Referenzbericht Loreley-Kliniken St. Goar-Oberwesel

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1 215 Referenzbericht Loreley-Kliniken St. Goar-Oberwesel Lesbare Version der an die Annahmestelle übermittelten XML-Daten des strukturierten Qualitätsberichts nach 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V über das Jahr 215 Übermittelt am: Automatisch erstellt am:

2 Vorwort Alle zugelassenen deutschen Krankenhäuser sind seit dem Jahr 23 gesetzlich dazu verpflichtet, regelmäßig strukturierte Qualitätsberichte über das Internet zu veröffentlichen. Die Berichte dienen der Information von Patientinnen und Patienten sowie den einweisenden Ärztinnen und Ärzten. Krankenkassen können Auswertungen vornehmen und für Versicherte Empfehlungen aussprechen. Krankenhäusern eröffnen die Berichte die Möglichkeit, ihre Leistungen und ihre Qualität darzustellen. Rechtsgrundlage der Qualitätsberichte der Krankenhäuser ist der 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V. Aufgabe des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) ist es, Beschlüsse über Inhalt, Umfang und Datenformat des Qualitätsberichts zu fassen. So hat der G-BA beschlossen, dass der Qualitätsbericht der Krankenhäuser in einer maschinenverwertbaren Version vorliegen soll. Diese maschinenverwertbare Version in der Extensible Markup-Language (XML), einer speziellen Computersprache, kann normalerweise nicht als Fließtext von Laien gelesen, sondern nur in einer Datenbank von elektronischen Suchmaschinen (z.b. Internet-Klinikportalen) genutzt werden. Suchmaschinen bieten die Möglichkeit, auf Basis der Qualitätsberichte die Strukturen, Leistungen und Qualitätsinformationen der Krankenhäuser zu suchen und miteinander zu vergleichen. Dies ermöglicht z.b. den Patientinnen und Patienten eine gezielte Auswahl eines Krankenhauses für ihren Behandlungswunsch. Mit dem vorliegenden Referenzbericht des G-BA liegt nun eine für Laien lesbare Version des maschinenverwertbaren Qualitätsberichts (XML) vor, die von einer Softwarefirma automatisiert erstellt und in eine PDF-Fassung umgewandelt wurde. Das hat den Vorteil, dass sämtliche Daten aus der XML- Version des Qualitätsberichts nicht nur über Internetsuchmaschinen gesucht und ggf. gefunden, sondern auch als Fließtext eingesehen werden können. Die Referenzberichte des G-BA dienen jedoch nicht der chronologischen Lektüre von Qualitätsdaten oder dazu, sich umfassend über die Leistungen von Krankenhäusern zu informieren. Vielmehr können die Nutzerinnen und Nutzer mit den Referenzberichten des G-BA die Ergebnisse ihrer Suchanfrage in Suchmaschinen gezielt prüfen bzw. ergänzen. Hinweis zu Textpassagen in blauer Schrift: Der maschinenverwertbare Qualitätsbericht wird vom Krankenhaus in einer Computersprache verfasst, die sich nur sehr bedingt zum flüssigen Lesen eignet. Daher wurden im vorliegenden Referenzbericht des G-BA Ergänzungen und Umstrukturierungen für eine bessere Orientierung und erhöhte Lesbarkeit vorgenommen. Alle Passagen, die nicht im originären XML-Qualitätsbericht des Krankenhauses oder nicht direkt in den G-BA-Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser enthalten sind, wurden wie hier durch blaue Schriftfarbe gekennzeichnet. Das blaue Minuszeichen - bedeutet, dass an dieser Stelle im XML-Qualitätsbericht Angaben gemacht wurden. So kann es beispielsweise Fälle geben, in denen Angaben nicht sinnvoll sind, weil ein bestimmter Berichtsteil nicht auf das Krankenhaus zutrifft. Zudem kann es Fälle geben, in denen das Krankenhaus freiwillig ergänzende Angaben zu einem Thema machen kann, diese Möglichkeit aber nicht genutzt hat. Es kann aber auch Fälle geben, in denen Pflichtangaben fehlen. Diese und weitere Verständnisfragen zu den Angaben im Referenzbericht lassen sich häufig durch einen Blick in die Ausfüllhinweise des G-BA in den Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser klären ( Referenzbericht zum Qualitätsbericht 215 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 1

3 Inhaltsverzeichnis - Einleitung 3 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts 4 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Name und Art des Krankenhausträgers A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses A-7 Aspekte der Barrierefreiheit A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus A-1 Gesamtfallzahlen A-11 Personal des Krankenhauses A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-13 Besondere apparative Ausstattung B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen 24 B-1 Konservative Orthopädie 24 C Qualitätssicherung 3 C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Absatz 1 Satz 1 Nr 1 SGB V C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Absatz 3 Satz 1 Nr 2 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Absatz 1 Satz 1 Nr 2 SGB V C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Absatz 3 Satz 1 Nr 1 SGB V - Anhang - Diagnosen zu B Prozeduren zu B Referenzbericht zum Qualitätsbericht 215 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 2

4 - Einleitung Verantwortlich für die Erstellung des Qualitätsberichts Position: QM-Beauftragter Titel, Vorname, Name: B.A. Gesundheits- und Sozialwirtschaft Dirk Jose Telefon: 6744/ Fax: 6744/ Verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit des Qualitätsberichts Position: Geschäftsführerin Titel, Vorname, Name: Dipl. Pflegewirtin (FH) Marion Christian Telefon: 6744/ Fax: 6744/ Weiterführende Links Link zur Homepage des Krankenhauses: Link zu weiterführenden Informationen: (vgl. Referenzbericht zum Qualitätsbericht 215 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 3

5 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Krankenhaus Krankenhausname: Hausanschrift: Hospitalgasse Oberwesel Postanschrift: Hospitalgasse Oberwesel Institutionskennzeichen: Standortnummer: 99 URL: Ärztliche Leitung Loreley Kliniken St. Goar-Oberwesel Position: Ärztlicher Direktor Titel, Vorname, Name: Dr. med. Peter Mesletzky Telefon: 6744/ Fax: 6744/ Pflegedienstleitung Position: Pflegedirektorin Titel, Vorname, Name: Dipl. Pflegewirtin (FH) Marion Christian Telefon: 6744/ Fax: 6744/ Verwaltungsleitung Position: Kaufmännische Direktorin Titel, Vorname, Name: Dipl. Betriebswirtin Lejla Salihagic Telefon: 6744/ Fax: 6744/ Referenzbericht zum Qualitätsbericht 215 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 4

6 Standort dieses Berichts Krankenhausname: Hausanschrift: Gründelbach St. Goar Postanschrift: Gründelbach St. Goar Institutionskennzeichen: Standortnummer: 2 URL: Ärztliche Leitung Loreley-Kliniken St. Goar-Oberwesel Position: Ärztlicher Direktor Titel, Vorname, Name: Dr. med. Peter Mesletzky Telefon: 6744/ Fax: 6744/ p.mesletzky@loreley-kliniken.de Pflegedienstleitung Position: Pflegedirektorin Titel, Vorname, Name: Dipl. Pflegewirtin (FH) Marion Christian Telefon: 6744/ Fax: 6744/ m.christian@loreley-kliniken.de Verwaltungsleitung Position: Kaufmännische Direktorin Titel, Vorname, Name: Dipl. Betriebswirtin Lejla Salihagic Telefon: 6744/ Fax: 6744/ l.salihagic@loreley-kliniken.de A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Art: Krankenhaus GmbH St. Goar-Oberwesel freigemeinnützig A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Lehrkrankenhaus: Nein Universität: Referenzbericht zum Qualitätsbericht 215 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 5

7 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Psychiatrisches Krankenhaus: Regionale Versorgungsverpflichtung: Nein Nein A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar MP32 MP34 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdienst Bobath, Vojta, Manuelle Therapie, Osteopathie, Krankengymnastik, Rückenschule, Atemtherapie, allg. Gymnastik, med. Trainingstherapie MP67 Vojtatherapie für Erwachsene und/oder Kinder Krankengymnastik auf neurophysiologischer Basis. MP48 Wärme- und Kälteanwendungen Heisluft, Fango, Kryotherapie MP11 Sporttherapie/Bewegungstherapie med. kontrollierte Trainingstherapie MP47 MP63 MP4 Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik Sozialdienst Spezielle Entspannungstherapie MP35 Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik Gruppentherapie MP37 Schmerztherapie/-management Weitergebildete Pflegefachkraft vom Standort Oberwesel bei Bedarf konsiliarisch tätig. MP25 Massage Bindegewebsmassage nach ärztlicher Anordnung MP6 Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF) Krankengymnastik auf neurophysiologischer Basis. MP46 Traditionelle Chinesische Medizin MP51 Wundmanagement Weitergebildete Pflegefachkraft vom Standort Oberwesel bei Bedarf konsiliarisch tätig. MP14 Diät- und Ernährungsberatung Referenzbericht zum Qualitätsbericht 215 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 6

8 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar MP68 MP39 MP21 Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen Kinästhetik Beratung zur Sturzprophylaxe MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Schröpfmassage MP9 MP17 MP2 Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege Akupunktur MP4 Atemgymnastik/-therapie In Gruppentherapie durchgeführt. MP1 Bewegungsbad/Wassergymnastik Therapeutische Übungen in der Gruppe. MP15 Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege MP18 Fußreflexzonenmassage reflektorische Einzelanwendung MP24 Manuelle Lymphdrainage reflektorische Einzelanwendung MP29 Osteopathie/Chiropraktik/Manualtherapie individuelle Einzelanwendung MP31 Physikalische Therapie/Bädertherapie Elektrotherapie, Balneotherapie, Fango, Heißluft, Inhalation, Reflektorische Einzelanwendung Referenzbericht zum Qualitätsbericht 215 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 7

9 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link Kommentar NM66 Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität) Angebote für besondere Ernährungsgewoh nheiten: Es besteht die Möglichkeit der Bestellung von Nahrungsmitteln im Sinne der Religion. Allergien und Nahrungsmittelun verträglichkeiten werden berücksichtigt. NM67 Andachtsraum Kapelle: kath./ev./ökumen. Angebote - Plan monatlich ; 24 Std. geöffnet NM19 NM11 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle NM65 Hotelleistungen kostenlose Tageszeitung, Wäscheservice, Zwischenmahlzeit en, zur Verfügung stellen von Handund Badetücher, Fön, Wasch- und Duschlotion, Shampoo NM3 NM9 NM4 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich) Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Patientinnen sowie Besucher und Besucherinnen durch ehrenamtliche Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen NM42 Seelsorge kath. / ev. ; enundangehoerige/w ir-fuersie/seelsorge/ Referenzbericht zum Qualitätsbericht 215 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 8

10 Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link Kommentar NM3 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen Kosten pro Stunde maximal: Kosten pro Tag maximal: Den Patientinnen und Patienten, sowie deren Besucher stehen ausreichend kostenlose Parkplätze zur Verfügung. NM18 Telefon am Bett Kosten pro Tag: 2,5 Kosten pro Minute ins deutsche Festnetz: Kosten pro Minute bei eintreffenden Anrufen: Für Patienten mit Wahlleistung ist eine tägliche Gebühr von 1,5 EUR / Tag zu zahlen. Diese Kosten pro Tag sind unabhängig von der gewählten Nummer (Mobil oder Festnetz). NM1 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum Im Untergeschoss befinden sich Getränke- und Snackautomaten. NM15 Internetanschluss am Bett/im Zimmer Kosten pro Tag: 3, Der Internetanschluss erfolgt über WLAN. NM17 Rundfunkempfang am Bett Kosten pro Tag: NM1 NM14 NM2 Zwei-Bett-Zimmer Fernsehgerät am Bett/im Zimmer Ein-Bett-Zimmer Kosten pro Tag: 3, Referenzbericht zum Qualitätsbericht 215 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 9

11 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekte der Barrierefreiheit Kommentar BF9 BF8 BF1 BF24 Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen Diätetische Angebote BF4 Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung internes Wegeleitsystem BF7 BF26 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal BF25 Dolmetscherdienst Der Dolmetscherdienst wird durch interne Mitarbeiter abgedeckt. A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre Nr. FL2 FL8 FL3 FL9 A-8.2 Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Fachhochschulen Herausgeberschaften wissenschaftlicher Journale/Lehrbücher Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) Doktorandenbetreuung Ausbildung in anderen Heilberufen Kommentar Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen HB1 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus Betten: 85 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 215 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 1

12 A-1 Gesamtfallzahlen Vollstationäre Fallzahl: 182 Teilstationäre Fallzahl: Ambulante Fallzahl: 514 A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ohne Belegärzte) in Vollkräften Anzahl (gesamt) 7,2 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung 4, 7,2,7 Personal in der stationären Versorgung 6,5 davon Fachärzte und Fachärztinnen (ohne Belegärzte) in Vollkräften Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung 2,5,7 Personal in der stationären Versorgung 1,8 Belegärzte und Belegärztinnen Anzahl Referenzbericht zum Qualitätsbericht 215 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 11

13 Ärzte und Ärztinnen, die r Fachabteilung zugeordnet sind Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung Personal in der stationären Versorgung davon Fachärzte und Fachärztinnen (ohne Belegärzte) in Vollkräften Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung Personal in der stationären Versorgung A-11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 18,87 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung 39, 18,87 Personal in der stationären Versorgung 18,87 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 215 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 12

14 Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Anzahl (gesamt),37 Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung,37 Personal in der stationären Versorgung,37 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Anzahl (gesamt) 1,53 Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung 1,53 Personal in der stationären Versorgung 1,53 A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik (vgl. A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal SP2 Medizinischer Fachangestellter und Medizinische Fachangestellte Anzahl (gesamt),64 Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung,64,64 Personal in der stationären Versorgung Referenzbericht zum Qualitätsbericht 215 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 13

15 SP23 Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin Anzahl (gesamt) 1,9 Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung 1,9 Personal in der stationären Versorgung 1,9 SP24 Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische Psychotherapeutin Anzahl (gesamt) 1 Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung 1 Personal in der stationären Versorgung 1 SP42 Personal mit Zusatzqualifikation in der Manualtherapie Anzahl (gesamt) 9,12 Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung 9,12 Personal in der stationären Versorgung 9,12 SP32 Personal mit Zusatzqualifikation nach Bobath oder Vojta Anzahl (gesamt),6 Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung,6 Personal in der stationären Versorgung,6 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 215 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 14

16 SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin Anzahl (gesamt) 1,12 Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung 1,12 Personal in der stationären Versorgung 1,12 SP26 Sozialpädagoge und Sozialpädagogin Anzahl (gesamt),8 Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung,8 Personal in der stationären Versorgung,8 SP15 Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/Medizinische Bademeisterin Anzahl (gesamt) 5,24 Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung 5,24 Personal in der stationären Versorgung 5,24 SP56 Medizinisch-technischer Radiologieassistent und Medizinisch-technische Radiologieassistentin (MTRA) Anzahl (gesamt),68 Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung,68,68 Personal in der stationären Versorgung Referenzbericht zum Qualitätsbericht 215 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 15

17 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement A Verantwortliche Person Position: Qualitätsbeauftragte der obersten Leitung Titel, Vorname, Name: Dipl. Pflegewirtin (FH) Marion Christian Telefon: 6744/ Fax: 6744/ A Lenkungsgremium Beteiligte Abteilungen Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz: Geschäftsführerin (Pflegedirektorin, Krankenhausoberin) Geschäftsführerin (Kaufmännische Direktorin), Chef- und Leitende Ärzte aller medizinischen Abteilungen, EDV, Physiotherapie, Psychologen, Patientenverwaltung, Medizincontrolling, Mitarbeitervertretung halbjährlich A-12.2 Klinisches Risikomanagement A Verantwortliche Person Risikomanagement Position: Qualitätsbeauftragte der obersten Leitung Titel, Vorname, Name: Dipl. Pflegewirtin (FH) Marion Christian Telefon: 6744/ Fax: 6744/ A Lenkungsgremium Risikomanagement Lenkungsgremium eingerichtet: Beteiligte Abteilungen Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz: Ja Geschäftsführerin (Pflegedirektorin, Krankenhausoberin) Geschäftsführerin (Kaufmännische Direktorin), Chef- und Leitende Ärzte aller medizinischen Abteilungen, EDV, Physiotherapie, Psychologen, Patientenverwaltung, Medizincontrolling, Mitarbeitervertretung halbjährlich Referenzbericht zum Qualitätsbericht 215 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 16

18 A Instrumente und Maßnahmen Risikomanagement Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben RM8 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen Intranet basiertes QM- System vom RM1 RM1 RM12 RM13 RM2 Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/-konferenzen Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement- Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen Anwendung von standardisierten OP-Checklisten Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen einmal wöchentlich Intranet basiertes QM- System vom RM6 Sturzprophylaxe Intranet basiertes QM- System vom RM18 Entlassungsmanagement Intranet basiertes QM- System vom RM7 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege ) Intranet basiertes QM- System vom A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems Internes Fehlermeldesystem Nein eingerichtet: Tagungsfrequenz: (vgl. Massnahmen: (vgl. A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen Nutzung von einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen: Nein Referenzbericht zum Qualitätsbericht 215 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 17

19 A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements A Hygienepersonal Hygienekommission eingerichtet: Tagungsfrequenz: Ja quartalsweise Vorsitzender: Position: Hygieneverantwortlicher Arzt Titel, Vorname, Name: Dr. med. Peter Mesletzky Telefon: 6744/ Fax: 6744/ Hygienepersonal Anzahl (Personen) Kommentar Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen 1 externer Betreuer/Berater Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen 1 Hygienefachkräfte (HFK) 1 Hygienebeauftragte in der Pflege 1 A Weitere Informationen zur Hygiene A Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen Hygienestandard ZVK Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert Standard thematisiert Hygienische Händedesinfektion Standard thematisiert Hautdesinfektion (Hautantiseptik) der Kathetereinstichstelle mit adäquatem Hautantiseptikum Standard thematisiert die Beachtung der Einwirkzeit Referenzbericht zum Qualitätsbericht 215 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 18

20 Anwendung weiterer Hygienemassnahmen sterile Handschuhe steriler Kittel Kopfhaube Mund Nasen Schutz steriles Abdecktuch Venenverweilkatheter Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern liegt vor Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert A Antibiotikaprophylaxe Antibiotikatherapie Antibiotikatherapie Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert Die Leitlinie ist an die aktuelle lokale/hauseigene Resistenzlage angepasst: nein Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert Die standardisierte Antibiotikaprophylaxe wird bei jedem operierten Patienten mittels Checkliste (z.b. anhand der WHO Surgical Checklist oder anhand eigener/adaptierter Checklisten) strukturiert überprüft Indikationsstellung zur Antibiotikaprophylaxe Zu verwendende Antibiotika (unter Berücksichtigung des zu erwartenden Keimspektrums und der lokalen/regionalen Resistenzlage Zeitpunkt/Dauer der Antibiotikaprophylaxe nein Referenzbericht zum Qualitätsbericht 215 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 19

21 A Umgang mit Wunden Standard Wundversorgung Verbandwechsel Standard Wundversorgung Verbandwechsel liegt vor Der interne Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert Hygienische Händedesinfektion (vor, ggf. während und nach dem Verbandwechsel) Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer Arbeitstechniken (No-Touch-Technik, sterile Einmalhandschuhe)) Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage Meldung an den Arzt und Dokumentation bei Verdacht auf eine postoperative Wundinfektion A Umsetzung der Händedesinfektion Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde nicht erhoben. A Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE) MRE Die standardisierte Information der Patienten mit einer bekannten Besiedlung oder Infektion durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z.b. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter Patienten liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern am Standort an deren Mitarbeitern des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden) Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI-Empfehlungen Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten Referenzbericht zum Qualitätsbericht 215 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 2

22 A Weitere Informationen zur Hygiene Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben HM9 Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen 2 x jährlich HM5 A-12.4 Jährliche Überprüfung der Aufbereitung und Sterilisation von Medizinprodukten Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Lob- und Beschwerdemanagement Kommentar / Erläuterungen Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement(Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung) Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert Anonyme Eingabemöglichkeiten von Beschwerden Im Krankenhaus werden Patientenbefragungen durchgeführt Im Krankenhaus werden Einweiserbefragungen durchgeführt Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Nein Ansprechperson für das Beschwerdemanagement Position: Krankenhausoberin Titel, Vorname, Name: Dipl. Pflegewirtin (FH) Marion Christian Telefon: 6744/ Fax: 6744/ m.christian@loreley-kliniken.de Referenzbericht zum Qualitätsbericht 215 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 21

23 Zusatzinformationen Ansprechpersonen Beschwerdemanagement Link zum Bericht: (vgl. Kommentar: (vgl. Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Position: Patientenfürsprecherin Titel, Vorname, Name: Sigrid Quellmalz Telefon: 6744/712-2 Fax: 6744/ Zusatzinformationen Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Kommentar: (vgl. Zusatzinformationen für anonyme Eingabemöglichkeiten Link zur Internetseite: (vgl. Zusatzinformationen für Patientenbefragungen Link zur Internetseite: (vgl. Zusatzinformationen für Einweiserbefragungen Link zur Internetseite: (vgl. Referenzbericht zum Qualitätsbericht 215 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 22

24 A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h verfügbar Kommentar AA8 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen Ja An unserem Standort in Oberwesel. Über Teleradiologie in Kooperation mit dem Marienhaus Klinikum Neuwied. AA22 Magnetresonanztomogr aph (MRT) Schnittbildverfahren mittels starker Magnetfelder und elektro-magnetischer Wechselfelder Ja In Kooperation mit dem Marienhaus Klinikum Neuwied/Praxis Dr. von Essen. Referenzbericht zum Qualitätsbericht 215 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 23

25 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1 Konservative Orthopädie B-1.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Konservative Orthopädie" Fachabteilungsschlüssel: 23 Art: Konservative Orthopädie Chefarzt oder Chefärztin: Position: Chefärztin Muskuloskeletales Zentrum Titel, Vorname, Name: PD Dr. med. Anke Steinmetz Telefon: 6741/8-8 Fax: 6741/ orthopaedie@loreley-kliniken.de Weitere Zugänge: Anschrift: Gründelbach St. Goar URL: (vgl. B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Keine Vereinbarung geschlossen Referenzbericht zum Qualitätsbericht 215 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 24

26 B-1.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar VR11 Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel An unserem Standort in Oberwesel. VR22 Magnetresonanztomographie (MRT), nativ In Kooperation mit dem Marienhaus Klinikum Neuwied/Praxis Dr. von Essen. VR23 Magnetresonanztomographie (MRT) mit Kontrastmittel In Kooperation mit dem Marienhaus Klinikum Neuwied/Praxis Dr. von Essen. VR44 VO1 VO7 VO11 Teleradiologie Diagnostik und Therapie von Arthropathien Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Synovialis und der Sehnen Diagnostik und Therapie von Tumoren der Haltungs- und Bewegungsorgane VO ( Sonstiges ) ( Sonstiges ) VR1 Computertomographie (CT), nativ An unserem Standort in Oberwesel. VO18 VR1 VO6 VO9 VO3 VO8 VO4 VO5 VO1 Schmerztherapie/Multimodale Schmerztherapie Konventionelle Röntgenaufnahmen Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Muskeln Diagnostik und Therapie von Osteopathien und Chondropathien Diagnostik und Therapie von Deformitäten der Wirbelsäule und des Rückens Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Weichteilgewebes Diagnostik und Therapie von Spondylopathien Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes Referenzbericht zum Qualitätsbericht 215 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 25

27 B-1.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung (vgl. B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 182 Teilstationäre Fallzahl: B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD Zugehörige ICD-1-GM-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-1.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Zugehörige OPS-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Orthopädische Privatambulanz Ambulanzart: Kommentar: Privatambulanz(AM7) Das ambulante Leistungsspektrum umfasst den gesamten stationären Leistungskatalog. Orthopädische Ambulanz Ambulanzart: Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach 116a SGB V bzw. 31 Abs. 1a Ärzte-ZV (Unterversorgung)(AM5) Kommentar: B-1.9 Das ambulante Leistungsspektrum umfasst den gesamten stationären Leistungskatalog. Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a.f.) Keine ambulante Operation nach OPS erbracht B-1.1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Nein Stationäre BG-Zulassung vorhanden: Nein Referenzbericht zum Qualitätsbericht 215 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 26

28 B-1.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen Hauptabteilung: Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ohne Belegärzte) in Vollkräften Anzahl (gesamt) 7,2 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung 4, 7,2,7 Personal in der stationären Versorgung 6,5 davon Fachärzte und Fachärztinnen (ohne Belegärzte) in Vollkräften Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung 2,5,7 Personal in der stationären Versorgung 1,8 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen Nr. AQ49 AQ61 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) Physikalische und Rehabilitative Medizin Orthopädie Kommentar Referenzbericht zum Qualitätsbericht 215 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 27

29 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen Nr. Zusatz-Weiterbildung Kommentar ZF2 ZF44 ZF28 ZF24 Akupunktur Sportmedizin Notfallmedizin Manuelle Medizin/Chirotherapie ZF38 Röntgendiagnostik fachgebunden ZF42 Spezielle Schmerztherapie B Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 18,87 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung 39, 18,87 Personal in der stationären Versorgung 18,87 Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Anzahl (gesamt),37 Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung,37 Personal in der stationären Versorgung,37 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 215 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 28

30 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Anzahl (gesamt) 1,53 Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung 1,53 Personal in der stationären Versorgung 1,53 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse Nr. PQ5 Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Kommentar Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation Nr. Zusatzqualifikation Kommentar ZP8 ZP9 ZP13 ZP19 ZP14 ZP16 ZP18 ZP5 ZP6 ZP2 ZP12 B Kinästhetik Kontinenzmanagement Qualitätsmanagement Sturzmanagement Schmerzmanagement Wundmanagement Dekubitusmanagement Entlassungsmanagement Ernährungsmanagement Bobath Praxisanleitung Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik (vgl. Referenzbericht zum Qualitätsbericht 215 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 29

31 C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Absatz 1 Satz 1 Nr 1 SGB V C-1.1 Erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate Leisungsbereich Fallzahl Zählb ereich von Herzschrittmacherversorgung: Herzschrittmacher-Implantation Herzschrittmacherversorgung: Herzschrittmacher-Aggregatwechsel Herzschrittmacherversorgung: Herzschrittmacher-Revision/- Systemwechsel/-Explantation Implantierbare Defibrillatoren - Implantation Implantierbare Defibrillatoren - Aggregatwechsel Implantierbare Defibrillatoren - Revision/Systemwechsel/Explantation Dokumentat ionsrate (vgl. (vgl. (vgl. (vgl. (vgl. (vgl. Karotis-Revaskularisation (vgl. Gynäkologische Operationen (ohne Hysterektomien) (vgl. Kommentar Referenzbericht zum Qualitätsbericht 215 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 3

32 Leisungsbereich Fallzahl Zählb ereich von Dokumentat ionsrate Geburtshilfe (vgl. Hüftgelenknahe Femurfraktur mit osteosynthetischer Versorgung (vgl. Mammachirurgie (vgl. Koronarangiographie u. Perkutane Koronarintervention (PCI) (vgl. Pflege: Dekubitusprophylaxe (vgl. Herzchirurgie (Koronar- und Aortenklappenchirurgie) Zählleistungsbereich Kathetergestützte endovaskuläre Aortenklappenimplantation Zählleistungsbereich Kathetergestützte transapikale Aortenklappenimplantation (vgl. HCH (vgl. HCH (vgl. Hüftendoprothesenversorgung (vgl. Hüftendoprothesenversorgung: Hüftendoprothesen-Erstimplantation einschl. endoprothetische Versorgung Femurfraktur Hüftendoprothesenversorgung: Hüft- Endoprothesenwechsel und - komponentenwechsel HEP (vgl. HEP (vgl. Kommentar Referenzbericht zum Qualitätsbericht 215 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 31

33 Leisungsbereich Fallzahl Zählb ereich von Herztransplantation und Herzunterstützungssysteme/Kunstherze n Herzunterstützungssysteme/Kunstherze n Dokumentat ionsrate (vgl. HTXM (vgl. Herztransplantation HTXM (vgl. Knieendoprothesenversorgung (vgl. Knieendoprothesenversorgung: Knieendoprothesen-Erstimplantation einschl. Knie-Schlittenprothesen Knieendoprothesenversorgung: Knieendoprothesenwechsel und komponentenwechsel KEP (vgl. KEP (vgl. Leberlebendspende (vgl. Lebertransplantation (vgl. Lungen- und Herz- Lungentransplantation (vgl. Neonatologie (vgl. Nierenlebendspende (vgl. Kommentar Referenzbericht zum Qualitätsbericht 215 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 32

34 Leisungsbereich Fallzahl Zählb ereich von Dokumentat ionsrate Kommentar Ambulant erworbene Pneumonie (vgl. Nieren- und Pankreas- (Nieren-) transplantation (vgl. C-1.2.[-] Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem Verfahren gemäß QSKH-RL für:- (vgl. C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene eine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil: Bezeichnung Kommentar Schlaganfall C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V (vgl. Referenzbericht zum Qualitätsbericht 215 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 33

35 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Leistungsbereich Bezeichnung des Qualitätsindikators Kommentar Zertifizierung nach DIN EN ISO 91:28 zur Durchführung von stationären und ambulanten Leistungen in allen vorhandenen medizinischen Bereichen. Ergebnis Erstzertifizierung im November 211. Messzeitraum Datenerhebung Rechenregeln Referenzbereiche Vergleichswerte Quellenangabe zu einer Dokumentation des Qualitätsindikators bzw. des Qualitätsindikatoren-Sets mit Evidenzgrundlage C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Absatz 3 Satz 1 Nr 2 SGB V (vgl. C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Absatz 1 Satz 1 Nr 2 SGB V (vgl. C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Absatz 3 Satz 1 Nr 1 SGB V Referenzbericht zum Qualitätsbericht 215 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 34

36 Nr. Fortbildungsverpflichteter Personenkreis Anzahl (Personen) 1 Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und - psychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht unterliegen 1.1 Anzahl derjenigen Fachärztinnen und Fachärzte aus Nr. 1, die einen Fünfhreszeitraum der Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen [Teilmenge von Nr. 1, Nenner von Nr. 3] Anzahl derjenigen Personen aus Nr. 2, die den Fortbildungsnachweis gemäß 3 der G-BA-Regelungen erbracht haben [Zähler von Nr. 2] Referenzbericht zum Qualitätsbericht 215 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 35

37 - Anhang - Diagnosen zu B-1.6 ICD-Ziffer Fallzahl Bezeichnung G5.1 (Datenschutz) Atypischer Gesichtsschmerz G56.4 (Datenschutz) Kausalgie G72.8 (Datenschutz) Sonstige näher bezeichnete Myopathien G83.8 (Datenschutz) Sonstige näher bezeichnete Lähmungssyndrome L4.5 (Datenschutz) Psoriasis-Arthropathie M12.2 (Datenschutz) Villonoduläre Synovitis (pigmentiert) M13.1 (Datenschutz) Monarthritis, anderenorts nicht klassifiziert M16. 1 Primäre Koxarthrose, beidseitig M Sonstige primäre Koxarthrose M16.2 (Datenschutz) Koxarthrose als Folge einer Dysplasie, beidseitig M16.3 (Datenschutz) Sonstige dysplastische Koxarthrose M17. 5 Primäre Gonarthrose, beidseitig M Sonstige primäre Gonarthrose M17.9 (Datenschutz) Gonarthrose, nicht näher bezeichnet M19. 6 Primäre Arthrose sonstiger Gelenke M21. (Datenschutz) Valgusdeformität, anderenorts nicht klassifiziert M Gelenkschmerz M35.3 (Datenschutz) Polymyalgia rheumatica M4.2 (Datenschutz) Sonstige und nicht näher bezeichnete Kyphose M41.2 (Datenschutz) Sonstige idiopathische Skoliose M41.8 (Datenschutz) Sonstige Formen der Skoliose M42. (Datenschutz) Juvenile Osteochondrose der Wirbelsäule M Osteochondrose der Wirbelsäule beim Erwachsenen M Spondylolisthesis M Sonstige Wirbelfusion M43.6 (Datenschutz) Tortikollis Referenzbericht zum Qualitätsbericht 215 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 36

38 ICD-Ziffer Fallzahl Bezeichnung M43.8 (Datenschutz) Sonstige näher bezeichnete Deformitäten der Wirbelsäule und des Rückens M45. (Datenschutz) Spondylitis ankylosans M46.1 (Datenschutz) Sakroiliitis, anderenorts nicht klassifiziert M46.4 (Datenschutz) Diszitis, nicht näher bezeichnet M47.1 (Datenschutz) Sonstige Spondylose mit Myelopathie M Sonstige Spondylose mit Radikulopathie M Sonstige Spondylose M Spinal(kanal)stenose M5. (Datenschutz) Zervikaler Bandscheibenschaden mit Myelopathie M5.1 7 Zervikaler Bandscheibenschaden mit Radikulopathie M5.2 1 Sonstige zervikale Bandscheibenverlagerung M5.3 (Datenschutz) Sonstige zervikale Bandscheibendegeneration M5.8 (Datenschutz) Sonstige zervikale Bandscheibenschäden M Lumbale und sonstige Bandscheibenschäden mit Radikulopathie M Sonstige näher bezeichnete Bandscheibenverlagerung M53. 7 Zervikozephales Syndrom M53.1 (Datenschutz) Zervikobrachial-Syndrom M53.2 (Datenschutz) Instabilität der Wirbelsäule M Krankheiten der Sakrokokzygealregion, anderenorts nicht klassifiziert M53.8 (Datenschutz) Sonstige näher bezeichnete Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens M Radikulopathie M Zervikalneuralgie M Lumboischialgie M Kreuzschmerz M54.6 (Datenschutz) Schmerzen im Bereich der Brustwirbelsäule M Sonstige Rückenschmerzen M67.4 (Datenschutz) Ganglion M7.6 (Datenschutz) Bursitis trochanterica M75.1 (Datenschutz) Läsionen der Rotatorenmanschette Referenzbericht zum Qualitätsbericht 215 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 37

39 ICD-Ziffer Fallzahl Bezeichnung M75.4 (Datenschutz) Impingement-Syndrom der Schulter M75.5 (Datenschutz) Bursitis im Schulterbereich M76.8 (Datenschutz) Sonstige Enthesopathien der unteren Extremität mit Ausnahme des Fußes M77. (Datenschutz) Epicondylitis ulnaris humeri M77.8 (Datenschutz) Sonstige Enthesopathien, anderenorts nicht klassifiziert M79.1 (Datenschutz) Myalgie M79.6 (Datenschutz) Schmerzen in den Extremitäten M8. (Datenschutz) Postmenopausale Osteoporose mit pathologischer Fraktur M8.8 6 Sonstige Osteoporose mit pathologischer Fraktur M84.4 (Datenschutz) Pathologische Fraktur, anderenorts nicht klassifiziert M87.9 (Datenschutz) Knochennekrose, nicht näher bezeichnet M89.3 (Datenschutz) Hypertrophie des Knochens M Postlaminektomie-Syndrom, anderenorts nicht klassifiziert Q65.8 (Datenschutz) Sonstige angeborene Deformitäten der Hüfte Q76.1 (Datenschutz) Klippel-Feil-Syndrom S32.1 (Datenschutz) Fraktur des Os sacrum Referenzbericht zum Qualitätsbericht 215 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 38

40 - Prozeduren zu B-1.7 Verpflichtend im Qualitätsbericht anzugebende Prozeduren OPS-Ziffer Fallzahl Bezeichnung 1-44.a (Datenschutz) Endoskopische Biopsie an oberem Verdauungstrakt, Gallengängen und Pankreas: 1 bis 5 Biopsien am oberen Verdauungstrakt (Datenschutz) Diagnostische Ösophagogastroduodenoskopie: Bei normalem Situs x (Datenschutz) Diagnostische Ösophagogastroduodenoskopie: Sonstige (Datenschutz) Diagnostische Koloskopie: Total, bis Zäkum (Datenschutz) Diagnostische Sigmoideoskopie (Datenschutz) Diagnostische Proktoskopie (Datenschutz) Diagnostische Rektoskopie: Mit starrem Instrument 3-13k (Datenschutz) Arthrographie 3-2 (Datenschutz) Native Computertomographie des Schädels 3-22 (Datenschutz) Native Computertomographie des Thorax Native Computertomographie von Wirbelsäule und Rückenmark 3-25 (Datenschutz) Native Computertomographie des Muskel-Skelett-Systems 3-26 (Datenschutz) Native Computertomographie des Beckens 3-27 (Datenschutz) Native Computertomographie des Abdomens 3-2x 11 Andere native Computertomographie (Datenschutz) Computertomographie des Thorax mit Kontrastmittel (Datenschutz) Szintigraphie des Muskel-Skelett-Systems: Mehr-Phasen- Szintigraphie Native Magnetresonanztomographie des Schädels Native Magnetresonanztomographie von Wirbelsäule und Rückenmark Native Magnetresonanztomographie des Beckens Native Magnetresonanztomographie des Muskel-Skelett-Systems 3-82 (Datenschutz) Magnetresonanztomographie des Schädels mit Kontrastmittel (Datenschutz) Magnetresonanztomographie von Wirbelsäule und Rückenmark mit Kontrastmittel (Datenschutz) Virtuelle 3D-Rekonstruktionstechnik Referenzbericht zum Qualitätsbericht 215 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 39

41 OPS-Ziffer Fallzahl Bezeichnung 5-83a. (Datenschutz) Minimal-invasive Behandlungsverfahren an der Wirbelsäule (zur Schmerztherapie): Facetten-Thermokoagulation oder Facetten- Kryodenervation: 1 Segment 5-83a.1 (Datenschutz) Minimal-invasive Behandlungsverfahren an der Wirbelsäule (zur Schmerztherapie): Facetten-Thermokoagulation oder Facetten- Kryodenervation: 2 Segmente Therapeutische Injektion: Bänder, Sehnen oder Bindegewebe Therapeutische Injektion: Gelenk oder Schleimbeutel (Datenschutz) Darmspülung g (Datenschutz) Therapeutische perkutane Punktion eines Gelenkes: Hüftgelenk h (Datenschutz) Therapeutische perkutane Punktion eines Gelenkes: Kniegelenk Intravenöse Anästhesie 8-91 (Datenschutz) Epidurale Injektion und Infusion zur Schmerztherapie (Datenschutz) Injektion eines Medikamentes an Nervenwurzeln und wirbelsäulennahe Nerven zur Schmerztherapie: Ohne bildgebende Verfahren: An der Halswirbelsäule Injektion eines Medikamentes an Nervenwurzeln und wirbelsäulennahe Nerven zur Schmerztherapie: Ohne bildgebende Verfahren: An der Lendenwirbelsäule Injektion eines Medikamentes an Nervenwurzeln und wirbelsäulennahe Nerven zur Schmerztherapie: Mit bildgebenden Verfahren: An der Halswirbelsäule (Datenschutz) Injektion eines Medikamentes an Nervenwurzeln und wirbelsäulennahe Nerven zur Schmerztherapie: Mit bildgebenden Verfahren: An der Brustwirbelsäule Injektion eines Medikamentes an Nervenwurzeln und wirbelsäulennahe Nerven zur Schmerztherapie: Mit bildgebenden Verfahren: An der Lendenwirbelsäule (Datenschutz) Injektion und Infusion eines Medikamentes an andere periphere Nerven zur Schmerztherapie (Datenschutz) Injektion eines Medikamentes in Gelenke der Wirbelsäule zur Schmerztherapie: Ohne bildgebende Verfahren: An den Gelenken der Brustwirbelsäule Injektion eines Medikamentes in Gelenke der Wirbelsäule zur Schmerztherapie: Ohne bildgebende Verfahren: An den Gelenken der Lendenwirbelsäule Injektion eines Medikamentes in Gelenke der Wirbelsäule zur Schmerztherapie: Mit bildgebenden Verfahren: An den Gelenken der Halswirbelsäule Referenzbericht zum Qualitätsbericht 215 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 4

42 OPS-Ziffer Fallzahl Bezeichnung Injektion eines Medikamentes in Gelenke der Wirbelsäule zur Schmerztherapie: Mit bildgebenden Verfahren: An den Gelenken der Brustwirbelsäule Injektion eines Medikamentes in Gelenke der Wirbelsäule zur Schmerztherapie: Mit bildgebenden Verfahren: An den Gelenken der Lendenwirbelsäule Multimodale Schmerztherapie: Mindestens 7 bis höchstens 13 Behandlungstage: Bis zu 2 Therapieeinheiten Multimodale Schmerztherapie: Mindestens 14 bis höchstens 2 Behandlungstage: Bis zu 41 Therapieeinheiten 8-93 (Datenschutz) Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Pulmonalarteriendruckes und des zentralen Venendruckes Multimodal-nichtoperative Komplexbehandlung des Bewegungssystems Freiwillig im Qualitätsbericht angegebene Prozeduren (vgl. Referenzbericht zum Qualitätsbericht 215 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 41

43 Disclaimer Die bereitgestellten Informationen sind Angaben der Krankenhäuser. Die Krankenhäuser stellen diese Daten zum Zweck der Veröffentlichung nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V und den Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V über Inhalt, Umfang und Datenformat eines strukturierten Qualitätsberichts für nach 18 SGB V zugelassene Krankenhäuser (Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser, Qb-R) zur Verfügung. Die Geschäftsstelle des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) gibt die Daten unverändert und ungeprüft wieder. Für die Richtigkeit, Vollständigkeit und Aktualität der Inhalte kann Gewähr übernommen werden. Nach 8 bis 1 Telemediengesetz ist die Geschäftsstelle des G-BA nicht verpflichtet, übermittelte oder gespeicherte fremde Informationen zu überwachen oder nach Umständen zu forschen, die auf eine rechtswidrige Tat hinweisen. Verpflichtungen zur Entfernung oder Sperrung der Nutzung konkreter Informationen nach den allgemeinen Gesetzen bleiben hiervon unberührt. Eine diesbezügliche Haftung ist jedoch erst ab dem Zeitpunkt der Kenntnis einer konkreten Rechtsverletzung möglich. Bei Bekanntwerden von entsprechenden Rechtsverletzungen wird die Geschäftsstelle diese Informationen umgehend entfernen. Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA) Wegelystr. 8, 1623 Berlin Dieses Dokument wurde automatisiert erstellt durch die Gesundheitsforen Leipzig GmbH ( Referenzbericht zum Qualitätsbericht 215 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 42