>Non heart-beating donation aus Sicht des Medizinrechts

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1 Institut für Ethik und Recht in der Medizin der Universität Wien Hirntod und Organtransplantation zum Stand der Diskussion November 2014 >Non heart-beating donation aus Sicht des Medizinrechts Prof. Dr. Thomas Gutmann

2 Das Beispiel England oder: Warum verzichten wir auf einen Zuwachs an Spendern von potentiell 70%? DBD cdcd / /14 (NHS Blood and Transplant: Organ Donation and Transplantation Activity Report 2013/14) 2

3 Option 1 (das geltende deutsche Recht): Die dead donor rule behalten am Hirntodkriterium exklusiv festhalten auf DCD verzichten Patienten sterben lassen 3

4 3 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 TPG Die deaddonorrule (1) Die Entnahme von Organen oder Geweben ist [ ] nur zulässig, wenn [ ] 2. der Toddes Organ-oder Gewebespenders nach Regeln, die dem Stand der Erkenntnisse der medizinischen Wissenschaft entsprechen, festgestellt ist. Das ist die deaddonorrule Plus: Gesamthirntod als Entnahmekriterium: 4

5 3 Abs. 2 Nr. 2 TPG : Das (Ganz-) Hirntodkriterium (2) Die Entnahme von Organen oder Geweben ist unzulässig, wenn [ ] 2. nicht vor der Entnahme bei dem Organ- oder Gewebespender der endgültige, nicht behebbare Ausfall der Gesamtfunktion des Großhirns, des Kleinhirns und des Hirnstammsnach Verfahrensregeln, die dem Stand der Erkenntnisse der medizinischen Wissenschaft entsprechen, festgestellt ist. 5

6 19Abs. 2 TPG: DCD ist strafbar 6

7 Einheitliches Todeskriterium Gesamthirntod Die deutsche Rechtswissenschaft und die Rechtsprechung setzen überwiegend den Gesamthirntod mit dem Tod des Menschen gleich. Es gilt also juristisch ein einheitliches Todeskriterium: der Gesamthirntod. Typisch Schroth (Schroth/Gutmann/König, TPG, 2005, 19 Rn. 6): Wer einem Organspender ein Organ entnimmt, wenn dieser nicht gesamthirntotist und hierdurch den Tod herbeiführt, der verletzt nicht nur 19 Abs. [2] TPG, sondern auch 212StGB er begeht also ein Tötungsdelikt. 7

8 Option 2 (das Schweizer Modell:Organentnahme nach Hirntod durch Kreislaufstillstand) Die dead donor rule behalten am Hirntodkriterium festhalten dennoch nicht auf DCD verzichten mäßige Ergebnisse produzieren (?) 8

9 Option 2 (das österreichische Modell:Organentnahme nach Hirntod durch Kreislaufstillstand) Die dead donor rule behalten am Hirntodkriterium festhalten dennoch nicht auf DCD verzichten mäßige Ergebnisse produzieren (?) 9

10 Option 2: Einheitliches Todeskriterium Gesamthirntod Option 2 also: DCD wird erst durchgeführt, nachdem nach Kreislaufstillstand der Gesamthirntod eingetreten ist (sekundärer Hirntod) So z.b. das Maastricht-Protokoll und die Medizinisch-ethischen Richtlinien der Schweizer AMW zur Feststellung des Todes mit Bezug auf Organtransplantationen(2005 und 2012): Nach 10-minütigemununterbrochenem und beobachtetem Herzstillstand mit vollständigem Kreislaufstillstand (bei weiteren klinischen Todeszeichen) ist vom irreversiblen Ausfall der Funktionen von Hirn und Hirnstamm auszugehen. Österreich: Empfehlungen zur Durchführung der Todesfeststellung bei einer geplanten Organentnahme nach Hirntod durch Kreislaufstillstand (entsprechend dem Beschluss des Obersten Sanitätsrates vom ): Eine Zusatzuntersuchung ist nicht notwendig, da der beobachtete Kreislaufstillstand über zehn Minuten eine Durchblutung des Gehirns ausschließt und damit ein irreversibler Funktionsausfall aller zerebralen Funktionen feststeht. 10

11 Option 2: Einheitliches Todeskriterium Gesamthirntod Problem a) Das ist umstritten. BÄK 1998: Ein Herz-und Kreislaufstillstand von 10 Minuten bei normaler Körpertemperatur ist bisher nichtals sicheres Äquivalent zum Hirntod nachgewiesenund kann deshalb nicht die Todesfeststellung durch Nachweis von sicheren Todeszeichen ersetzen. (Von der BÄK geforderte Zeitdauer der Beobachtung: 12 Stunden / 3 Tage) 11

12 Das Beispiel England

13 Option 2: Einheitliches Todeskriterium Gesamthirntod Problem a) Das ist umstritten. BÄK 1998: Ein Herz-und Kreislaufstillstand von 10 Minuten bei normaler Körpertemperatur ist bisher nichtals sicheres Äquivalent zum Hirntod nachgewiesen und kann deshalb nicht die Todesfeststellung durch Nachweis von sicheren Todeszeichen ersetzen. (Von der BÄK geforderte Zeitdauer der Beobachtung: 12 Stunden / 3 Tage) Folgerung: Verbot der Allokation von DCD-Organen an deutsche Patienten ( ordre public ) 13

14 Option 2: Einheitliches Todeskriterium Gesamthirntod Problem b) Selbst eine no-touch-time von 10 Minuten ist im Hinblick auf die warme Ischämie medizinisch unbefriedigend NHDB/DCD steht unter extremem Zeitdruck Nahezu alle amerikanischen OPUs warten nur 2 bis 5 Minuten Es gibt eine klare Tendenz zur weiteren Verkürzung der no-touch-phasen UNOS hat im September 2011 die Abschaffung empfohlener Mindestwartezeiten (2 Minuten nach Asystole) eingeleitet (!) By Rob Stein I September 20, 2011 Changes in controversial organ donation method stir fears Surgeons retrieving organs for transplant just after a donor s heart stops beating would no longer have to wait at least two minutes to be sure the heart doesn t spontaneously start beating again under new rules being considered by the United Network for Organ Sharing that coordinates organ allocation in the United States. 14

15 Option 2: Einheitliches Todeskriterium Gesamthirntod Erstes Fazit: Bei Geltung des Gesamthirntodkriteriums und der dead donor rule bleibendie Möglichkeiten für erfolgversprechendes (kontrolliertes) DCD-Programm (stark) beschränkt. 15

16 Option 3 (der US-amerikanische Mainstream) Die deaddonorruleoffiziell behalten, sie aber faktisch abschaffen DCD durchführen 16

17 Option 3: Rückkehr zum Doppelstandard? Die Antwortdes amerikanischenmainstream: donation after circulatory death (DCD) bzw. donation after circulatory determination of death (DCDD) z.b. US National Conference on Donation after Cardiac Death, Am J Transpl 2006; 6: 281 US Institute of Medicine, Organ donation: opportunities for action, Bernatet al., CritCare Med 38: 2010: 963 Bernat, Journal of Medicine and Philosophy, 35: 2010: 242 Childress, Journal of Law, Medicine & Ethics, 2008: 767 Robertson, Hastings Center Report 29, no. 6, 1999: 12 und UK Academy of Medical Royal Colleges: A code of practice for the diagnosis and confirmation of death, 2008 /UK DonationEthics Committee: An Ethical Framework for Donation after Circulatory Death, December

18 Option 3: Rückkehr zum Doppelstandard? Problem: Wie kommt man zu einem schnellen Kreislauftod? 18

19 Option 3: Rückkehr zum Doppelstandard? US Uniform Determination of Death Act (UDDA, 1981): An individual who has sustained either (1) irreversiblecessation of circulatory and respiratory functions or (2) irreversiblecessation of all functions of the entire brain, including the brain stem, is dead. A determination of death must be made in accordance with accepted medical standards. 19

20 Option 3: Rückkehr zum Doppelstandard? Lösung: Ein normativer Begriff von Irreversibilität DCD donor death occurs when respiration and circulation have ceased and cardiopulmonary function will not resume spontaneously [ ] and there is no attempt at artificial resuscitation It is ethically and legally appropriate to procure organs when permanentcessation (will not return) of circulation and respiration has occurred but before irreversiblecessation (cannot return) has occurred. Bernat/Capron/ Childress et al., 38 CritCare Med 2010:

21 Option 3: Rückkehr zum Doppelstandard? Ein normativer Begriff von Irreversibilität Der Zustand soll also nicht deshalb irreversibel sein, weil eine Wiederbelebung nicht möglich wäre, sondern weil sie aus rechtlichen (Patientenverfügungen etc.) oder anderen Gründen nicht durchgeführt werden soll. Der Todesbegriff hängt von kontingentenabsichten und normativen Randbedingungen ab 21

22 Option 3: Rückkehr zum Doppelstandard? Sonderproblem Herztransplantation nach NHDB/DCD: Gerade weil weder auf den Herztod noch auf einen medizinisch-faktischen Begriff von Irreversibilität (des Funktionsausfalls) abgestellt wird, soll auch eine Herztransplantation nach NHBD/DCD möglich sein: Recovering hearts from DCDD donors for transplantation is acceptable (Bernatet al., CritCare Med 2010, 38:3: 963, 968) There is no fundamental ethical barrier to re-establishing cardiac function in a heart from a DCD donor after it has been removed from the donor. (UK Donation Ethics Committee: An Ethical Framework for Donation after Circulatory Death, December 2011) 22

23 Option 3: Rückkehr zum Doppelstandard? Kritik: Whereas the common understanding of irreversible is impossibleto reverse, in this context irreversibility is interpreted as the result of a choicenot to reverse. Again, although it may be ethical to remove vital organs from these patients, we believe that the reason it is ethical cannot convincingly be that the donors are dead. 23

24 Option 3: Rückkehr zum Doppelstandard? Ist Option 3 überzeugend? 1. Nein Verlust eines einheitlichen Todesbegriffs Verstoß gegen die phänomenologische Grundbedeutung von Tod Moralische Fiktion um die deaddonorrulegegenüber Publikum und Politik symbolisch aufrecht erhalten zu können, während sie faktisch gedehnt und gebrochen wird (Miller/Truog/Brock 2010) 2. Noch weniger vor dem Hintergrund der deutschen Rechtslage, die beim Konzept des Todes auf einen faktischen, nicht auf einen normativen Begriff von Irreversibilität abstellt (Vgl. auch 5 Abs. 1 TPG: endgültiger, nicht behebbarer Stillstand von Herz und Kreislauf ) 3. InÖsterreich ( 5 Abs. 2 OTPG der eingetretene Tod )? 24

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26 Truth or consequences? 26

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29 Truth or consequences? Funktionalisierung des Todesbegriffs 29

30 Option 4 Die deaddonorruleaufgeben DCD durchführen 30

31 Option 4: Die Aufgabe der deaddonorrule 31

32 Option4: Die Aufgabe der deaddonorrule Option 3: NHBD / DCD wird vom Todesbegriff gelöst auf die Autonomie des Einzelnen gegründet und als Ausdrucksform der Selbstbestimmung am Lebensende gewertet normativ überzeugendste Lösung 32

33 Option 4: Die Aufgabe der deaddonorrule Aber: ist politisch nicht vermittelbar (??) Abandoning the dead donor rule would create justifiable fear of abuses by physicians or family members and loss of confidence in the system Bernat/ Childress et al. CritCare Med 2010 Vol. 38, No. 3: 963, its consequences would likely be disastrous for organ donation and transplantation benötigt individuelle Zustimmung des Spenders nach Aufklärung(keine Widerspruchslösung möglich; keine solche Organentnahme bei Kindern) 33

34 Option 5? (das britische Modell) Die dead donor rule behalten, aber auf Stammhirntod umstellen DCD durchführen 34

35 Option 5: Stammhirntod? Hirntote Spender DCD UK Donation Ethics Committee: An Ethical Framework for Controlled Donation after Circulatory Death (December 2011): Deathis regarded as the irreversible loss of the capacity for consciousness combined with the irreversible loss of the capacity to breathe, both of which are functions of the brain-stem and which are lost rapidly after cardiac arrest. The Code of Practice requires that, after five minutes of continuous cardio-respiratory arrest, a neurological examination confirms the absence of brain-stem function, including respiration, consciousness and brain-stem reflexes. 35

36 Institut für Ethik und Recht in der Medizin der Universität Wien Hirntod und Organtransplantation zum Stand der Diskussion November 2014 >Non heart-beating donation aus Sicht des Medizinrechts Prof. Dr. Thomas Gutmann