Definition, Prävalenz, Pathogenese, Diagnostik

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1 FORTBILDUNG Veronika Düsterhöft, Anja M. Boos, Raymund E. Horch Chirurgische Behandlung der rheumatischen Hand eine Üersicht Teil 2: Hand und Finger Wenngleich die Chirurgie der Rheumahand meistens von spezialisierten Chirurgen unterschiedlicher Fachrichtungen durchgeführt wird, ist die Kenntnis der Indikationsstellung zu möglichen operativen Eingriffen sowie insesondere der richtige Zeitpunkt auch für alle chirurgisch Tätigen von Interesse. Teil 1 eschäftigte sich vor allem mit der chirurgischen Behandlung der rheumatoiden Veränderungen des Handgelenks, Teil 2 git nun einen Üerlick üer die chirurgischen Interventionsmöglichkeiten ei Deformitäten der Finger. Definition, Prävalenz, Pathogenese, Diagnostik sowie die Grundzüge der medikamentösen Therapie wurden ausführlich in Teil 1 (W CHAZ 9/2014) ehandelt. Insgesamt leiden Frauen dreimal häufiger unter rheumatischen Veränderungen als Männer und nach zehn Jahren Erkrankungsdauer sind ei annähernd 100 Prozent der Patienten die Hände mitetroffen [1]. Insgesamt sind rheumatische Erkrankungen jedoch als System erkrankungen anzusehen, die auch ohne Gelenkmanifestation auftreten können [2]. Die Pathogenese lässt sich ganz kurz zusammengefasst in einem durch komplexe molekulare und zelluläre Mechanismen entstehenden Üergewicht von Lymphozyten sehen, das zu einer Aktivierung der synovialen Makrophagen führt und hierdurch zu einer Interleukin-1- und TNF-α-Sekretion. Das führt im weiteren Verlauf zu einer Knorpelzerstörung, einer Aktivierung der Firolasten und Osteo klasten und dadurch zu einer Knochenresorption [3]. Die Diagnostik setzt sich aus der spezifischen Anamnese, der Klinik, dem Laor und den ildgeenden Verfahren zusammen. Trotz aller verfügaren Laorefunde und Antikörpernachweismethoden gelten die typischerweise anzutreffende Morgenschmerzhaftigkeit der symmetrisch efallenen Finger- sowie Zehengrund- und -mittelgelenke hier als charakteristische Befunde in der Anamnese [1]. Laorchemisch zeigt sich meist eine Erhöhung der Rheumafaktoren, der Antikörper gegen zitrulliniertes zyklisches Peptid (Anti-CCP-Ak) sowie allgemein erhöhte Entzündungsparameter. Die rheumatologische Laordiagnostik spielt ei der Diagnosestellung einer rheumatoiden Arthritis entgegen der landläufigen Meinung ei Patienten nur eine untergeordnete Rolle und ist lediglich in Zusammenschau mit der Klinik zu sehen [4]. Die Grundzüge der medikamentösen Therapie lassen sich unter der Prämisse hit hard and hit early zusammenfassen Die konventionelle Röntgendiagnostik ist zur Verlaufseurteilung von großer Bedeutung, hier sind vor allem konzentrische Gelenkspaltverschmälerung, gelenknahe Entkalkung, Erosionen der Gelenkflächen, knöcherne Ankylose und (Su)luxationen, sowie periartikuläre Weichteilschwellung zu eoachten [5]. Die Grundzüge der medikamentösen Therapie lassen sich unter der Prämisse hit hard and hit early zusammenfassen. [1] Als Medikamente kommen hierfür nichtsteroidale Antirheumatika und Cyclooxigenase-Inhiitoren, Kortikosteroide, Basistherapien (Methotrexat, Leflunomid, Sulfasalazin und Hydroxychloroquin) sowie Biologika (Tumornekrose-α-Inhiitoren, Etanercept, Inflixima, Adalimuma, Certolizuma, Golimuma, Interleukin-1-Rezeptorantagonist Anakinra, Interleukin-6-Rezeptor-Antikörper Tocilizuma, T-Zell- Kostimulationsinhiitor und Anti-CD-20-Antikörper) zum Einsatz [6]. CHAZ 16. Jahrgang 10. Heft

2 Insesondere wollen wir in dieser Üersichtsareit aer auf die operative Therapie der Deformitäten der Finger eingehen. Fingerdeformitäten sind ei der rheumatoiden Arthritis regelhaft anzutreffen, und werden trotz stärkster Ausprägung häufig erstaunlich lang von den Patienten funktionell toleriert [3]. Die Mechanismen der rheumatischen Veränderungen an den Fingern verhalten sich analog zu den Prinzipien anderer Gelenke, auch hier möchten wir auf Teil 1 (CHAZ 9/2014) verweisen. Kurz zusammengefasst kann man sagen, dass es durch kapsuloligamentäre Lockerung und Rupturen aufgrund der synovialen Pannusildung zur Gelenkinstailität kommt [3]. Im weiteren Verlauf zeigen sich dann die typischen Fehlstellungen (W A. 1, 2): K Palmare und im weiteren Verlauf ulnare Suluxation in den MCP-Gelenken [3, 7]. K Schwanenhalsdeformität: Diese entsteht durch eine Üerstreckung der PIP-Gelenke durch die Dorsalisierung der Tractus laterales der Strecksehne durch die Palmarisierung des Grundgliedes und folglich Flexionsstellung der DIP-Gelenke. Die Stadieneinteilung der Schwanenhalsdeformität erfolgt vorwiegend nach Naleuff [8, 9]. K Knopflochdeformität: Diese zeigt sich in einer Flexionskontraktur durch Palmarisierung der Tractus laterales der Strecksehne nach Ruptur des Tractus centralis und Durchtritt des Grundgliedköpfchens durch das Stack-Dreieck und folglich Hyperextensionsfehlstellung im DIP-Gelenk [3, 7]. K 90-to-90-Deformität des Daumens: Hier zeigt sich eine Flexionskontraktur des Daumengrundgelenks und in Folge eine Hyperextensionsfehlstellung im DIP-Gelenk und entspricht der Knopflochdeformität des Daumens [3, 7]. der Flexoren- und Extensorensehnen und als letzten Schritt häufig auch die prothetische, arthroplastische und arthrodetische Versorgung [11]. Wichtig ist es, vor einer Behandlung der Fehlstellung der Finger zunächst eine Fehlstellung des Handgelenks zu korrigieren [7, 12]. Aildung 1 Typische Veränderungen der rheumatoiden Arthritis an der Hand ulnare Suluxation des Handgelenks gegenüer des Unterarms, am Daumen die 90 to 90 -Deformität, an den Langfingern die Schwanenhalsdeformität, Knopflochdeformität und die zunehmende Ulnardeviation der MCP-Gelenke. Grundsätzlich sind vor einer OP die Hautverhältnisse und die medikamentöse Therapie zu erücksichtigen Die generellen Prinzipien der chirurgischen Therapie unterscheiden selstverständlich nicht zwischen Interventionen an den Fingern und am Handgelenk. Für die Indikationsstellung ist es neen einer genauen perioperativen Planung wichtig, zum einen die postoperative häusliche Versorgung oder Selsthilfefähigkeit zu klären sowie zum Anderen die postoperative Schienenversorgung ei weiteren Fehlstellungen idealerweise schon im Vorfeld zu planen [3]. Wegen der häufig jahrelangen Kortison- und oder immunmodulierenden Therapie sind die Hautverhältnisse zu erücksichtigen sowie die medikamentöse Therapie; die damit verundenen perioperativen Risiken sind azuwägen und interdisziplinär zu esprechen. Schlussendlich ist die Wahl des operativen Verfahrens stadienahängig [10]. Wir möchten nun im speziellen auf die operativen Therapiemöglichkeiten der Finger eingehen. Die operative Therapie umfasst hier die Rezentrierung der Gelenke, die Rekonstruktion der Kapsel- Band-Apparate sowie die Wiederherstellung der Funktion Aildung 2 Typische radiologische Veränderungen der rheumatoiden Arthritis an der Hand wie z. B. 90-to-90-Deformität der Daumen, Schwanenhalsdeformität und ulnare Suluxation der MCP-Gelenke. 530 CHAZ 16. Jahrgang 10. Heft 2015

3 Stadieneinteilung der Schwanenhalsdeformität nach Naleuff Grad 1: voller aktiver Faustschluss möglich Grad 2: Beugeehinderung im PIP-Gelenk in estimmten Fingerstellungen, ahängig von der Flexion im MCP-Gelenk Grad 3: Beugeehinderung im PIP-Gelenk in allen Fingerstellungen Grad 4: Destruktion des PIP-Gelenks mit kontrakter Hyperextension Häufig ist der Eingriff an den Händen der letzte Schritt des langen Behandlungsweges eines Patienten mit rheumatoider Arthritis, nach der operativen Versorgung anderer (größerer) Gelenke. Das MCP-Gelenk weist eine große Beweglichkeit aufgrund der geringen knöchernen ei üerwiegend ligamentärer Stailisierung auf. Da es genau hier ei der rheumatoiden Arthritis aufgrund der oengenannten Mechanismen zu einer Instailität kommt, zeigen sich hier im Verlauf eine palmare und ulnare Suluxation. Diese wird stadienahängig zunächst mit einer reinen Synovektomie, meist in Komination mit einer Raffung der Streckerhaue und somit Rezentrierung des Metacarpale-Köpfchens therapiert [3, 13 15]. Im weiteren Verlauf kann eine Ulnardeviation durch einen Transfer des ulnaren Interosseusmuskels auf das radiale Kollateraland des Nacharfingers korrigiert werden [3]. Weitere Korrekturmöglichkeiten der Ulnardeviation und palmaren Suluxation sind die Verfahren nach Zancolli (intraossäre Fixierung der Strecksehne mit Knochenanker an der Grundgliedasis) [3, 16] sowie nach Feldon-Harrison: Hier wird ein ulnarer Streifen der Strecksehne durch die Gelenkkapsel nach radial geführt und von hier mit der Sehne vernäht (W A. 3) [3, 17]. Schwanenhalsdeformität: In den Funktionsstadien 1 und 2 ist als relativ einfacher, schneller und komplikationsloser Eingriff die Dermodese möglich Bei einer weiteren Destruktion der MCP-Gelenke können zunächst arthroplastische Verfahren und ei weiter fortgeschrittener Gelenkszerstörung schlussendlich auch prothetische Versorgungen erfolgen. Als arthroplastische Verfahren kommen in Frage: Verfahren nach Fowler: Chevron-förmige Resektion des Metacarpale-Köpfchens und intraossäre Tenodese der Strecksehne an der Grundgliedasis (W A. 4) [3, 18]. Verfahren nach Vainio: Resektion des Metacarpale-Köpfchens und Interposition der agesetzten Strecksehne mit Fixierung an der palmaren Platte und mit sich selst (W A. 4) [3, 19]. Verfahren nach Tupper: Resektion des Metacarpale-Köpfchens und Interposition der palmaren Platte mit Fixierung am dorsalen Metacarpale (W A. 4) [3, 20]. Im Bereich der PIP-Gelenke kommt es durch die voreschrieenen Effekte zu einer Instailität, was sich hier typischerweise in einer Schwanenhals- oder Knopflochdeformität widerspiegelt. Auch hier sind die verschiedenen Therapieoptionen stadienahängig, woei hier zum einen die Stadieneinteilung nach Naleuff, aer auch klinisch vielleicht praktikaler die Einteilung in die drei Funktionsstadien (für die Schwanenhals- und Knopflochdeformität) als Entscheidungshilfe dienen können. Funktionsstadium 1: Patient kann Deformität aktiv ausgleichen Funktionsstadium 2: Untersucher kann Deformität aktiv ausgleichen Funktionsstadium 3: Nicht ausgleichare Kontraktur [7, 21] a c Aildung 3 Korrekturmöglichkeiten der Ulnardeviation und palmaren Suluxation. a_verfahren nach Zancolli: Intraossäre Fixierung der Strecksehne mit Knochenanker an der Grundgliedasis,, c_verfahren nach Feldon-Harris: Ein ulnarer Streifen der Strecksehne wird proximal agesetzt, nach distal präpariert, durch die Gelenkkapsel nach radial geführt und von hier mit der Sehne vernäht. CHAZ 16. Jahrgang 10. Heft

4 In den Funktionsstadien 2 und 3 ist eine Retinakularresektion nach Littler angezeigt Eine weitere Möglichkeit für die Funktionssstadien 1 und 2 ist das Littler-Release, hierei kann auch eine Ulnardeviation im MCP-Gelenk korrigiert werden. Dazu wird, gegeenfalls nach Synovektomie des MCP-Gelenkes, eine dreieckförmige Resektion der Strecksehnenhaue radial und ulnar auf Höhe durchgeführt. Bei einseitiger Durchführung kann eine Deviation im MCP-Gelenk ehoen werden [3, 22, 25, 26]. In den Funktionsstadien 2 und 3 ist schließlich eine Retinakularresektion nach Littler angezeigt (W A. 6), hierei kann auch gleichzeitig die Streckfehlstellung im DIP-Gelenk mitkorrigiert werden. Zur Rekonstruktion der insuffizienten Landsmeer-Bänder wird hier ein Teil des ulnaren lateralen Streckerzügels proximal agesetzt, is an das Endglied freipräpariert, unter den Cleland-Bändern nach palmar durchgezogen, schließlich durch eine Schlitz des A2-Ringandes gezogen und in einer etwa 30-Grad-Beugestellung des PIP- Gelenks mit sich selst vernäht. Es sollte eine temporäre Kirschner-Draht-Transfixation des PIP-Gelenkes erfolgen [3, 7, 26, 27]. Analog git es zur Korrektur der Knopflochdeformität folgende stadiengerechte operative Therapiemöglichkeiten: Im Stadium 1 ist die offene Synovektomie eine Therapieoption. A Stadium 2 sollten neen der Synovektomie auch kora c Aildung 4 arthroplastische Verfahren ei Destruktion der MCP- Gelenke. a_verfahren nach Fowler: chevronförmige Resektion des Metacarpale-Köpfchens und intraössare Tenodese der Strecksehne an der Grundgliedasis, _Verfahren nach Vainio: Resektion des Metacarpale-Köpfchens und Interposition der aegsetzten Strecksehne mit Fixierung an der palmaren Platte und mit sich selst, c_verfahren nach Tupper: Resektion des Metacarpale-Köpfchens und Interposition der palmaren Platte mit Fixierung am dorsalen Metacarpale. Für die Schwanenhalsdeformität kommen stadiengerecht unter anderen folgende operative Interventionsmöglichkeiten in Frage: Die operative Therapiemöglichkeit im Funktionsstadium 1 ist eine offene Synovialektomie mit Transfixation oder postoperativer Schienenruhigstellung des PIP-Gelenks in Flexion oder eine Dermodese zur Verhinderung der Üerstreckung im PIP-Gelenk [7, 22, 23]. Im Funktionsstadium 2 kann zu dem eine Retinakularrekonstruktion erforderlich sein, im Funktionsstadium 3 ist zusätzlich eine Rekonstruktion der Funktion der insuffizienten queren und schrägen Landsmeer-Bändern nötig [7, 22, 23]. Im Folgenden gehen wir auf die unterschiedlichen Möglichkeiten näher ein: In den Funktionsstadien 1 und 2 ist als relativ einfacher, schneller und komplikationsloser Eingriff die Dermodese möglich, hierzu wird ulnar und radial der Beugefalte des PIP-Gelenks ein zirka 1,5 Zentimeter langes, elliptische Hautstück exzidiert, es empfiehlt sich hier die temporäre Kirschner-Draht-Transfixation des Gelenks. Als größter Nachteil dieses Eingriffes ist das hohe Rezidivrisiko durch eine Dehnung der palmaren Haut anzusehen [7]. Dieses Risiko ist ei der Tenodese deutlich geringer, der Eingriff jedoch auch deutlich aufwendiger. Hierei wird, um ein passives Streckhindernis des PIP-Gelenks zu erwirken, einer der Zügel der superfizialen Beugesehne proximal agesetzt und entweder am A2-Ringand und transossär im Grundglied refixiert (W A. 5) [3, 22, 24, 25]. a c Aildung 5 Tenodese, Therapie Schwanenhalsdeformität Funktionsstadium 1 und 2. a_die Sehnenscheide wird distal des A2-Ringandes quer inzidiert, _hervorluxieren der Hälfte der FDS-Sehne, unter Beugung des Fingers und des Handgelenks wird das Chiasma sichtar, der FDS-Zügel wird proximal davon agesetzt und aus der Sehnenschiede herausgezogen, c_fixierung des Sehnenzügels mittels Knochenanker an der lateralen Grundgliedasis. 532 CHAZ 16. Jahrgang 10. Heft 2015

5 Aildung 6 Therapie der Schwannenhalsdeformität Funktionssstadium 2 3, Retinakularresektion nach Littler. a_littler-technik 1: Ein Teil des ulnaren lateralen Streckerzügels (1) wird proximal agesetzt, hinter den Cleland-Bändern (2) durchgezogen, und mit dem A2-Ringand (3) vernäht, _Littler Technik 2: ein Teil des ulnaren lateralen Streckerzügels (1) wird am Üergang zur Interosseus-Muskulatur (4) agesetzt, hinter den Cleland-Bändern (2) durchgezogen, dann kreuzend unter der palmaren Platte (5) hindurchgezogen und transossär (6) an der Grundgliedasis fixiert. a a a Aildung 8 Technik der Knopflochdeformität-Korrektur Funktionsstadium 3 nach Matev. a_beide Tractus laterales werden durchtrennt, der eine weiter proximal, der andere weiter distal, _Ergenis der Rekonstruktion, der Transfixationsdraht wird nach 4 6 Wochen entfernt. rigierende Verfahren im Sinne einer Stärkung des zentralen Strecksehnenzügels und einer Reposition der palmarisierten Seitenzügel durchgeführt werden (W A. 7) [3]. Hierzu werden im Funktionsstadium 2 die jeweils längsgeteilten ulnaren und radialen Seitenzügel mittig streckseitig üer dem PIP-Gelenk zusammengeführt und vernäht, anschließend erfolgt die temporäre Kirschner-Draht-Transfixation [3]. Im Funktionsstadium 3 kann außerdem die Technik nach Matev angewandt werden (W A. 8). Hierzu werden eide Tractus laterales durchtrennt, woei essentiell ist, dass der eine weiter distal und der andere weiter proximal durchtrennt wird. Nun wird zur Verstärkung des insuffizienten Mittelzügels der weiter proximal agesetzte Seitenzügel durch den Mittelzügel von palmar durchgezogen und im Bereich der Mittelgliedasis an der Aponeurose und gegeenenfalls knöchern refixiert. Der weiter distal durchtrennte Tractus lateralis wird zur Veresserung der Beugefähigkeit als Verlänge- Aildung 7 Korrektur der Knopflochdeformität, Funktionsstadium 2 a_der Pfeil zeigt die palmarisierten Seitenzügel der Strecksehne ei der Knopflochdeformität, _die lateralen Seitenzügel werden moilisiert, der schraffierte Teil zeigt den zu exzidierenden Anteil des Mittelzügels, c_der Mittelzügel wird so verkürzt und genäht, die Seitenzügel werden dorsalisiert und mit dem Mittelzügel vernäht. c In Kürze Gezielte chirurgische Maßnahmen sind ein wichtiger Bestandteil der Behandlung rheumatischer Erkrankungen der Hand und insesondere der Finger. Auch eine frühzeitige Synovialektomie sollte in Asprache mit dem Rheumatologen in Erwägung gezogen werden, da sie den Progress der Erkrankung aufhalten und auch in einem früheren Stadium Beschwerdelinderung verschaffen kann. Bei fortgeschrittenen Stadien wird die Palette der chirurgischen Maßnahmen durch die Verfahren der Arthroplastiken und Arthrodesen sowie wenn auch speziellen Indikationen vorehalten der Endoprothetik ergänzt. CHAZ 16. Jahrgang 10. Heft

6 NEUerscheinung Behandlung der rheumatischen Hand Teil 2 rungsplastik mit dem Stumpf des Seitenzügels der anderen Seite vernäht, auch hier edarf es einer temporären Kirschner-Draht-Transfixation des Gelenkes [1, 7, 28]. Die prothetische Versorgung der PIP-Gelenke ist nur ausnahmsweise indiziert, da eine gleichzeitige Versorgung der MCP und PIP-Gelenke nahezu ausgeschlossen ist, ei fortgeschrittener knöcherner Destruktion ist an den PIP-Gelenken deshal eher eine Arthrodese in Erwägung zu ziehen [3]. Die meisten Fehlstellungen der DIP-Gelenke sind in Folge der Fehlstellungen der PIP-Gelenke im Sinne einer Knopfloch- und/oder Schwanenhalsdeformität anzusehen und werden durch die oen erwähnten operativen Korrekturen im Bereich der PIP-Gelenk meist mit korrigiert. Bei fortgeschrittenen arthrotischen Gelenkveränderungen kommen hier nahezu ausschließlich arthrodesierende Verfahren zur Anwendung [3]. Literatur 2015, 17 x 24 cm, 326 Seiten, Broschur, Euro 34,50 ISBN Neven Olivaris Hailitationsschrift zur chirurgischen Frühehandlung der Verrennungen aus dem Jahr 1976 gilt ei Insidern als ein Klassiker der rekonstruktiven Chirurgie. Es ist eher ungewöhnlich, dass eine vor vierzig Jahren verfasste Areit erst 2015 veröffentlicht wird, zumal der Schrift in den Siezigerjahren die Anerkennung einiger traditionsreicher Experten versagt lie. So waren die ülichen sieen Bände für die Hailitation im Besitz des Verfassers verlieen lediglich drei Exemplare fanden den Weg zu efreundeten Kollegen. In der damaligen Zeit wurde damit sicher die modernste Methode der frühchirurgischen Behandlung thermisch geschädigter Patienten eschrieen. Da in den letzten 30 Jahren wesentliche Fortschritte in Diagnostik, Pathophysiologie und vor allem ei der Züchtung von Haut erreicht wurden, ist das Original als ein Zeitdokument anzusehen, das jungen Kollegen durchaus Anregungen geen soll. 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