Modul 10/2 - Karotis-Revaskularisation Änderungen 2012 zu 2013

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1 1 Stand Novembert 2012 Auslösekriterien Anpassung an OPS 2013 erfolgt und Liste der Ausschlussprozeduren erweitert. Ausgeschlossen wird die Transposition von Blutgefäßen ( , , , ). Das Ziel dieses Leistungsbereiches ist die Gewährleistung einer angemessenen Indikationsstellung und einer hohen Qualität der operativen oder interventionellen Behandlung von Stenosen der Arteria carotis. Neben der Stenose mit oder ohne akuten Schlaganfall gibt es andere Indikationsstellungen für die Karotis, die nicht zur Zielgruppe dieses QS- Verfahrens gehören (z.b. ein tumorbedingter Einbruch in die Arteria carotis). In diesen Fällen können manche Datenfelder nicht sinnvoll ausgefüllt werden. Sollten solche anderen Indikationen über den QS-Filter zu einer Auslösung der Dokumentationspflicht führen, wird empfohlen, nur einen Minimaldatensatz anzulegen. Die QS-Dokumentation für das Modul 10/2 wird um die Teildatensätze PROZ:Prozedur, PTA: Interventionelle/kathetergestützte Karotis-Revaskularisation (PTA und/oder Stent) und OFFEN: Offenchirurgische Karotis-Revaskularisation erweitert. Eingriffsbezogene Datenfelder sind nun nicht mehr dem Basisbogen zugeordnet, sondern sind auf einem eingriffsspezifischen Teildatensatz gegebenenfalls mehrfach (für jeden Eingriff) auszufüllen. Bei Dokumentation eines einseitig völlig unauffälligen Befundes kommt es zu Problemen beim Abschluss des Datensatzes, da im Datenfeld 8 bzw. 12 keine Möglichkeit besteht, "keine Läsion" anzugeben. Der Fehler wurde mit dem Service Release 3 (20. Februar 2013) behoben. Sobald das SR 3 in Ihrer Software eingespielt ist, ist auch die Erfassung eines einseitig völlig unauffälligen Befundes möglich. QS-Datensatz 2012 QS-Datensatz 2013 Feld-Nr. und Fragestellung im Vergleich zu 2012 Änderung/Ergänzung BASIS Genau ein Bogen muss ausgefüllt werden Basisdokumentation 1 (Institutionskennzeichen) = 1 (Institutionskennzeichen) 2 (Betriebsstätten-Nummer) = 2 (Betriebsstätten-Nummer) 3 (Fachabteilung nach 301) Neu dazugekommene Fachabteilungsschlüsseln 2118 = Herzchirurgie/ Schwerpunkt Gefäßchirurgie 3110 = Psychosomatik/ Psychotherapie/ Schwerpunkt Kinder- und Jugendpsychosomatik) 3 (Fachabteilung nach 301) 4 (Pat.-ID) = 4 (Pat.-ID) 5 (Geburtsdatum) = 5 (Geburtsdatum) 6 (Geschlecht) = 6 (Geschlecht) 7 (Aufnahmedatum Krankenhaus) = 7 (Aufnahmedatum Krankenhaus) Klinische Diagnostik / Klinische Diagnostik zu therapierende Karotisläsion inhaltliche Änderung 8 (Zu therapierende Seite) Feld 53 9 (Asymptomatische Karotisläsion) entfällt 10 (Symptomatische Karotisläsion (elektiv)) entfällt Relevante Änderung im Ausfüllhinweis zum Datensatzfeld 11 (Zeitraum letztes Ereignis bis zum Eingriff) 12 (Symptomatische Karotisläsion (Notfall)) entfällt entfällt 8 (Asymptomatische Karotisläsion rechts (Feld ist nur bei Vorliegen eines Befunds an der rechten A. carotis zu befüllen. Bei asymptomatischer Läsion (s. Ausfüllhinweis) ist 1=ja anzugeben, bei symtomatischer Läsion ist 0=nein anzugeben)) 9 (Symptomatische Karotisläsion rechts (elektiv)) 2013: wurde in Kann-Feld umgewandelt Es wird nach dem Vorhandensein einer zerebralen oder okulären Symptomatik bzw. dem Nichtvorhandensein einer Symptomatik (= asymptomatisch) der rechten Karotisläsion gefragt, nicht danach, ob der Patient insgesamt (z. B. auf der kontralateralen Hemisphäre) symptomatisch war. Eine asymptomatische Karotisläsion (1 = ja) liegt vor, wenn kein fokal-rologisches Defizit im ipsilateralen Stromgebiet innerhalb der letzen 6 Monate aufgetreten ist. Ereignisse, die länger als sechs Monate zurückliegen, und deren Residuen zählen auch zu den asymptomatischen Karotisläsionen.

2 2 10 (Zeitraum letztes Ereignis, das auf die Stenose an der rechten Karotis zurückzuführen ist, bis zum ersten Eingriff an dieser Seite während dieses Aufenthaltes) 11 (Symptomatische Karotisläsion rechts (Notfall)) 12 (Asymptomatische Karotisläsion links (Feld ist nur bei Vorliegen eines Befunds an der linken A. carotis zu befüllen. Bei asymptomatischer Läsion (s. Ausfüllhinweis) ist 1=ja anzugeben, bei symtomatischer Läsion ist 0=nein anzugeben)) 13 (Symptomatische Karotisläsion links (elektiv)) 14 (Zeitraum letztes Ereignis, das auf die Stenose an der linken Karotis zurückzuführen ist, bis zum ersten Eingriff an dieser Seite während dieses Aufenthaltes) 15 (Symptomatische Karotisläsion links (Notfall)) 16 (Schweregrad der Behinderung (bei 13 (Schweregrad der Behinderung) inhaltliche Änderung Aufnahme)) 14 (Präprozedurale fachrologische Untersuchung) Feld (Einstufung nach ASA- Klassifikation) Feld 50 Apparative Diagnostik 16 (Duplexsonographie) = 17 (Duplexsonographie) 17 (transkranielle Doppler- oder 18 (Transkranielle Doppler- oder Duplexsonographie) = Duplexsonographie) 18 (intraarterielle digitale 19 (intraarterielle digitale Subtraktionsangiographie) = Subtraktionsangiographie) 19 (Spiral-CT-Angiographie) = 20 (Spiral-CT-Angiographie) 20 (Magnetresonanzangiographie) = 21 (Magnetresonanzangiographie) 21 (kraniale Computertomographie) = 22 (kraniale Computertomographie) 22 (kraniale Magnetresonanztomographie) = 23 (kraniale Magnetresonanztomographie) 23 (Morphologischer Befund rechte Hemisphäre unauffällig) = 24 (Morphologischer Befund rechte Hemisphäre unauffällig) 24 (Lakunärer Infarkt/ Mikroangiopathie) = 25 (Lakunärer Infarkt/ Mikroangiopathie) 25 (Hämodynamischer Infarkt) = 26 (Hämodynamischer Infarkt) 26 (Territorialer Infarkt) = 27 (Territorialer Infarkt) 27 (Morphologischer Befund linke Hemisphäre unauffällig) = 28 (Morphologischer Befund linke Hemisphäre unauffällig) 28 (Lakunärer Infarkt/ Mikroangiopathie) = 29 (Lakunärer Infarkt/ Mikroangiopathie) 29 (Hämodynamischer Infarkt) = 30 (Hämodynamischer Infarkt) 30 (Territorialer Infarkt) = 31 (Territorialer Infarkt) 31 (Stenosegrad rechts (nach NASCET)) = 32 (Stenosegrad rechts (nach NASCET)) 32 (Stenosegrad links (nach NASCET)) = 33 (Stenosegrad links (nach NASCET)) 2013: wurde in Kann-Feld umgewandelt Es wird nach dem Vorhandensein einer zerebralen oder okulären Symptomatik bzw. dem Nichtvorhandensein einer Symptomatik (= asymptomatisch) der linken Karotisläsion gefragt, nicht danach, ob der Patient insgesamt (z. B. auf der kontralateralen Hemisphäre) symptomatisch war. Eine asymptomatische Karotisläsion (1 = ja) liegt vor, wenn kein fokal-rologisches Defizit im ipsilateralen Stromgebiet innerhalb der letzen 6 Monate aufgetreten ist. Ereignisse, die länger als sechs Monate zurückliegen, und deren Residuen zählen auch zu den asymptomatischen Karotisläsionen.

3 3 33 (Sonstige Karotisläsionen der zu therapierenden Seite) 34 (Exulzerierende Plaques) 35 (Arysma) 36 (Symptomatisches Coiling) 37 (Mehretagenläsion) 38 (Sonstige) Eingriff / Prozedur 39 (Medikamentöse Thromboseprophylaxe) 40 (Eingriff unter Gabe von Thrombozytenaggregationshemmern) 34 (Sonstige Karotisläsionen der rechten Seite) (wenn Feld 34 = ja) 35 (Exulzerierende Plaques) (wenn Feld 34 = ja) 36 (Arysma) (wenn Feld 34 = ja) 37 (Symptomatisches Coiling) (wenn Feld 34 = ja) 38 (Mehretagenläsion) (wenn Feld 34 = ja) 39 (Sonstige) 40 (Sonstige Karotisläsionen der linken Seite) (wenn Feld 41 = ja) 41 (Exulzerierende Plaques) (wenn Feld 41 = ja) 42 (Arysma) (wenn Feld 41 = ja) 43 (Symptomatisches Coiling) (wenn Feld 41 = ja) 44 (Mehretagenläsion) (wenn Feld 41 = ja) 45 (Sonstige) 46 (Veränderung des Schweregrades der Behinderung bis zum (ersten) Eingriff) 47 (Schweregrad der Behinderung (unmittelbar vor dem Eingriff)) PROZEDUR Mindestens ein Bogen muss ausgefüllt werden Feld 58 Feld (Wievielte Prozedur während dieses Aufenthaltes?) Anhand dieses Datenfeldes sind verschiedene dokumentationspflichtige Eingriffe während eines Aufenthaltes unterscheidbar. Zu dokumentieren bzw. zu zählen sind an dieser Stelle nur die dokumentationspflichtigen Eingriffe an der Arteria carotis, d.h. offen-chirurgische Eingriffe (Endarteriektomien, Resektionen der A. carotis mit Reanastomosierung, Resektionen und Ersatz (Interposition) von (Teilen der) Karotiden, Anlegen eines Shuntes und Bypasses, Patchplastiken, andere plastische Rekonstruktionen) sowie interventionelle/ kathetergestützte Eingriffe (perkutan-transluminale Angioplastien (PTA), perkutan-transluminale Implantationen von Stents). Andere Operationen und Prozeduren, die der Patient im Verlauf des Krankenhausaufenthaltes (z.b. an anderen Organen) erhält, sind nicht gemeint. Innerhalb einer QS- Dokumentation zu einem Leistungsbereich darf dieselbe Eingriffsnummer nicht mehrfach vergeben werden.

4 4 41 (Datum des Eingriffs) = 49 (Datum des Eingriffs) vorher Feld 15, inhaltliche Änderung 50 (Einstufung nach ASA-Klassifikation (vor dem Eingriff)) 51 (Indikation) 52 (Art der Komplikation) verlegt von "Klinische Diag-nostik / zu therapierende Karotisläsion", Feld 8 zu therapierende Seite (umbenannt) 53 (Therapierte Seite) 54 (Wievielte Prozedur während dieses Aufenthaltes an dieser Seite?) 42 (Prozedur(en)) = 55 (Prozedur(en)) Schlüssel erweitert: (4= PTA oder PTA / Stent als Zugang zu intrakranieller 43 (Art des Eingriffs) Prozedur) 56 (Art des Eingriffs) verlegt von "Klinische Diag-nostik / zu therapierende Karotisläsion", 57 (Präprozedurale fachrologische Feld 14 Untersuchung) verlegt von "Eingriff / Prozedur", 58 (Medikamentöse Feld 39 Thromboseprophylaxe) verlegt von "Eingriff / Prozedur", Feld 40, Schlüssel verändert in 59 (Eingriff unter Gabe von (0=nein, 1=ja) Thrombozytenaggregationshemmern) ; Schlüssel teils übernommen 60 (WelcheThrombozytenaggregationshemmer?) von vorherigem Feld 40, jetzt differenzierter vorverlegt vorher Feld 65 vorher Feld 66 vorher Feld 67 vorher Feld 68 vorher Feld 69 vorher Feld 70 vorher Feld 71 vorher Feld 72 vorher Feld 73 vorher Feld 74 vorher Feld 75 vorher Feld 76 vorher Feld 77- Schlüssel verändert: gelöscht wurde (4=Operation der kontralateralen Arteria) 61 (Präprozedurale Lyse) Verlauf der Prozedur 62 (Neuro-Monitoring) 63 (SEP) 64 (EEG) 65 (Oxymetrie) 66 (Sonstige) 67 (Intraprozedurale Kontrolle) 68 (Sonographie) 69 (Angiographie) 70 (Doppler-Flowmetrie) 71 (Sonstige) 72 (Dauer des Eingriffs) 73 (Simultaneingriff am arteriellen Gefäßsystem) 74 (Zweiteingriff am arteriellen Gefäßsystem ( im gleichen stationären Aufenthalt)) Zu dokumentieren bzw. zu zählen sind an dieser Stelle nur die dokumentationspflichtigen Eingriffe an der Arteria carotis der entsprechenden Seite, d.h. offenchirurgische Eingriffe (Endarteriektomien, Resektionen der A. carotis mit Reanastomosierung, Resektionen und Ersatz (Interposition) von (Teilen der) Karotiden, Anlegen eines Shuntes und Bypasses, Patchplastiken, andere plastische Rekonstruktionen) sowie interventionelle/ kathetergestützte Eingriffe (perkutantransluminale Angioplastien (PTA), perkutantransluminale Implantationen von Stents). 1=ASS 2=Clopidogrel 3= sonstige ADP-Rezeptorantagonisten (z.b. Prasugrel, Ticagrelor) 4=GP-IIb/IIa-Rezeptorantagonisten (z.b. Abciximab, Eptifibatid, Tirofiban) 5= Sonstige (z.b. Cilostazol) NEU Die Dauer des Eingriffs ist folgendermaßen definiert: - offen-chirurgische Operation: Schnitt-Naht- Zeit - PTA / Stent: Zeit von der Punktion bis zur Entfernung des Katheters - Umstieg von PTA / Stent auf offenchirurgische Operation: Zeit von Punktion bis Naht Bei Simultaneingriffen, d.h. bei einzeitigem Eingriff an der Karotis und am Herzen, ist die Gesamtdauer des Eingriffs zu dokumentieren. 0= nein 1= Aorto-koronarer Bypass 2= periphere arterielle Rekonstruktion 3= Aortenrekonstruktion 4= PTA / Stent intrakraniell 9= sonstige

5 5 Interventionelle/Kathetergestützte Karotis-Revaskularisation (PTA PTA / Stent und/oder Stent) Höchstens ein Bogen darf ausgefüllt werden 75 (Wievielte interventionelle Karotis- Revaskularisation während dieses Aufenthaltes?) 44 (Art der Intervention) 76 (Art der Intervention) 45 (Protektionssystem) = 77 (Protektionssystem) 46 (Stent-Typ) = 78 (Stent-Typ) 47 (Stent-Design 1) = 79 (Stent-Design 1) 48 (Stent-Design 2) = 80 (Stent-Design 2) 49 (Medikamentenbeschichtung) = 81 (Medikamentenbeschichtung) 50 (Anzahl der implantierten Stents) = 82 (Anzahl der implantierten Stents) 83 (Intraprozedurale 51 (Lyse) inhaltliche Änderung Lyse/Thrombektomie) Offen-chirurgische Karotis- Offen-chirurgische Operation Revaskularisation Höchstens ein Bogen darf ausgefüllt werden 84 (Wievielte offen-chirurgische Karotis- Revaskularisation während dieses Aufenthaltes?) 52 (Allgemeinanästhesie) = 85 (Allgemeinanästhesie) 53 (Loco-Regionalanästhesie) = 86 (Loco-Regionalanästhesie) 54 (Shunt-Einlage) = 87 (Shunt-Einlage) 55 (TEA) = 88 (TEA) 56 (Eversions-EA) = 89 (Eversions-EA) 57 (Karotis-Interponat) = 90 (Karotis-Interponat) 58 (Sonstige Operationsverfahren) = 91 (Sonstige Operationsverfahren) 59 (Zusätzliche intraoperative Maßnahmen) = 92 (Zusätzliche intraoperative Maßnahmen) 60 (Angioplastie) = 93 (Angioplastie) 61 (Stent) = 94 (Stent) 62 (Lyse) inhaltliche Änderung 95 (Intraoperative Lyse) 63 (Sonstige) = 96 (Sonstige) 64 (Abklemmdauer) = 97 (Abklemmdauer) Verlauf der Prozedur verlegt 65 (Neuro-Monitoring) Feld (SEP) Feld (EEG) Feld (Oxymetrie) Feld (Sonstige) Feld (Intraprozedurale Kontrolle) Feld (Sonographie) Feld (Angiographie) Feld (Doppler-Flowmetrie) Feld (Sonstige) Feld (Dauer des Eingriffs) Feld (Simultaneingriff am arteriellen Gefäßsystem) Feld (Zweiteingriff am arteriellen Gefäßsystem ( im gleichen stationären Aufenthalt)) Feld (Rezidiveingriff) entfällt 79 (Vorhergehender Eingriff) entfällt Bei mehreren Eingriffen während eines Aufenthaltes bitte nur die Anzahl der während dieses Eingriffs implantierten Stents angeben.

6 6 Postprozedurale Verlauf 80 (Postprozedurale Kontrolle der Strombahn) = PROZEDUR Mindestens ein Bogen muss ausgefüllt werden 98 (Postprozedurale Kontrolle der Strombahn) 81 (Doppler/Duplex) = 99 (Doppler/Duplex) 82 (Angiographie) = 100 (Angiographie) 83 (Sonstige) = 101 (Sonstige) 84 (Postprozedurale fachrologische Untersuchung) = 85 (Neuaufgetretenes rologisches Defizit bis zur Entlassung) inhaltliche Präzisierung und Schlüssel verändert ("2") 102 (Postprozedurale fachrologische Untersuchung) 103 (Neuaufgetretenes rologisches Defizit (bis zur Entlassung - es sei denn, es ist ein weiterer dokumentationspflichtiger Eingriff an der Karotis duchgeführt worden, dann bis zum nächsten Eingriff)) 104 (Schweregrad des rologischen Defizits (zum Zeitpunkt der Entlassung bzw. unmittelbar vor dem nächsten 86 (Schweregrad des rologischen Defizits bei Entlassung) inhaltliche Präzisierung dokumentationpflichtigen Eingriff an der Karotis)) CT/MRT-Untersuchung 87 (Untersuchung durchgeführt) = 105 (Untersuchung durchgeführt) 88 (morphologischer Befund unauffällig) = 106 (morphologischer Befund unauffällig) 89 (Ischämischer Territorialinfarkt) = 107 (Ischämischer Territorialinfarkt) 90 (Hämodynamischer Infarkt) = 108 (Hämodynamischer Infarkt) 91 (Parenchymatöse Blutung) = 109 (Parenchymatöse Blutung) 92 (Sonstige) = 110 (Sonstige) 93 (Lokale Komplikationen) inhaltliche Präzisierung 111 (Lokale Komplikationen (bis zur Entlassung - es sei denn, es ist ein weiterer dokumentationspflichtiger Eingriff an der Karotis duchgeführt worden, dann bis zum nächsten Eingriff)) 94 (OP-pflichtige Nachblutung) inhaltliche Präzisierung 112 (OP-pflichtige Nachblutung (Nachblutungen an der Punktionsstelle sind nicht hier, sondern unter "behandlungspflichtige Komplikation(en) an der Punktionstelle" zu dokumentieren)) 0 = nein 1 = TIA 2 = Periprozeduraler Schlaganfall 95 (Periphere Nervenläsion (N. hypoglossus, N. facialis, N. laryngeus recurrens)) inhaltliche Änderung 113 (Nervenläsion als Folge des Eingriffs) 96 (Karotisverschluss) = 114 (Karotisverschluss) 115 (Behandlungspflichtige Komplikation(en) an der Punktionsstelle) 116 (Art der behandlungspflichtigen Komplikation(en) an der Punktionsstelle) 97 (Sonstige) = 117 (Sonstige) Es sind Nervenläsionen als Folge der Punktion bzw. der Operation zu dokumentieren, unabhängig davon, ob es sich um eine temporäre oder persistierende rologische Schädigung handelt. 98 (Allgemeine behandlungsbedürftige postoperative Komplikation(en)) inhaltliche Präzisierung 99 (Kardiovaskuläre Komplikation(en) (dekompensierte Herzinsuffizienz, schwere Herzrythmusstörungen, Herzinfarkt) entfällt, ersetzt durch die folgenden Felder 118 (Allgemeine behandlungsbedürftige postprozedurale Komplikation(en) (bis zur Entlassung - es sei denn, es ist ein weiterer dokumentationspflichtiger Eingriff an der Karotis duchgeführt worden, dann bis zum nächsten Eingriff)) 119 (Herzinfarkt) 120 (STEMI) 121 (Sonstige Kardiovaskuläre Komplikation(en) (dekompensierte Herzinsuffizienz, schwere Herzrythmusstörungen)) 100 (Tiefe Bein-/ 122 (Tiefe Bein-/ Beckenvenenthrombose) = Beckenvenenthrombose) 101 (Pulmonale Komplikationen 123 (Pulmonale Komplikationen (Lungenembolie, Pmonie)) = (Lungenembolie, Pmonie)) 102 (Sonstige) = 124 (Sonstige) Wenn bei Infarktverdacht eine Markererhöhung vorliegt (Markererhöhung = mindestens einer der Marker Troponin, CKMB).

7 7 BASIS Genau ein Bogen muss ausgefüllt werden Entlassung 103 (Entlassungsdatum KH) = 125 (Entlassungsdatum KH) 104 (Entlassungsdiagnose(n) ICD-10- GM) = 126 (Entlassungsdiagnose(n) ICD-10- GM) 105 (Entlassungsgrund) Schlüsseländerung! Entfallen: 12, 16, 18, 19, 20, (Entlassungsgrund) 106 (Tod im Zusammenhang mit der dokumentierten Karotis- Revaskularisation oder der zugrunde liegenden Erkrankung) = 128 (Tod im Zusammenhang mit der dokumentierten Karotis- Revaskularisation oder der zugrunde liegenden Erkrankung) 107 (Sektion erfolgt) = 129 (Sektion erfolgt)