Schutzimpfungen im Erwachsenenalter

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1 Christina Jochims Wolfgang Stremmel Obwohl Impfungen wirksame Maßnahmen zur Krankheitsprävention darstellen, besitzen mehr als 50 Prozent aller Erwachsenen in der Bundesrepublik keinen ausreichenden Impfschutz. Die allgemein empfohlenen Impfungen werden von der STIKO (Ständige Impfkommission) des Robert-Koch-Institutes erarbeitet, die Empfehlung wird durch die einzelnen Bundesländer ausgesprochen. Während für Diphtherie und Tetanus generell alle zehn Jahre eine Auffrischungsimpfung empfohlen wird, besteht für Poliomyelitis nur dann eine Indikation zur Impfung, wenn M E D I Z I N Schutzimpfungen im Erwachsenenalter ZUSAMMENFASSUNG keine ausreichende Grundimmunisierung erfolgte. Für Jugendliche und junge Erwachsene wird darüber hinaus auch die Impfung gegen Hepatitis B empfohlen. Zur Impfung gegen weitere Erkrankungen sollte bei Vorliegen spezieller prädisponierender Faktoren geraten werden (Indikationsimpfung). Eine Sonderstellung besitzen die Reiseimpfungen, die je nach Reiseziel erforderlich beziehungsweise empfehlenswert sein können. Schlüsselwörter: Impfung, Erwachsener, Prävention SUMMARY Vaccination for Adults Although vaccination is an effective instrument for prevention of illnesses, more than 50 per cent of German adults lack protection given by vaccination. An immunization schedule is provided by the STIKO (current vaccination committee) of the Robert Koch institute. Briefly, regular vaccination against tetanus and diphtheria is recommended every ten years. In contrast, vaccination against poliomyelitis is only required if basic vaccination has not successfully been completed. Moreover, young adults and children should also be immunized against hepatitis B. Vaccination against several other illnesses can be advisable in case of certain predisposing factors. Finally, depending on the destination, vaccination may be necessary or recommended for travellers. Key words: Vaccination, adult, prevention Als präventive Maßnahmen besitzen Impfungen, die nur selten mit gravierenden Nebenwirkungen verbunden sind, eine große Bedeutung. Neben dem Individualschutz des Geimpften ist bei bestimmten Krankheiten die Verdrängung des Erregers bis hin zur vollständigen Eliminierung aus der Population möglich, so daß auch ein allgemeiner Nutzen aus der konsequenten Durchführung von Impfungen resultiert (3). Dennoch ist die jetzige Situation in der Bundesrepublik Deutschland hinsichtlich des Impfschutzes der Bevölkerung auch im Vergleich zu anderen europäischen Staaten nicht zufriedenstellend (14). Mehr als 50 Prozent der Erwachsenen besitzen in Deutschland keinen ausreichenden Impfschutz in bezug auf die allgemein empfohlenen Impfungen. Darüber hinaus wird häufig kritisiert, daß die Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) des Robert-Koch-Institutes nicht umfassend genug sind (zum Beispiel Verzicht auf Einbeziehung der Hepatitis- B-Impfung zu den allgemein empfohlenen Impfungen auch im Erwachsenenalter). Empfehlungen zur Durchführung von Impfungen Gesetzliche Bestimmungen Impfungen von besonderer Bedeutung für die Bevölkerung können durch die Gesundheitsbehörden der Bundesländer nach 14 BSeuchG öffentlich empfohlen werden. Diese Impfungen sollten jedem Bürger oder einer bestimmten Altersgruppe kostenfrei zugänglich gemacht werden. Zudem hat der Geimpfte im Falle eines Impfschadens Anspruch auf Entschädigung ( BSeuchG), die durch die Versorgungsämter übernommen wird. Die Erarbeitung der öffentlich empfohlenen Impfungen obliegt der STIKO des Bundesgesundheitsamtes. Eine Impfpflicht besteht in der BRD nicht. Aufklärungspflicht Abteilung Innere Medizin IV (Direktor: Prof. Dr. med. Wolfgang Stremmel) der Ruprecht- Karls-Universität, Heidelberg Die Aufklärungspflicht umfaßt folgende Bereiche: die jeweilige Krankheit, Behandlungsmöglichkeiten, Nutzen der Impfung für den Einzelnen sowie für die Allgemeinheit, Art des Impfstoffes, Durchführung der Impfung, Dauer des Schutzes, Verhalten nach der Impfung, Nebenwirkungen und Kontraindikationen. Impfstoffe Lebendimpfstoffe: Die Lebendimpfung erfolgt in der Regel als Infektion mit apathogenen Mutanten des krankmachenden Erregers. Totimpfstoffe: Vollkeim-Impfstoff: Verwendung eines Erregers zur Immunisierung nach seiner vollständigen Inaktivierung. Die Verträglichkeit dieser Impfstoffe kann trotz guter Reinigung aufgrund von Bestandteilen von Bakterienzellwänden schlecht sein (zum Beispiel Pertussis-Vollkeim- Impfstoff). Rekombinante Impfstoffe: Beschränkung auf einige antigene Epitope. Limitierend sind hohe Herstellungskosten, unter Umständen der Verlust einer Antigenbreite (bei Erregervarianten) sowie geringe Immunogenität. A-2430 (42) Deutsches Ärzteblatt 96, Heft 39, 1. Oktober 1999

2 Toxoidimpfstoffe: Diese Impfstoffe enthalten inaktivierte Exotoxine, die meist zur Steigerung der Immunogenität an Aluminiumhydroxid oder andere Adjuvantien adsorbiert werden. Eine Impfung erzeugt eine antitoxische, keine antiinfektiöse Immunität. Impfabstände Die empfohlenen Abstände zwischen den jeweiligen Impfungen sollten nicht unterschritten werden. Insbesondere für Grundimmunisierungen gilt, daß das Intervall zwischen vorletzter und letzter Impfung nicht verkürzt werden darf, um eine ausreichende Booster-Wirkung zu erzielen. Hingegen gibt es keine unzulässig großen Abstände: Auch eine lange unterbrochene Grundimmunisierung muß nicht erneut begonnen werden Lebendimpfungen können simultan verabreicht werden. Erfolgt keine simultane Impfung, sollte ein Mindestabstand von vier Wochen eingehalten werden. Bei Totimpfstoffen ist die Einhaltung eines Mindestabstandes zu anderen Impfungen nicht notwendig. Kontraindikationen Mit Ausnahme einer postexpositionellen Impfung sollte nach einer akut behandlungsbedürftigen Krankheit eine Impfung frühestens zwei Wochen nach Genesung erfolgen Allergien gegen Bestandteile des Impfstoffes treten besonders bei Bestandteilen wie Neomycin, Streptomycin sowie bei Hühnereiweiß auf. Personen, die nach oraler Aufnahme von Hühnereiweiß mit anaphylaktischer Reaktion reagieren, sollten nicht mit Impfstoffen, die Hühnereiweiß enthalten, geimpft werden (zum Beispiel Gelbfieber, Influenza). Angeborene, erworbene oder iatrogen verursachte Immundefekte stellen eine (relative) Kontraindikation zur Anwendung von Lebendimpfstoffen dar, weil es zu Erkrankungen durch den für Gesunde apathogenen Impferreger kommen kann. Gelegentlich wurde auch eine Persistenz des Impferregers beobachtet (orale Poliovakzine, OPV). Da andererseits viele Infektionen bei Immundefizienten schwerer als bei der Normalbevölkerung verlaufen (zum Beispiel Maserninfektion bei manifester HIV-Erkrankung), sollte eine (frühzeitige) Impfung dennoch in Erwägung gezogen werden (Impfung bei noch nicht manifester HIV- Infektion, Impfung bei Malignom im chemotherapiefreien Intervall) Generell ist bei Impfung Immundefizienter problematisch, daß häufig kein ausreichender Impfschutz erreicht wird (krankheitsbedingtes Impfversagen). Nicht dringend indizierte Impfungen sollten während der Schwangerschaft nicht durchgeführt werden, dies gilt besonders für Lebendimpfungen. Die Impfung mit Totimpfstoffen ist prinzipiell möglich, doch sollten Impfstoffe, die häufig systemische Nebenwirkungen verursachen, gemieden werden. Beim Vorliegen von Blutgerinnungsstörungen oder einer Therapie mit Antikoagulantien sind intramuskuläre Injektionen zu vermeiden. Statt dessen sollte die Impfung durch subkutane Injektion erfolgen. Kontraindikationen für eine passive Immunisierung mit homologem Immunglobulin sind spezifische Unverträglichkeit oder ein selektiver IgA-Defekt. Impfreaktionen Innerhalb der ersten 72 Stunden nach Impfung treten gelegentlich Schmerzen sowie Rötung und Schwellung der Injektionsstelle auf. Außerdem kann eine leicht erhöhte Temperatur auftreten. Zwischen dem siebten und zwölften Tag nach der Masernimpfung kann es zu einer leichten masernähnlichen Symptomatik mit fieberhaften Temperaturen kommen (gegebenenfalls Einsatz von Antipyretika). Wenn Reaktionen auftreten, die über das normale Maß hinausgehen, sind umgehend das Gesundheitsamt, die Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft und/oder das Paul- Ehrlich-Institut, Bundesamt für Sera und Impfstoffe, Paul-Ehrlich-Straße 51 59, Langen, zu unterrichten Impftechniken Lebendimpfstoffe werden in der Regel subkutan appliziert. Bei dieser Technik ist die Resorptionszeit länger als bei intramuskulärer Gabe. Darüber hinaus ist die Gefahr einer akzidentellen Läsion relevanter Nerven oder einer intravasalen Injektion geringer. Adsorbatimpfstoffe werden intramuskulär verabreicht, es sei denn, die subkutane Gabe ist ausdrücklich zugelassen. Die subkutane Injektion von Adsorbatimpfstoffen kann zu starken lokalen Nebenwirkungen wie der Entstehung steriler Aluminiumzysten führen. Die bevorzugte Injektionsstelle für intramuskuläre Applikation ist der M. deltoideus. Sofern dieser schwach ausgebildet ist, wird statt dessen die Injektion in den M. vastus lateralis empfohlen Verschiedene Impfungen am gleichen Tag erfolgen an unterschiedlichen Körperstellen. Dies gilt vor allem für simultane Aktiv- und Passivimpfung. Die Lagerung der meisten Impfstoffe sollte ebenso wie der Transport bei Temperaturen von null bis acht Grad Celsius erfolgen. Allgemein notwendige Impfungen im Erwachsenenalter Die allgemeinen Impfindikationen im Erwachsenenalter sind in Tabelle 1 aufgelistet. Für alle Erwachsenen ist ein ausreichender Impfschutz gegen Diphtherie, Tetanus und Polio erforderlich (11) (Tabelle 2). Der Poliomyelitis-Lebendimpfstoff, die orale Poliovakzine (OPV), wird wegen des Risikos einer vakzineassoziierten paralytischen Poliomyelitis (VAPP) nicht mehr empfohlen (4). Diese Komplikation trat mit einer Häufigkeit von eins zu eine Million bis drei Millionen Geimpften auf (1, 10). Statt dessen wird ein zu injizierender Impfstoff, inaktivierte Poliovakzine (IPV), mit ähnlicher Wirksamkeit verwendet (8). Personen mit drei dokumentierten OPV-Impfungen gelten als immunisiert. Ungeimpfte Personen erhal- Deutsches Ärzteblatt 96, Heft 39, 1. Oktober 1999 (43) A-2431

3 Tabelle 1 Impfindikationen im Erwachsenenalter Cholera Alle Erwachsenen Chronisch Kranke Alter > 60 Jahre Medizinisches Personal Frauen mit Kinderwunsch Kindergärtner oder ähnliches Förster, Jäger, Tierärzte Drogenabhängige, Prostituierte Dialysepatienten Empfänger von Blutprodukten Asplenie Kontaktpersonen Erkrankter Postexpositionell Reiseimpfung Diphtherie FSME Gelbfieber Haemophilus influenzae B Hepatitis A Hepatitis B Influenza Masern Meningokokken Mumps Pneumokokken Poliomyelitis Röteln Tetanus Tollwut Tuberkulose Die BCG-Impfung wird nicht empfohlen Typhus Varizellen Für Poliomyelitis wird im Erwachsenenalter keine generelle Auffrischung empfohlen, sofern die Grundimmunisierung regelrecht durchgeführt wurde. Einer Empfehlung der WHO aus dem Jahre 1992 folgend, wurde die Hepatitis-B-Impfung 1995 in die Liste der für Kinder und Jugendliche empfohlenen Impfungen aufgenommen. Für Erwachsene besteht derzeit keine generelle Empfehlung. Eine Impfung weiterer Bevölkerungskreise gegen Influenza kann erforderlich werden, wenn eine Epidemie zu befürchten ist. Hinsichtlich der Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME) ist das individuelle Infektionsrisiko in den Endemiegebieten zu beachten. A-2432 (44) Deutsches Ärzteblatt 96, Heft 39, 1. Oktober 1999

4 Tabelle 2 Notwendiger Impfschutz für alle Erwachsenen Impfung gegen Grundimmunisierung Auffrischung Tetanus Zweimal im Abstand von vier Alle zehn Jahre, als bis acht Wochen sowie eine Kombinationsimpfung (Td) Diphtherie dritte Impfung ein Jahr nach intramuskulär der zweiten Impfung Poliomyelitis Drei Impfungen im Abstand Eine routinemäßige Aufvon mindestens sechs frischung nach dem 18. Lebens- Wochen jahr wird nicht empfohlen ten IPV entsprechend den Angaben des Herstellers. Ausstehende Impfungen der Grundimmunisierung werden mit IPV nachgeholt. Eine routinemäßige Auffrischung nach dem 18. Lebensjahr wird nicht empfohlen. Bei besonderem Risiko (Kontakt zu Erkrankten, Reise in Endemiegebiete) sollte zur Auffrischung geraten werden, wenn die letzte Impfung mehr als zehn Jahre zurückliegt. Spezielle Personenkreise Für Personen, die älter als 60 Jahre sind, sowie für chronisch Kranke (Lungen-, Herz-, Kreislauf-, Leber-, Nierenund Stoffwechselerkrankungen, Immundefizienz, HIV-Infektion) wird zusätzlich die Impfung gegen Influenza und Pneumokokken empfohlen (12). Die Influenza-Impfung sollte jährlich, vorzugsweise im Zeitraum von September bis November, erfolgen. Der Impfstoff enthält Virusantigene, die gemäß den Empfehlungen der WHO der aktuellen epidemiologischen Situation angepaßt werden. Wenn Epidemien auftreten oder zu befürchten sind, erweitert sich die Indikation zur Impfung auf größere Bevölkerungskreise. Der Pneumokokkenimpfstoff enthält ein Gemisch von Kapselpolysacchariden der verschiedenen Kapseltypen von Streptokokkus pneumoniae. Die Grundimmunisierung erfolgt nach den Angaben des Herstellers, eine Auffrischung ist bei Erwachsenen nach frühestens sechs Jahren angezeigt. Aufgrund des besonderen Infektionsrisikos sollte bei medizinischem Personal eine Impfung gegen Hepatitis B und Influenza erfolgen. Im Bereich der Pädiatrie ist darüber hinaus für seronegative Personen eine Impfung gegen Masern, Mumps, Röteln und Hepatitis A angezeigt. Seronegative Frauen mit Kinderwunsch sollten gegen Röteln und Varizellen geimpft werden (2). Um eine Schädigung des Embryos durch das Impfvirus zu vermeiden, sollte nach der Impfung für zwei Monate eine Kontrazeption erfolgen. Bei beruflicher Tätigkeit in Kindergärten, Kinderheimen oder ähnlichen Einrichtungen wird ungeimpften Personen eine Impfung gegen Masern, Mumps und Röteln (MMR) empfohlen. Eine einmalige Impfung mit den Lebendimpfstoffen, die als Kombinationsimpfung erfolgen kann (MMR), ist ausreichend. Außerdem besteht bei dieser Berufsgruppe eine Indikation zur Impfung gegen Hepatitis A. Bei Förstern, Jägern, Tierärzten und ähnlichen Risikogruppen sollte aufgrund des erhöhten Expositionsrisikos präexpositionell zu einer Impfung gegen Tollwut und Frühsommer- Meningoenzephalitis (FSME) geraten werden (7). Die Grundimmunisierung gegen Tollwut erfolgt nach Angaben des Herstellers. Eine Auffrischung Baden-Württemberg: Bayern: Hessen: Endemiegebiete der FSME (11) sollte erfolgen, wenn weniger als 0,5 IE Antikörper pro ml Serum vorhanden sind. Der Erreger der FSME wird durch Zecken übertragen. Für obengenannte Personen, die sich beruflich oder privat häufig in Waldgebieten aufhalten, besteht in den Endemiegebieten (Textkasten) ein erhöhtes Infektionsrisiko. Bei Asplenie besteht eine Abwehrschwäche insbesondere für bekapselte Bakterien. Vor einer geplanten Splenektomie ist deshalb die Impfung gegen Haemophilus influenzae B und Pneumokokken angezeigt, um späteren Komplikationen im Sinne eines OPSI-Syndroms (overwhelming postsplenectomy infection) vorzubeugen. Darunter versteht man eine foudroyant verlaufende bakterielle Infektion und Sepsis mit hoher Letalität. Die Durchführung von Impfungen ist bei HIV-Patienten zum Schutz vor komplizierenden Infektionen ratsam. Dabei bestehen für Totimpfstoffe weder für asymptomatische noch für symptomatische Patienten generelle Kontraindikationen Da bei Lebendimpfstoffen (Masern, Mumps, Röteln) eine Gefährdung durch das Impfvirus nicht ausgeschlossen ist, wird die Anwendung primär für asymptomatische Patienten empfohlen Für symptomatische HIV-Patienten wird hingegen nach Exposition zur Gabe von Immunglobulinen geraten. Aufgrund schwerer Verlaufsformen der Masern bei AIDS kommt der prophylaktischen Impfung eine besondere Bedeutung zu, wobei jedoch häufig ein adäquater Impferfolg ausbleibt (13, 15). Die Impfung gegen Varizellen ist bei allen HIV-Patienten kontraindiziert Schwarzwald Gebiete entlang der Flüsse Enz, Nagold, Neckar sowie entlang des Oberrheins südlicher Bayerischer Wald Niederbayern entlang der Donau ab Regensburg entlang der Flüsse Paar, Isar, Rott, Inn, Vilz Odenwald Außerhalb der BRD besteht ein Infektionsrisiko vor allem in Österreich, Südosteuropa und Südschweden. A-2434 (46) Deutsches Ärzteblatt 96, Heft 39, 1. Oktober 1999

5 Tabelle 3 Alphabetische Auflistung der Impfungen Cholera Indikation Nur auf Verlangen des Einreiselandes. (Vibrio cholerae) Kontraindikation Kinder < sechs Monate, Allergie, Schwangerschaft (Abortrisiko ) Nebenwirkung Häufig lokale Reaktion mit Lymphknotenschwellung, Kopfschmerz, Temperaturanstieg, gastrointestinalen Beschwerden Totimpfstoff, Beginn mindestens acht Tage vor Einreise. Erste Injektion 0,5 ml s. c., nach sieben bis 14 Tagen zweite Injektion 1,0 ml s. c. (7). Außerdem sind Schluckimpfstoffe mit Wirksamkeit gegen V. cholerae Q1 verfügbar (7). Impfschutz In zirka 50 bis 60 Prozent der Fälle wird sechs Tage nach der Impfung ein ausreichender Impfschutz erreicht. Die Dauer des Schutzes beträgt zirka sechs Monate (7). Bemerkung Eine WHO-Empfehlung besteht nicht! Diphtherie Indikation Alle Personen ohne ausreichenden Impfschutz, insbesondere auch bei beruflichem (Corynebacterium Risiko (Mediziner, Laborpersonal). diphtheriae) Kontraindikation Allergie, Thrombopenie oder neurologische Komplikationen nach früherer Diphtherie-Impfung Nebenwirkung Flüchtige Lokalreaktion Grundimmunisierung: zwei Impfungen im Abstand von vier bis acht Wochen, die dritte Impfung erfolgt ein Jahr später. Die Applikation sollte intramuskulär erfolgen. Impfschutz 95 Prozent der Geimpften, nach der dritten oder zweiten Impfung. Eine Auffrischung ist alle zehn Jahre erforderlich. Bemerkung Toxoidimpfstoff, die Impfungen sollten als Kombinationsimpfung mit Tetanus erfolgen. Ab dem siebten Lebensjahr sollten Impfstoffe mit verringertem Toxoidgehalt (Td) verwendet werden. FSME Indikation Personen, die sich in Risikogebieten aufhalten und wegen beruflicher oder privater (Flavivirus) Aktivitäten ein erhöhtes Infektionsrisiko besitzen. Kontraindikation Hühnereiweißallergie Nebenwirkung Lokalreaktion, leichte Allgemeinreaktion Totimpfstoff, der dreimal i. m. injiziert wird (zweite Dosis ein bis drei Monate nach der ersten Injektion; dritte Dosis neun bis zwölf Monate nach der zweiten Dosis). Schnellimmunisierung: Je eine Dosis i. m. an den Tagen 0, 7 und 21. Impfschutz 90 bis 100 Prozent. Die Auffrischung ist alle drei bis fünf Jahre notwendig (7). Gelbfieber Indikation Reise in Endemiegebiete, zum Teil für Einreise erforderlich (Flavivirus) Kontraindikation Schwangerschaft, Hühnereiweißallergie, Immunschwäche Nebenwirkung Leichte Temperaturerhöhung in fünf bis zehn Prozent der Fälle Die Gelbfieberimpfung (Lebendimpfstoff) darf nur an zugelassenen Stellen und spätestens zehn Tage vor Beginn der Reise in Endemiegebiete erfolgen. Einmalgabe 0,5 ml s. c. (i. m.) Impfschutz Die Impfung bietet einen Schutz für zirka zehn Jahre, dann ist gegebenenfalls eine erneute Impfung erforderlich. Fast 100 Prozent der Geimpften erwerben einen ausreichenden Impfschutz (7). Bemerkung Bei Impfung während der Schwangerschaft ist die Abortrate erhöht. Haemophilus Indikation Erwachsene Patienten vor Splenektomie influenzae B Kontraindikation Allergie Nebenwirkung Lokalreaktion, in der Regel gute Verträglichkeit Bei Erstimpfung nach dem 18. Lebensmonat eine Dosis i. m. Impfschutz Ein ausreichender Schutz wird in bis zu 90 Prozent erreicht. Hepatitis A Indikation HA-gefährdetes Personal in medizinischen Einrichtungen (zum Beispiel Pädiatrie) (Picorna-Virus) und Laboratorien; Personal in Kindergärten oder ähnlichem; Personal in psychiatrischen Einrichtungen oder vergleichbaren Fürsorgeeinrichtungen für Zerebralgeschädigte; Kanalisations- und Klärwerksarbeiter; homosexuelle Männer; Personen mit substitutionspflichtiger Hämophilie; Kontaktpersonen von Hepatitis-A-Patienten; Personen, die an einer chronischen Lebererkrankung (zum Beispiel Hepatitis B oder C) leiden und keine HAV-Antikörper besitzen. In diesen Fällen tritt ein fulminanter Verlauf der Hepatitis A gehäuft auf. Reisende in Regionen mit hoher Prävalenz Kontraindikation Allergie Deutsches Ärzteblatt 96, Heft 39, 1. Oktober 1999 (47) A-2435

6 Nebenwirkung Impfschutz Bemerkung Bei bis zu fünf Prozent der Geimpften bestehen leichte Lokalreaktionen. Übelkeit oder ein passagerer Transaminasenanstieg sind selten. Totimpfstoff, der zweimal (im Abstand von sechs Monaten) i. m. injiziert wird. In 90 Prozent der Fälle wird 14 Tage nach der ersten Dosis ein ausreichender Impfschutz erreicht. Eine Auffrischung ist alle zehn Jahre erforderlich. Eventuell als Kombinationsimpfstoff gegen Hepatitis A und B (zum Beispiel Twinrix) Hepatitis B Indikation Medizinisches Personal; Dialysepatienten, Hämophile; Patienten mit chronischen (Hepatitis-B-Virus) Lebererkrankungen, die HbsAg-negativ sind; Patienten vor Lebertransplantation; enger Kontakt mit HbsAg-Trägern; Patienten in psychiatrischen Einrichtungen oder vergleichbaren Fürsorgeeinrichtungen für Zerebralgeschädigte; homosexuelle Männer, Drogenabhängige, Prostituierte; Reise in Region mit hoher HB-Prävalenz bei engem Kontakt zur einheimischen Bevölkerung; postexpositionell Kontraindikation Allergie Nebenwirkung Lokalreaktion, Arthralgie Der Impfstoff aus HbsAg wird zweimal in vierwöchigem Abstand und ein weiteres Mal nach sechs Monaten i. m. verabreicht. Bei Patienten vor Lebertransplantation wird eine zügige Immunisierung angestrebt (Impfung an den Tagen 0, 7 und 21). Impfschutz > 95 Prozent der Geimpften besitzen nach der dritten Impfung einen protektiven Antikörpertiter (> 10 IE/ml). Wenn Anti-HBs-Antikörper > 100 IE/ml, wird eine erneute Impfung nach zehn Jahren empfohlen. Bemerkung Ein unzureichender Antikörpertiter wird gehäuft bei Immunsupprimierten und chronisch Kranken beobachtet. In diesen Fällen ist eine erneute Impfung, gegebenenfalls mit erhöhtem HbsAg-Gehalt erforderlich (40 anstelle von 20 µg). Influenza Indikation Alle Menschen, wenn Epidemien auftreten oder zu befürchten sind; Personen älter (Influenzavirus als 60 Jahre; Personen mit erhöhter gesundheitlicher Gefährdung infolge einer A und B) Grundkrankheit (Herz-, Kreislauf-, Leber-, Nierenerkrankungen, Stoffwechselerkrankungen [Diabetes]; Immundefizienz, HIV); beruflich bedingtes Infektionsrisiko (Medizin, Umgang mit vielen Menschen) Kontraindikation Hühnereiweißallergie Nebenwirkung Gelegentlich flüchtige Allgemeinreaktion Die Impfung erfolgt jährlich im Herbst (eine Dosis i. m.). Impfschutz Zirka eine Woche nach der Impfung verfügen 60 bis 90 Prozent der Geimpften über einen ausreichenden Impfschutz. Bemerkung Aufgrund der genetischen Variabilität durch Genaustausch und Punktmutationen ist kein umfassender und langfristiger Impfschutz zu gewährleisten. Masern Indikation Alle ungeimpften Personen, die in Einrichtungen wie Kindergärten oder ähnlichem (Morbillivirus) tätig sind. Kontraindikation Schwangerschaft, manifeste HIV-Infektion, Immunsuppression Nebenwirkung Exanthem, neurologische Komplikationen, Allergie Eine einmalige Impfung mit dem Lebendimpfstoff ist ausreichend (i. m. oder s. c.). Impfschutz 95 Prozent, zirka zehn Tage nach der Impfung Meningokokken Indikation Exponierte Personen, zum Beispiel Entwicklungshelfer vor Aufenthalt im Meningi- (Gruppe A, C, tisgürtel Afrikas sowie in anderen Regionen mit erhöhtem Meningitis-Risiko gemäß W135, Y) der WHO. Kontraindikation Allergie Nebenwirkung Selten leichte Lokalreaktion Eine Dosis s. c. Impfschutz Bei bis zu 90 Prozent der Geimpften zwei Wochen nach der Impfung Bemerkung In der BRD werden die meisten Infektionen durch Meningokokken der Gruppe B verursacht. Da das Polysaccharid der Gruppe B keine ausreichend immunogene Wirkung besitzt, ist eine prophylaktische Impfung nicht möglich. Kontaktpersonen zu Erkrankten wird deshalb eine Chemoprophylaxe empfohlen (zum Beispiel mit Rifampicin 600 mg p. o. für zwei Tage). Mumps Indikation Alle ungeimpften Personen, die in Einrichtungen wie Kindergärten, Pädiatrie (Paramyxovirus) oder ähnlichem tätig sind. Kontraindikation Schwangerschaft, Immunsuppression Nebenwirkung Selten Meningitis, Parotitis, Orchitis A-2436 (48) Deutsches Ärzteblatt 96, Heft 39, 1. Oktober 1999

7 Impfschutz Eine einmalige Impfung (i. m. oder s. c.) mit dem Lebendimpfstoff ist ausreichend, gegebenenfalls als Kombination (MMR). 90 Prozent der Geimpften, Dauer wahrscheinlich lebenslang Pertussis Indikation Ob beim Erwachsenen eine Indikation zur Impfung gegen Pertussis besteht, wird (Bordetella kontrovers diskutiert. pertussis) Kontraindikation Allergie, Vollkeim-Impfstoff: Hirnschäden, auch banale Erkrankungen Nebenwirkung Häufig und gelegentlich schwerwiegend (Enzephalopathie) beim Vollkeim-(Tot-) Impfstoff, selten beim rekombinanten Impfstoff i. m.-injektion, beim Erwachsenen einmalig Impfschutz Serokonversion bei zirka 80 Prozent der Geimpften Bemerkung Erwachsene können trotz Impfung oder Infektion im Kindesalter an einer Pertussis-Infektion erkranken, die als uncharakteristische Hustenerkrankung verläuft. Bedeutsam ist das vor allem, weil Erwachsene die Infektion auf Kinder übertragen können, bei denen eine hohe Komplikationsrate besteht. Da die Pertussisinfektion des Säuglings zudem mit Apnoeanfällen einhergeht, wird spekuliert, ob der plötzliche Kindstod zum Teil auf dieser Infektion beruht. Insbesondere von Pädiatern wird deshalb die Forderung nach einer konsequenten Impfung der Bevölkerung erhoben, um den Erreger zu eliminieren. Pneumokokken Indikation Personen älter als 60 Jahre; Personen mit erhöhter gesundheitlicher Gefährdung (Vorliegen chronischer Erkrankungen, nephrotisches Syndrom, Erkrankungen der blutbildenden Organe, funktionelle [Sichelzellanämie] oder anatomische Asplenie, vor Beginn einer immunsuppressiven Therapie, vor Organtransplantation, HIV-Infektion, Alkoholiker) Kontraindikation Nebenwirkung Allergie Leichte Lokal- und Allgemeinreaktion. Insbesondere bei früher Auffrischung ist das Auftreten einer lokalen Überempfindlichkeitsreaktion III (Arthus-Phänomen) beschrieben worden. Dabei kommt es bei Injektion von Antigenen lokal zur Bildung von Immunkomplexen, wenn im Organismus bereits Antikörper zirkulieren. Über eine Komplementaktivierung entstehen eine exsudative Entzündungsreaktion, Thrombosen kleiner Blutgefäße sowie Gewebsnekrosen. Totimpfstoff aus Kapselpolysacchariden; eine Dosis i. m. oder s. c. Impfschutz Impferfolg in 70 bis 100 Prozent, Auffrischung nach frühestens fünf Jahren Poliomyelitis Indikation Alle Personen mit fehlender oder unvollständiger Grundimmunisierung (Enterovirus) Kontraindikation Allergie Nebenwirkung Leichte Lokal- und Allgemeinreaktion Dreimalige i.m.-injektion der Inaktivierten Poliovakzine (IPV) als Grundimmunisierung. Eine generelle Auffrischung wird nach dem 18. Lebensjahr nicht empfohlen. Impfschutz Zirka 95 Prozent Bemerkung Aufgrund des Risikos der vakzineassoziierten Poliomyelitis ist die Impfung mit der oralen Poliovakzine obsolet. Diese tritt in zirka 1:1 Mio. Impfungen auf und kann zu schweren zerebralen Defektzuständen führen (4). Röteln Indikation Ungeimpfte Personen in Einrichtungen der Geburtshilfe sowie der Kinder- und (Rubella-Virus) Säuglingspflege; seronegative Frauen mit Kinderwunsch Kontraindikation Schwangerschaft, Immunsuppression Nebenwirkung Selten fieberhafte Allgemeinreaktion oder Arthralgie Lebendimpfstoff, eine Dosis s. c. Impfschutz Bei zirka 95 Prozent der Geimpften nach vier bis acht Wochen nachweisbar Bemerkung Bei seronegativen Schwangeren ist bei Exposition die Gabe von Röteln-Immunglobulin indiziert. Tetanus Indikation Alle Personen, siehe Diphtherie (Clostridium tetani) Impfschutz Nach der dritten Dosis bei 95 Prozent der Geimpften Tollwut Indikation Präexpositionell: Tierärzte, Jäger, Förster und eventuell Laborpersonal sowie (Rhabdovirus) Reisende in Regionen mit hoher Tollwutgefährdung; postexpositionell: alle potentiell infizierten Personen Deutsches Ärzteblatt 96, Heft 39, 1. Oktober 1999 (49) A-2437

8 Kontraindikation Nebenwirkung Impfschutz Allergie Entzündliche Lokalreaktionen treten in fünf bis zehn Prozent der Fälle auf. Totimpfstoff wird dreimal (Tag 0, 7, 21) i. m. injiziert Wenn der Antikörper 0,5 IE beträgt, ist ein ausreichender Impfschutz gegeben. Die Auffrischung ist alle drei bis fünf Jahre notwendig (7). Tuberkulose Indikation Keine Empfehlung durch die STIKO! (Mycobacterium Kontraindikation Positive Tuberkulinreaktion, Schwangerschaft, Allergie, entzündliche Hauttuberculosis) erkrankungen, Immunsuppression Nebenwirkung Granulome, Lymphknotenschwellung, Hauttuberkulide, Augenaffektionen, Osteomyelitis Lebendimpfstoff (BCG), der streng intrakutan injiziert wird (0,1 ml) Impfschutz Ab dem zweiten Monat bei 50 bis 80 Prozent der Geimpften nachweisbar. Die Impfung bietet in erster Linie einen Schutz gegen Miliartuberkulose sowie Meningitis tuberculosa. Dauer: zirka 10 Jahre. Bemerkung Die Wirksamkeit des Impfstoffes ist nicht eindeutig belegt, das Auftreten unerwünschter Reaktionen häufig. Typhus Indikation Reisen in Endemiegebiete, vor allem bei schlechten hygienischen Verhältnissen (Salmonella typhi) Kontraindikation Der Lebendimpfstoff sollte bei Schwangeren und Immunsupprimierten nicht eingesetzt werden. Nebenwirkung Während beim Totimpfstoff häufig Allgemeinreaktionen auftreten, zeichnet sich der Lebendimpfstoff durch gute Verträglichkeit aus. Lebendimpfstoff (zum Beispiel Typhoral), Beginn 14 Tage vor der Abreise: eine Kapsel am ersten, dritten und fünften Tag eine Stunde vor einer Mahlzeit. Die Einnahme von Laxantien oder Antibiotika kann die Wirksamkeit vermindern; Totimpfstoff (Typhim Vi): eine Dosis i. m. oder s. c. Impfschutz Lebendimpfstoff: Für die Dauer eines Jahres; Totimpfstoff: Für die Dauer von drei Jahren in jeweils zirka 90 Prozent der Fälle Bemerkung Lebendimpfung: Der Erfolg kann bei Diarrhöe ausbleiben. Die Impfung sollte mindestens drei Tage vor Beginn einer eventuellen Malariaprophylaxe abgeschlossen sein (7). Varizellen Indikation Eltern von Kindern, die an Leukämie, soliden Tumoren oder schwerer Neurodermitis (Herpesvirus) leiden oder bei denen eine Immunsuppression geplant ist; medizinisches Personal im Bereich der pädiatrischen Onkologie, der Schwangerenfürsorge, der Betreuung von Immundefizienten; Frauen mit Kinderwunsch Kontraindikation Schwangerschaft, Lymphozytopenie Nebenwirkung Leichte Lokalreaktion Der Lebendimpfstoff gewährleistet in der Regel nach einmaliger Gabe s. c. einen Impfschutz ausreichenden Schutz für zwei Jahre. Zitierweise dieses Beitrags: Dt Ärztebl 1999; 96: A [Heft 39] Literatur 1. Andrus JK, Strebel PM, de Quadros CA, Olive JM: Risk of vaccine-associated poliomyelitis in Latin-America, Bull World Health Organ 1995; 73: Chapman SJ: Varicella in pregnancy. Semin Perinatol 1998; 22: Cutts FT: Advances and challenges for the expanded programme on immunization. Br Med Bull 1998; 54: Friedrich F: Neurologic complications associated with oral poliovirus vaccine and genomic variability of the vaccine strains after multiplication in humans. Acta Virol 1998; 42: Lindgren C, Milerad J, Lagercrantz H: Sudden infant death and prevalence of whooping cough in the Swedish and Norwegian communities. Eur J Pediatr 1997; 156: Manns MP, Schuler A: Risk of hepatitis A superinfection in patients with underlying liver disease. Acta Gastroenterol Belg 1998; 61: Milatovic D, Braveny I: Infektionen. MMV Medizin Verlag (6. Auflage) 1997; Murdin AD, Barreto L, Plotkin S: Inactivated poliovirus vaccine: past and present experience. Vaccine 1996; 14: Nichol KL, MacDonald R, Hauge M: Side effects associated with pneumococcal vaccination. Am J Infect Control 1997; 25: Prevots DR, Sutter RW, Strebel PM, Weibel RE, Cochi SL: Completeness of reporting for risk of vaccine-associated disease. Arch Pediatr Adolesc Med 1994; 148: RKI: Impfempfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert- Koch-Institut/März Epid Bull 1998; 15: Sisk JE, Moskowitz AJ, Whang W, Lin JD, Fedson DS, McBean AM, Plouffe JF, Cetron MS, Butler JC: Cost-effectiveness of vaccination against pneumococcal bacteremia among elderly people. JAMA 1997; 278: Sprauer MA, Markowitz LE, Nicholson JK, Holman RC, Deforest A, Dales LG, Khoury NK: Response of human immunodeficiency-infected adults to measles-rubella vaccination. J Acquir immune Defic Syndr 1993; 6: Stark K, Schonfeld C, Barg J, Molz B, Vornwald A, Bienzle U: Seroprevalence and determinants of diphtheria, tetanus and poliomyelitis antibodies among adults in Berlin, Germany. Vaccine 1999; 26: 17: Wallace MR, Hooper DG, Graves SJ, Malone JL: Measles seroprevalence and vaccine response in HIV-infected adults. Vaccine 1994; 12: Anschrift für die Verfasser Prof. Dr. med. Wolfgang Stremmel Abteilung Innere Medizin IV Medizinische Klinik Klinikum der Ruprecht-Karls- Universität Heidelberg Bergheimer Straße Heidelberg A-2438 (50) Deutsches Ärzteblatt 96, Heft 39, 1. Oktober 1999