Qualitätsbericht 2014

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1 Qualitätsbericht 2014 Neurologische Rehabilitation -Kliniken Beelitz GmbH Kliniken Beelitz GmbH

2 Impressum Verantwortlich für die Erstellung des Qualitätsberichts Simone Fiedler Qualitätsmanagementbeauftragte Telefon: Fax: S.Fiedler@kliniken-beelitz.de Verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit des Qualitätsberichts Georg Abel Geschäftsführer Telefon: Fax: Abel@kliniken-beelitz.de Informationen Zusatzinformationen: Seite 2 Qualitätsbericht 2014

3 Inhaltsverzeichnis Einleitung... 4 A Struktur- und Leistungsdaten der Kliniken Beelitz GmbH... 5 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 5 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers... 7 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus... 7 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... 7 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses... 8 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses A-7 Aspekte der Barrierefreiheit A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus A-10 Gesamtfallzahlen A-11 Personal des Krankenhauses A-12 Verantwortliche Personen des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement A-13 Besondere apparative Ausstattung B Struktur- und Leistungsdaten Neurologischen Rehabilitationsklinik C Qualitätssicherung D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Seite 3 Qualitätsbericht 2014

4 Einleitung In dem Ihnen vorliegenden Qualitätsbericht stellt sich die Neurologische Rehabilitationsklinik mit Sitz in Beelitz-Heilstätten vor. Es ist - neben dem Fachkrankenhaus für neurologische Frührehabilitation und dem Neurologischen Fachkrankenhaus für Bewegungsstörungen und Parkinson in Beelitz-Heilstätten - eine Einrichtung der Kliniken Beelitz GmbH. Die Klinken Beelitz GmbH gehört - neben dem Fachkrankenhaus Coswig GmbH - Zentrum für Pneumologie, Thorax- und Gefäßchirurgie, die Fachkliniken für Geriatrie Radeburg GmbH, das Gesundheitszentrum RECURA, der Akademie für Sozialund Gesundheitsberufe GmbH und das RZP-Rehazentrum Potsdam GmbH - zur Unternehmensgruppe der RECURA Kliniken GmbH. Die RECURA Kliniken GmbH ist eine private Unternehmensgruppe für gesundheitliche Dienstleistungen mit regionalen und fachmedizinischen Schwerpunkten. Die Kliniken der RECURA erbringen medizinische Leistungen von hoher Komplexität und Qualität. Das Unternehmen hat seine Kernkompetenzen im stationären klinischen Bereich. Die Schwerpunkte liegen auf den Feldern der Neurologie (mit Spezialisierungen), der Geriatrie sowie der Pneumologie, Allergologie, Beatmungsmedizin, Thorax- und Gefäßchirurgie. Die Neurologische Rehabilitationsklinik Beelitz-Heilstätten liegt 30 km südlich von Berlin und befindet sich in einem denkmalgeschützten, sanierten und den modernen Erfordernissen angepassten historischen Gebäudekomplexes inmitten einer weitläufigen Wald- und Parklandschaft. Durch die Bemühungen der Unternehmensgruppe RECURA entwickelt sich die ehemalige Lungenheilstätte Beelitz- Heilstätten kontinuierlich zu einem Gesundheitszentrum im Land Brandenburg. Die Intention dieses Qualitätsberichtes besteht darin, Transparenz und Überprüfbarkeit zu schaffen. Als Zielgruppen stehen Rehabilitanden, Krankenkassen sowie die Ärzteschaft im Vordergrund. Für Nachfragen stehen Ihnen gerne die Mitarbeiter der Klinik zur Verfügung. Weiterführendes Informationsmaterial, auch über die anderen Einrichtungen der Unternehmensgruppe, können Sie bei der Patientenverwaltung der Kliniken Beelitz bzw. bei der Klinikrezeption erhalten. Außerdem steht Ihnen die Homepage der Neurologischen Rehabilitationsklinik im Internet unter zur Information zur Verfügung. Seite 4 Qualitätsbericht 2014

5 A Struktur- und Leistungsdaten der Kliniken Beelitz GmbH A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Krankenhaus IK-Nummer: Standortnummer: 00 Krankenhausname: Kliniken Beelitz GmbH / Neurologische Rehabilitationsklinik Hausanschrift: Paracelsusring 6a Beelitz-Heilstätten Telefon: +49 (0) Fax: +49 (0) URL: info@kliniken-beelitz.de Seite 5 Qualitätsbericht 2014

6 Ärztliche Leitung Person: Dr. Anna Gorsler Position: Chefärztin Neurologie Telefon Fax: / / Person: Position: Dr. Andreas Niedeggen Chefarzt des Brandenburgischen Zentrums für Querschnittgelähmte Telefon Fax: / / Pflegedienstleitung Person: Sandra Fleischer Position: Pflegedirektorin Telefon Fax: / / Therapeutische Leitung Person: Antje-Kathrin Seifert Position: Therapeutische Leitung Telefon Fax: / / Verwaltungsleitung Person: Georg Abel Position: Geschäftsführer Telefon Fax: / / Person: Dr. Matthias-Hagen Lakotta Position: Geschäftsführer Telefon Fax: /

7 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Kliniken Beelitz GmbH Art: privat A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Lehrkrankenhaus: nein A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Es handelt sich nicht um ein psychiatrisches Krankenhaus. Seite 7 Qualitätsbericht 2014

8 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare (fachbereichsübergreifend angeboten durch Therapie, Pflege und Ärzte) Atemgymnastik/-therapie (Physiotherapie, Logopädie, physikalische Therapie, aktivierende Pflege, Atemtherapie nach Middendorf) Basale Stimulation (Physiotherapie, Ergotherapie, aktivierende Pflege) Berufsberatung/Rehabilitationsberatung (Peer counceler, Sozialdienst) Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden (Seelsorger Trauerbegleitung) Bewegungsbad/Wassergymnastik (Physiotherapie, physikalische Therapie, Sporttherapie) Sporttherapie/Bewegungstherapie (Physiotherapie, Ergotherapie, Sporttherapie, physikalische Therapie) Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder) (Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie, Sporttherapie, aktivierende Pflege) Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen (Diabetes Beraterin) Diät- und Ernährungsberatung (Einzelgespräche und Gruppentherapien) Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege (Interdisziplinäres Entlassungsmanagement) Ergotherapie/Arbeitstherapie (Bobath, FOTT, Affolter, Basale Stimulation, Snoezelen, Wasch - und Anziehtraining, uvm.) Fußreflexzonenmassage (Physiotherapie, physikalische Therapie) Kinästhetik Kontinenztraining/Inkontinenzberatung (Urologe, Physiotherapie, Ergotherapie, aktivierende Pflege) Manuelle Lymphdrainage (Physiotherapie, physikalische Therapie) Massage (physikalische Therapie, Physiotherapie) Medizinische Fußpflege (Kooperation mit externem Anbieter, nach Terminabsprache) Musiktherapie (NMT - Sprach, -Sprech, -Bewegungs, -Kognitions und Funktionstraining, musiktherapeutisches Stimmtraining uvm.) Osteopathie/Chiropraktik/Manualtherapie (Osteopathie und Manualtherapie) Physikalische Therapie/Bädertherapie (Massagen, thermische Anwendungen, Hydrotherapie (incl. Sauna), Lichttherapie, Elektrotherapie, Entstauungstherapie) Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie (Bobath, PNF, Manuelle Therapie, Affolter, Therapie bei Schädelhirntrauma, uvm.) Seite 8 Qualitätsbericht 2014

9 Präventive Leistungsangebote/Präventionskurse (Gesundheitstraining: "Stoffwechsel und Risikofaktoren", "Bewusster Umgang mit Alkohol", "Stressbewältigung und Lebensführung", "Nikotin") Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst (Neuropsychologische Diagnostik, PC-gestütztes Aufmerksamkeitstraining, Behandlung exekutiver Störungen, Gedächtnisstörungen, Orientierungsstörungen; kognitive Aktivierung in der Frührehabilitation, Psychotherapie, Krankheitsbewältigung, Training bei zentralen visuellen räumlichen Störungen, uvm.) Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik Schmerztherapie/-management Sehschule/Orthoptik Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen (Angehörigenseminare, Pflegetage, Hausbesuche) Spezielle Entspannungstherapie (Musiktherapie, Physiotherapie, Ergotherapie, Neuropsychologie, Sporttherapie (z.b. Snoezelen, Yoga)) Spezielles pflegerisches Leistungsangebot (aktivierende, therapeutische Pflege) Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie (incl. Therapien bei Aphasie, Sprechapraxie, Dysphagie (Schluckstörungen), endoskopische Schluckdiagnostik (FEES)) Stomatherapie/-beratung Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik (enge Zusammenarbeit mit externen Unternehmen in Wohnortnähe der Patienten) Wärme- und Kälteanwendungen (physikalische Therapie, Physiotherapie, Ergotherapie) Wundmanagement (Durchführung von Wundvisiten) Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen (diverse Vorträge bei Treffen der Selbsthilfegruppen, Führungen durch die Klinik) Biofeedback-Therapie Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives Training/ Konzentrationstraining Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF) Redressionstherapie Snoezelen Sozialdienst Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Vojtatherapie für Erwachsene Spezielles Leistungsangebot für neurologisch erkrankte Personen Seite 9 Qualitätsbericht 2014

10 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Fernsehgerät am Bett/im Zimmer Internetanschluss am Bett/im Zimmer Verwendung mitgebrachter Notebooks möglich, zusätzliche Kosten: 50 Pfand für USB Stick mit O2-Flatrate Rundfunkempfang am Bett Telefon am Bett Kosten pro Tag: 1,50 Kosten pro Minute ins deutsche Festnetz: 0,25 Kartenpfand 5 Wertfach/Tresor am Bett/Im Zimmer Wertfach im Zimmer Klinikeigene Parkplätze Schwimmbad/Bewegungsbad Informationsveranstaltungen Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität) Seelsorge Andachtsraum Seite 10 Qualitätsbericht 2014

11 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen Besondere personelle Unterstützung geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) innerhalb 24 h vor Ort einsetzbar Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.b. Patientenlifter Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.b. Anti-Thrombosestrümpfe Diätische Angebote Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal Beauftragter und Beauftragte für Patienten und Patientinnen mit Behinderungen und für "Barrierefreiheit" Seite 11 Qualitätsbericht 2014

12 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre Das Fachkrankenhaus für neurologische Frührehabilitation und die neurologische Rehabilitationsklinik nehmen kontinuierlich an wissenschaftlichen Untersuchungen zur Verbesserung der Behandlung von neurologischen Erkrankungen teil. Beispielhaft können für das Jahr 2014 die Teilnahme an folgenden Studien genannt werden. Abgeschlossene Studien: TOWER (Titration study in lower and upper limb spasticity), Sponsor Merz Pharmaceutical GmbH Studientitel: Investigation of safety and efficacy of NT 201 in subjects deemed to require total body doses of 800 U of NT 201 during the course of the study for the treatment of upper and lower limb spasticity of the same body side due to cerebral causes SISTERS, Sponsor Fa. Medtronic Spasticity in Stroke Randomized Study-SISTERS, (EUDRACT Nr.: ), Randomisierte, kontrollierte, offene (teilverblindete) Parallel-gruppenstudie Studientitel:Vergleich der Wirksamkeit der intrathekalen Baclofentherapie (ITB-Therapy) mit der besten alternativen Therapieoption (Best Medical Treatment BMT; orale plus Physiotherapie) bei Schlaganfallpatienten mit generalisierter Spastik nach Behandlungszeit von 6 Monaten Laufende Studien 1. PLUS: Post-stroke spasticity of the Lower limb: study on efficacy and Safety of NT201, Sponsor Merz Pharmaceuticals GmbH Prospektive, doppelt verblindete, Placebo-kontrollierte, randomisierte Multicenter-studie, Phase 3 Studie, mit unverblindeter Verlängerungsphase, (EUDRACT Nr.: ) Studientitel: Beurteilung der Wirksamkeit und Sicherheit von NT 201 zur Behandlung einer Spastik der unteren Extremitäten nach Schlaganfall 2. PHYS-Stroke (Vorg.-Nr.: EA 1/138/13) Studientitel: Physical Fitness Training in Subacute Stroke (PHYS-Stroke) and Biomarkes and Perfusion - Training-induced chnages after Stroke (federführend durch die Charité), Prospektive, nationale und multizentrische Interventionsstudie 3. Studie AS-NIS early BIRD, Sponsor Fa. IPSEN Internationale, multizentrische, nicht-interventionelle, prospektive Längsschnittstudie (Nr.: A ) Studientitel: Untersuchung der Wirksamkeit von Botulinumtoxin A (Dysport ) Injektionen bei Schlaganfall-Patienten mit Armspastik in Bezug auf frühen, mittleren oder späten Behandlungsbeginn. Seite 12 Qualitätsbericht 2014

13 A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin Krankengymnast und Krankengymnastin/Physiotherapeut und Physiotherapeutin Ergotherapeut und Ergotherapeutin Logopäde und Logopädin A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus Betten: 94 A-10 Gesamtfallzahlen Vollstationäre Fallzahl: Seite 13 Qualitätsbericht 2014

14 A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) - davon Fachärzte und Fachärztinnen Anzahl 11,05 Vollkräfte 5,24 Vollkräfte Kommentar 5 Ärzte in Weiterbildung Weiterbildungsberechtigung in Neurologie und Innere Medizin A-11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl 45,9 Vollkräfte Altenpfleger und Altenpflegerinnen 9,75 Vollkräfte Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 20,76 Vollkräfte Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 1 Vollkräfte Ausbildungsdauer 3 Jahre 3 Jahre 1 Jahr ab 200 Stunden Basiskurs Seite 14 Qualitätsbericht 2014

15 A-11.3 Spezielles therapeutisches Personal Anzahl Vollkräfte Kommentar Medizinischer Fachangestellter und Medizinische Fachangestellte 1,00 insgesamt für die Kliniken Beelitz GmbH Diätassistent und Diätassistentin 1,90 insgesamt für die Kliniken Beelitz GmbH Ergotherapeut und Ergotherapeutin 5,24 Logopäde und Logopädin/Klinischer Linguist und Klinische Linguistin/Sprechwissenschaftler und 2,91 Sprechwissenschaftlerin/Phonetiker und Phonetikerin Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/Medizinische Bademeisterin 3,56 Musiktherapeut und Musiktherapeutin 3,24 insgesamt für die Kliniken Beelitz GmbH Orthoptist und Orthoptistin/Augenoptiker und Augenoptikerin 1,10 insgesamt für die Kliniken Beelitz GmbH Physiotherapeut und Physiotherapeutin 12,16 Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin 3,1 Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische Psychotherapeutin 1,00 Klinischer Neuropsychologe 0,44 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 2,50 Personal mit Zusatzqualifikation in der Stomatherapie 1,00 insgesamt für die Kliniken Beelitz GmbH Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement 2,00 insgesamt für die Kliniken Beelitz GmbH Personal mit Zusatzqualifikationen nach Bobath oder Vojta 55 insgesamt für die Kliniken Beelitz GmbH Medizinisch-technischer Assistent für Funktionsdiagnostik und Medizinischtechnische Assistentin für Funktionsdiagnostik (MTAF) Medizinisch-technischer-Radiologieassistent und Medizinisch-technische- Radiologieassistentin (MTRA) Personal mit Zusatzqualifikation in der Manualtherapie 2,2 Insgesamt stehen im neurologischen Funktionsdienst 3,3 VK und zusätzlich 4 VK in der internistisch-urologischen Funktionsabteilung der Kliniken Beelitz GmbH zur Verfügung. 0,8 insgesamt für die Kliniken Beelitz GmbH 10,0 insgesamt für die Kliniken Beelitz GmbH Seite 15 Qualitätsbericht 2014

16 A Hygienepersonal Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen Fachgesundheits- und Krankenpfleger und Fachgesundheits- und Krankenpflegerinnen Fachgesundheits- und Kinderkrankenpfleger Fachgesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen für Hygiene und Infektionsprävention Hygienefachkräfte (HFK) Hygienebeauftragte in der Pflege Anzahl 1 Personen 1 Personen 0 Personen 2 Personen Hygienekommission eingerichtet: Ja Kommentar Externer Berater Für die Einrichtungen der Kliniken Beelitz, zu denen die Neurologische Rehabilitationsklinik gehört, ist klinikübergreifend eine Abteilung für die Belange der Hygiene zuständig. Auf jeder Station sind Hygieneverantwortliche Pflegekräfte benannt. Hygienekommission Vorsitzender Funktion: Ärztliche Direktorin/ Chefärztin Titel, Vorname, Name: Dr. Anna Gorsler Telefon: / Fax: / Gorsler@kliniken-beelitz.de Seite 16 Qualitätsbericht 2014

17 A Weitere Informationen zur Hygiene Nr. Instrument und Maßnahme Zusatzangaben HM03 Teilnahme an anderen regionalen, nationalen oder Name: MRE-Netzwerk Potsdam-Havelland- Beelitz internationalen Netzwerken zur Prävention von nosokomialen Infektionen HM06 Regelmäßig tagende quartalsweise Hygienekommission HM07 Risikoadaptiertes MRSA Aufnahmescreening HM08 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten HM09 Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen A-12 Verantwortliche Personen des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Simone Fiedler Position: Qualitätsmanagementbeauftragte Straße / Hausnummer: Paracelsusring 6a PLZ / Ort: Beelitz-Heilstätten Telefon: Fax: fiedlers@kliniken-beelitz.de Schwerpunkte: A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung) Es ist eine Kommission für das Zentrale Beschwerdemanagement eingerichtet, jeweils 1 Mitglied der Leitungsebene aus ärztlichem, pflegerischen und therapeutischen Bereich sowie der Verwaltung. Die Koordinierung der Bearbeitung und Termine erfolgt die Qualitätsmanagement- Beauftragte. Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden Seite 17 Qualitätsbericht 2014

18 Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert. Patientenbefragungen In unserer Einrichtung werden kontinuierliche Patientenbefragungen durchgeführt. Durch die halbjährliche Auswertung werden Klinikleitung und Mitarbeitern über die Ergebnisse informiert. Ansprechperson für das Beschwerdemanagement Simone Fiedler Qualitätsmanagementbeauftragte Paracelsusring 6a Beelitz-Heilstätten Telefon: Patientenfürsprecher Stefan Baier Krankenhausseelsorger Paracelsusring 6a Beelitz Heilstätten Telefon: oder Baier@rehaklinik-beelitz.de A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Apparative Ausstattung 24h Kommentar AA08 Computertomograph (CT) Nein in Kooperation mit E. v. Bergmann Klinikum Potsdam AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) Nein AA33 Uroflow/Blasendruckmessung/Urodynamischer - Messplatz AA43 Elektrophysiologischer Messplatz mit EMG, NLG, VEP, SEP, AEP Nein Es können endoskopische Untersuchungen wie Bronchoskopie, Gastroskopie, FEES - Schluckdiagnostik und Cystoskopie durchgeführt werden. Seite 18 Qualitätsbericht 2014

19 B B-1.1 Struktur- und Leistungsdaten Neurologischen Rehabilitationsklinik Allgemeine Angaben Fachabteilung: Neurologische Rehabilitation Chefärzte: Dr. Anna Gorsler Dr. Andreas Niedeggen Ansprechpartner: Frau Woratz Hausanschrift: Paracelsusring 6 a Beelitz-Heilstätten Telefon: Fax: info@kliniken-beelitz.de URL: Seite 19 Qualitätsbericht 2014

20 B-1.2 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Schlaganfall (Minderdurchblutung nach Gefäßverschluss oder Blutung) Schädel-Hirn-Verletzungen (z. B. Hirnprellungen und Hirnblutungen) Zustände nach neurochirurgischen Operationen (z. B. Aneurysmablutung, Hirntumoren) Globale Minderdurchblutung des Gehirns (z. B. hypoxische Hirnschädigungen nach Wiederbelebungsmaßnahmen) Hirn- und Hirnhautentzündungen (Enzephalitis und Meningitis) Zustände bei chronischen Hirnschädigungen und degenerativen Hirnerkrankungen Parkinson-Erkrankung (Behandlung in enger Kooperation mit der Parkinsonklinik Beelitz- Heilstätten) Dystonien (Blinzelkrampf, Spasmodischer Schiefhals, Extremitätendystonien, Zustände nach Operationen oder Stimulatorimplantationen bei fokalen, segmentalen oder generalisierten Formen der Dystonie) Andere extrapyramidalmotorische Erkrankungen (z. B. Multisystematrophie, Ataxien, Gangstörung bei Normaldruckhydrozephalus) Zerebralparese (z. B. Erwachsene mit Bewegungsstörungen bei Zerebralparese) Zustände bei chronisch entzündlichen Erkrankungen des zentralen Nervensystems Multiple Sklerose in allen Behinderungsgraden Borreliose mit neurologischen Ausfällen und Schmerzsyndromen Zustände nach Verletzungen oder Erkrankungen des Rückenmarks (Querschnittlähmungen) hohe Querschnittlähmungen mit bleibenden Atemstörungen Tetra- und Paraplegien, vollständig und unvollständig Zustände nach erworbenen und sonstigen Schädigungen von peripheren Nerven, des peripheren Nervensystems, von Nervenwurzeln und Muskeln Bandscheibenerkrankungen oder -operationen mit Nervenwurzelschäden oder Schmerzsyndromen Spinale Engen mit neurologischen Ausfällen oder Schmerzsyndromen (z. B. lumbale Stenose) Nerven- oder Plexusschäden (z. B. Nervenverletzungen, Armplexusverletzungen) Polyradikulitis oder Polyneuritis (z. B. Guillain-Barré-Syndrom, Borreliose) Polyneuropathie-Syndrome (z. B. Critical-Illness-Polyneuropathie, Diabetische Polyneuropathie) Neuromuskuläre Erkrankungen (z. B. Myasthene Syndrome) Myopathien (z.b. Steroidmyopathie, Critical-Illness-Myopathie, Folgeschäden bei angeborener Myopathie) Seite 20 Qualitätsbericht 2014

21 Zustände bei Epilepsien Patienten nach epilepsiechirurgischen Eingriffen (z. B. Temporallappenteilresektion) Patienten mit pharmakoresistenten Epilepsien Patienten mit epilepsie-assoziierten neuropsychologischen und motorischen Defiziten Patienten mit funktionellen, nicht-epileptischen Anfällen Patienten mit gravierenden psychosozialen Folgeerscheinungen der Epilepsie spezielle Epilepsiesyndrome (z. B. Symptomkombinationen bei Myoklonusepilepsie) Zustände bei chronischen neurologisch bedingten Schmerzsyndromen Chronische Kopf- und Gesichtsschmerzen Chronische Rückenschmerzen Seite 21 Qualitätsbericht 2014

22 B-1.3 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen Besondere personelle Unterstützung geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) innerhalb 24 h vor Ort einsetzbar Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.b. Patientenlifter Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.b. Anti-Thrombosestrümpfe Diätische Angebote Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal Beauftragter und Beauftragte für Patienten und Patientinnen mit Behinderungen und für "Barrierefreiheit" Seite 22 Qualitätsbericht 2014

23 B-1.4 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 778 B-1.5 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10 Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung 1 I Hirninfarkt 2 G Paraparese und Paraplegie, Tetraparese und Tetraplegie 3 G62 50 sonstige Polyneuropathie 4 G40 49 Epilepsie 5 I61 46 Intrazerebrale Blutung 6 S14 32 Verletzung der Nerven und des Rückenmarkes in Halshöhe 7 G20 27 Primäres Parkinson-Syndrom 8 S06 27 Interkrtanielle Verletzungen 9 G72 19 sonstige Myopathie 10 G93 19 Sonstige Krankheiten des Gehirns 11 S24 19 Verletzung der Nerven und des Rückenmarkes in Thoraxhöhe 12 G61 11 Polyneuritis 13 I60 11 Subarachnoidalblutung 14 C71 7 Bösartige Neubildungen des Gehirns 15 Verletzung der Nerven und des lumbalen Rückenmarkes in Höhe des S34 7 Abdomens, der Lumbosakralgegend und des Beckens Seite 23 Qualitätsbericht 2014

24 B-1.6 B Besonderheiten der Neurologischen Rehabilitation Zentrum für Querschnittgelähmte Die Spezialbehandlung von Patienten mit Querschnittlähmung findet im Land Brandenburg in der Neurologischen Rehabilitationsklinik Beelitz Heilstätten statt. Die Aufnahme erfolgt über einen Antrag auf Rehabilitation für Betroffene im Alter zwischen dem 16. und 90. Lebensjahr. Behandelt werden Querschnittgelähmte im Behinderungsumfang von Beatmungspflichtigkeit bis Gehfähigkeit, komplett Gelähmte und inkomplett Gelähmte, traumatisch bedingte und durch Erkrankungen entstandene Lähmungen. Alle diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten der Neurologischen Rehabilitationsklinik stehen auch den Querschnittgelähmten zur Verfügung. Zusätzlich erwähnenswert sind: Neuro-Urologie, Wundmanagement, Schmerztherapie. Es besteht eine enge Zusammenarbeit mit dem Zentrum für Rückenmarkverletzte im Unfallkrankenhaus Berlin. Patienten und deren Angehörige werden durch ein erfahrenes Mitarbeiterteam zur Eigeninitiative motiviert. Der Pflegebedarf soll verringert oder vermieden werden. Eine Integration in ein gewohntes oder neues Umfeld trotz schwerer Behinderung soll ermöglicht werden. Das therapeutische Team besteht aus Ärzten, Pflege, Physiotherapie, physikalischer Therapie, Ergotherapie, Sporttherapie, Psychologie, Sozialdienst und Peer Counseling. Die Mitarbeiter sind in den Arbeitskreisen der Deutschsprachigen Medizinischen Gesellschaft für Paraplegie (DMGP) aktiv und sind dadurch ständig auf dem neuesten Wissensstand. Zur Überwindung und Verarbeitung der Lähmungssituation dienen: alltagsspezifische Trainingseinheiten Steh- und Gehtraining mit guter technischer Ausstattung regelmäßige Seminare mit Vermittlung von Kenntnissen über die Querschnittlähmung und ihre Behandlungsmöglichkeiten. Peer counseling (Betroffene beraten Betroffene) spezifische Beratung zur Beherrschung der Inkontinenz durch Pflegeteam und Ärzte Krankheitsverarbeitende Gesprächstherapie Freizeitsport in einer Behindertensportgemeinschaft Seite 24 Qualitätsbericht 2014

25 Verlässliche Partnerfirmen im Haus gewährleisten eine optimale Versorgung mit Hilfsmitteln. Durch Beratung im Blick auf Arbeit und Beruf, Behinderung, Pflegebedürftigkeit und deren Hilfsmittelerfordernisse sowie durch einen Hausbesuch, wird die Entlassung vorbereitet. Durch Kontrolluntersuchungen, Sportveranstaltungen und Treffen ermöglichen wir ehemaligen Patienten einen bleibenden Kontakt zur Klinik. Für eine neurologische Rehabilitation ist Voraussetzung eine bestehende Indikation (neurologische Erkrankung), eine gegebene Rehabilitationsfähigkeit sowie eine positive Rehabilitationsprognose. Die entsprechende Einschätzung obliegt dem behandelnden Arzt im Akutkrankenhaus, bei ambulanten Patienten dem Haus- oder Facharzt oder in Einzelfällen gutachterlich tätigen Ärzten (z. B. Medizinischer Dienst der Krankenkassen). Seite 25 Qualitätsbericht 2014

26 B Rehabilitation von Menschen mit Epilepsie In Zusammenarbeit mit dem Epilepsie-Zentrum Berlin-Brandenburg im Verbund der v. Bodelschwinghschen Anstalten Bethel Als Teil des Epilepsie-Zentrums Berlin-Brandenburg ( ist der Schwerpunkt dieser Abteilung die medizinische, und soziale Rehabilitation von Menschen mit Epilepsie. Die Leitung der Station obliegt dem Medizinischen Direktor des Epilepsie-Zentrums, Herrn Prof. Dr. med. Martin Holtkamp und der Chefärztin der Neurologischen Rehabilitationsklinik, Frau Dr. Anna Gorsler; geführt wird die Station durch je einen Oberarzt aus beiden Einrichtungen: OA Dr. med. Christoph Dehnicke Epilepsie-Zentrum Berlin-Brandenburg Ev. Krankenhaus Königin Elisabeth Herzberge ggmbh Herzbergstr. 79, Berlin, Tel. (030) , OÄ Frau Dr. med. Anja Pech Neurologische Rehabilitationsklinik Beelitz-Heilstätten Tel. (033204) Für spezielle Fragen der beruflichen und sozialen Rehabilitation ist der Medizinsoziologe des Epilepsie- Zentrums Berlin-Brandenburg zuständig. Ein epileptologisch geschultes Team betreut Patienten nach epilepsiechirurgischen Eingriffen mit pharmakoresistenten Epilepsien, mit epilepsieassoziierten neuropsychologischen und motorischen Defiziten, die zusätzlich unter funktionellen nicht-epileptischen Anfällen leiden, mit gravierenden psychosozialen Folgeerscheinungen der Epilepsie Aufnahmekriterien. Die epileptologische Qualifikation der Mitarbeiter und die enge Zusammenarbeit mit dem Epilepsie- Zentrum Berlin-Brandenburg, die unter anderem eine gemeinsame wöchentliche Oberarztvisite, eine wöchentliche Teambesprechung sowie eine kontinuierliche Fort- und Weiterbildung der Mitarbeiter beinhaltet, gewährleistet ein hohes Niveau an medizinischer und sozialer Betreuung der Patienten. Angebot der Abteilung Medizinische Rehabilitation des Epilepsie-Zentrums Berlin-Brandenburg: Seite 26 Qualitätsbericht 2014

27 C Qualitätssicherung Zur kontinuierlichen Verbesserungen der Qualität nimmt die Neurologische Rehabilitationsklinik an der externen Qualitätssicherung QS-Reha teil. Zusätzlich erstellt die Einrichtung kontinuierlich interne Auswertungen. Auswertung QS-Reha Das QS-Reha -Verfahren beinhaltet eine externe, einrichtungsvergleichende Prüfung der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität einschließlich der Patientenzufriedenheit nach dem Konzept des "Qualitätsprofils". Hierfür werden Patientenbefragungen in den Einrichtungen durchgeführt. Die Einrichtung erhält dann eine Auswertung. Dabei werden die zusammenfassenden Bewertungen einem Vergleich mit anderen Einrichtungen des gleichen Indikationsgebiets unterzogen (Einrichtungsvergleiche), so dass sich die Einrichtung sowohl mit dem Durchschnitt der anderen Einrichtungen als auch mit einzelnen, anonymisierten Einrichtungen vergleichen kann. Die Diagramme zeigten die Patientenzufriedenheit der Neurologischen Rehabilitationsklinik Beelitz und die Patientenzufriedenheit der Vergleichskliniken. Rücklauf Patientenbefragung KBG Benchmark (B) 20 0 KBG Benchmark (B) Die Kliniken Beelitz GmbH (KBG) konnte in der Patientenbefragung eine höhere Rücklaufquote als die Vergleichseinrichtungen erreichen, somit kann die Befragung ein repräsentatives Ergebnis für die Klinik darstellen. Seite 27 Qualitätsbericht 2014

28 Besonders gute Ergebnisse konnte die Kliniken Beelitz GmbH im Bereich Patienten- und Angehörigen-Schulungen erreichen: KBG-Klinken Beelitz; B-Vergleichseinrichtungen Schulungen Gesundheitsprogramm Schulungen 90,0% 70,0% 50,0% 30,0% 76,3% 78,1% 68,1% 78,9% 10,0% KBG B Insgesamt haben 73 % aller Teilnehmer die Klinik und die Rehabilitationsmaßnahmen mit sehr gut und gut bewertet: Wie bewerten Sie Rehamaßnahmen insgesamt? KBG B 73,6% 77,9% KBG B Seite 28 Qualitätsbericht 2014

29 D-1 Qualitätspolitik Ziel des Unternehmens ist ein nachhaltiger Beitrag zur Gesundung von Menschen bei wirtschaftlichem Handeln. Dieses Leitbild stellt unsere Herausforderung dar, es ist Maxime dessen, was wir wollen, und es ist zugleich ein praktikabler Maßstab für qualitative und quantitative Zielfindung und Umsetzung. Insgesamt beruht die Diagnostik und Behandlung der Neurologischen Rehabilitation auf einem ganzheitlichen, interdisziplinären Konzept: Alle ärztlichen Handlungen und Entscheidungen orientieren sich an humanistischen Grundsätzen, sie basieren auf langjährigen fachlichen Erfahrungen der Mitarbeiter sowie auf einer modernen, evidenzbasierten leitlinienorientierten Medizin unter Einbeziehung psychischer und seelischer Aspekte. Kann die vollständige Wiederherstellung der Gesundheit aufgrund fortgeschrittener Erkrankung oder Multimorbidität nicht erreicht werden, wird eine optimale Ausschöpfung der noch vorhandenen Möglichkeiten angestrebt. Der Patient steht dabei stets im Mittelpunkt unserer Bemühungen. Er ist als autonome Persönlichkeit zu respektieren, wird in seinen individuellen Untersuchungs- und Behandlungsplan als eigenständig Handelnder integriert und zuvorderst ganzheitlich in seiner Krankheit und mit seinen somatischen und seelischen Problemen ernst genommen. Wir gehen vom mündigen Patienten aus, für den klar definierte Behandlungsprogramme und eine einfühlsame Patientenführung entscheidende Voraussetzungen sind, um selbst verantwortlich mit seiner Krankheit umzugehen und an seiner Gesundung mitzuarbeiten. Die Atmosphäre in der Rehabilitationsklinik ist kollegial, fallbezogen und interdisziplinär, auch sehen wir in der systematischen Einbindung der Vor- und Nachbehandler und Selbsthilfegruppen in der ambulanten und akutstationären Versorgung durch intensive Kommunikation die Voraussetzung für eine optimale Versorgung der uns anvertrauten Patienten. Grundlage für hervorragende Medizin, für patientenorientierte Pflege und ein marktgerechtes Management sind qualifizierte, motivierte und zufriedene Mitarbeiter auf allen Ebenen und in allen Bereichen. Die Neurologische Rehabilitationsklinik bietet sichere und qualifizierte Arbeitsplätze mit einer am Erfolg orientierten Vergütung. Wir unterrichten unsere Mitarbeiter über die Entwicklungen in unserer Klinik und arbeiten dabei eng mit der Personalvertretung zusammen. Wir legen großen Wert darauf, dass die Mitarbeiter mit den aktuellen Entwicklungen in ihrem Tätigkeitsbereich bestens vertraut sind und sich auch für Neuerungen interessieren und engagieren. Wir erwarten die persönliche Mitwirkungsbereitschaft unserer Mitarbeiter an der stetigen Weiterentwicklung des Leistungsgeschehens in unseren Einrichtungen und fördern deshalb die Fort- und Weiterbildung. Wir verfügen über ein mittelständisches Unternehmensprofil in privatwirtschaftlicher Trägerschaft: Wir wollen und wir müssen wirtschaftlich erfolgreich arbeiten. Die erforderlichen Mittel für die Unterhaltung unseres Hauses, für die kontinuierliche Anpassung der Ausstattung an den schnellen medizintechnischen Fortschritt, für die Gewinnung hochqualifizierter Mitarbeiter sowie für die strategische Sicherung und Weiterentwicklung des Unternehmens müssen von uns erwirtschaftet werden. Unsere Aktivitäten sind auf Langfristigkeit und Nachhaltigkeit ausgerichtet. Seite 29 Qualitätsbericht 2014

30 D-2 Qualitätsziele Als Neurologische Rehabilitation befinden wir uns in einem Spannungsfeld der regionalen und überregionalen medizinischen Versorgung, welches uns die außerordentliche Bedeutung einer hochqualitativen Spezifikation besonders deutlich macht. Unser Leistungsangebot und die Leistungserfüllung stehen daher in kontinuierlicher Überprüfung. Dabei richten wir unser Augenmerk auf die Erfüllung unserer Qualitätsziele, die wie folgt festgeschrieben werden: Unser Ziel: Ziel Zufriedene und autonome Patienten, d.h. Sicherstellung der optimalen medizinischen Versorgung durch einen ganzheitlichen Behandlungsansatz, klar definierte Behandlungsprogramme auf Basis qualifizierter Diagnostik, eine einfühlsame Führung und optimale Betreuung, kurzfristige Erreichbarkeit und geringe Wartezeit. Erreichen wir: Einsatz von kompetenten Mitarbeitern Fortlaufende Motivation unserer Mitarbeiter Kontinuierliche und systematische interne und externe Weiterbildung patientenspezifische Zusatzleistungen zu angemessenen Preisen systematische Einbindung von Selbsthilfegruppen im Rahmen der Nachsorgeplanung Ziel Zufriedene Kosten- und Leistungsträger, d. h. optimale medizinische Leistungen Erreichen wir: Einsatz von qualifiziertem Personal Bereitstellung und Einsatz von medizinischen Geräten auf dem aktuellen Stand der Technik Erfüllung der Qualitätsvorgaben der Kosten- und Leistungsträger, insbesondere DRG- Vorgaben Einhalten von Terminvorgaben Ziel Zufriedene Vor- und Nachbehandler, d. h. optimale Zusammenarbeit im Rahmen der Versorgungskette Erreichen wir: intensive Kommunikation und systematische Einbindung der Vor- und Nachbehandler optimale Versorgung der uns anvertrauten Patienten Ziel Wirtschaftlichkeit unserer Einrichtung, d. h. Ausrichtung auf Gewinnerzielung zur langfristigen Sicherung und Weiterentwicklung der Klinik und Erzielung eines optimalen Kosten-/ Nutzverhältnisses. Erreichen wir: Konzentration auf unsere Kernkompetenzen und Aufbau und Ausbau von neuen Leistungsfeldern durch fortlaufende Innovationen erforderliche und wirtschaftliche Kooperationen mit externen Dienstleistern bzw. Lieferanten weiteren Ausbau des Qualitätsmanagementsystems Ziel Wirtschaftlichkeit für den Kosten- und Leistungsträger, d. h. ein qualitativ hochwertiges Leistungsangebot zu konkurrenzfähigen Preisen Erreichen wir: optimale Kostenstruktur elektronischer Übertrag aller notwendigen Daten Seite 30 Qualitätsbericht 2014

31 Ziel engagierte und motivierte Mitarbeiter, d. h. sichere und qualifizierte Arbeitsplätze und ein hohes Maß an Eigenverantwortung sowie Qualifizierungsmöglichkeiten Erreichen wir: direkte, offene Kommunikation persönliche Mitwirkungsbereitschaft am Unternehmenserfolg orientierte Vergütungsanteile Vorschlags- und Verbesserungswesen inkl. Prämienregelungen Beschwerdemanagement für Mitarbeiter, auch anonymisiert Ziel Menschlichkeit und Ethik, d. h. Erfüllung des gesellschaftlichen Auftrags Erreichen wir: Erfassung und Auswertung der Rückmeldungen aus dem gesellschaftlichen Umfeld fortlaufende Bewusstseinsbildung Integration Behinderter, z. B. durch einen barrierefreien Zugang zu allen Klinikbereichen Ziel Soziale Verantwortung durch Kompetenz, d. h. eine umweltorientierte Tätigkeit der Klinik; Berücksichtigung bzw. Weiterentwicklung hinsichtlich Umwelt- und Arbeitsschutz Erreichen wir: Ausschluss nicht hinreichend qualifizierter Lieferanten (Sicherstellung der Umwelt- und Sicherheitsanforderungen) Ziel Sicherung und Weiterentwicklung des regionalen Profils/ der strategischen Ausrichtung, d. h. Integration in der Region und Versorgungskette Erreichen wir: Mitgestaltung der Versorgungslandschaft in der Region unserer Klinik Einbindung von Selbsthilfegruppen Ausbildung in den Gesundheits- und Pflegeberufen Kooperation hinsichtlich neuer Versorgungsstrukturen Ziel Wissenschaftliche Partizipation aus Forschung und Entwicklung, d.h. Innovation und damit Aufbau und Ausbau von neuen Leistungsfeldern Erreichen wir: Wissenschaftliche Publikationen Veröffentlichungen Fortbildungen für Externe Akquisition von Drittmitteln Seite 31 Qualitätsbericht 2014

32 D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Das Qualitätsmanagementsystem der Neurologischen Rehabilitationsklinik orientiert sich an den Vorgaben der DIN ISO 9001: 2008 und DEGEMED. Zur Sicherstellung der Umsetzung der Qualitätspolitik und Erreichung der gesetzten Qualitätsziele sind die im Folgenden beschriebenen Strukturen implementiert. Die Geschäftsführung (Beauftragter der obersten Leitung BoL) Die Gesamtverantwortung für das Qualitätsmanagement liegt bei der Geschäftsführung. Aufgaben: Sicherstellung der Umsetzung der Qualitätspolitik und der Qualitätsziele Bereitstellung der erforderlichen Ressourcen Die Klinikleitung/ Leitung KBG Die Klinikleitung, bestehend aus Geschäftsführung, den Chefärzten der Abteilungen sowie der Pflegedirektorin, übernimmt die Verantwortung für Definition und Weiterentwicklung des Qualitätsmanagements. Aufgaben: Initiierung, Koordinierung und Überwachung aller qualitätsbezogenen Aktivitäten innerhalb der Klinik Vorschläge und Vorbereitung von Entscheidungen für die Geschäftsführung Festlegung von Verbesserungsmaßnahmen Prozessverantwortliche Unterstützung erhält die Klinikleitung durch Prozessverantwortliche in sämtlichen Funktions-Bereichen der Klinik. Diese tragen Gestaltungsverantwortung der jeweiligen Festlegung. Aufgaben: Ansprechpartner bei Bearbeitungsproblemen und Änderungen innerhalb der jeweiligen Aufgaben stehen sie jedem Kollegen zur Verfügung In Absprache mit der Klinikleitung wirken sie aktiv an der Weiterentwicklung der Verfahren mit Qualitätsmanagementbeauftragter Von der Geschäftsführung ist ein Qualitätsmanagementbeauftragter benannt. Er ist für die Initiierung, Begleitung und Koordinierung der Maßnahmen des Qualitätsmanagements in Absprache mit der Geschäftsführung verantwortlich. Aufgaben: Beratung der Geschäftsführung in Belangen des Qualitätsmanagements Koordinierung und Überwachung der Aktivitäten von Qualitätszirkeln und Projektgruppen Information und Schulung der Klinikmitarbeiter zum Qualitätsmanagement Organisation und Ansprechpartner im Rahmen des Beschwerdemanagements Durchführung von Maßnahmen der internen Qualitätssicherung, z.b. interne Audits, Messungen Aufbau und Betrieb des Dokumentenmanagements Qualitätszirkel und Projektgruppen In Qualitätszirkeln und Projektgruppen arbeiten Mitarbeiter aus allen Berufsgruppen und Hierarchieebenen zusammen. Vorrangige Aufgabe ist die Erarbeitung von Lösungsvorschlägen mit dem Ziel bereichsübergreifende Verbesserungspotenziale zu erkennen und umzusetzen. Seite 32 Qualitätsbericht 2014

33 Kommissionen und Gremien In der Klinik arbeiten folgende Kommissionen und Gremien an der Sicherstellung einer kontinuierlichen Einhaltung und Verbesserung der Qualität: Hygienekommission Transfusionskommission Arzneimittelkommission Arbeitssicherheitsausschuss Konzernbereich Qualität Externe Unterstützung im Qualitätsmanagement erfährt die neurologische Rehabilitation aus durch den Zentralen Bereich Qualitätsmanagement der RECURA GmbH. Aufgaben: Beratung der Kliniken in Belangen des Qualitätsmanagements Durchführung von Schulungen und Fortbildungen im Qualitätsmanagement Überprüfung der Umsetzung von Qualitätsmanagement-Maßnahmen in den Kliniken, z. B. Durchführung von Audits und Fremdbewertungen Unterstützung beim Risikomanagements Davon unbesehen ist Qualitätsmanagement natürlich Aufgabe aller Mitarbeiter der neurologischen Rehabilitationsklinik, die Ziele unseres Qualitätsmanagements werden aktiv von jedem Mitarbeiter getragen. Seite 33 Qualitätsbericht 2014

34 D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Zur Überprüfung der Umsetzung der Qualitätspolitik und Qualitätsziele und der kontinuierlichen Verbesserung der medizinischen, therapeutischen und pflegerischen Qualität werden in der Neurologischen Rehabilitationsklinik folgende Instrumente angewandt: 1. Patienten- und Mitarbeiterbefragungen 2. Beschwerdemanagement 3. Interne Audits 4. Hygienemanagement 5. Pflegestandards 6. Therapiestandards 7. Patientenaufklärung und Angehörigen-Information 8. Fort- und Weiterbildungsplanung 9. Erhebung und Auswertung von Qualitäts-Kennzahlen 10. Fehler und Risikomanagement 11. Lieferantenbewertung 1.1. Patientenbefragung Über einen Abschlussfragebogen ermitteln wir die Zufriedenheit unserer Patienten. Die Ermittlung, Analyse und Verbesserung erfolgt bezüglich empfundener Freundlichkeit, Qualifikation, Aufmerksamkeit und Organisation sowie sonstiger nicht-medizinischer Versorgung Mitarbeiterbefragung Bereits mit der Definition als eines unserer Qualitätsziele machen wir deutlich: wir möchten zufriedene Mitarbeiter. Sie tragen unbestritten zum Erfolg unserer Klinik bei. Ihre Motivation, ihre Qualifikation und ihr Engagement gewährleisten die reibungslose bzw. die reibungsreduzierte, die erfolgreiche und qualitativ hochwertige Versorgung unserer Patienten. Zur Ermittlung der Mitarbeiterzufriedenheit nutzen wir unter anderem die aller zwei Jahre durchzuführende Mitarbeiterbefragung. Mit der Ermittlung, Analyse und Unterbreitung von Verbesserungsvorschlägen wurde der Betriebsrat beauftragt. 2. Beschwerdemanagement: Im Rahmen der Verbesserung der Zufriedenheit von Patienten, von Mitarbeitern sowie von Kosten- und Leistungsträgern haben wir ein Beschwerdemanagement eingerichtet. Wir messen allen geäußerten anonymen oder persönlich vorgetragenen Beschwerden von Mitarbeitern, Patienten, Angehörigen oder Leistungsträgern die gleiche Bedeutung zu, verpflichten uns zur unverzüglichen Beantwortung und -bei berechtigter Kritik - natürlich Behebung. Beschwerdemanagements erwarten wir uns Hinweise für die Optimierung von insbesondere organisatorischen Abläufen. Seite 34 Qualitätsbericht 2014

35 3. Interne Audits Die Umsetzung unserer festgelegten Prozesslandschaft, unserer Expertenstandards, gesetzlicher Vorgaben sowie die Einhaltung der Normen der ISO 9001:2008 und DEGEMED wird im Rahmen eines internen Audits überprüft und auf Verbesserungsmöglichkeiten sondiert. 4. Hygienemanagement Die inhaltlichen Anforderungen an die Krankenhaushygiene und Arbeitssicherheit werden jedem Mitarbeiter durch ein krankenhausindividuelles Hygienehandbuch kommuniziert. Die Hygienekommission tagt regelmäßig und bei Bedarf. Sie erfährt Unterstützung durch externe Begehungen (z. B. durch das Gesundheitsamt). Eventuell daraus abzuleitende Maßnahmen werden unverzüglich durch die zuständigen Bereichsleiter oder \ bei bereichsübergreifenden Fragestellungen - durch die Klinikleitung abgeleitet und zur Umsetzung veranlasst. 5. Pflegestandards Um eine optimale Qualität der Krankenpflege garantieren zu können, werden im Klinikum Pflegestandards definiert und weiterentwickelt. Die Mitarbeiter nehmen regelmäßig an qualifizierenden und weiterbildenden Veranstaltungen teil, um eine den aktuellen Normen entsprechende Krankenpflege in die Pflegestandards und somit in die täglichen Arbeitsabläufe integrieren zu können. 6. Therapiestandards Alle therapeutischen Bereiche haben Qualitätsstandards zur Diagnostik und Therapie entwickelt und evaluieren diese regelmäßig in einzelnen Fachgruppen. Neue Kenntnisse aus Weiterbildungen und Fachwissenschaften fließen in die Aktualisierungen ein. Die Therapeutischen Standards bilden die inhaltliche Grundlage für die qualitative Durchführung der Therapieeinheiten und das Erreichen optimaler Therapieergebnisse. 7. Patientenaufklärung und Angehörigen Information Die Patientenaufklärung im Rahmen der Behandlung erfolgt selbstverständlich mindestens im erforderlichen Rahmen, sie ist Bestandteil unseres zwingend verpflichtenden Dokumentensystems und der schriftlich fixierten Prozessabläufe. Daneben fühlen wir uns jedoch auch der weiterführenden Patienteninformation und -betreuung verpflichtet. 8. Fort- und Weiterbildungsplanung Die Gewährleistung einer optimalen medizinischen Versorgung ist das wichtigste Qualitätsziel unserer Einrichtung. Um diesem Maßstab gerecht zu werden, wurde eine Systematik für Fort- und Weiterbildungen erarbeitet und umgesetzt, damit eine kontinuierliche Weiterbildung aller Mitarbeiter realisiert werden kann. 9. Erhebung und Auswertung von Qualitätskennzahlen Die Erhebung und Auswertung von Kennzahlen bietet die Möglichkeit, die vielfältigen Prozesse der Klinik zu überwachen und zu steuern und damit eine qualitativ hochwertige Versorgung der Patienten sicherzustellen sowie eine hohe Qualität in Aufbau- und Ablauforganisation zu gewährleisten. Seite 35 Qualitätsbericht 2014

36 10. Fehler und Risikomanagement Die Behandlung unserer Patienten erfolgt über komplexe Strukturen, in denen viele Menschen an der Behandlung unserer Patienten mitwirken. Für eine gute Behandlungsqualität müssen die Arbeitsabläufe unserer Mitarbeiter wirkungsvoll organisiert und koordiniert sein. Dazu gehört, mögliche Schwachstellen im System frühzeitig zu entdecken. Kennt man die Risiken, die Fehler auslösen, lassen sich Fehler vermeiden oder zumindest verringern. 11. Lieferantenbewertung Wir bemühen uns um eine hohe Qualität unserer Zulieferer, aus diesem Grund führen wir kontinuierliche Lieferantenbewertung durch. Seite 36 Qualitätsbericht 2014

37 D-5 Qualitätsmanagement-Projekte In unserem Haus ist ein Projektmanagement implementiert, Es erfolgt eine strukturierte Planung, Durchführung und Evaluation von Projekten zur Qualitätsverbesserung in unserer Klinik. Folgende Projekte des Qualitätsmanagements wurden in 2012 durchgeführt: Projekt: Projektergebnis: Ausländische Pflegefachkräfte Das in 2013 begonnene Projekt war auch in 2014 von großer Bedeutung. Nach der Entscheidung der Kliniken Beelitz GmbH die Personalakquise auf den europäischen Raum auszuweiten und der folgenden Akquise von Pflegekräften aus verschiedenen Ländern Europas, stand im Jahr 2014 der Integrationsprozess der neuen Mitarbeiter im Vordergrund. Die Unterstützung der Integration erfolgte dabei in zwei Bereichen: 1) Integration in den Stationsalltag 2) Integration in das soziale Leben im neuen Lebensumfeld Neben der aktiven Begleitung des Projektes durch die Klinikleitung und direkte Mentoren auf den Stationen wurden die Mitarbeiter durch eine Integrationsbeauftragte unterstützt. Das Projekt des Integrationsprozesses wurde Ende 2015 für beendet erklärt. Natürlich waren aber im Nachgang immer wieder Fragen und Probleme der neuen Mitarbeiter zu klären. Aus diesem Grund wurde das Beschäftigungsverhältnis mit der Integrationsbeauftragten fortgesetzt. Projekt: Elektronische Patientenakte Projektergebnis: Gemeinsam mit der Konzernleitung wurde die Implementierung der elektronischen Patientenakte (EPA) in den Kliniken Beelitz entschieden Ziel ist das alltägliche Arbeiten mit dem Krankenhausinformationssystem (KIS) zu erleichtern und die tägliche Arbeitszeit nach Möglichkeit effektiver und effizienter zu gestalten. Die Anpassung an die klinikinternen Prozesse wird in enger Kooperation mit der Geschäftsführung, dem Qualitätsmanagement und den jeweiligen Leitungen der Bereiche erfolgen. Zunächst erfolgte die erforderliche Hardwareaufstockung. Danach erfolgte eine erste Verbesserung der Arbeitsplatzausstattungen um mittelfristig optimierte Arbeitsbedingen für die zunehmende Digitalisierung zu ermöglichen. Die momentane Projektplanung sieht eine Projektdauer bis mindestens 2017 vor. Seite 37 Qualitätsbericht 2014

38 Projekt: Projektergebnis: Blockheizkraftwerk Die Kliniken Beelitz GmbH begann in 2014 die Planung für den Bau einer Blockheizkraftwerk-Anlage. Neben dem Ziel der Energiekosteneinsparung soll auch ein nachhaltiger Beitrag zum Energiesparen und Klimaschutz geleistet werden. Ziel ist die Installation eines hocheffizienten, mit Erdgas betriebenen Blockheizkraftwerkes. Durch die Erzeugung über die Kraft-Wärme-Kopplung fällt zusätzlich Wärme an, die dann genutzt wird, die Grundlast für Heizung und Warmwasser in den Gebäuden der Kliniken abzudecken. Über das Blockheizkraftwerk wird mit permanent 100 kw etwa die Hälfte des Stromverbrauchs gedeckt, die Abwärme deckt mit 130 kw zumindest in den Sommermonaten den kompletten Wärmebedarf der Klinik. Der Betrieb wird somit Energiekosten sparen und die Kohlendioxidemissionen/den CO2-Ausstoß reduzieren. Die Fertigstellung ist für Ende 2015 vorgesehen. D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Wir gehen bei der Bewertung des Qualitätsmanagements weit über die gesetzlichen Anforderungen hinaus und lassen unser Qualitätsmanagement-System zusätzlich von externen unabhängigen Auditoren überprüfen. Wir sind seit dem Jahr 2007 nach dem Zertifizierungsverfahren DIN EN ISO und DEGEMED Auditleitfaden 5.0 zertifiziert. Seite 38 Qualitätsbericht 2014