Modul 9/3 - Herzschrittmacher-Revision/-Systemwechsel/-Explantation Änderungen 2014 zu 2015

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1 1 Stand: Dezember 2014 V03 Hinweis: Alle gesetzlich versicherten Patienten müssen mit einem Merkblatt über die Datenerfassung und Weitergabe personenbezogener Informationen bei Dokumentationsverpflichtung in diesem Leistungsbereich ab Anfang 2015 in Kenntnis gesetzt werden. Die Merkbätter sind auf der Hompage des G-BA ( zur Verfügung gestellt. Auslösekriterien NEU: Systemumstellungen von Schrittmacher auf Resynchronisationssysteme (CRT-P) (5-378.b1-5) sind nicht mehr im Modul 09/3 dokumentationspflichtig, sondern im Modul 09/1. QS-Datensatz 2014 QS-Datensatz 2015 Feld-Nr. und Fragestellung im Vergleich zu 2014 Änderung/Ergänzung Relevante Änderung im BASIS Ausfüllhinweis zum Datensatzfeld Genau ein Bogen muss ausgefüllt werden Art der Versicherung 1 (Institutionskennzeichen der Krankenkasse der Versichertenkarte) NEU: Das Datenfeld "Institutionskennzeichen der Krankenkasse der Versichertenkarte" wird von den Krankenhäusern an externe Stellen übermittelt (z.b. Datenübermittlung nach 21 KHEntgG oder 301 Abs. 3 SGB V). Diese Information muss im QS- Datensatz dokumentiert werden, falls es sich um einen gesetzlich versicherten Patienten handelt. Sie kann automatisch aus dem Krankenhaus-Informationssystem (KIS) übernommen werden. Achtung: Es dürfen nur die ersten zwei Ziffern des 9- stelligen Institutionskennzeichens exportiert werden. Patientenidentifizierende Daten 2 (ekg-versichertennummer) NEU: Das Datenfeld "egk-versichertennummer" wird von den Krankenhäusern an externe Stellen übermittelt (z.b. Datenübermittlung nach 301 Abs. 3 SGB V). Dieses Datenfeld ist nur für gesetzlich Versicherte relevant. Diese Information muss im QS- Datensatz dokumentiert werden, falls es sich um einen gesetzlich versicherten Patienten handelt. Sie kann automatisch aus dem Krankenhaus- Informationssystem (KIS) übernommen werden. Achtung: Dieses Datenfeld ist vor dem QS-Export an die zuständige Landesgeschäftsstelle mit dem öffentlichen Schlüssel der Vertrauensstelle zu verschlüsseln. Basisdokumentation 1 (Institutionskennzeichen) = 3 (Institutionskennzeichen) Ergänzung: Hier ist das bei der Registrierung für die Qualitätssicherung angegebene IK zu verwenden. 2 (Entlassender Standort) = 4 (Entlassender Standort) 3 (Betriebsstätten-Nummer) = 5 (Betriebsstätten-Nummer) Ergänzung: Die Angabe der Betriebsstätten-Nummer ist optional (Kannfeld). 4 (Fachabteilung nach 301) = 6 (Fachabteilung nach 301) 5 (Pat.-ID) = 7 (Pat.-ID) 6 (Geburtsdatum) = 8 (Geburtsdatum) 7 (Geschlecht) = 9 (Geschlecht) 8 (Aufnahmedatum Krankenhaus) = 10 (Aufnahmedatum Krankenhaus) Anamnese/Klinik 9 (Einstufung nach ASA- Klassifikation) 11 (Einstufung nach ASA-Klassifikation) "1 = normaler, gesunder Patient" "2 = Patient mit leichter Allgemeinerkrankung" "3 = Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung " "4 = Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung, die eine ständige Lebensbedrohung darstellt " "5 = moribunder Patient, von dem nicht erwartet wird, dass er ohne Operation überlebt" Konkretisierung des Ausfüllhinweises: Die ASA- Klassifikation ist eine Risikoklassifikation der American Society of Anesthesiologists (ASA). Bezug genommen wird auf die Übersetzung und Beispiele gemäß der Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin e.v. (DGAI) und des Berufsverbandes Deutscher Anästhesisten e.v. (BDA) zum Kerndatensatz Anästhesie Version 3.0 / 2010: ASA-Physical Status / ASA-Klassifikation ASA I: A normal healthy patient (Normaler, gesunder Patient) ASA II: A patient with mild systemic disease (Patient mit leichter Allgemeinerkrankung, z.b.: gut eingestellter Hypertonus, schwach ausgeprägter Diabetes) ASA III: A patient with severe systemic disease (Patient mit schwerer Allgemeiner krankung, z.b.: Angina pectoris, früherer Myokardinfarkt, COPD) ASA IV: A patient with severe systemic disease that is a constant threat to life (Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung, die eine ständige Lebensbedrohung darstellt z.b., chronische Herzinsuffizienz, Nierenversagen) ASA V: A moribund patient who is not expected to survive without the operation (Moribunder Patient, von dem nicht erwartet wird, dass er ohne Operation überlebt z.b., rupturiertes Bauchaortenarysma) [...]" Es ist die ASA-Einstufung der Anästhesiedokumentation zu übernehmen.

2 2 10 (Stimulationsbedürftigkeit) entfällt 11 (Wundkontaminationsklassifikation = 12 (Wundkontaminationsklassifikation Indikation zur Revision/Explantation 12 (Schrittmacher-Aggregat-Problem) entfällt : 1 = vorzeitige Batterieerschöpfung 2 = reguläre Batterieerschöpfung 3 = Fehlfunktion/Rückruf 4 = vorzeitiger Aggregataustausch anlässlich einer Revisionsoperation/eines Systemwechsels 9 = sonstige aggregatbezogene Indikation 13 (Aggregatproblem) NEU: Revision wegen eines Aggregatsproblems oder vorzeitigem Aggregataustausch vorzeitige bzw. reguläre Batterieerschöpfung : Batterieerschöpfung als Indikation zum Folgeeingriff, bei dem nicht ausschließlich ein Aggregatwechsel vorgenommen wird (diese sind mit Modul 09/2) zu dokumentieren). : 1 = Taschenhämatom 2 = Aggregatperforation 3 = Infektion 9 = Taschenproblem 13 (Sondenproblem) = 15 (Sondenproblem) 14 (Systemumwandlung) entfällt 15 (sonstige) entfällt 16 (Ort der letzten Schrittmacher-OP wird zu Feld 20 vor diesem Eingriff) Spezielle Indikation zur Revision/ Explantation des Schrittmacher- Aggregats entfällt 14 (Taschenproblem) NEU: Revision erfolgt wegen Taschenproblem Aggregatperforation : Perforationen von Anteilen des Aggregats durch die Haut. Infektion : z.b. Abszess in der Aggregat-Tasche mit den typischen Infektionszeichen tumor, dolor, calor, rubor, functio laesa oder Fieber in Verbindung mit positiven Blutkulturen, wenn eine andere Ursache ausgeschlossen werden konnte. Taschenproblem : jedes Problem der Aggregat-Tasche, das nicht in einer Infektion, einer Perforation von Anteilen des Aggregats durch die Haut oder einem Taschenhämatom besteht, wie z.b. eine schmerzhafte Aggregat-Tasche oder eine zu weit lateral, medial kranial oder kaudal gelegene Aggregat- Tasche (alle Arten extrakardialer Mitstimulation, z.b. Zwerchfellzucken oder Pectoraliszucken, sind als Sondenproblem zu dokumentieren). 17 (Batterieerschöpfung) entfällt 18 (vermutete entfällt Schrittmacherfehlfunktion) 19 (Schrittmacherfehlfunktion mit entfällt Rückruf) 20 (Pektoraliszucken) entfällt 21 (Taschenhämatom) entfällt 22 (Infektion) entfällt 23 (anderes Taschenproblem) entfällt 24 (Aggregatperforation) entfällt 25 (sonstige Indikation) entfällt Spezielle Indikation zur Revision/Explantation von Sonden wenn Sondenproblem (13) = ja Bedingungänderung wenn Feld 15 <> LEER 26 (Vorhof) inhaltliche 16 (Vorhof) Konkretisierung / Ergänzung: 27 (Ventrikel 1. inhaltliche 28 (Ventrikel 2. inhaltliche Operation 29 (OP-Datum) = 19 (OP-Datum) bisher Feld (Ort der letzten Schrittmacher-OP vor diesem Eingriff) 30 (Operation (OPS)) = 21 (Operation (OPS)) 31 (Dauer des Eingriffs) = 22 (Dauer des Eingriffs) 32 (Durchleuchtungszeit) entfällt Neu: 23 (Flächendosisprodukt) Angabe in: (cgy)* cm² Gültige Angabe: 0 (cgy)* cm² Angabe ohne Warnung: (cgy)* cm² 1 = ja 24 (Flächendosisprodukt nicht bekannt) 17 (Ventrikel 1. Konkretisierung / Ergänzung: 18 (Ventrikel 2. Konkretisierung / Ergänzung:

3 3 Postoperativ funktionell aktive Anteile des SM-Systems Schrittmachersystem 33 (postoperativ funktionell aktives SM-System vorhanden) = 25 (postoperativ funktionell aktives SM- System vorhanden) 34 (System) = 26 (System) geändert: Bitte wählen Sie den Schlüsselwert, der dem maximal möglichen Funktionsumfang des implantierten Systems entspricht. Schrittmacher-Aggregat 35 (Art des Vorgehens) 27 (Art des Vorgehens) 36 (Jahr der Implantation) = 28 (Jahr der Implantation) 37 (nicht bekannt) = 29 (nicht bekannt) 38 (Hersteller) = 30 (Hersteller) Schrittmachersonden Vorhof (3), Vorhofsonde (5) oder Vorhofsonde (5) oder 39 (Art des Vorgehens) = 31 (Art des Vorgehens) = 40 ( Zeitabstand zur Implantation = 32 ( Zeitabstand zur Implantation dieser (3), Vorhofsonde (5) oder Vorhofsonde (5) oder 41 (NBL-Code 1. Ziffer) = 33 (NBL-Code 1. Ziffer) 42 (NBL-Code 2. Ziffer) = 34 (NBL-Code 2. Ziffer) 43 (nicht bekannt) = 35 (nicht bekannt) 44 (Hersteller) = 36 (Hersteller) (3), CRT-System mit einer Vorhofsonde (5) oder CRT-System mit einer Vor-hofsonde (5) oder 45 (Reizschwelle (intraoperativ, bei = 37 (Reizschwelle (intraoperativ, bei 0,5 46 (nicht gemessen) = 38 (nicht gemessen) (3), Vorhofsonde (5) oder 47 (P-Wellen-Amplitude (intraoperativ)) Vorhofsonde (5) oder = 39 (P-Wellen-Amplitude (intraoperativ)) 48 (nicht gemessen) = 40 (nicht gemessen) Ventrikel wenn System (34) = VVI (1), DDD (3), VDD (4), CRT-System mit oder ohne Vorhofsonde (5,6) oder = wenn System (26) = VVI (1), DDD (3), VDD (4), CRT-System mit oder ohne Vorhofsonde (5,6) oder 49 (Art des Vorgehens) = 41 (Art des Vorgehens) 50 ( Zeitabstand zur Implantation wenn System (34) = VVI (1), DDD (3), VDD (4), CRT-System mit oder ohne Vorhofsonde (5,6) oder = = 42 ( Zeitabstand zur Implantation dieser = wenn System (26) = VVI (1), DDD (3), VDD (4), CRT-System mit oder ohne Vorhofsonde (5,6) oder 51 (NBL-Code 1. Ziffer) = 43 (NBL-Code 1. Ziffer) 52 (NBL-Code 2. Ziffer) = 44 (NBL-Code 2. Ziffer) 53 (nicht bekannt) = 45 (nicht bekannt) 54 (Hersteller) = 46 (Hersteller) 55 (Reizschwelle (intraoperativ, bei = 47 (Reizschwelle (intraoperativ, bei 0,5 56 (nicht gemessen) = 48 (nicht gemessen) 57 (R-Amplitude (intraoperativ)) = 49 (R-Amplitude (intraoperativ)) 58 (nicht gemessen) = 50 (nicht gemessen)

4 4 Ventrikel (2. wenn System (34) = CRT-System mit oder ohne Vorhofsonde (5,6) oder = wenn System (26) = CRT-System mit oder ohne Vorhofsonde (5,6) oder 59 (Art des Vorgehens) = 51 (Art des Vorgehens) = 60 ( Zeitabstand zur Implantation wenn System (34) = CRT-System mit oder ohne Vorhofsonde (5,6) oder = 52 ( Zeitabstand zur Implantation dieser = wenn System (26) = CRT-System mit oder ohne Vorhofsonde (5,6) oder 61 (NBL-Code 1. Ziffer) = 53 (NBL-Code 1. Ziffer) 62 (NBL-Code 2. Ziffer) = 54 (NBL-Code 2. Ziffer) 63 (nicht bekannt) = 55 (nicht bekannt) 64 (Hersteller) = 56 (Hersteller) 65 (Reizschwelle (intraoperativ, bei = 57 (Reizschwelle (intraoperativ, bei 0,5 66 (nicht gemessen) = 58 (nicht gemessen) 67 (R-Amplitude (intraoperativ)) = 59 (R-Amplitude (intraoperativ)) 68 (nicht gemessen) = 60 (nicht gemessen) Postoperativ funktionell nicht mehr aktive Anteile des SM-Systems Schrittmachersystem wenn Feld 33=0 oder wenn Feld 35=1 = wenn Feld 25=0 oder wenn Feld 27=1 69 (System) = 61 (System) geändert: Bitte wählen Sie den Schlüsselwert, der dem maximal möglichen Funktionsumfang des explantierten Systems entspricht. Schrittmacher-Aggregat 70 (Art des Vorgehens) = 62 (Art des Vorgehens) 71 (Jahr der Implantation) = 63 (Jahr der Implantation) 72 (nicht bekannt) = 64 (nicht bekannt) 73 (Hersteller) = 65 (Hersteller) Schrittmachersonden Vorhof 74 (Art des Vorgehens) = 66 (Art des Vorgehens) 75 ( Zeitabstand zur Implantation = 67 ( Zeitabstand zur Implantation dieser 76 (NBL-Code 1. Ziffer) = 68 (NBL-Code 1. Ziffer) 77 (NBL-Code 2. Ziffer) = 69 (NBL-Code 2. Ziffer) 78 (nicht bekannt) = 70 (nicht bekannt) 79 (Hersteller) = 71 (Hersteller) Ventrikel 80 (Art des Vorgehens) = 72 (Art des Vorgehens) 81 ( Zeitabstand zur Implantation = 73 ( Zeitabstand zur Implantation dieser 82 (NBL-Code 1. Ziffer) = 74 (NBL-Code 1. Ziffer) 83 (NBL-Code 2. Ziffer) = 75 (NBL-Code 2. Ziffer) 84 (nicht bekannt) = 76 (nicht bekannt) 85 (Hersteller) = 77 (Hersteller) Ventrikel (2. 86 (Art des Vorgehens) = 78 (Art des Vorgehens) Konkretisierung: Bei Sondenwechsel hier Explantation eintragen, analog bei (Postoperativ funktionell aktive Anteile des SM-Systems/Schrittmacher-Sonden/Ventrikel) Art des Vorgehens Neuimplantation eintragen. 87 ( Zeitabstand zur Implantation = 79 ( Zeitabstand zur Implantation dieser 88 (NBL-Code 1. Ziffer) = 80 (NBL-Code 1. Ziffer) 89 (NBL-Code 2. Ziffer) = 81 (NBL-Code 2. Ziffer) 90 (nicht bekannt) = 82 (nicht bekannt) 91 (Hersteller) = 83 (Hersteller)

5 5 Peri- bzw. postoperative Komplikationen 92 (peri- bzw. postoperative Komplikation(en)) = 84 (peri- bzw. postoperative Komplikation(en)) 93 (Asystolie) = 85 (Asystolie) 94 (Kammerflimmern) = 86 (Kammerflimmern) 95 (interventionspflichtiger Pmothorax) = 87 (interventionspflichtiger Pmothorax) 96 (interventionspflichtiger Hämatothorax) = 88 (interventionspflichtiger Hämatothorax) 97 (interventionspflichtiger Perikarderguss) = 89 (interventionspflichtiger Perikarderguss) 98 (interventionspflichtiges Taschenhämatom) = 90 (interventionspflichtiges Taschenhämatom) 99 (Sondendislokation) = 91 (Sondendislokation) Ort der Sondendislokation 100 (Vorhof) = 92 (Vorhof) 101 (Ventrikel) = 93 (Ventrikel) 102 (Sondendysfunktion) = 94 (Sondendysfunktion) Ort der Sondendysfunktion 103 (Vorhof) = 95 (Vorhof) 104 (Ventrikel) = 96 (Ventrikel) 105 (postoperative Wundinfektion = 97 (postoperative Wundinfektion (nach Definition der CDC)) 106 (CDC-Klassifikation) = 98 (CDC-Klassifikation) 107 (sonstige interventionspflichtige Komplikation) = 99 (sonstige interventionspflichtige Komplikation) Entlassung 108 (Entlassungsdatum = 100 (Entlassungsdatum Krankenhaus) Krankenhaus) 109 (Entlassungsgrund nach 301) = 101 (Entlassungsgrund nach 301) 110 (Entlassungsdiagnose(n) ICD-10- = 102 (Entlassungsdiagnose(n) ICD-10- GM GM)