Name, Vorname der/des Versicherten Geburtsdatum Versicherungsnummer

Transkript

1 BKK Voralb, Neuffener Str. 54, Nürtingen Anschrift der Pflegekasse Antragsdatum: I. Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung Name, Vorname der/des Versicherten Geburtsdatum Versicherungsnummer Anschrift Ich beantrage die folgende/n Leistung/en: Telefon Sachleistung Geldleistung Kombinationsleistung 1) vollstationäre Pflege Sachleistung häusliche Pflegehilfe als Härtefall 2) Pflege in vollstationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen zusätzliche Betreuungsleistungen ( Pflegestufe 0 - bei nicht anerkannter Pflegebedürftigkeit ) zusätzliche Betreuungsleistungen bei anerkannter Pflegebedürftigkeit 3) ; bereits anerkannte Pflegestufe II. Die Pflege wird durchgeführt von: Name und Anschrift des Pflegedienstes / Pflegeheimes Heimaufnahme am Name und Anschrift der 1. Pflegeperson (außer bei vollstat. Pflege) berufstätig Rentner Name und Anschrift der 2. Pflegeperson (außer bei vollstat. Pflege) berufstätig Rentner III. Hilfebedarf besteht im Bereich: Ernährung Bewegung Körperpflege Sonstiges: IV. Ich erhalte bereits Pflegegeld von: der Unfallvers. dem Sozialamt dem Versorgungsamt der Beihilfestelle Name und Anschrift der Zahlstelle V. Behandelnder Arzt: Aktenzeichen Name und Anschrift VI. Leistungen/Erstattungen bitte auf folgendes Konto überweisen: Bankleitzahl Kontonummer Geldinstitut Kontoinhaber Ich bin damit einverstanden, dass der Pflegekasse und dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung von dem oben genannten, mich behandelnden Arzt, Krankenhäusern und den mich betreuenden Pflegepersonen Auskünfte sowie ärztliche Berichte, Gutachten und Befunddokumentationen zur Verfügung gestellt werden. Ich bin ferner damit einverstanden, dass die Krankenkasse und Pflegekasse personenbezogene Daten, die ihnen von einem Arzt zugänglich gemacht worden sind, im erforderlichen Umfang gemeinsam verarbeiten und nutzen ( 93 ff. SGB XI). Bei diesem Antrag hat mitgewirkt: Datum, Unterschrift des Versicherten Name, Vorname, Anschrift, Tel.-Nr., Stellung zum Pflegebedürftigen (Bevollmächtigte und Betreuer bitte Vollmacht bzw. Betreuerausweis beifügen)

2 Datenschutzhinweis ( 67a Abs. 3 SGB X): Damit wir unsere Aufgaben erfüllen können, ist Ihr Mitwirken nach 7, 28 SGB XI, und 60 SGB I erforderlich. Ihre Daten sind im vorliegenden Fall aufgrund 94 SGB XI zu erheben. Fehlt Ihre Mitwirkung, kann dies zu Nachteilen (z. B. bei den Leistungsansprüchen) führen. Erläuterungen zum Antrag 1) Wenn Sie die Kombinationsleistung wählen, erhalten Sie die Geldleistung und die Sachleistung jeweils teilweise. 2) In besonders gelagerten Einzelfällen können im Rahmen der häuslichen Pflegehilfe Pflegebedürftigen der Pflegestufe III weitere Pflegeeinsätze über 1.612,00 bis zu einem Gesamtwert von 1.995,00 gewährt werden (Härtefall-Richtlinien). 3) Erläuterungen zu den zusätzlichen Betreuungsleistungen Die Leistungen betreffen Pflegebedürftige der Pflegestufen 0, I, II und III in häuslicher Pflege, bei denen neben dem Hilfsbedarf im Bereich der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung ein erheblicher Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung gegeben ist (dauerhafte Einschränkung der Alltagskompetenz). Für die Bewertung, ob die Einschränkung der Alltagskompetenz auf Dauer ist, sind folgende Schädigungen und Fähigkeitsstörungen maßgebend: 1. unkontrolliertes Verlassen des Wohnbereiches (Weglauftendenz); 2. Verkennen oder Verursachen gefährdender Situationen; 3. unsachgemäßer Umgang mit gefährlichen Gegenständen oder potenziell gefährdenden Substanzen; 4. tätlich oder verbal aggressives Verhalten in Verkennung der Situation; 5. im situativen Kontext inadäquates Verhalten (der Situation nicht angepasst); 6. Unfähigkeit, die eigenen körperlichen und seelischen Gefühle oder Bedürfnisse wahrzunehmen; 7. Unfähigkeit zu einer erforderlichen Kooperation bei therapeutischen oder schützenden Maßnahmen als Folge einer therapieresistenten Depression oder Angststörung; 8. Störungen der höheren Hirnfunktionen (Beeinträchtigungen des Gedächtnisses, herabgesetztes Urteilsvermögen), die zu Problemen bei der Bewältigung von sozialen Alltagsleistungen geführt haben; 9. Störung des Tag-/Nacht-Rhythmus 10. Unfähigkeit, eigenständig den Tagesablauf zu planen und zu strukturieren; 11. Verkennen von Alltagssituationen und inadäquates Reagieren in Alltagssituationen; 12. ausgeprägtes labiles oder unkontrolliert emotionales Verhalten; 13. zeitlich überwiegend Niedergeschlagenheit, Verzagtheit, Hilflosigkeit oder Hoffnungslosigkeit aufgrund einer therapieresistenten Depression. Die Alltagskompetenz ist eingeschränkt, wenn der Gutachter des Medizinischen Dienstes bei dem Pflegebedürftigen mindestens in zwei Bereichen, davon wenigstens einmal aus einem der Bereiche 1 bis 9, dauerhafte und regelmäßige Schädigungen oder Fähigkeitsstörungen feststellt. Höhe der Leistungen bei eingeschränkter Alltagskompetenz Pflegebedürftige, die diese Voraussetzungen erfüllen, können zusätzliche Betreuungsleistungen in Anspruch nehmen und erhalten zu deren Finanzierung einen zusätzlichen Betreuungsbetrag von bis zu 104,00 pro Monat (bei eingeschränkter Alltagskompetenz) bzw. 208,00 pro Monat (bei erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz). Der Betrag ist zweckgebunden einzusetzen für qualitätsgesicherte Betreuungsleistungen. Er dient der Erstattung von Aufwendungen, die den Pflegebedürftigen entstehen im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme von Leistungen - der Tages- oder Nachtpflege (inkl. Unterkunft, Verpflegung und Investitionskosten) - der Kurzzeitpflege (inkl. Unterkunft, Verpflegung und Investitionskosten) - der zugelassenen Pflegedienste, sofern es sich um besondere Angebote der allgemeinen Anleitung und Betreuung und nicht um Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung handelt, oder - der nach Landesrecht anerkannten niedrigschwelligen Betreuungsangebote, die gefördert oder förderungsfähig sind.

3 Selbstauskunft zum Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung (Bitte füllen Sie den Bogen gut lesbar und sorgfältig aus. Falls Sie den Bogen nicht selbst ausfüllen können, kann dies auch ein Angehöriger oder eine Pflegeperson für Sie tun.) Name des Antragstellers Geburtsdatum Häufigkeit der persönlichen Arztbesuche des Antragstellers mal monatlich zu Hause mal monatlich in der Praxis Häufigkeit der persönlichen Therapiebesuche des Antragstellers Krankengymnastik mal monatlich zu Hause in der Praxis länger als 6 Monate Ergotherapie mal monatlich zu Hause in der Praxis länger als 6 Monate Logopädie mal monatlich zu Hause in der Praxis länger als 6 Monate Welche Hilfsmittel/Hilfen benutzt der Antragsteller? Brille Rollstuhl kleine Vorlagen Toilettenstuhl Zahnprothese Korsett Windeln Badehilfe Hörgerät Kompressionsstrümpfe Urinflasche Duschstuhl UA-Gehstützen (kurz) (lang) Urinbeutel Pflegebett Handgehstock Ernährungspumpe WC-Sitzerhöhung Antidekubitusmatratze Rollator PEG-Sonde Blasenkatheter Hausnotruf Sonstiges: Häusliche Situation des Antragstellers Alleinlebend mit Lebenspartner mit Pflegeperson Wer pflegt den Antragsteller regelmäßig zu Hause? Name*, Vorname* Straße* PLZ* Wohnort* an wieviel Stunden in der Woche? *Diese Angaben sind erforderlich zur Feststellung der Rentenversicherungspflicht der Pflegeperson(en).

4 Nimmt der Antragsteller regelmäßig einen Pflegedienst, eine Tagespflege in Anspruch? Wenn ja, Name des Pflegedienstes: x wöchentlich Was macht der Pflegedienst? An welchen Erkrankungen leidet der Antragsteller? Falls der Antragsteller schon einmal vom MDK begutachtet worden ist: Was hat sich seit der letzten Begutachtung verändert? Gab es Krankenhaus-aufenthalte? Wenn ja, warum? Hat der Antragsteller eine Rehabilitation (Kur) durchgeführt? Wenn ja, wann und wo? In den letzten 12 Monaten ja nein Im Zeitraum von mehr als 12 Monaten bis zu 4 Jahren ja nein Wurde die Rehabilitation ambulant oder stationär durchgeführt? War es eine geriatrische Rehabilitation oder eine Indikationsspezifisch (z. B. neurologische, orthopädische, kardiologische) Rehabilitation Würde der Antragsteller an einer Rehabilitation (Kur) teilnehmen wollen? ja nein Wenn ja, was möchte der Antragsteller mit einer Rehabilitation (Kur) erreichen? Welche geistigen Beeinträchtigungen bestehen beim Antragsteller? keine Verwechseln der Tageszeiten kann selbst einfache Aufforderungen nicht umsetzen kann sich in der Wohnung nicht zurechtfinden kann vertraute Personen nicht erkennen Auffälliges Verhalten:

5 Körpergröße... cm Körpergewicht... kg Welche körperlichen Beeinträchtigungen bestehen? keine Kann der Antragsteller schlucken? normale Speisen und Getränke pürierte Speisen angedickte Getränke PEG Kann der Antragsteller Knöpfe schließen? alleine nur mit Hilfe gar nicht Kann der Antragsteller mit den Händen erreichen: Nacken Gesäß Zehen Kann der Antragsteller stehen? ohne sich Festzuhalten mit Festhalten gar nicht Kann sich der Antragsteller in der Wohnung fortbewegen? alleine mit Gehhilfe mit Pflegeperson mit Rollstuhl gar nicht Kann der Antragsteller das Bett verlassen? alleine nur mit Hilfe gar nicht Blasenschwäche nein zeitweise immer Blasenkatheter Darmschwäche nein zeitweise immer künstl. Darmausgang Bei welchen Verrichtungen besteht ein Bedarf an Hilfe, Anleitung oder Beaufsichtigung: Hilfebedarf, Anleitung, Beaufsichtigung Falls ja, wie oft am Tag? Körperpflege nein wenig viel Ganzkörperwäsche/Duschen/Baden Teilwäsche ( Rücken, Unterleib, Füße) Zahnpflege ( Prothese reinigen) Rasieren Säubern des Intimbereiches nach dem Wasserlassen Säubern des Intimbereiches nach dem Stuhlgang Hose herunter und hochziehen beim Toilettengang Vorlagen/Windeln wechseln Toilettenstuhl leeren Ernährung Kleinschneiden/Pürieren Essen geben (füttern) Trinken geben Mobilität Aufstehen/Zubettgehen ( mit Lifter) Drehen im Bett Unterkörper ankleiden/auskleiden Oberkörper ankleiden/auskleiden

6 Der Antragsteller wünscht die Zusendung des Gutachtens ja nein Ort, Datum Name Ihre Telefonnummer Unterschrift