Fluoreszeineinfärbungen nach dem Tragen weicher Kontaktlinsen

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1 Fluoreszfärbungen nach dem Tragen weicher Kontaktlinsen Stefan Bandlitz* 1. Einleitung Die Anwendung von Fluoresz ist bei der Anpassung formstabiler Kontaktlinsen e Notwendigkeit und gilt von daher als unumstritten. In Verbindung mit weichen Kontaktlinsen kommen Vitalfarbstoffe jedoch eher selten zum Einsatz. Doch auch hier haben sie durchaus ihre Berechtigung. Sie sind wichtiges Hilfsmittel zur Beurteilung des vorderen Augenabschnittes vor und nach dem Tragen von weichen Kontaktlinsen. Veränderungen durch Silikon-Hydrogele und Stippungen der Bindehaut sind Beispiele, die für en routinemäßigen Einsatz von Fluoresz bei Weichlinsenträgern sprechen. Dieser Artikel beschreibt die färbbaren Veränderungen, die vor allem mit dem Tragen weicher Kontaktlinsen in Verbindung gebracht werden und geht auf deren Inzidenz und klinische Signifikanz. 2. Vitalfarbstoffe am Auge Neben dem weitverbreitenden Fluoresz stehen dem Kontaktlinsenanpasser weitere Vitalfarbstoffe zur Verfügung. Diese Farbstoffe zeigen jedoch unterschiedliche Färbecharakteristika und Verträglichkeiten. Während die Farbstoffe Fluoresz und das großmolekulare Fluorexon beschädigte Zellen und Hohlräume an der Augenoberfläche färben können, sind die Farbstoffe Bengalrosa und Lissamingrün in der Lage, abgestorbene und degenerierte Zellen sichtbar zu machen. Sowohl Fluoresz als auch Fluorexon benötigen zur Fluoreszenzanregung blaues Licht bzw. UV-Strahlung. Die Fluoreszenz fällt bei Fluorexon gewöhnlich etwas geringer aus als bei Fluoresz 1. Da Bengalrosa und Lissamingrün nicht fluoreszieren, erfolgt die Beobachtung mit weißem Licht an der Spaltlampe. Bengalrosa gilt als zytotoxisch und führt von daher häufig zum Brennen am Auge 2. Die Vitalfarbstoffe Fluoresz, Fluorexon und Lissamingrün sind gut verträglich und führen nur selten zum leichten Brennen. Mit er Sensitivität von rund 78% eignet sich e Vitalfärbung mit Lis- 1 MS (USA), MCOptom Bild 1: Vitalfarbstoffe in Streifenform Bild 2: Durch Vitalfarbstoffe verfärbte Weichlinsen. Von links nach rechts: Lissamingrün, Fluoresz, Bengalrosa, Fluorexon samingrün auch zur Feststellung es trockenen Auges 3. Alle genannten Farbstoffe sind in Form es imprägnierten Papierstreifens erhältlich. (Bild 1) Bei der Anwendung von Bengalrosa wird jedoch e prozentige Lösung in Form von Einmal-Ophtiolen empfohlen, da die Konzentration des Papierstreifens nicht ausreichend ist 3. Die Papierstreifen werden mit unkonservierter Kochsalzlösung angefeuchtet und der gelöste Farbstoff im Bereich der bulbären Bindehaut appliziert. Ebenso wie Fluoresz dürfen Lissamingrün und Bengalrosa nicht angewandt werden, wenn sich weiche Kontaktlinsen auf dem Auge befinden. Bei diesen drei Farbstoffen kommt es beim Kontakt zu er irreversiblen Verfärbung der Weichlinse. (Bild 2). Vor 4 die Kontaktlinse 6/2005

2 Bild 3: Einfärbung der nasalen, bulbären Conjunctiva. Links mit Fluosoft und rechts mit Fluoresz gefärbt. Fluoresz Fluorexon Bengalrosa Lissamingrün Färbt beschädigte Zellen und Hohlräume der Cornea und Conjunctiva Färbt beschädigte Zellen und Hohlräume der Cornea und Conjunctiva dem erneuten Einsetzen er Weichlinse sollte daher entweder ausreichend lang gewartet oder das Auge gründlich mit Kochsalzlösung ausgespült werden. Als Alternative zu Fluoresz kann Fluorexon (Fluosoft) gesetzt werden, da dieser Farbstoff auf Grund ser hohen Molekülgröße nicht in die KL diffundieren kann. Vergleicht man die Leuchtintensität von Fluoresz und Fluosoft, so fällt auf, dass der Unterschied bei Einfärbungen der Hornhaut und Bindehaut minimal ist und es vor allem zu er geringeren Leuchtintensität des gefärbten Tränenfilms kommt. (Bild 3) Von daher eignet sich Fluosoft, trotz iger Vorurteile, ebenfalls gut um Veränderungen am vorderen Auge sichtbar zu machen. Die Weichlinsen können im Anschluss daran direkt wieder aufgesetzt werden 3. Einfärbbare Veränderungen Während das Tragen von formstabilen Kontaktlinsen häufiger zu Veränderungen führt, die in der Festigkeit des Materials begründet Färbt abgestorbene, degenerierte Zellen und Schleim (kann auch gesunde Zellen färben) der Conjunctiva, weniger geeignet für die Cornea Färbt abgestorbene und degenerierte Zellen der Conjunctiva, weniger geeignet für die Cornea Gut verträglich Gut verträglich Schlecht verträglich Gut verträglich nicht Tabelle 1: Unterschiede zwischen den Vitalfarbstoffen liegen, ist es bei den klassischen hydrogelen Kontaktlinsen vor allem die nicht ausreichende Sauerstoffdurchlässigkeit des Materials die Komplikationen verursachen kann. Vaskularisationen, Mikrozysten, Vakuolen, Striae und Descemet sche Falten sind Beispiele für solche durch Hypoxie verursachte Veränderungen. Mit dem Aufkommen der Silikon-Hydrogelen-Kontaktlinsen verlieren die durch Hyopxie verursachten Veränderungen jedoch zunehmend an Bedeutung. Neue Befunde, die ihre Ursache in der gegenüber der Hydrogelen-Kontaktlinse höheren Materialsteifheit (Modulus) haben, geraten mehr und mehr in den Blickpunkt des Anpassers. Im Folgenden werden nur jene Veränderungen angesprochen, die typisch für das Tragen weicher Kontaktlinsen sind und die sich zudem mit em Vitalfarbstoff färben lassen Einfärbbare Veränderungen der Hornhaut Corneale Stippungen Die häufigsten durch die Kontaktlinse verursachten Hornhautdefekte sind Stippen die sich mit Fluoresz färben lassen. Die Ätiologie dieser Veränderung lässt sich in sechs Kategorien teilen: mechanisch, toxisch, allergisch, stoffwechselbedingt, infektiös und trockenheitsbedingt. Ein Drittel aller Weichlinsenträger zeigten in er Studie von Begley et al. 4 corneale Stippungen ohne über subjektive Symptome zu klagen. Das Fehlen von Symptomen sollte den Kontaktlinsenanpasser jedoch in kem Fall zu der Annahme verleiten, Handeln sei nicht erforderlich. Während cornealen Stippungen bei Trägern von formstabilen Linsen häufiger nasal und temporal lokalisiert werden, befinden sich diese bei Weichlinsenträgern typischerweise superior und inferior 5,7. In er Studie von Nichols et al. 7 hatte die Hälfte aller Weichlinsenträger Hornhautstippungen. Die Stippungen traten vor allem bei Non-Compliance mit dem Pflegesystem, konventionellem Austausch und hohen Stärken auf. Stern et al. 8 lies Silikon- Hydrogele-Kontaktlinsen 6 oder 30-Tage extended wear tragen und fand dabei ken klinisch relevanten Unterschied der Stippungen. Doch auch Nicht-Linsenträger zeigen Stippen. Dundas et al. 6 fand bei 79% ser Studienteilnehmer Hornhautstippungen obwohl diese ke Linsenträger waren. Diese Stippungen bei Nicht-Linsenträgern traten in er weiteren Studie von Schwallie et al. 13 zu 50% in der oberen Hornhautregion auf. Es ist daher sinnvoll, auch vor der Anpassung von Weichlinsen das Auge zufärben, da eventuell auftretende Veränderungen nur so deutig dem Tragen der Weichlinse zugeordnet werden können Diffuse Stippen (SPK) Diffuse Stippen werden häufig auch als Superficial Punctate Keratitis (SPK) bezeichnet. Das Wasserbindungsvermögen er weichen Kontaktlinse führt dazu, dass sich neben dem Wasser auch Bestandteil des Kontaktlinsenpflegemittels in und an der Kontakt- Bild 4: Diffuse Stippen auf Grund er Pflegemittelunverträglichkeit die Kontaktlinse 6/2005 5

3 Bild 5: Asymptomatische, ringförmige Stippen bei er Silikon-Hydrogelen in Kombination mit er Kombilösung (MPS). Quelle: siliconehydrogels.com Bild 6: Untere bogenförmige Stippen verursacht durch Austrocknungen Bild 7: SEAL, obere bogenförmige Läsion Bild 8: Mucin Balls linse anlagern. Allergische und toxische Reaktionen auf Inhaltsstoffe dieser Pflegemittel können dann zu diffusen Stippungen der Hornhaut führen. Diese betreffen typischerweise die gesamte Hornhaut. Auch das Austrocknen er Weichlinse und e nicht ausreichende Versorgung mit Sauerstoff kann zu dieser Art von Stippungen führen. Im Gegensatz dazu, sind diffuse Stippungen, die ihre Ursache in er mechanischen Belastung des Hornhautepithels haben, in der Regel lokal begrenzt. Abhilfe schafft beim Auftreten dieser Veränderung, je nach Ursache, Wechsel des Pflegesystems, e Änderung des Kontaktlinsenmaterials, Wechsel des Tragemodus sowie gegebenenfalls der Einsatz von Nachbenetzungslösungen. In jüngster Zeit wird zunehmend vom Auftreten von asymptomatischen, ringförmigen Stippungen bei Trägern von Silikon-Hydrogelen-Kontaktlinsen berichtet 14,15,16. Diese Stippungen (Bild 5) sind typischerweise 2 Stunden nach dem Einsetzen der Silikon-Hydrogelen-Kontaktlinse am stärksten ausgeprägt. Sie werden nicht auf das Kontaktlinsenmaterial, sondern auf e Interaktion zwischen dem KL-Material und der zur Pflege verwendeten Kombilösung zurückgeführt 17,18. So kann Pflegemittel, das bisher in Kombination mit er Hydrogelen-Kontaktlinse gut vertragen wurde, bei der Umstellung auf e Silikon-Hydrogele- Kontaktlinse zu den genannten Auffälligkeiten führen. Der Wechsel zu er Kombilösung mit em anderen Desinfektionsmittel oder zu em Peroxydsystem kann hier Abhilfe schaffen Untere Bogenförmige Stippen Ein inkompletter Lidschluss führt zur Austrocknung der Hornhaut im unteren Bereich (Desiccation). Die dadurch entstehenden Hornhautstippungen sind in der Regel auch schon vor dem Tragen weicher Kontaktlinsen zu beobachten. Als Ursache wird neben der Trockenheit auch e Störung des Metabolismus der Hornhaut angenommen 9. Lang anhaltende Arbeit am Computer kann auf Grund er damit verbundenen Reduzierung des Lidschlages zu er Verstärkung der Symptomatik führen. Die Anpassung er weichen Kontaktlinse kann bei er falschen Materialwahl zu er Verstärkung, bei er optimalen Materialwahl zu er Verbesserung des Befundes führen. Bei der Anpassung von Weichlinsen ist auf Materialen mit em hohen Wasserbindungsvermögen und e gute Unterspülung der KL zu achten. Eine mögliche Option stellen auch Silikon-Hydrogele-Kontaktlinsen dar, da diese auf Grund ihres geringen Wassergehaltes nur wenig dehydratisieren können. Ein Lidschlagtraining, in dem der Linsenträger durch Übungen lernt, das Auge beim Lidschlag wieder komplett zu schließen, ist ebenfalls sinnvoll. Zudem können Nachbenetzungslösungen Abhilfe schaffen Obere Bogenförmige Läsionen (SEAL s) SEAL s steht für Superior Epithelial Arcuate Lesions und beschreibt dünne bogenförmige weißliche Veränderungen die im oberen Bereich der Hornhaut in der Nähe des Limbus sichtbar werden. Neben dem Epithel kann auch der obere Stromabereich betroffen s. Durch den Druck den das Oberlid in diesem Bereich auf die Kontaktlinse ausübt, kommt es zur Reibung zwischen Kontaktlinse und Hornhaut. Diese Scherkräfte verstärken sich mit er Zunahme der Festigkeit der Kontaktlinse. SEAL s sind vermehrt bei der Anpassung von Silikon-Hydrogelen-Kontaktlinsen zu beobachten, da diese auf Grund es höheren Modulus (Festigkeit) stärkere Abrasionen am Epithel hervorrufen können. Das Auftreten von SEAL S ist in der Regel asymptomatisch. Eine Linsenkarenz und e Neuanpassung mit weicheren Kontaktlinsenmaterialien sind hier mögliche Maßnahmen. Gegebenfalls muss auf extended wear verzichtet werden Mucin Balls Die Zusammenhänge die zur Entstehung von Mucin Balls führen, sind bis heute nicht deutig geklärt. Da diese Veränderung ebenfalls vermehrt bei Silikon-Hydrogelen-Kontaktlinsen zu beobachten ist, wird vermutet, dass deren geringere Protanhaftung zu er vermehrten Ansammlung von Ablagerungen unter der Kontaktlinse führt. Diese Ansammlung von viskosem (muzinhaltigen) Tränenfilm führt in Verbindung mit der festeren Silikon-Hydrogelen-Kontaktlinse zu er Erhöhung der Scherkräfte zwischen Kontaktlinse und Hornhaut. Durch die Bewegung der Kontaktlinse werden die Muzine unter der Kontaktlinse zu Kügelchen geformt. Diese Kügelchen dellen die Hornhaut. Mucin Balls können mit Dimple Veiling, Mikrozysten und Vakuolen verwechselt werden. Die Auflistung in Tabelle 2 soll e Differenzierung erleichtern. Laut er Studie von Morgan et al. 10 treten Mucin Balls bei 37% bis 54% aller Silikonhydrogellinsenträger auf. Tan et al. 11 geht von er Prävalenz bis zu 82% aus. Werden vom Kontaktlinsenanpasser Mucin Balls festgestellt so empfiehlt sich e Änderung des Linsenmaterials (weichere Materialen mit höherem Wassergehalt) und e Überprüfung der Beweglichkeit der Kontaktlinse. Werden die Kon- 6 die Kontaktlinse 6/2005

4 Mucin Balls Dimple Veiling Mikrozysten Vakuolen Gräulich Transparent Gräulich/ Transparent höher als der des Umfeld Umgekehrte Licht-/ Schattenverteilung Mit Fluoresz färbbar geringer als der des Umfeld Gleichgerichtete Licht-/Schattenverteilung Mit Fluoresz färbbar höher als der des Umfeld Umgekehrte Licht-/ Schattenverteilung Mit Fluoresz nicht färbbar Transparent geringer als der des Umfeld Gleichgerichtete Licht-/Schattenverteilung Mit Fluoresz nicht färbbar µm µm 5 30 µm 5 30 µm Bei Silikon- Hydrogelen Vor allem bei formstabilen KL Tabelle 2: Differenzierung von Mucin Balls Linsentyp und Tragemodus Fälle von Mikrobieller Keratitis Hydrogele DW (Tagestragen) 1 von 2500 bis 4000 (0,025 0,04%) Hydrogele EW (Verlängertes Tragen) Bei Hypoxie Studie Bei Hypoxie Poggio et al.(1989) 1 von 500 (0,2%) Cheng et. al (1999) Silikon-Hydrogle DW 1 von (0,008%) CCLRU data on file Mikrobielle Keratitis Die mikrobielle Keratitis wird verursacht durch e Invasion und Infektion mit Bakterien, Pilzen, Viren oder Amöben. Die Infiltrationen treten hierbei häufig zentral oder parazentral auf und sind von ihrem Erschungsbild unregelmäßig und diffus. Es kann zu em Verlust der kompletten Epithelschichtdicke, zur Infiltration bis in den hinteren Stromabereich sowie zu er Nekrose des Gewebes kommen. Erste Symptome sind Fremdkörpergefühl, Diskomfort der Kontaktlinsen sowie geschwollene Lider. Weitere Symptome sind starke Rötungen, mäßige bis starke Schmerzen, schleimig eitrige Absonderungen, Visusverlust, Tränenfluss sowie Photophobie. Wird e MK nicht sofort behandelt, kommt es zu er Verschlechterung. Das Kontaktlinsentragen sollte von daher sofort abgebrochen werden und der Linsenträger an en Arzt überwiesen werden. Um weitere Infektionen in den Anpassräumlichkeiten zu vermeiden, sollten sämtliche verwendeten Instrumente und Gegenstände desinfiziert werden. Zu den Risikofaktoren die e mikrobielle Keratitis in Zusammenhang mit dem Kontaktlinsentragen begünstigen, zählen die Anhaftungsfähigkeit von Mikroorganismen an der Kontaktlinsenoberfläche, die Non-Compliance des Trägers, e ungenügende Leistung des Desinfektionsmittels, Protablagerungen an der KL-Oberfläche, verunrigter Linsenbehälter, e mangelnde Hygiene, das Übernachtragen der Kontaktlinsen, Schwimmen, Hypoxie sowie mechanische Irritationen durch e schlechte Anpassung. Tabelle 3 zeigt die Inzidenz er mikrobiellen Keratitis in Abhängigkeit vom Linsentyp und Tragemodus Sterile Keratitis Im Gegensatz zur mikrobiellen Keratitis kommt es bei der sterilen Keratitis zu ker direkten Infektion durch Mikroorganismen. Dies bedeutet das im Falle der sterilen Keratitis die Bakterien nicht in die Hornhaut dringen. Die unter der Kontaktlinse geschlossenen Bakterien geben Toxine ab. Diese Toxine können in die Hornhaut dringen und dort en entzündlichen Prozess mit der Entstehung von Infiltraten auslösen. Die sterile Keratitis lässt sich je nach klinischer Signifikanz und Symptomatik wie folgt weiter teilen: Silikon-Hydrogle EW 1 von 4000 (0,025%) CCLRU data on file Tabelle 3: Inzidenz von Mikrobieller Keratitis in Abhängigkeit von Linsentyp und Tragemodus taktlinsen für verlängertes Tragen gesetzt, so kann der Einsatz von Nachbenetzungslösungen nach dem Aufwachen und vor dem Schlafengehen zu er Verbesserung des Befundes führen. Gegebenenfalls ist auf extended wear zu verzichten Infiltrate Die Bandbreite von Infiltraten reicht von asymptomatischen Infiltraten (AI), bei denen ke Behandlung erforderlich ist, bis zur mikrobiellen Keratitis (MK), die sofortiger medikamentöser Behandlung bedarf. Bei er MK handelt es sich um die schlimmste anzunehmende Kontaktlinsenkomplikation. Ursache für diese Veränderung kann auch das Tragen von Weichlinsen s. Je nach Schweregrad und Beteiligung des Hornhautepithels sind diese Komplikationen dann färbbar und werden daher hier mitaufgeführt. Bild 9: Mikrobielle Keratitis (MK) Quelle: CCLRU Bild 10: KL induzierter peripherer Ulcus (CLPU) Quelle: CCLRU die Kontaktlinse 6/2005 7

5 a. Kontaktlinseninduzierter peripherer Ulcus (CLPU) Der kontaktlinseninduzierte periphere Ulcus ist e seitige entzündliche Reaktion. Sie wird gekennzeichnet durch en lokalen weißen Fleck in der Peripherie der Hornhaut. Die punktförmigen Infiltrate zeigen en Durchmesser zwischen 0,5 und 1,0 mm. Bei der CLPU kommt es zu Verlust von Epithelgewebe. Gibt man Fluoresz in das Auge, so füllt sich die Exkavation im Epithel mit Farbe. Die Infiltrationen sind meist auf die obere Schicht des Stromas beschränkt. Die Bindehaut zeigt e Hyperämie. Weitere mögliche Symptome sind Fremdkörpergefühl, Photophobie und Tränenfluss. Da die Ursache, wie oben erwähnt, nicht in er Infektion sondern in den von den Bakterien ausgehenden Toxinen liegt, heilt die CLPU nach dem Absetzen der Kontaktlinse meist schnell und ohne Behandlung ab. Zurück bleiben Narben. Jedoch sind sich die MK und die CLPU in ihrer Anfangsphase von der Symptomatik sehr ähnlich. Im Zweifelsfall sollte der Kontaktlinsenträger immer er ärztlich Behandlung zugeführt werden. b. Kontaktlinseninduziertes akutes rotes Auge (CLARE) Beim kontaktlinseninduzierten akuten roten Auge handelt es sich um e seitige akute Entzündung von Horn- und Bindehaut ausgelöst durch das Übernachtragen von Kontaktlinsen. Verursacht wird die Reaktion durch gram-negative Bakterien die an der Kontaktlinse anhaften und Endotoxine abgeben. Der Kunde wird aufgeweckt von Symptomen wie Augenbrennen und Augenschmerzen oder bemerkt diese direkt nach dem Aufwachen. Das Auge ist stark gerötet (Hyperämie der bulbären und limbalen Bindehaut) und es kommt zum Tränenfluss und zur Photophobie. Es können mehrere kle Infiltrate in Limbusnähe sichtbar s, es Hornhautinfiltrate Mikrobielle Keratitis (MK) Sterile Keratitis Kontaktlinseninduzierter peripherer Ulcus (CLPU) Kontaktlinseninduziertes rotes Auge (CLARE) Infiltrative Keratitis (IK) Asymptomatische infiltrative Keratitis (AIK) Asymptomatische Infiltrate kommt jedoch selten zu Stippungen der Hornhaut. Die Symptome klingen nach dem Absetzen der Kontaktlinse meist schnell ab. Gegebenenfalls muss auf extended wear verzichtet werden. c. Infiltrative Keratitis (IK) Die Infiltrative Keratitis ist e meist seitige entzündliche Reaktion der Cornea. Es kommt zu vorderen stromalen Infiltrationen im peripheren und paraperipheren Bereich der Hornhaut. Die Infiltrate sind kl und irregulär in ihrer Form. Es kommt zur leichten bis mäßige Stippenbildung. Die IK tritt im Gegensatz zu CLPU und CLARE auch beim Tagestragen von Kontaktlinsen auf. Symptome wie Rötungen, leichte bis mittlere Irritationen und gelegentlich Absonderungen können auftreten. Das Kontaktlinsentragen sollte bis zum Abklingen unterbrochen werden. Als Ursache werden Fremdkörper unter der Kontaktlinse, mechanische Verletzungen sowie bakterielle Toxine angenommen. Die asymptomatische infiltrative Keratitis (AIK) zeigt das gleiche Erschungsbild nur weniger stark ausgeprägt und ohne Auftreten von Symptomen. Bei den Asymptomatischen Infiltraten (AI) sind zudem auch ke Stippungen vorhanden. Sowohl die AIK als auch die AI können auch bei Nicht-Linsenträgern auftreten Einfärbbare Veränderungen der Bindehaut Bindehautstippen Im Gegensatz zu den Stippungen der Cornea die teilweise auch ohne Fluoresz gut sichtbar sind, lassen sich Stippungen der Conjunctiva nur nach dem Einfärben mit Fluoresz oder Fluorexon beobachten. Auch hier ist die Ätiologie vielfältig und lässt sich in folgende Gruppen teilen: mechanische Irritationen durch den Kontaktlinsenrand, trockenheitsbedingt, Pflegemittelunverträglichkeit, Handhabungsfehler, Auftragen Bild 11: Einteilung der Hornhautinfiltrate nach klinischer Signifikanz (Signifikanz nach unten abnehmend) von Fluoresz oder physiologisch. In er Studie mit 98 Teilnehmern von denen 48 Weichlinsenträger und 50 Nichtlinsen-Träger waren, fand Lakkis et al. 12 in 98% der Fälle Bindehautstippungen. Der Schweregrad lag jedoch nur bei 12% der Nichtlinsenträger über dem Grad 1 während 62% der Weichlinsenträger Bindehautstippungen über dem Grad 1 zeigten. Schwalie et al. 13 fanden bei 71% aller Nichtlinsen-Träger Bindehautstippungen. Dies spricht wiederum für e Fluokontrolle vor der Anpassung von Kontaktlinsen. Covey et al. 19 berichten über e Zunahme von Bindehautstippen bei Silikonhydrogelenlinsenträgern die vorher ke Linsen getragen hatten. Bei der Beobachtung von Bindehautstippen geht es von daher darum, physiologische und nicht kontaktlinsenbedingte Stippen von jenen die durch das Tragen von Weichlinsen verursacht wurden, zu unterscheiden Irritationen durch den Kontaktlinsenrand Wird bogenförmiges Stippenband im Abstand von 1 bis 3 mm vom Limbus beobachtet, so ist davon auszugehen, dass hier der Rand der weichen Kontaktlinse zu Irritationen der bulbären Bindehaut geführt hat. Je höher die Steifheit (Modulus) er Weichlinse desto wahrschlicher ist das Auftreten dieser Bindehautstippen. Dies erklärt, dass es gerade bei Silikon-Hydrogelen-Kontaktlinsen häufig zu diesen Veränderungen kommt. Aber auch e zu steil angepasste Hydrogellinse oder schlecht gearbeiteter Linsenrand kann zu dieser Form von Stippen führen. Eine bewegliche Kontaktlinse, weicheres Kontaktlinsenmaterial und e Kontrolle der Beschaffenheit des Kontaktlinsenrandes sind hier mögliche Maßnahmen Diffuse Bindehautstippen Wie erwähnt, wurden in er Studie von Schwalie et. al. 13 bei 71% der Nicht-Linsenträger Bindehautstippen gefunden. Der Grad der gefundenen Stippen schwankte zwischen 0 und 3 und war auch von Tag zu Tag variabel. Es zeigte sich hohes Maß an Überstimmung der Stippenanzahl zwischen den beiden Augen. Dies bedeutet, dass Bindehautstippen auch durchaus physiologisch s können oder ihre Ursache nicht im Tragen von Kontaktlinsen haben müssen. Eine starke Austrocknung der bulbären Bindehaut könnte ebenfalls zu Stippungen führen. Die Lokalisation der Stippungen, e Klassifizierung der Stippen vor und nach dem Linsentragen sowie Rechts/ Links-Vergleich können bei der Differenzierung kontaktlinsenbedingter Stippungen helfen. 8 die Kontaktlinse 6/2005

6 Applikation von Fluoresz Wird Fluoresz mit em Papierstreifen auf das Auge aufgebracht, so kommt es am Ort der Applikation zu er starken Fluoreszenz. Diese resultiert zum em aus der lokal hohen Konzentration des Fluoreszs zum anderen kann sie auch durch en zu festen Kontakt beim Aufbringen oder durch nicht ausreichend aufgelöste Kristalle verursacht werden. Die dadurch entstandenen Stippungen sind daher nicht auf en schlechten Kontaktlinsensitz zurückzuführen Handhabungsfehler Übt der Linsenträger beim Herausnehmen der Weichlinse en zu großen Druck auf den Bulbus aus oder faltet er die Linse beim Wegziehen sehr stark, so kann es zu Stippungen der bulbären Bindehaut kommen. Diese Veränderungen lassen sich durch erneutes Ein- und Aussetztraining vermeiden oder zumindest reduzieren. Bild 12: Ringförmiger Abdruck er Silikon- Hydrogelen-Kontaktlinse Bild 14: Fluoreszenz nach dem Aufbringen des Fluostreifens Kontaktlinseninduzierte Papilläre Conjunctivitis (CLPC) Die Kontaktlinseninduzierte papilläre conjunctivitis, die auch als gigantopapilläre Conjunctivitis (GPC) bezeichnet wird, ist e Entzündung der tarsalen Bindehaut die mit er polygonalen (pflasterstartigen) Vergrößerung der Papillen hergeht. Diese Veränderung findet meist am Oberlid statt und wird erst im ektropionierten Zustand sichtbar. Das Einfärben mit Fluoresz ist nicht unbedingt erforderlich, verstärkt jedoch die Umrisse und Form der Vorwölbungen. Die CLPC stellt e Kombination aus em mechanischen Trauma und er allergischen Reaktion dar. Als Allergen kommen denaturierte Prote auf der Kontaktlinseoberfläche sowie Inhaltsstoffe von Pflegemitteln in Frage. Die mechanische Reizung kann durch den Rand er Kontaktlinse oder durch Unregelmäßigkeiten in der Kontaktlinsenoberfläche hervorgerufen werden. Eine Dysfunktion der Meibomschen Drüsen wird als weitere begünstigende Ursache diskutiert. Die typischen subjektiven Symptome er CLPC sind e Kontaktlinsenunverträglichkeit hergehend mit em Fremdkörpergefühl, em Juckreiz und er Schleimbildung. Wird die Kontaktlinse vom Auge genommen können sich die Symptome verschlimmern, was zur falschen Annahme führen könnte, dass die Kontaktlinse nicht die Ursache war. Behandelt wird e CLPC durch e Änderung der Kontaktlinsenanpassung (Material, Geometrie, Tragemodus, Austauschintervall) und/oder des Pflegesystems. Eine gesteigerte Lidhygiene kann ebenfalls unterstützend wirken. In schweren Fällen ist gegebenenfalls e medikamentöse Behandlung erforderlich. Zu differenzieren sind papilläre Veränderungen von Follikeln. Diese zeichnen sich durch e eher länglich ovale Form aus. Sie besitzen im Gegensatz zu den Papillen k zentrales Blutgefäß und befinden sich vor allem in der unteren tarsalen Bindehaut. Follikel werden durch Viren, Chlamydien oder toxische Substanzen verursacht. Die Zahlen für das Auftreten der CLPU bei Hydrogelen schwanken zwischen 1,8% und 15% beim Tagestragen 22, 24 und 18% beim verlängerten Tragen 23. Für Silikon-Hydrogele gibt es Werte zwischen 6,8% (CCLRU database) und 33% beim verlängerten Tragen Häufigkeit von Veränderungen in Abhängigkeit vom Linsentyp Die klassischen hydrogelen Kontaktlinsen mit ihren relativ geringen Dk-Werten ermöglichen teilweise ke optimale Sauerstoffversorgung des Auges. Die daraus resultierende Hypoxie manifestiert sich am Auge in Form von Neovaskularisationen, limbaler und bulbärer Hyperämie, Hornhautödemen, Refraktionsänderungen sowie Mikrozysten Bild 13: Diffuse Bindehautstippen Bild 15: Fingerabdrücke durch das Herausnehmen er Weichlinse Bild 16: Kontaktlinseninduzierte Papilläre Conjunctivitis (CLPC) und Vakuolen. Zu den färbbaren Anzeichen zählen neben den durch Hypoxie verursachten Stippungen vor allem Veränderungen, die ihre Ursache im Vergleich zu den Silikon-Hydrogelen höheren Wassergehalt haben. Dazu zählen die Probleme er stärkeren Protanhaftung und er höheren Dehydratationsneigung. Mit dem Aufkommen der Silikon-Hydrogelen wurden diese Probleme weitgehend eliminiert bzw. reduziert. Doch auch mit Silikon-Hydrogelen kommt es durchaus zu unerwünschten Reaktionen am Auge. Diese haben jedoch häufi- die Kontaktlinse 6/2005 9

7 Hornhautstippen: Diffuse Obere bogenförmige Läsion SEAL Untere bogenförmige ger e mechanische oder e entzündliche Ätiologie. Die hohe Materialsteifheit der Silikon-Hydrogelen der 1. Generation führt zu Veränderungen wie SEAL s und Mucin Balls die man fast ausschließlich bei diesem Linsentyp finden kann. Auch vermehrtes Auftreten von Bindehautstippen ist mit dem höheren Modulus zu erklären. Während bei Hydrogelen die Protablagerungen auf der Kontaktlinse e große Rolle bei der Entstehung er kontaktlinseninduzierten papilläre Conjunctivitis spielen, ist die mechanische Komponente bei Silikon-Hydrogelen wichtiger Faktor. Betrachtet man nun die Inzidenz er sterilen und er mikrobiellen Keratitis, so findet man diese Veränderungen bei beiden Linsentypen, wobei hier stark zwischen dem Tagestragen und dem verlängertem Tragen unterschieden werden muss. Obwohl mit den Silikon-Hydrogelen die Sauerstoffversorgung auch beim Übernachtragen weitestgehend gewährleistet wird, stellt das Übernachtragen nach wie vor erhöhtes Risiko für e entzündliche Reaktion am Auge dar. 5. Zusammenfassung Dem Kontaktlinsenanpasser stehen verschiedene Vitalfarbstoffe zur Verfügung, die es ihm ermöglichen, unterschiedliche Veränderungen am Auge zufärben. Zahlreiche Veränderungen die durch das Tragen weicher Kontaktlinsen entstehen werden erst durch das Einfärben sichtbar bzw. können dadurch von anderen Veränderungen differenziert werden. Der routinemäßige Einsatz von Vitalfarbstoffen bei der Anpassung weicher Kontaktlinsen hat nicht zuletzt durch das Aufkommen silikonhydrogeler Kontaktlinsen zunehmend an Bedeutung gewonnen. Die Wertigkeit er Weichlinsenanpassung und den damit verbundenen Nachkontrollen kann durch die regelmäßige Anwendung es Vitalfarbstoffes besser vermittelt werden und liegt von daher im Interesse des Linsenträgers und des Anpassers. 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