Systemsprenger : Patienten am Rande sozialpsychiatrischer Versorgungsstrukturen

Transkript

1 Aachener Sozialpsychiatrischer Fortbildungstag, 15.Oktober 2008: Denn Sie wissen nicht, was sie tun - Institutionelle Lösungen gegen Gewalt Systemsprenger : Patienten am Rande sozialpsychiatrischer Versorgungsstrukturen Manuela Dudeck 1

2 Problemstellung 1. Klienten, die das stationäre wie komplementäre Versorgungssystem überzufällig häufig und intensiv beanspruchen Verursachung beträchtlicher direkter und indirekter Kosten 2. Klienten, die sich aufgrund verschiedener Merkmale dem Versorgungssystem entziehen u.a. Obdachlosigkeit (Schätzung 1-4%) 3. unzureichende Betreuungskapazitäten für Klienten, mit einem sehr hohen, die bestehenden Versorgungssysteme sprengenden Störungspotential Export in andere Bundesländer 4. kritische Verhaltensmerkmale, z.b. Unfähigkeit zur Einordnung in Gruppen, Impulsivität, Vergiftung der Atmosphäre Belastung der sozialen Umgebung 2

3 Stand der Forschung % aller Patienten heavy user nehmen 50 80% der Ressourcen des Versorgungssystems in Anspruch 2. starke Inanspruchnahme 1 3 stationäre Aufenthalte pro Jahr 3. Demografie: männlich versus weiblich? soziale Probleme kaum Kontaktpersonen außer Familie/medizinisches Personal 60 80% arbeitslos/berentet 3

4 Stand der Forschung 4. Grunderkrankung: schizophrene und schizoaffektive Psychose + affektive Störungen begleitend Persönlichkeitsstörungen + Substanzmissbrauch 5. Merkmale: Krankheitsverleugnung Noncompliance??? 4

5 Durchführung der Untersuchung Arbeitspapier der AG Psychiatrische Pflegewohnheime ( ) Gründung des Instituts für Sozialpsychiatrie ( ) Zusammenarbeit Landesverband Sozialpsychiatrie Mecklenburg-Vorpommern e.v. und Institut für Sozialpsychiatrie Gründung der AG Systemsprenger 1. Oktober 2002 Start des Modellprojektes Systemsprenger 5

6 Durchführung: Phase I Entwicklung eines Evaluationsbogens Merkmale der Einrichtungen Charakteristika der Systemsprenger schriftliche Erhebung zwischen Dezember 2002 und Mai 2003 angeschrieben wurden Tagesstätten, Betreutes Wohnen, Psychosoziale Wohn- und Übergangsheime, Therapeutische Wohngruppen und Psychiatrische Pflegewohnheime sowie Psychiatrische Kliniken bzw. Psychiatrische Abteilungen an Allgemeinkrankenhäusern 6

7 Durchführung: Phase II Ziel: Befragung und Diagnostik aller Systemsprenger nach 12 Monaten Selbstbeurteilungsbögen Interview Erhebung einer Kontrollgruppe (KG) gematcht nach Alter, Geschlecht und Einrichtungsart Erfassung der Merkmale/Charakteristika anhand des entwickelten Fragebogens Selbstbeurteilungsbögen Interviews 7

8 Fragestellungen Quantifizierung der Systemsprenger in Mecklenburg- Vorpommern Beschreibung der Charakteristika dieser Klientel Vergleich der Kontrollprobanden mit Systemsprengern (N=137; SYSP) Systemsprengern im weiteren Sinne (N=86; SYSP-) Systemsprengern engeren Sinne (N=51; SYSP+). 8

9 Ergebnisse Rücklauf Phase I KH/Abt.(N=12) PPWH (N=11) 66,7% 72,7% TWG (N=18) 72,2% PSW/ÜWH (N=17) 94,1% BW (N=20) 80,0% TS (N=37) 94,6% Prozent gesamt: 115 Einrichtungen angeschrieben; Rücklauf 83.5%. 9

10 Ergebnisse Häufigkeiten Systemsprenger KH/Abt.(N=685) PPWH (N=414) 3,9% 3,1% TWG (N=150) 13,3% PSW/ÜWH (N=414) 7,0% BW (N=266) TS (N=700) 3,0% 5,7% Prozent gesamt: 137 Systemsprenger (5.2%). 10

11 Ergebnisse Demographie I Alter: 36.7 Jahre 13 Jahre 69 Jahre Geschlecht berufliche Situation sonstige berufl. Wiedereingliederung berufstätig 6,6 0,7 0,7 beschützt beschäftigt 12,4 arbeitslos 34,3 weiblich 40,1% männlich 59,9% berentet Prozent 45,3 gesetzliche Betreuung 62.8% 11

12 Ergebnisse - Demografie II KG SYSP Familienstand ledig ns Bewährungshelfer ns Schulabschluss ohne Schulabschluss Sonderschulabschluss Hauptschulabschluss Realschulabschluss Höhere Bildung Wohnsitz Privatwohnung 64.9% 45.3% Eltern 5.4% 6.6% Komplementäre Einrichtung 16.2% 43.1% Altenheim 5.4% 0.0% ohne festen Wohnsitz 0.0% 4.4% sonstiges 8.1% 0.7% 12

13 Ergebnisse Rücklauf Phase II % interviewt 38.7 will/kann nicht 9.5 in Selbständigkeit 13.9 in andere Einrichtung Mecklenburg-Vorpommerns 4.4 exportiert 3.6 MA wollen nicht wg. Anonymität 1.5 KH/Abt. KH 19.7 keine Information 8.8 lediglich 38.7% Rücklauf Indiz für Systemsprengerproblematik? 13

14 Ergebnisse - Selektionsanalysen: SYSP fehlend auswertbar Sign. (N=84) (N=53) SYSP im engeren Sinne 41.9% 29.4% ns F1 psychotrope Substanzen 29.1% 14.9%.070 F3 affektive Störungen 24.1% 6.4%.012 F5 psychosom. Störungen 11.4% 0.0%.026 Alter erstmals stationär Unangepasstheit/Impulsivität eher positive Verzerrung der befragten Systemsprenger. 14

15 Ergebnisse SYSP: Verweildauer stationär-psychiatrisch (N=93) komplementär (N=103) PPWH 2,7 65,5 TWG PSW/ÜWH 3,8 4,1 18,7 24,0 BW 4,0 43,0 TS 3,3 31,9 Wochen Monate 15

16 Prozente Ergebnisse - Alter erstmals stationär Systemsprenger Kontrollen 20% 15% 10% 5% 0% MW: 23.0 Median: 21.0 MW: 26.1 Median: 23.0 MANOVA: ns 16

17 Prozente Ergebnisse - N stationär-psychiatrisch Systemsprenger KG 25% 20% 15% 10% 5% MW: 8.6 Median: 5.0 MW: 5.8 Median: 5.0 MANOVA: t (p =.057) 17

18 Prozente Ergebnisse - N komplementäre Einrichtungen Systemsprenger KG 60% 40% 20% 0% MW: 2.5 Median: 2.0 MW: 1.2 Median: 1.0 Manova: ** 18

19 Ergebnisse Diagnosen: SYSP (N=126) F0 - Organische Störung 4 F1- Störung durch psychotrope Substanzen 23,8 F2- Psychotische Störung/Schizophrenien 39,7 F3- Affektive Störung 17,5 F4- Neurotische Störung F5- Psychosomatische Störung 7,1 7,1 F6- Persönlichkeitsstörung 44,4 F7- Intelligenzminderung 28,6 Prozent 19

20 Ergebnisse SYSP: Komorbidität >=3 Diagnosen 14,3% 1 Diagnose 46,8% 2 Diagnosen 38,9% 20

21 Ergebnisse SYSP: Verhaltensmerkmale oft bzw. ständig treten auf Schwierigkeiten, sich in Gruppen einzuordnen (78.7%) zeigt sich wenig kooperativ (76.6%) akut auftretendes impulsives Verhalten (68.5%) ambulante Arztkontakte (64.6%) keine Krankheitseinsicht vorhanden (64.2%) unfähig zur Selbststeuerung (62.2%) unfähig, sich in Gruppen einzuordnen (60.8%) bewusstes Stören der Gruppenarbeit (49.6%) Verstöße gegen Regeln (49.2%) manipulatives Verhalten (47.8%) 21

22 Ergebnisse SYSP: Verhaltensmerkmale oft bzw. ständig treten auf chronische Suizidalität (8.8%) unkontrollierter Drogenkonsum (8.2%) akut auftretendes suizidales Verhalten mit Suizidversuchen (7.3%) sexuelle Übergriffe/Belästigung gegenüber Mitarbeitern (5.8%) sexuelle Übergriffe gegenüber Mitbewohnern (5.8%) 22

23 Ergebnisse SYSP: Verhaltensmerkmale Reduktion der 30 eingeschätzten Verhaltensweisen 4 Bereiche: 1. Aggressivität, Unangepasstheit und Impulsivität 2. Suizidalität 3. Delinquenz und Konsum Manipulation und Belästigung Reduktion der eingeschätzten 137 Systemsprenger auf 51 identifizierte Systemsprenger im engeren Sinne (SYSP+) 23

24 Ergebnisse - GAF/SOFA KG vs. SYSP: GAF/SOFA ** KG vs. SYSP-/SYSP+: GAF/SOFA ** SYSP- vs. SYSP+: SOFA t (p=.090) GAF SOFA GAF SOFA KG SYSP Kontrollen (N=38) SYSP+ (N=15) SYSP- (N=34) 24

25 Ergebnisse - SCL-90-R, BIS Bezüglich der Skalen in der SCL-90-R ergaben sich keine Unterschiede zwischen Systemsprengern und Kontrollprobanden BIS ebenfalls in allen Skalen insignifikant 25

26 Ergebnisse - Diagnosen (FB; in %) KG (N=35) SYSP (N=126) Sign. F0 Organische Störungen ns F1 Störungen durch psychotrope Substanzen ns F2 Psychotische Störungen und Schizophrenie ** F3 Affektive Störungen ns F4 Neurotische Störungen ns F5 Psychosomatische Störungen ns F6 Persönlichkeitsstörungen ns F7 Intelligenzminderung * 26

27 Ergebnisse - 4 Faktoren: Skalenwerte (MW) I KG (N~37) SYSP (N~127) Unangepasstheit/Impulsivität Sign. Suizidalität *** Delinquenz/Konsum *** Manipulation/Belästigung *** *** SYSP- (N~82) SYSP+ (N~46) Sign. Unangepasstheit/Impulsivität *** Suizidalität *** Delinquenz/Konsum *** Manipulation/Belästigung *** Die Kontrollprobanden unterscheiden sich hochsignifikant von SYSP- und SYSP+.Verhaltensweisen spezifizieren Systemsprenger sehr genau. 27

28 Ergebnisse - 4 Faktoren: Skalenwerte II alle Unterschiede *** 1,8 1,6 1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 0,44 0,34 0,36 0,29 1,58 0,78 0,93 0,85 KG SYSP Unangepasstheit/Impulsivität Delinquenz/Konsum Suizidalität Manipulation/Belästigung 28

29 Ergebnisse - Persönlichkeitsstörungen (%) KG SYSP- SYSP+ KG vs. SYSP SYSP- vs. SYSP+ selbstunsicher ns ns paranoid ns ns schizoid ns ns histrionisch ns ns antisozial ** ns dependent ns ns zwanghaft ns ns passiv-aggressiv ns ns selbstschädigend ns ns schizotypisch ns ns narzisstisch ns ns borderline ns ns PD vorhanden? ns ns gesamt ns ns 29

30 Zusammenfassung 5.2% der in den Einrichtungen betreuten Klienten als Systemsprenger eingeschätzt 4 Merkmalsbereiche charakterisieren problematisches Verhalten 1. Aggressivität, Unangepasstheit und Impulsivität 2. Suizidalität 3. Delinquenz und Konsum 4. Manipulation und Belästigung bedeutsame Unterschiede zwischen Kontrollen und Systemsprengern Globales/soziales Funktionsniveau bei Systemsprenger niedriger keine Unterschiede: Störungsspezifische Skalen (SCL-90-R), Art der Achse-I-Diagnosen, Persönlichkeitsstörungen (außer ASPD). 30

31 Diskussion I wird ein ideal konfiguriertes Versorgungssystem gesprengt? ODER produziert das System selbst durch seine Konfiguration und partielle Unfähigkeit, den Hilfe- und Strukturierungsbedarf individuell anzupassen, sog. Systemsprenger? denn: in allen Einrichtungstypen Systemsprenger kein Zusammenhang zwischen Strukturierungsgrad der Einrichtungen a Anzahl der eingeschätzten Systemsprenger b Verweildauern (komplementär und stationärpsychiatrisch) 31

32 Diskussion II Einschätzung der Verhaltensmerkmale der Systemsprenger unter dem Gesichtspunkt der subjektiven Sichtweise der Mitarbeiter und der institutionellen Rahmenbedingungen z.b. stationär-psychiatrisches Setting Klient wird relativ zu seiner Umgebung als weniger schwierig wahrgenommen mögliche Gründe für kontextabhängige Einschätzungen Personalschlüssel räumliche Gegebenheiten Dauer des persönlichen Kontaktes mit den Klienten Unterschiede in Tagesstruktur und Eigenverantwortlichkeit der Klienten berufliche Qualifikation der Mitarbeiter 32

33 Diskussion III Informationsdefizite im medizinisch-psychiatrischen Bereich z.b. keine Angaben von Diagnosen, nur globale Angabe von Störungsgruppen (z.b. F6) Hinweis auf mangelnde Kooperation zwischen Kliniken/ambulant behandelnden Ärzten und den komplementären Einrichtungen 33

34 Lösungen - Aus der Praxis für die Praxis I Diagnoseklarheit und Ehrlichkeit adäquatere Betreuung Kontrakte zwischen Klient und Mitarbeitern verschiedener Einrichtungsformen (u.u. verschiedener Trägerschaften) stationäre Klinikaufenthalte verkürzen/vermeiden im forensisch-psychiatrischen Bereich - Probe-Wohnen mit Rücknahmegarantie Behandlungsdruck der Nachsorgeeinrichtung minimieren krisenorientierte, ambulante Nachbetreuung über 24 Stunden an 365 Tagen Rückkehr in höher strukturierte Einrichtung verhindern. 34

35 Lösungen - Aus der Praxis für die Praxis II Anpassung des Personalschlüssels an das aktuelle Klientel Konzentration auf die Interaktion zwischen Klient und Teams Praxisberatung und Supervision fundiertes Fachwissen verbunden mit qualifizierter Weiterbildung 35

36 Lösungen - Aus der Praxis für die Praxis III Einsatz sog. Expertenteams Hilfeplankonferenz suboptimale Lösung geschlossene Unterbringung Export in anderes Bundesland Leiter der Hilfeplankonferenz: Auftrag regionales Expertenteam ISP: Unterstützung bei Koordination Dokumentation - Psychiatriekoordinator - Systemsprenger erfahrener Vertreter des SpD - Vertreter der regionalen sozialpsychiatrischen Einrichtung - Vertreter der zuständigen Versorgungsklinik individueller Lösungsvorschlag Einbettung in das regionale oder landesweite Versorgungssystem Verpflichtung der Hilfeplankonferenz: - Vorschlag des regionalen Expertenteams prüfen - bei Ablehnung des Vorschlages umfassende Begründung 36