrungen im Umgang mit diesen Präparaten für die Anwendung von Bedeutung. Bis zum Wirkeintritt (3 bis 8 Wochen) der Basistherapeutika ist eine überlappende Steroidtherapie notwendig. Abb. 5 8 Darstellung der pathophysiologischen Veränderungen, die durch TNF (Tumornekrosefaktor) beeinflusst werden Abb. 6 7 Ansätze zur Modulation von TNF (Tumornekrosefaktor) durch Biologika Methotrexat. Methotrexat (MTX) hat sich zur Behandlung der juvenilen chronischen Arthritis bewährt. Eine Dosierung von 10 mg/m 2 pro Woche erwies sich für MTX in einer kontrollierten doppelblinden Studie als signifikant wirksam [24]. Vergleichbar gesicherte Studienergebnisse liegen zur Behandlung der intraokularen Entzündung durch MTX nicht vor, dennoch konnte in retrospektiven Untersuchungen im Langzeitverlauf ein günstiger Effekt auf die Kontrolle der Entzündung und die Entwicklung von Komplikationen gezeigt werden. Weiterhin hat die nur einmal wöchentliche Verabreichung erhebliche Vorteile bezüglich der Compliance. Weiss et al. berichten von 7 Kindern mit JRA und Uveitis, die Komplikationen wie Katarakt und Glaukom aufwiesen oder aber unter einer gegenüber topischen Steroiden therapieresistenten Uveitis litten, bei denen die Therapie mit MTX in 6 Fällen den Schweregrad der Uveitis reduzierte und die Reduktion oder sogar das Absetzen der lokalen Steroidbehandlung erlaubte. Eine transiente Transaminasenerhöhung wurde beobachtet, jedoch musste bei keinem der Patienten die Therapie mit MTX dauerhaft unterbrochen werden [94]. Dana et al. konnten in einer retrospektiven Untersuchung ebenfalls eine hohe Effektivität und Sicherheit der niedrig dosierten MTX-Therapie bei JRA-Patienten mit Uveitis feststellen [13]. Samson et al. fanden in einer retrospektiven Untersuchung bei 160 (erwachsenen) Patienten zur Behandlung der chronischen nichtinfektiösen Uveitis einen steroidsparenden Effekt von MTX bei 76%. In der gleichen Größenordnung lag die erreichte Kontrolle der okulären Entzündung. Die Sehschärfe konnte bei 91% der Patienten erhalten oder verbessert werden. Von den 21 JRA-Patienten mit Uveitis wurde bei 59% Reizfreiheit und bei 64% ein steroidsparender Effekt erzielt. Unerwünschte Wirkungen, die zum Abbruch der Therapie führten, wurden in 18% der Patienten beschrieben [78], jedoch ist nur bei etwa 8% eine medikamentenassoziierte Morbidität stichhaltig. Bei Patienten mit anteriorer Uveitis im Rahmen HLA-B27-assoziierter Erkrankungen wie Morbus Crohn, Colitis ulcerosa oder Morbus Bechterew kann eine systemische Sulfasalazinbehandlung Kortikosteroide einsparen und die Uveitisaktivität im Langzeitverlauf mildern [53]. Ciclosporin A. In einer prospektiven Studie über 10 Jahre zur Anwendung von Ciclosporin A bei juveniler chronischer Arthritis litten von 34 behandelten Kindern 7 (21%) unter einer chronischen Uveitis [23]. Von den 12 betroffenen Augen zeigten 8 (66%) hinsichtlich der Entzündungszeichen eine Besserung unter dieser Therapie; die Sehschärfe verbesserte sich bei 7 Augen (58%). Allerdings könnten diese Ergebnisse auch durch chirurgische Intervention beeinflusst sein. Weiterhin wiesen 6 der 7 Patienten (85%) Ciclosporin-A-bedingte Nebenwirkungen wir Kreatininerhöhung, Hypertrichose und Gingivahyperplasie auf. Azathioprin. Obwohl Azathioprin bereits sehr lange zum therapeutischen Repertoire der Behandlung einer juvenilen Arthritis gehört, liegen nur unzureichende Erfahrungen über die Wirksamkeit bei Uveitis im Zusammenhang mit einer juvenilen Arthritis vor. Während ein gutes therapeutischen Ansprechen der Gelenkentzündung durch Azathioprin erreicht wurde, ließ sich die Uveitis in einigen Untersuchungen nicht günstig beeinflussen [72, 80]. Mycophenolatmofetil. Als neueres Immunsupressivum zeigte auch Mycophenolatmofetil in zwei unkontrollierten Studien Wirksamkeit bei der Behandlung von okulären entzündlichen Erkrankungen bei Erwachsenen [41, 48]. Inwieweit diese Ergebnisse für solche Erkrankungen im Kindesalter übertragbar sind, bleibt dahingestellt. Der Ophthalmologe

12 Therapiestufe III Nur bei wenigen Patienten ist eine intensivere (Dauer-)Therapie notwendig. Bei schwerstem Uveitisverlauf mit weiterhin rezidivierenden Entzündungsschüben kann zunächst ein Wirkstoffwechsel der Basistherapie durchgeführt werden. Sollte dies nicht effektiv sein, ist eine Kombination (MTX plus CsA; CsA plus Azathioprin) evtl. mit niedrig dosierter systemischer Kortikosteroidtherapie sinnvoll. Als weiterer Schritt wären z. B. TNF-α-Inhibitoren zu erwägen. 474 Der Ophthalmologe Leitthema TNF-α-Inhibitoren. In der Pathophysiologie akuter Entzündungszustände ist TNF-α (Tumornekrosefaktor-α) ein wesentlicher proinflammatorischer Faktor (Übersicht. Abb. 5). Die Suppression von TNF-α hat sich als neues Therapieprinzip für eine Reihe von entzündlichen, chronisch verlaufenden Erkrankungen etabliert. Es liegen unterschiedliche Ansätze vor, um TNF-α zu supprimieren (. Abb. 6). Während z. T. sehr günstige Effekte von monoklonalen Antikörpern gegen TNF (Infliximab) und löslichem TNF-α- Rezeptor (Etanercept) auf die Gelenkbeteiligung berichtet werden, ist die Wirkung auf die intraokulare Entzündung bisher nicht eindeutig zu beurteilen [34, 50]. Reiff et al. behandelten 10 Kinder (7 davon mit JIA) mit zuvor therapieresistenter Uveitis mit Etanercept und konnten bei 10/15 beurteilten Augen (63%) einen Rückgang von Entzündungszeichen feststellen [73]. Von den durch Smith et al. mit TNFα-Inhibitoren behandelten 16 Patienten zeigten 6 (38%) eine Besserung hinsichtlich der Uveitis, davon litten 4 unter kindlichem Rheuma. Allerdings entwickelten 5 Patienten unter dieser Behandlung erstmals eine Uveitis; diese waren jedoch alle Erwachsene [86]. Im Tiermodell ist eine Exazerbation einer endotoxininduzierten okulären Entzündung unter TNF-α-Inhibition bereits beobachtet worden [39]. Daten aus dem deutschen Etanercept- Register für die Behandlung von Kindern mit juveniler idiopathischer Arthritis ergeben keine protektive Wirkung einer anti-tnf-therapie gegenüber dem Auftreten einer Uveitis. Bei diesen Kindern entwickelten 3 Patienten erstmalig nach Beginn der Behandlung mit Etanercept eine intraokulare Entzündung [96]. Eine umfassende Übersicht zur immunsuppressiven Therapie von entzündlichen Augenerkrankungen einschließlich einer Stellungnahme zur Therapie im Kindesalter findet sich bei Jabs et al. [35]. Untersuchungsintervalle für die Verlaufskontrolle Regelmäßige augenärztliche Untersuchungen und eine enge Kooperation von Pädiatern und Ophthalmologen sind für einen frühzeitigen Therapiebeginn und die Vermeidung von Folgeschäden bei der JIA-assoziierten Uveitis von entscheidender Bedeutung. Anhand der oben beschriebenen Risikofaktoren und der epidemiologischen Daten zum Auftreten einer Uveitis bei JRA in einem bestimmten zeitlichen und Altersrahmen hat die American Academy of Pediatrics 1993 Empfehlungen für ein Screeningprogramm publiziert, welches 3 Risikogruppen unterscheidet ([2];. Tabelle 6). Diese Empfehlungen sind von Behn et al. retrospektiv hinsichtlich der Erfassung einer JIA-assoziierten Uveitis untersucht worden und zeigten eine niedrige Sensitivität (0,47) und mittlere Spezifität (0,81; [4]). Aber gerade eine hohe Sensitivität erscheint besonders in diesem Zusammenhang erstrebenswert, da die (lange) unerkannte und damit unbehandelte Uveitis im Verlauf mit sehr viel mehr Komplikationen behaftet ist. Die Studiengruppe Uveitis im Kindesalter hat ebenfalls Empfehlungen zu Screeninguntersuchungen bei Kindern mit juveniler idiopathischer Arthritis erstellt, die dem ILAR-Klassifikationssystem und neueren Studienergebnissen bereits Rechnung tragen [30]. Da Chalom et al eine höhere Komplikationsrate einer JIA-assoziierten Uveitis bei ANA-negativen Kindern gefunden und dies auf die für diese Patientengruppe zu langen Kontrolluntersuchungsintervalle zurückgeführt haben, ist dieses Merkmal teils aus neueren Risikoeinschätzungen bezüglich der empfohlenen Screeningintervalle verschwunden [30]. Die Psoriasisarthritis und die enthesitisassoziierte Arthritis weisen beide ein hohes Risiko für eine akute, symptomatische Uveitis auf. Diese Gemeinsamkeit scheint jedoch auf dem Nachweis von HLA-B27 zu beruhen, der nur bei Jungen mit Erkrankungsbeginn in einem Alter >6 Jahre als Ausschlusskriterium für die Diagnose Psoriasisarthritis gilt. Insbesondere bei Nachweis von antinukleären Antikörpern kann es jedoch auch bei der Psoriasisarthritis zur Entwicklung einer chronischen Uveitis kommen, die derjenigen bei Oligoarthritis ähnelt [29, 87]. Das obige Schema der American Academy of Pediatrics könnte nach den neueren Literaturergebnissen dahingegend modifiziert werden, dass man die Untersuchungsintervalle für die einzelnen Gruppen verkürzt, und zwar für die Hochrisikogruppe, in die die Psoriasisarthritis mit positivem ANA-Nachweis aufgenommen werden sollte, auf 6 8 Wochen und für die Gruppe mit dem mittleren Risiko auf 3 4 Monate. Die Polyarthritis ist in diesem Schema immer RF-negativ, eine RF-positive Polyarthritis fällt in die Gruppe mit geringem Risiko. Zur Validierung von Screeningempfehlungen bedarf es letztlich großer prospektiver Studien unter exakter Anwendung einer einheitlichen Patientenklassifikation. Zusätzlich kann man auch die Eltern anleiten, regelmäßig selber eine orientierende Untersuchung mittels Taschenlampe ( Pupille gleichmäßig rund? ; Ausziehungen (=Synechien)? ) bei ihren Kindern durchzuführen. Fazit für die Praxis Rheumatische Erkrankungen im Kindesalter gehen mit dem Risiko einer Uveitis einher, die mit chronischer Schädigung des Auges mit Verminderung oder sogar Verlust der Sehkraft einhergehen kann. Nur regelmäßige augenärztliche Untersuchungen in risikoadaptierten Intervallen ermöglichen die frühzeitige Diagnose und Einleitung einer Therapie. Bei nicht ausreichend zu kontrollierender Entzündung durch Applikation von lokalen Steroiden oder chronisch rezidivierendem Verlauf kann eine immunsuppressive Basistherapie notwendig werden, da die systemische Gabe von Steroiden längerfristig aufgrund der zahlreichen Nebenwirkungen insbesondere im Kindesalter nicht zu vertreten ist. Daher sollten Kinder mit Uveitis im Rahmen einer chroni-

13 schen Arthritis in enger Kooperation von Kinderrheumatologen und Ophthalmologen betreut werden. Korrespondierender Autor Prof. Dr. U. Pleyer Universitätsaugenklinik, Campus Virchow-Klinikum der Charité-Universitätsmedizin, Augustenburger Platz 1, Berlin Interessenkonflikt: Der korrespondierende Autor versichert, dass keine Verbindungen mit einer Firma, deren Produkt in dem Artikel genannt ist, oder einer Firma, die ein Konkurrenzprodukt vertreibt, bestehen. Literatur 1. Alspaugh M, Miller JJ III (1977) A study of specificies of antinuclear antibodies in juvenile rheumatoid arthritis. J Pediatr 30: American Academy of Pediatrics Section on Rheumatology and Section Ophthalmology: Guidelines for ophthalmologic examinations in children with juvenile rheumatoid arthritis (1993) Pediatrics 92: Andersson Gare B (1999) Juvenile arthritis who gets it, where and when? A review of current data on incidence and prevalence. 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