Jahresauswertung 2005

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1 Externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 SGB V Jahresauswertung 2005 Modul 9/3 Herzschrittmacher-Revision / -Explantation Gesamtstatistik Baden-Württemberg

2 Externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 SGB V Hinweise zur Auswertung Kardiologie Erfasst und statistisch ausgewertet wurden alle im Jahr 2005 vollständig sowie korrekt dokumentierten und an die Geschäftsstelle übermittelten Eingriffe. Datensätze, die lediglich landeseigene Fehlerprüfungen nicht bestehen, wurden zwar zertifiziert (wichtig für den Vollständigkeitsabgleich), gehen jedoch nicht in die Auswertung ein. Einzelne Kliniken / Abteilungen erhalten für das jeweilige Modul eine klinikindividuelle Einzelstatistik, in der die hauseigenen Zahlen den Gesamtergebnissen für Baden- Württemberg gegenübergestellt sind. Ergänzend veröffentlicht die Geschäftsstelle die Ergebnisse der Gesamtauswertung über ihre Homepage, um eine hohe Transparenz (selbstverständlich anonymisiert) zu gewährleisten. Die Jahresauswertung 2005 beinhaltet einen Krankenhausvergleich mit Benchmark-Graphiken für Baden-Württemberg. Aufbau der Auswertung: Die Basisstatistik stellt eine deskriptive Datenauswertung absoluter und relativer Häufigkeiten aller gesammelten Daten aus der Fragensammlung dar, zumeist ohne weitere Verknüpfung. Dort, wo absolute und relative Häufigkeiten wegen des Dateninhalts nicht dargestellt werden können (Aufnahme- und Entlassungsdatum, OP-Dauer), ist die Darstellung in Medianen gewählt worden. Dies ermöglicht gegenüber den Durchschnittsangaben eine bessere Identifikation von Ausreißern und damit ein repräsentativeres Bild der üblichen Dauern. Da mit dieser Auswertungsform zunächst lediglich eine Orientierung im Zahlenwerk geplant ist, jedoch keine Bewertung stattfinden soll, werden keine Referenzbereiche abgebildet. Die Basisstatistik gehört zum Standardrepertoire und wird ohne besondere Anforderung gefertigt. Bitte beachten Sie: Felder, bei denen eine Ausprägung nicht dokumentiert wurde (z.b. ASA = 5), erscheinen nicht in der Tabelle oder im Diagramm. Dies gilt ebenso für Kann-Felder (z.b. einzelne Komplikationen), die nicht dokumentiert wurden. Im zweiten Teil der Auswertung werden Qualitätsmerkmale berechnet, die eine statistische Kennzahl darstellen und noch keine unmittelbare Aussage zur erbrachten Qualität erlauben. Die Rechenregeln entsprechen den in der Bundesauswertung der BQS dargestellten Qualitätsindikatoren, so dass die Möglichkeit zum Vergleich der Ergebnisse gegeben ist. Wurden auf Landesebene von der Arbeitsgruppe zusätzliche Qualitätsmerkmale festgelegt oder modifiziert, so sind diese durch den Zusatz BW gekennzeichnet. Diese sind landesspezifisch und erlauben dann lediglich einen Vergleich baden-württembergischer Einrichtungen.

3 Neben der klinikindividuellen Jahresauswertung 2005 steht Ihnen unser Online-Service Statistik Online über unsere Homepage jederzeit zur Kontrolle Ihrer übermittelten Daten zur Verfügung. Im passwortgeschützten Bereich können Basisauswertungen einzelner Leistungsbereiche tagesaktuell eingesehen und zeitnah zum internen Qualitätsmanagement verwendet werden. Bitte beantragen Sie bei Interesse Ihr Passwort in der Geschäftstelle. Zu beachten ist, dass die Auswertungen in Statistik-Online alle übermittelten Daten einschließen, die Jahresauswertung jedoch nur fristgerecht bis 15. Februar des Folgejahres übermittelte Fälle einbezieht. Daraus können sich Differenzen der Fallzahlen ergeben. Weitere Informationen erteilt Ihnen gerne die Geschäftsstelle Qualitätssicherung (GeQiK ) in Stuttgart unter (07 11)

4 Externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 SGB V Inhalt Gesamtauswertung 2005 Modul 9/3 Herzschrittmacher- Revision / -Explantation Basisstatistik Qualitätsmerkmale

5 Jahresauswertung 2005 Baden-Württemberg Gesamt Modul 9/3 (Herzschrittmacher-Revision / -Explantation) Basisstatistik Basisdaten Angaben über Krankenhäuser und ausgewertete Datensätze Anzahl der dokumentierten Fälle pro Aufnahmequartal 2005 Eingriffe nach OPS Version 2005 Behandlungszeiten Patientendaten Statistische Alterswerte Verteilung der Altersgruppen Präoperative Diagnostik Schrittmacherabhängigkeit und Indikation zur Revision / Explantation Spezielle Indikation zur Revision / Explantation des HSM-Aggregats Spezielle Indikation zur Revision / Explantation von Sonden Operation Zugang (des postoperativ funktionell aktiven HSM-Systems) Art der Anästhesie Dauer des Eingriffs (Schnitt-Naht-Zeit) Durchleuchtungsdauer Flächendosisprodukt Postoperativ funktionell aktive Anteile Schrittmachersystem Schrittmachersonden I. Vorhof I. Ventrikel II. Vorhof (2. Sonde, bei Systemen mit 2 Vorhofsonden) II. Ventrikel (2. Sonde, bei Systemen mit 2 Ventrikelsonden) Postoperativ funktionell nicht mehr aktive Anteile Schrittmachersystem Schrittmacher-Aggregat Schrittmachersonden I. Vorhof I. Ventrikel II. Vorhof (2. Sonde, bei Systemen mit 2 Vorhofsonden) II. Ventrikel(2. Sonde, bei Systemen mit 2 Ventrikelsonden) Verlauf und Entlassung Perioperative Komplikationen Stimulationsart bei Abschlusskontrolle (NBG-Code) Entlassung Entlassungsgrund Verstorbene Patienten

6 Basisdaten Angaben über Krankenhäuser und ausgewertete Datensätze (Datenbankstand: ) Beteiligte Krankenhäuser Ausgewertete Basisdatensätze Gesamt kleinste Fallzahl größte Fallzahl Anzahl der dokumentierten Fälle pro Aufnahmequartal Absolute Werte Quartal 2. Quartal 3. Quartal 4. Quartal Gesamt Baden-Württemberg

7 Basisdaten Eingriffe nach OPS Version Aggregatentfernung Sondenentfernung, konventionell Sondenentfernung, mit technischer Unterstützung x Sondenentfernung, Sonstiges Aggregat- und Sondenentfernung Sondenkorrektur Lagekorrektur des Aggregats Aggregat- und Sondenwechsel, Schrittmacher n. n. be Aggregat- und Sondenwechsel, Schrittmacher, Einkamm Aggregat- und Sondenwechsel, Schrittmacher, Zweikam Aggregat- und Sondenwechsel, Schrittmacher, Dreikam Sondenwechsel, Schrittmacher n. n. bez Sondenwechsel, Schrittmacher, Einkammersystem Sondenwechsel, Schrittmacher, Zweikammersystem Sondenwechsel, Schrittmacher, Dreikammersystem Sondenwechsel, Synchronisationssystem, linksventrik Kupplungskorrektur Systemumstellung, Einkammersystem auf Zweikammersys Systemumstellung, Einkammersystem auf Dreikammersys Systemumstellung, Zweikammersystem auf Einkammersys Systemumstellung, Zweikammersystem auf Dreikammersy Systemumstellung, Dreikammersystem auf Zweikammersy Gesamt Anzahl % 60 5,4% 30 2,7% 9,8% 12 1,1% 73 6,6% ,3% 79 7,1% 9,8% 95 8,6% ,8% 1,1% 5,5% 44 4,0% 106 9,6% 1,1% 2,2% 15 1,4% 58 5,2% 2,2% 78 7,0% 5,5% 1,1% ,0% Behandlungszeiten (Tage) Präoperative stationäre Aufenthaltsdauer Postoperative stationäre Aufenthaltsdauer Aufenthaltsdauer (Aufnahme bis Entlassung) Anzahl der Patienten Median Mittelwert ,0 4, ,0 5, ,0 9,7

8 Patientendaten Statistische Alterswerte Geschlecht männlich weiblich alle Fälle Anzahl der Patienten % Median (Jahre) Mittelwert (Jahre) ,0% 75,0 72, ,0% 77,0 73, ,0% 76,0 73,2 60 Verteilung der Altersgruppen (in Jahren) Prozent < 20 J J J J. >= 80 J. Verteilung der Altersgruppen Altersgruppen Anzahl % < 20 J. 7,6% J. 30 2,7% J. 83 7,5% J ,2% >= 80 J ,0% Gesamt ,0%

9 Präoperative Diagnostik Schrittmacherabhängigkeit und Indikation zur Revision/Explantation Anzahl % Schrittmacherabhängigkeit 379/ ,2% Schrittmacher-Aggregat-Problem (regulär oder vorzeitig) 513/ ,3% Sondenproblem (Vorhof, Kammer, beide) 725/ ,5% Sonstige 143/ ,9% Ort der letzten Schrittmacher-OP vor diesem Eingriff eigene Institution andere Institution 784/ ,8% 323/ ,2% Schrittmacherabhängigkeit: Asystolie von mind. 4 sec nach Abschalten des HSM oder Eigenfrequenz < 40/min Spezielle Indikation zur Revision/Explantation des HSM-Aggregats Batterieerschöpfung vermutete Schrittmacherfehlfunktion Schrittmacherfehlfunktion mit Rückruf Systemumwandlung Pektoraliszucken Taschenhämatom Infektion anderes Taschenproblem Aggregatperforation sonstige Indikation regulär vorzeitig zwischen HSM-Systemen vom HSM zum Defibrillator (ICD) Anzahl % 265/ ,9% 46/1107 4,2% 796/ ,9% 46/1107 4,2% 5/1107,5% 107/1107 9,7% 4/1107,4% 996/ ,0% 7/1107,6% 12/1107 1,1% 61/1107 5,5% 38/1107 3,4% 29/1107 2,6% 51/1107 4,6%

10 Präoperative Diagnostik Spezielle Indikation zur Revision/Explantation von Sonden Ort Anzahl % Vorhof 178/ ,1% Kammer 462/ ,7% beide 85/1107 7,7% 382/ ,5% Art Anzahl % Dislokation 307/ ,7% Sondenbruch 52/1107 4,7% Isolationsdefekt 52/1107 4,7% Konnektordefekt 9/1107,8% Zwechfellzucken 14/1107 1,3% Inhibition durch Muskelpotentiale / Oversensing 4/1107,4% Wahrnehmungsfehler/Undersensing 77/1107 7,0% Stimulationsverlust/Reizschwellenanstieg 215/ ,4% Infektion 27/1107 2,4% Perforation 18/1107 1,6% Sonstige 86/1107 7,8% Mehrfachnennung möglich

11 Operation Zugang (des postoperativ funktionell aktiven HSM-Systems) Vena cephalica Vena subclavia andere links rechts Anzahl % 296/ ,7% 487/ ,0% 29/1107 2,6% 223/ ,1% 515/ ,5% Art der Anästhesie Lokalanästhesie Allgemeinanästhesie Anzahl % 829/ ,9% 278/ ,1% Dauer des Eingriffs (Schnitt-Naht-Zeit) Ein-Kammer-System Zwei-Kammer-System sonstiges System eines postop. funktionell aktiven HSM-Systems alle Operationen Operationsdauer (Minuten) Anzahl Mittelwert Median ,2 45, ,3 55, ,3 66, ,7 47, ,6 50,0

12 Operation Durchleuchtungsdauer Ein-Kammer-System Zwei-Kammer-System sonstiges System eines postop. funktionell aktiven HSM-Systems alle Operationen Durchleuchtungsdauer (Minuten) Anzahl Mittelwert Median 363 4,0 2, ,0 3,0 29 9,5 5, ,1 2, ,7 3,0 Flächendosisprodukt Ein-Kammer-System Zwei-Kammer-System sonstiges System eines postop. funktionell aktiven HSM-Systems alle Operationen Flächendosisprodukt ((cgy)2cm2) Anzahl Mittelwert Median ,4 269, ,0 500, ,8 500, ,4 500, ,1 456,0

13 Postoperativ funktionell aktive Anteile Schrittmachersystem Ein-Kammer-System Zwei-Kammer-System sonstiges System postop. funkt. aktives HSM-System Gesamt VVI AAI DDD VDD biventrikuläres System mit einer Vorhofsonde biventrikuläres System ohne Vorhofsonde Sonstiges nein frequenzvariabel ja keine Angabe Gesamt Sonstiges zum Schrittmachersystem nein prophylaktische antitachykarde Funktion therapeutische antitachykarde Funktion beides sonstiges Anzahl % 580/ ,4% 39/1107 3,5% 4/1107,4% 13/1107 1,2% 5/1107,5% 466/ ,1% Art des Vorgehens kein Eingriff am Aggregat Neuimplantation Neuplazierung Sonstige Anzahl % 368/ ,2% 469/ ,4% 83/1107 7,5% 55/1107 5,0% 132/ ,9%

14 Postoperativ funktionell aktive Anteile Jahr der Implantation * Anzahl % bekannt 329/506 65,0% 46/506 9,1% 131/506 25,9% * Art des Vorgehens: kein Eingriff am Aggregat oder Neuplazierung oder Sonstige Abstand Implantations-Jahr und Aufnahmejahr (Jahre) Anzahl gültige Angaben Minimum Median Mittelwert Maximum 329 0,0,6 15 Hersteller Anzahl % ,2% Medtronic ,3% Biotronik ,4% Pacesetter/St. Jude Medical 69 6,2% St. Jude Medical 67 6,1% Vitatron 66 6,0% 45 4,1% CPI/Guidant 42 3,8% ELA Medical 28 2,5% Siemens/St. Jude Medical 12 1,1% Intermedics/Guidant 3,3% Sonstige 1,1% Gesamt ,0%

15 Postoperativ funktionell aktive Anteile I. Vorhof: Art des Vorgehens Anzahl % 517/ ,7% kein Eingriff an der Sonde 296/ ,7% Neuimplantation 179/ ,2% Neuplazierung 68/1107 6,1% zusätzliche Implantation 10/1107,9% Reparatur 1/1107,1% Sonstiges 36/1107 3,3% Anzahl % bekannt 289/401 72,1% Jahr der Implantation * 59/401 14,7% 53/401 13,2% * Art des Vorgehens: kein Eingriff an der Sonde oder Neuplazierung oder Reparatur oder Sonstiges Abstand Implantations-Jahr und Aufnahmejahr (Jahre) Anzahl gültige Angaben Minimum Median Mittelwert Maximum 289 0,0 2,8 26

16 Postoperativ funktionell aktive Anteile NBL-Code (Vorhof) Anzahl % unipolar 9,8% 1. Ziffer bipolar ,4% ,4% 103 9,3% aktive Fixation, z.b. Schraubsonde ,3% passive Fixation, z.b. Ankersonde 37 3,3% 2. Ziffer keine Fixation 7,6% ,4% 103 9,3% Polyurethanisolierung 63 5,7% Silikonisolierung ,0% 3. Ziffer beide Materialien 62 5,6% ,4% 103 9,3% steroidfreisetzend ,1% andere Substanz freisetzend 1,1% 4. Ziffer ohne 55 5,0% ,5% 103 9,3% Hersteller Anzahl % ,5% Medtronic ,4% 90 8,1% Biotronik 86 7,8% St. Jude Medical 55 5,0% Vitatron 47 4,2% Pacesetter/St. Jude Medical 44 4,0% CPI/Guidant 32 2,9% Osypka 11 1,0% Siemens/St. Jude Medical 5,5% Intermedics/Guidant 4,4% ELA Medical 2,2% Sorin Biomedica 1,1% Gesamt ,0%

17 Postoperativ funktionell aktive Anteile Reizschwelle (bei 0,5 ms) (V) Reizschwelle Anzahl Mittelwert Median alle Operationen 442,9,7 P-Wellen-Amplitude (mv) P-Wellen-Amplitude Anzahl Mittelwert Median alle Operationen 466 3,1 2,7 Weitere Angaben Vorhof Anzahl % Reizschwelle nicht gemessen 168/ ,2% 497/ ,9% P-Wellen-Amplitude nicht gemessen 146/ ,2% 495/ ,7%

18 Postoperativ funktionell aktive Anteile I. Ventrikel: Art des Vorgehens Anzahl % 249/ ,5% kein Eingriff an der Sonde 312/ ,2% Neuimplantation 343/ ,0% Neuplazierung 130/ ,7% zusätzliche Implantation 26/1107 2,3% Reparatur 11/1107 1,0% Sonstiges 36/1107 3,3% Anzahl % bekannt 358/489 73,2% Jahr der Implantation * 82/489 16,8% 49/489 10,0% * Art des Vorgehens: kein Eingriff an der Sonde oder Neuplazierung oder Reparatur oder Sonstiges Abstand Implantations-Jahr und Aufnahmejahr (Jahre) Anzahl gültige Angaben Minimum Median Mittelwert Maximum 358 0,0 3,4 23

19 Postoperativ funktionell aktive Anteile NBL-Code (Ventrikel) Anzahl % unipolar ,1% bipolar ,0% 1. Ziffer multipolar 2,2% ,7% ,9% aktive Fixation, z.b. Schraubsonde ,3% passive Fixation, z.b. Ankersonde ,4% 2. Ziffer keine Fixation 8,7% ,7% ,9% Polyurethanisolierung ,3% Silikonisolierung ,0% 3. Ziffer beide Materialien ,0% ,7% ,9% steroidfreisetzend ,5% andere Substanz freisetzend 8,7% 4. Ziffer ohne 101 9,1% ,7% ,9% Hersteller Anzahl % Medtronic ,4% Biotronik ,5% ,8% ,8% Pacesetter/St. Jude Medical 70 6,3% St. Jude Medical 66 6,0% CPI/Guidant 63 5,7% Vitatron 63 5,7% Osypka 18 1,6% ELA Medical 12 1,1% Siemens/St. Jude Medical 7,6% Intermedics/Guidant 6,5% Sonstige 6,5% Sorin Biomedica 2,2% Stöckert 1,1% Gesamt ,0%

20 Postoperativ funktionell aktive Anteile Reizschwelle (bei 0,5 ms) (V) Reizschwelle Anzahl Mittelwert Median alle Operationen 684,6,5 R-Amplitude (mv) R-Amplitude Anzahl Mittelwert Median alle Operationen ,0 11,7 Weitere Angaben Ventrikel Anzahl % Reizschwelle nicht gemessen 141/ ,7% 282/ ,5% R-Amplitude nicht gemessen 178/ ,1% 282/ ,5%

21 Postoperativ funktionell aktive Anteile II. Vorhof (2. Sonde, bei Systemen mit 2 Vorhofsonden): Art des Vorgehens Anzahl % 1101/ ,5% kein Eingriff an der Sonde 3/1107,3% Neuimplantation 1/1107,1% zusätzliche Implantation 1/1107,1% Sonstiges 1/1107,1% Anzahl % bekannt 1/4 25,0% Jahr der Implantation * 1/4 25,0% 2/4 50,0% * Art des Vorgehens: kein Eingriff an der Sonde oder Neuplazierung oder Reparatur oder Sonstiges Abstand Implantations-Jahr und Aufnahmejahr (Jahre) Anzahl gültige Angaben Minimum Median Mittelwert Maximum 1 0,0,0 0 NBL-Code Anzahl % 1. Ziffer ,0% 2. Ziffer ,0% 3. Ziffer ,0% 4. Ziffer ,0%

22 Postoperativ funktionell aktive Anteile Hersteller Anzahl % ,0% Gesamt ,0% Weitere Angaben Vorhof (2. Sonde) Anzahl % Reizschwelle 1107/ ,0% P-Wellen-Amplitude 1107/ ,0%

23 Postoperativ funktionell aktive Anteile II. Ventrikel (2. Sonde, bei Systemen mit 2 Ventrikelsonden): Art des Vorgehens Anzahl % 1086/ ,1% kein Eingriff an der Sonde 7/1107,6% Neuimplantation 10/1107,9% Neuplazierung 4/1107,4% Anzahl % bekannt 9/11 81,8% Jahr der Implantation * 1/11 9,1% 1/11 9,1% * Art des Vorgehens: kein Eingriff an der Sonde oder Neuplazierung oder Reparatur oder Sonstiges Abstand Implantations-Jahr und Aufnahmejahr (Jahre) Anzahl gültige Angaben Minimum Median Mittelwert Maximum 9 0,0,4 4

24 Postoperativ funktionell aktive Anteile NBL-Code (Ventrikel 2. Sonde) Anzahl % unipolar 6,5% 1. Ziffer bipolar 9,8% ,6% 1,1% aktive Fixation, z.b. Schraubsonde 11 1,0% passive Fixation, z.b. Ankersonde 1,1% 2. Ziffer keine Fixation 3,3% ,6% 1,1% Silikonisolierung 15 1,4% 3. Ziffer ,6% 1,1% steroidfreisetzend 12 1,1% 4. Ziffer ohne 3,3% ,6% 1,1% Hersteller Anzahl % ,5% Medtronic 11 1,0% Biotronik 3,3% St. Jude Medical 2,2% Pacesetter/St. Jude Medical 1,1% Gesamt ,0%

25 Postoperativ funktionell aktive Anteile Reizschwelle (bei 0,5 ms) (V) Reizschwelle Anzahl Mittelwert Median alle Operationen 15 1,4 1,4 R-Amplitude (mv) R-Amplitude Anzahl Mittelwert Median alle Operationen 13 9,9 10,5 Weitere Angaben Ventrikel (2. Sonde) Anzahl % Reizschwelle nicht gemessen 3/1107,3% 1089/ ,4% R-Amplitude nicht gemessen 5/1107,5% 1089/ ,4%

26 -- Postoperativ funktionell nicht mehr aktive Anteile Schrittmachersystem Ein-Kammer-System Zwei-Kammer-System sonstiges System postop. nicht mehr funkt. akt. HSM-System Gesamt VVI AAI DDD VDD Sonstiges nein frequenzvariabel ja keine Angabe Gesamt Sonstiges zum explantierten Schrittmachersystem Sonstiges nein prophylaktische antitachykarde Funktion therapeutische antitachykarde Funktion beides sonstiges Anzahl % 353/ ,9% 11/1107 1,0% 3/1107,3% 3/1107,3% 6/1107,5% 731/ ,0% Schrittmacher-Aggregat Art des Vorgehens Anzahl % 647/ ,4% Explantation 435/ ,3% Sonstige 25/1107 2,3%

27 -- Postoperativ funktionell nicht mehr aktive Anteile Jahr der Implantation bekannt Anzahl % 377/ ,1% 89/1107 8,0% 641/ ,9% Abstand Implantations-Jahr und Aufnahmejahr (Jahre) Anzahl gültige Angaben Minimum Median Mittelwert Maximum ,0 5,7 22 Hersteller Anzahl % ,0% ,7% Biotronik 4,4% Gesamt ,0%

28 -- Postoperativ funktionell nicht mehr aktive Anteile I. Vorhof: Art des Vorgehens Anzahl % 851/ ,9% Explantation 129/ ,7% Stilllegung 105/1107 9,5% Sonstiges 22/1107 2,0% Jahr der Implantation bekannt Anzahl % 205/ ,5% 84/1107 7,6% 818/ ,9% Abstand Implantations-Jahr und Aufnahmejahr (Jahre) Anzahl gültige Angaben Minimum Median Mittelwert Maximum ,0 5,8 22

29 -- Postoperativ funktionell nicht mehr aktive Anteile NBL-Code (Vorhof) Anzahl % unipolar 10,9% 1. Ziffer bipolar 109 9,8% ,4% ,8% aktive Fixation, z.b. Schraubsonde 98 8,9% passive Fixation, z.b. Ankersonde 18 1,6% 2. Ziffer keine Fixation 3,3% ,4% ,8% Polyurethanisolierung 15 1,4% Silikonisolierung 80 7,2% 3. Ziffer beide Materialien 23 2,1% ,5% ,8% steroidfreisetzend 100 9,0% 4. Ziffer ohne 16 1,4% ,7% ,8% Hersteller Anzahl % ,2% 90 8,1% Medtronic 56 5,1% Pacesetter/St. Jude Medical 21 1,9% Osypka 18 1,6% Biotronik 15 1,4% CPI/Guidant 12 1,1% Vitatron 8,7% St. Jude Medical 7,6% Siemens/St. Jude Medical 5,5% ELA Medical 3,3% Sonstige 3,3% Intermedics/Guidant 2,2% Sorin Biomedica 1,1% Gesamt ,0%

30 -- Postoperativ funktionell nicht mehr aktive Anteile I. Ventrikel Art des Vorgehens Anzahl % 752/ ,9% Explantation 184/ ,6% Stilllegung 148/ ,4% Sonstiges 23/1107 2,1% Jahr der Implantation bekannt Anzahl % 276/ ,9% 119/ ,7% 712/ ,3% Abstand Implantations-Jahr und Aufnahmejahr (Jahre) Anzahl gültige Angaben Minimum Median Mittelwert Maximum ,0 6,3 27

31 -- Postoperativ funktionell nicht mehr aktive Anteile NBL-Code (Ventrikel) Anzahl % unipolar 48 4,3% bipolar ,6% 1. Ziffer multipolar 1,1% ,1% ,9% aktive Fixation, z.b. Schraubsonde 58 5,2% passive Fixation, z.b. Ankersonde 106 9,6% 2. Ziffer keine Fixation 2,2% ,1% ,9% Polyurethanisolierung 26 2,3% Silikonisolierung 106 9,6% 3. Ziffer beide Materialien 27 2,4% ,7% ,9% steroidfreisetzend ,0% andere Substanz freisetzend 1,1% 4. Ziffer ohne 37 3,3% ,6% ,9% Hersteller Anzahl % ,8% ,4% Medtronic 73 6,6% Biotronik 39 3,5% Pacesetter/St. Jude Medical 25 2,3% Osypka 16 1,4% Vitatron 10,9% CPI/Guidant 9,8% St. Jude Medical 9,8% Siemens/St. Jude Medical 5,5% Sorin Biomedica 3,3% ELA Medical 2,2% Intermedics/Guidant 2,2% Sonstige 2,2% Teletronics/St. Jude Medical 1,1% Stöckert 1,1% Gesamt ,0%

32 -- Postoperativ funktionell nicht mehr aktive Anteile II. Vorhof (2. Sonde, bei Systemen mit 2 Vorhofsonden): Art des Vorgehens Anzahl % 1099/ ,3% Explantation 4/1107,4% Stilllegung 2/1107,2% Sonstiges 2/1107,2% Jahr der Implantation bekannt Anzahl % 4,4% 9,8% ,8% Abstand Implantations-Jahr und Aufnahmejahr (Jahre) Anzahl gültige Angaben Minimum Median Mittelwert Maximum 4 0 5,5 8,8 24

33 -- Postoperativ funktionell nicht mehr aktive Anteile NBL-Code (Vorhof, 2. Sonde) Anzahl % bipolar 1,1% 1. Ziffer ,5% 4,4% aktive Fixation, z.b. Schraubsonde 1,1% 2. Ziffer ,5% 4,4% Polyurethanisolierung 1,1% 3. Ziffer ,5% 4,4% steroidfreisetzend 1,1% 4. Ziffer ,5% 4,4% Hersteller Anzahl % ,5% 3,3% Biotronik 1,1% Medtronic 1,1% Gesamt ,0%

34 -- Postoperativ funktionell nicht mehr aktive Anteile II. Ventrikel (2. Sonde, bei Systemen mit 2 Ventrikelsonden): Art des Vorgehens Anzahl % 1102/ ,5% Explantation 2/1107,2% Stilllegung 1/1107,1% Sonstiges 2/1107,2% Jahr der Implantation bekannt Anzahl % 1/1107,1% 10/1107,9% 1096/ ,0% Abstand Implantations-Jahr und Aufnahmejahr (Jahre) Anzahl gültige Angaben Minimum Median Mittelwert Maximum 1 0,0,0 0

35 -- Postoperativ funktionell nicht mehr aktive Anteile NBL-Code (Ventrikel, 2.Sonde) Anzahl % 1. Ziffer ,7% 3,3% 2. Ziffer ,7% 3,3% 3. Ziffer ,7% 3,3% 4. Ziffer ,7% 3,3% Grundgesamtheit: alle Fälle mit angegebener Vorgehensart Hersteller Anzahl % ,7% 3,3% Gesamt ,0%

36 Verlauf und Entlassung Perioperative Komplikationen Fälle mit mindestens einer Komplikation Asystolie Kammerflimmern Vorhofflimmern Pneumothorax Drainage erforderlich Taschenhämatom Hämatothorax Sondendislokation Ort der Sondendislokation Wundinfektion dadurch Revisionseingriff erforderlich Sonstiges Reanimation erforderlich Mehrfachnennung möglich Vorhof Ventrikel beide Anzahl % 60/1107 5,4% 4/1107,4% 2/1107,2% 8/1107,7% 3/1107,3% 2/3 66,7% 14/1107 1,3% 1/1107,1% 15/1107 1,4% 3/15 20,0% 11/15 73,3% 1/15 6,7% 5/1107,5% 4/5 80,0% 13/1107 1,2% 1/1107,1% Stimulationsart bei Abschlusskontrolle (NBG-Code) 1. Ziffer: Ort der Stimulation 0=keine A=Atrium V=Ventrikel Ein-Kammer-System Zwei-Kammer-System sonstiges System postop. funktionell aktives HSM-System Gesamt VVI AAI DDD VDD biventrikuläres System mit einer Vorhofsonde biventrikuläres System ohne Vorhofsonde Sonstiges D=doppelt (Atrium + Ventrikel) keine Angabe Gesamt

37 Verlauf und Entlassung Ziffer: Ort der Wahrnehmung 0=keine A=Atrium V=Ventrikel Ein-Kammer-System Zwei-Kammer-System sonstiges System postop. funktionell aktives HSM-System Gesamt VVI AAI DDD VDD biventrikuläres System mit einer Vorhofsonde biventrikuläres System ohne Vorhofsonde Sonstiges D=doppelt (Atrium + Ventrikel) keine Angabe Gesamt D=doppelt (getriggert + keine 3. Ziffer: Betriebsart, Art der Wahrnehmung 0=keine T=getriggert I=inhibiert inhibiert) Angabe Gesamt VVI Ein-Kammer-System AAI DDD Zwei-Kammer-System VDD sonstiges System postop. funktionell aktives HSM-System Gesamt biventrikuläres System mit einer Vorhofsonde biventrikuläres System ohne Vorhofsonde Sonstiges

38 Verlauf und Entlassung Ziffer: Frequenzadaption keine Frequenzadaption Ein-Kammer-System Zwei-Kammer-System sonstiges System postop. funktionell aktives HSM-System Gesamt VVI AAI DDD VDD biventrikuläres System mit einer Vorhofsonde biventrikuläres System ohne Vorhofsonde Sonstiges keine Angabe Gesamt D=doppelt keine 5. Ziffer: Multifokale Stimulation 0=keine V=Ventrikel (Atrium+Ventrikel) Angabe Gesamt Ein-Kammer-System VVI AAI Zwei-Kammer-System sonstiges System postop. funktionell aktives HSM-System Gesamt DDD VDD biventrikuläres System mit einer Vorhofsonde biventrikuläres System ohne Vorhofsonde Sonstiges

39 Entlasssung Entlassungsgrund Behandlung regulär beendet Verlegung in ein anderes Krankenhaus Behandlung beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen Entlassung in eine Rehabilitationseinrichtung Tod Entlassung in eine Pflegeeinrichtung Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet Rückverlegung Verlegung in ein anderes Krankenhaus i. R. e. Zusammenarbeit externe Verlegung zur psychosomat. Betreuung Entlassung vor Wiederaufnahme mit Neueinstufung Entlassung mit nachfolgender Wiederaufnahme Gesamt Anzahl % ,0% 40 3,6% 27 2,4% 26 2,3% 8,7% 8,7% 4,4% 4,4% 2,2% 1,1% 1,1% 1,1% ,0% Verstorbene Patienten Todesfälle Zusammenhang mit Eingriff oder zugrunde liegenden Rhythmusstörung bei Schrittmacher- oder Sondendysfunktion Sektion ja nein liegt nicht vor liegt nicht vor nicht erfolgt Anzahl % 8/1107,7% 1099/ ,3% 8/8 100,0% 8/8 100,0% 8/8 100,0%

40 Externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 SGB V Inhalt Gesamtauswertung 2005 Modul 9/3 Herzschrittmacher- Revision / -Explantation Basisstatistik Qualitätsmerkmale

41 Jahresauswertung 2005 Baden-Württemberg Gesamt Modul 9/3 (Herzschrittmacher-Revision / - Explantation) Qualitätsmerkmale Qualitätsmerkmal: Herzschrittmacherfehlfunktion (nur Baden-Württemberg) Qualitätsziel: Möglichst selten Herzschrittmacherfehlfunktionen bezogen auf das Implantationsvolumen der eigenen Institution Qualitätsmerkmal: Indikation zur Revision (1): HSM-Umwandlungen Qualitätsziel: Möglichst selten Herzschrittmachersystemumwandlungen bezogen auf das Implantationsvolumen der eigenen Institution mit Vergleichsgraphik Qualitätsmerkmal: Indikation zur Revision (2): Taschenprobleme Qualitätsziel: Möglichst selten Herzschrittmacher-Taschenprobleme bezogen auf das Implantationsvolumen der eigenen Institution mit Vergleichsgraphik Qualitätsmerkmal: Indikation zur Revision (3): Sondenprobleme Qualitätsziel: Möglichst selten Sondenprobleme bezogen auf das Implantationsvolumen der eigenen Institution mit Vergleichsgraphik Qualitätsmerkmal: Indikation zur Revision (4): Infektion Qualitätsziel: Möglichst selten Infektionen von Anteilen des Herzschrittmacher-Systems bezogen auf das Implantationsvolumen der eigenen Institution mit Vergleichsgraphik Qualitätsmerkmal: Perioperative Komplikationen Qualitätsziel: Möglichst wenig perioperative Komplikationen mit Vergleichsgraphiken Qualitätsmerkmal: Perioperative Komplikationen: Sondendislokation Qualitätsziel: Selten Sondendislokation bei perioperativen Komplikationen Aufgrund zu geringer Fallzahlen sind Vergleichgraphiken für revidierte Vorhof- und Ventrikelsonden jeweils nicht möglich. Referenzbereich der Bundesfachgruppe für beide Gruppen: jeweils < 3,0 %. Qualitätsmerkmal: Reizschwellenbestimmung bei revidierten Sonden Qualitätsziel: Immer Bestimmung der Reizschwellen bei revidierenden Sonden Aufgrund zu geringer Fallzahlen sind Verteilungsübersichten für revidierte Vorhof- und Ventrikelsonden jeweils nicht möglich. Der Referenzbereich für revidierte Vorhofsonden orientiert an der 5 %-Perzentile wurde wegen geringer Krankenhausanzahl von der Bundesfachgruppe nicht bestimmt. Referenzbereich der Bundesfachgruppe für revidierte Ventrikelsonden: > 70 % (entspricht 95 % der teilnehmenden Krankenhäuser in Deutschland)

42 Jahresauswertung 2005 Baden-Württemberg Gesamt Modul 9/3 (Herzschrittmacher-Revision / - Explantation) Qualitätsmerkmal: Amplitudenbestimmung bei revidierten Sonden Qualitätsziel: Immer Bestimmung der Amplituden bei revidierenden Sonden Aufgrund zu geringer Fallzahlen sind Vergleichgraphiken für revidierte Vorhof- und Ventrikelsonden jeweils nicht möglich. Der Referenzbereich für revidierte Vorhofsonden orientiert an der 5 %-Perzentile wurde wegen geringer Krankenhausanzahl von der Bundesfachgruppe nicht bestimmt. Qualitätsmerkmal: Intrakardiale Signalamplituden bei revidierten Sonden Qualitätsziel: Immer möglichst hohe intrakardiale Signalamplituden bei revidierten Sonden Aufgrund zu geringer Fallzahlen sind Vergleichsgraphiken für revidierte Vorhof- und Ventrikelsonden jeweils nicht möglich. Der Referenzbereich für revidierte Vorhofsonden orientiert an der 5 %-Perzentile wurde wegen geringer Krankenhausanzahl von der Bundesfachgruppe nicht bestimmt.

43 Modul 9/3 Herzschrittmacher-Revision/-Explantation Qualitätsmerkmale 2005 Qualitätsmerkmal: Herzschrittmacherfehlfunktion (nur Baden-Württemberg) Qualitätsziel: Möglichst selten Herzschrittmacherfehlfunktionen bezogen auf das Implantationsvolumen der eigenen Institution Pat. mit Indikation HSM-Fehlfunktion aus eigener Institution vermutete HSM-Fehlfunktion HSM-Fehlfunktion mit Rückruf Alle Patienten (ID 26030_04) Anzahl % 27,3% 3,0% 30,4% Grundgesamtheit: Alle Erstimplantationen (09/1) und Aggregatwechsel (09/2) der jeweils meldenden Institution(en) als Annäherung an das Implantationsvolumen der Klinik(en), die HSM-Revisionen/-Explantationen (09/3) gemeldet haben Grundgesamtheiten: Patienten mit Indikation Anzahl 8075

44 Modul 9/3 Herzschrittmacher-Revision/-Explantation Qualitätsmerkmale 2005 Qualitätsmerkmal: Indikation zur Revision (1): HSM-Umwandlungen Qualitätsziel: Möglichst selten Herzschrittmachersystemumwandlungen bezogen auf das Implantationsvolumen der eigenen Institution Pat. mit Indikation Systemumwandlung aus eigener Institution zw. HSM-Systemen (Ein- oder Zwei-Kammer-Systeme) (ID 26037) Anzahl Anzahl Gesamt % ,7% Grundgesamtheit: Alle Erstimplantationen (09/1) und Aggregatwechsel (09/2) der jeweils meldenden Institution(en) als Annäherung an das Implantationsvolumen der Klinik(en), die HSM-Revisionen/-Explantationen (09/3) gemeldet haben

45 Modul 9/3 Herzschrittmacher-Revision/-Explantation Krankenhausvergleich 2005 Referenzbereich der Bundesfachgruppe: < 3,4 % (entspricht 95 % der teilnehmenden Krankenhäuser in Deutschland)

46 Modul 9/3 Herzschrittmacher-Revision/-Explantation Qualitätsmerkmale 2005 Qualitätsmerkmal: Indikation zur Revision (2): Taschenprobleme Qualitätsziel: Möglichst selten Herzschrittmacher-Taschenprobleme bezogen auf das Implantationsvolumen der eigenen Institution Pat. mit Taschenproblemen aus eigener Institution Pektoraliszucken Taschenhämatom Infektion Aggregatperforation anderes Taschenproblem mind. eine der o.g. Indikationen (ID 26047) Anzahl % 4,0% 10,1% 34,4% 17,2% 26,3% 88 1,1% Grundgesamtheit: Alle Erstimplantationen (09/1) und Aggregatwechsel (09/2) der jeweils meldenden Institution(en) als Annäherung an das Implantationsvolumen der Klinik(en), die HSM-Revisionen/-Explantationen (09/3) gemeldet haben Grundgesamtheiten: Patienten mit Indikation Anzahl 8075

47 Modul 9/3 Herzschrittmacher-Revision/-Explantation Krankenhausvergleich 2005 Qualitätsmerkmal: Indikation zur Revision (2): Taschenprobleme Qualitätsziel: Möglichst selten Herzschrittmacher-Taschenprobleme bezogen auf das Implantationsvolumen der eigenen Institution Bal 8,00 6,00 Rate in Prozent 4,00 2,00 Hinweise: - Grauer Balken markiert Landesmittelwert - Graphische Darstellung in Verteilungsübersicht: nur Einrichtungen mit >= 20 Datensätzen in der jeweiligen Grundgesamtheit Referenzbereich der Bundesfachgruppe: < 3,0 %

48 Modul 9/3 Herzschrittmacher-Revision/-Explantation Qualitätsmerkmale 2005 Qualitätsmerkmal: Indikation zur Revision (3): Sondenprobleme Qualitätsziel: Möglichst selten Sondenprobleme bezogen auf das Implantationsvolumen der eigenen Institution Pat. mit Sondenproblemen aus eigener Institution Dislokation Sondenbruch Isolationsdefekt Konnektordefekt Zwechfellzucken Inhibition durch Muskelpotentiale/Oversensing Wahrnehmungsfehler/Undersensing Stimulationsverlust/Reizschwellenanstieg Infektion Perforation Sonstiges Sondenproblem mind. eine der o.g. Indikationen (ID 26065) Anzahl % 264 3,3% 38,5% 36,4% 6,1% 10,1% 2,0% 50,6% 147 1,8% 11,1% 6,1% 52,6% 530 6,6% Grundgesamtheit: Alle Erstimplantationen (09/1) und Aggregatwechsel (09/2) der meldenden Institution(en) als Annäherung an das Implantationsvolumen der Klinik(en), die HSM-Revisionen/-Explantationen (09/3) gemeldet haben Grundgesamtheiten: Patienten mit Indikation Anzahl 8075

49 Modul 9/3 Herzschrittmacher-Revision/-Explantation Krankenhausvergleich 2005 Qualitätsmerkmal: Indikation zur Revision (3): Sondenprobleme Qualitätsziel: Möglichst selten Sondenprobleme bezogen auf das Implantationsvolumen der eigenen Institution 25,00 20,00 Rate in Prozent 15,00 10,00 5,00 Hinweise: - Grauer Balken markiert Landesmittelwert - Graphische Darstellung in Verteilungsübersicht: nur Einrichtungen mit >= 20 Datensätzen in der jeweiligen Grundgesamtheit Referenzbereich der Bundesfachgruppe: < 6,0 %

50 Modul 9/3 Herzschrittmacher-Revision/-Explantation Qualitätsmerkmale 2005 Qualitätsmerkmal: Indikation zur Revision (4): Infektion Qualitätsziel: Möglichst selten Infektionen von Anteilen des Herzschrittmacher-Systems bezogen auf das Implantationsvolumen der eigenen Institution Anzahl Anzahl Gesamt % Pat. mit Infektion/Perforation (ID 50626) * ,7% "Infektion" oder "Perforation" zur Revision/Explantation des Herzschrittmacher-Aggregats oder mit Indikation "Infektion" zur Revision/Explantation von Sonden jeweils aus eigener Institution Grundgesamtheit: Alle Erstimplantationen (09/1) und Aggregatwechsel (09/2) der meldenden Institution(en) als Annäherung an das Implantationsvolumen der Klinik(en), die HSM-Revisionen/-Explantationen (09/3) gemeldet haben

51 Modul 9/3 Herzschrittmacher-Revision/-Explantation Krankenhausvergleich 2005 Referenzbereich der Bundesfachgruppe: < 1,0 %

52 Modul 9/3 Herzschrittmacher-Revision/-Explantation Qualitätsmerkmale 2005 Qualitätsmerkmal: Perioperative Komplikationen Qualitätsziel: Möglichst wenig perioperative Komplikationen Patienten mit mindestens einer perioperativen Komplikation (ID 26078_04) Patienten mit Arrhythmien * Asystolie Kammerflimmern Vorhofflimmern Patienten mit chirurg. Komplikationen (ID 26083) Pneumothorax ohne erforderliche Drainage Pneumothorax mit erforderlicher Drainage (ID 11257_04) Taschenhämatom (ID 26087_04) Hämatothorax Wundinfektion ohne erforderliche Revision Wundinfektion mit erforderlicher Revision (ID 26090_04) Patienten mit Sondendislokation ausschließlich im Vorhof ausschließlich im Ventrikel beide Sonstige Komplikationen Patienten mit Reanimation Patienten mit Entlassungsgrund Tod * Asystolie oder Kammerflimmern oder Vorhofflimmern Anzahl % 60/1107 5,4% 14/1107 1,3% 4/1107,4% 2/1107,2% 8/1107,7% 23/1107 2,1% 1/1107,1% 2/1107,2% 14/1107 1,3% 1/1107,1% 1/1107,1% 4/1107,4% 15/1107 1,4% 3/1107,3% 11/1107 1,0% 1/1107,1% 13/1107 1,2% 1/1107,1% 8/1107,7% Grundgesamtheit: Alle Patienten

53 Modul 9/3 Herzschrittmacher-Revision/-Explantation Krankenhausvergleich 2005 Qualitätsmerkmal: Perioperative Komplikationen Qualitätsziel: Möglichst wenig perioperative Komplikationen Alle Patienten mit Komplikationen (nur Baden-Württemberg) Balken zeig 20,00 15,00 Rate in Prozent 10,00 5,00 0,00 Hinweise: - Grauer Balken markiert Landesmittelwert - Graphische Darstellung in Verteilungsübersicht: nur Einrichtungen mit >= 20 Datensätzen in der jeweiligen Grundgesamtheit Kein Referenzbereich der Bundesfachgruppe definiert.

54 Rate in Prozent Modul 9/3 Herzschrittmacher-Revision/-Explantation Krankenhausvergleich 2005 Qualitätsmerkmal: Perioperative Komplikationen Qualitätsziel: Möglichst wenig perioperative Komplikationen Patienten mit chirurg. Komplikationen Balken zeigen M 6,00 4,00 2,00 0,00 Hinweise: - Grauer Balken markiert Landesmittelwert - Graphische Darstellung in Verteilungsübersicht: nur Einrichtungen mit >= 20 Datensätzen in der jeweiligen Grundgesamtheit Referenzbereich der Bundesfachgruppe: < 2,0 %

55 Modul 9/3 Herzschrittmacher-Revision/-Explantation Qualitätsmerkmale 2005 Qualitätsmerkmal: Perioperative Komplikation: Sondendislokation Qualitätsziel: Selten Sondendislokation als perioperative Komplikation Anzahl % Gruppe 1 Pat. mit Sondendislokation im Vorhof (ID 26101) 4/187 2,1% Gruppe 2 Pat. mit Sondendislokation im Ventrikel (ID 26104) 9/425 2,1% Grundgesamtheit: Gruppe 1: Patienten mit mindestens einer revidierten Vorhofsonde und einem Sondenproblem im Vorhof als Indikation Gruppe 2: Patienten mit mindestens einer revidierten Ventrikelsonde und einem Sondenproblem im Ventrikel als Indikation

56 Modul 9/3 Herzschrittmacher-Revision/-Explantation Qualitätsmerkmale 2005 Qualitätsmerkmal: Reizschwellenbestimmung bei revidierten Sonden Qualitätsziel: Immer Bestimmung der Reizschwellen bei revidierten Sonden * Anzahl % Gruppe 1: Vorhofsonden mit gemessener Reizschwelle (ID 26115) 158/184 85,9% Gruppe 2: Ventrikelsonden mit gemessener Reizschwelle (ID 26118) 362/425 85,2% * neuplatziert, neu oder zusätzlich implantiert, repariert, sonstige Grundgesamtheit: Gruppe 1: Alle revidierten Vorhofsonden bei Patienten mit Sondenproblemen (Ausschluss: Patienten mit perioperativem Vorhofflimmern). Gruppe 2: Alle revidierten Ventrikelsonden bei Patienten mit Sondenproblemen.

57 Modul 9/3 Herzschrittmacher-Revision/-Explantation Qualitätsmerkmale 2005 Qualitätsmerkmal: Amplitudenbestimmung bei revidierten Sonden Qualitätsziel: Immer Bestimmung der Amplituden bei revidierten Sonden * Anzahl % Gruppe 1: Sonden mit gemessener Amplitude (ID 26121) 167/187 89,3% Gruppe 2: Sonden mit gemessener Amplitude (ID 26124) 225/278 80,9% * neuplatziert, neu oder zusätzlich implantiert, repariert, sonstige Grundgesamtheit: Gruppe 1: Alle revidierten Vorhofsonden bei Patienten mit Sondenproblemen Gruppe 2: Alle revidierten Ventrikelsonden bei Patienten mit Sondenproblemen (Ausschluss: Ventrikelsonden bei Patienten mit SM- Abhängigkeit)

58 Modul 9/3 Herzschrittmacher-Revision/-Explantation Qualitätsmerkmale 2005 Qualitätsmerkmal: Intrakardiale Signalamplitude bei revidierten Sonden Qualitätsziel: Immer möglichst hohe intrakardiale Signalamplituden bei revidierten Sonden * Gruppe 1: Vorhofsonden mit Amplitude Anzahl % >= 1,5 mv (ID 19647) 143/163 87,7% < 1,5 mv 20/163 12,3% 1,5-3,0 mv 83/163 50,9% > 3,0 mv 60/163 36,8% Gruppe 2: Ventrikelsonden mit Amplitude Anzahl % >= 4 V (ID 19655) 217/219 99,1% < 4 V 2/219,9% 4,0-8,0 V 47/219 21,5% > 8 V 170/219 77,6% * neuplatziert, neu oder zusätzlich implantiert, repariert, sonstige Grundgesamtheit: Gruppe 1: Alle revidierten Vorhofsonden mit gültiger Amplitude (außer VDD-Sonden) bei Patienten mit Sondenproblemen Gruppe 2: Alle revidierten Ventrikelsonden mit gültiger Amplitude bei Patienten mit Sondenproblemen ohne HSM-Abhängigkeit